DEPRESSÃO

Diagnóstico e tratamento psiquiátrico

Diagnóstico Psiquiátrico

Em psiquiatria, mais do que em qualquer outro

ramo da medicina, é difícil delimitar o que é

mórbido e o que é saudável. Há muita diversidade

entre os critérios usados em psiquiatria referentes

às fronteiras da normalidade. Há uma diversidade

semelhante na determinação do que é necessário

para enquadrar uma doença a um dos tipos ideais

de reação, síndrome, padrão, entidade ou o que

mais venha a ser denominado.

A medicalização

“As tensões, as dificuldades e a violência da vida social tornam-se “estresses”, “traumatismos”, levando a “ansiedades” e “depressões”. O profissional de saúde mental passa a ser considerado nesse sistema como o único capaz de trazer o alívio esperado” (Jeammet, 1998)

Diagnóstico psiquiátrico

• Seu propósito é identificar grupos de pacientes que compartilham características clínicas similares, de maneira que um tratamento apropriado possa ser planejado e um provável prognóstico seja previsto.

Classificação Diagnóstica • Não há nenhum sinal ou sintoma em

psiquiatria que seja patognomônico de uma doença em particular, ou seja, não há nenhum dado ou característica que seja necessário ou suficiente para definir um transtorno psiquiátrico.

Transtornos Mentais

Orgânicos Funcionais

Transtornos Mentais orgânicos

Causa direta: Tumor, traumatismo,

Meningite, Sífilis terciária,

AIDS etc.

Causa indireta: Intoxicação endógena:

Insuficiência renal, hepática etc.

Intoxicação exógena: álcool, drogas ilícitas e lícitas, cafeína etc.

Transtornos Mentais Funcionais

Esquizofrenia Transtornos do humor

Transtornos de ansiedade

Psicoses Neuroses

Transtornos Mentais Funcionais

Esquizofrenia Transtornos do humor

Transtornos de ansiedade

Psicoses Neuroses

Transtornos de personalidade

Transtornos de personalidade

Adolescência /início de vida adulta

Personalidade normal

Transtorno mental

Transtorno de personalidade

Transtorno de personalidade

• O termo “personalidade” refere-se às características permanentes de um indivíduo demonstradas nas formas como ele se comporta em variadas circunstâncias. A personalidade pode ser definica como sendo feita de peculiaridades mais circunscritas, conhecidas como características , tais como sociabilidade, agressividade, e impulsividade.

Transtorno de personalidade

• Quando decrevemos uma personalidade anormal, é melhor listar as principais características, ao invés de tentar dar um rótulo diagnóstico.

Transtornos do humor

Transtorno bipolar Transtorno depressivo recorrente

Distimia

Depressão bipolar Mania

DEPRESSÃO

Primária Secundária

Episódio depressivo do Transtorno

Depressivo Recorrente

Episódio depressivo de Transtorno

Bipolar

“devido a” SUBSTÂNCIAS

“devido a” Condições médicas

Distimia

Sim

Exclui

Situação de stress:

resposta maior do que a

esperada para determinado

evento;

comprometimento funcional e/ou

social;

duração da reação por um

período limitado, não sendo

grave o suficiente para ser

diagnosticado como outro

transtorno psiquiátrico.

Transtorno de Ajustamento

Patológico Normal

Reação normal às mudanças

estressantes:por ex.

aparecimento de uma doença

grave

• breve período de ansiedade

e depressão;

• pode haver pequeno período

de negação, logo seguido da

resolução do problema.

1. humor deprimido

2. diminuição do prazer e do interesse

3. alterações do apetite

4. alterações do sono

5. agitação ou retardo motor

6. fadiga

7. sentimento de inutilidade e culpa

8. dificuldade de concentração

9. ideação suicida

DSM IV - Episódio Depressivo Maior

Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um

comprometimento da capacidade funcional anterior

1. humor deprimido*

2. diminuição do prazer e do interesse

3. alterações do apetite *

4. alterações do sono *

5. agitação ou retardo motor *

6. fadiga *

7. sentimento de inutilidade e culpa

8. dificuldade de concentração *

9. ideação suicida

DSM IV - Episódio Depressivo Maior

Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um

comprometimento da capacidade funcional anterior

Anedonia Tríade de Beck

Desesperança Culpa Ideação suicida

(visão negativa de si mesmo,

do mundo e do futuro)

Sintomas Cognitivos da Depressão

Transtornos Depressivos em Pacientes com Doença Clínica

Obstáculos para seu reconhecimento:

Atribuir os sintomas depressivos à doença clínica;

Negação da experiência da depressão;

Semelhança entre os sintomas depressivos e os sintomas de outras doenças;

A idéia de que: “seria normal ter depressão”;

Atitudes negativas em relação ao diagnóstico de depressão;

Impropriedade de ambiente clínico para discutir assuntos pessoais ou emocionais;

Dificuldade do paciente em relatar sintomas de depressão.

Sintomas

No contexto da doença clínica, o

médico tem de diferenciar

sintomas de depressão maior e

transtornos de ajustamento

(reação patológica à doença),

daqueles que são manifestações

diretas da própria doença clínica.

Sintomas físicos que podem ser depressão

Náusea,

vômito e

constipação

Dor no peito

Dor de cabeça

Insônia

Perda de memória Mal-estar

Fadiga e

cansaço

Dores

articulares e

nas costas

Perda de peso

Distúrbios

menstruais

Doença- Clínica Sintomas

Câncer

Fadiga

Anorexia

Perda de peso

Diabetes (com descontrole metabólico)

Perda de energia

Dificuldade de concentração

Doença renal em estágio final

Fadiga

Insônia

Perda de interesse sexual

Artrite reumatóide Fadiga

Insônia

Esclerose múltipla Fadiga

Doença de Parkinson

Retardo psicomotor

Sintomas Considerados Não Específicos para

Depressão na Presença da Doença Clínica

Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos

Doença

Doenças Endócrinas

Pulmonar obstrutiva

crônica

Doença renal em estágio terminal

Câncer - cabeça de pâncreas

AIDS

Doença de Cushing; Doença de Addison;

Hipertireoidismo; Hipotireoidismo; Hipoparatireoidismo;

Acromegalia; Hipopituitarismo; Hiperprolactinemia;

Diabetes mellitus Hipertireoidismo; Hiperparatireoidismo;

Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos

Doença

Doenças Virais

Doenças Auto-imunes

Doenças Neurológicas

Mononucleose; Hepatite; Herpes zoster

Artrite reumatóide; Lupus eritematoso

sistêmico; Polimialgia Reumática

Doença de Parkinson; Esclerose múltipla;

Coréia de Huntington; Sífilis terciária;

Epilepsia e Demência.

Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos

Independente da etiologia, podem

desenvolver um quadro depressivo.

Doença

Doenças Endócrinas

Pulmonar obstrutiva crônica

Doença renal em estágio terminal

Câncer - cabeça de pâncreas

AIDS

Doenças Virais

Doenças Auto-imune

Doenças Neurológica

Dor crônica

Doenças Clínicas

TRATAMENTO

«Da incapacidade de deixar em paz; de muito zelo para com o novo e o desprezo para o que é velho; de colocar o conhecimento antes de sabedoria, ciência antes de arte e esperteza antes de senso comum, do tratamento de pacientes como casos e de fazer a cura da doença mais grave do que a resistência do mesmo, bom senhor, livrai-nos.»

Fundamentos da boa prática clínica:

Boa relação médico-paciente

Diagnóstico correto

Uso racional e criterioso de recursos terapêuticos

• Conceitos essenciais: – Tratamento psiquiátrico NÃO se restringe à prescrição

de medicamentos – O uso de MEDICAMENTO é PARTE do tratamento

– Outros ingredientes: • Relação médico-paciente baseada em confiança

• Psico-educação

• Psicoterapia – individual, grupo e família

• Terapia ocupacional, exercício físico, atividades lúdicas (esporte, dança etc)

"O amor que move o sol, como as estrelas." O verso de Dante é uma verdade resplandescente, e curvo-me ante a sua magnitude. Ouso insinuar, sem pretensão a contribuir para que se desvende o mistério amoroso: Amar se aprende amando Sem omitir o real cotidiano, também matéria de poesia Carlos Drummond de Andrade

Assim como amar se aprende amando ...

...tratar se aprende tratando

......................................................

Não se aprende, Senhor, na fantasia, Sonhando, imaginando ou estudando, Senão vendo, tratando e pelejando.

..............................................................

Luiz Vaz de Camões “Os Luziadas”

Canto Décimo estrofe 153

Nós, médicos — inclusive todos os senhores — , portanto, praticamos constantemente a psicoterapia, mesmo que não o saibamos nem tenhamos essa intenção; só que constitui uma desvantagem deixar tão completamente entregue aos enfermos o fator psíquico da influência que os senhores exercem sobre eles. Dessa maneira, ele se torna incontrolável, impossível de dosar ou de intensificar. Assim, não será um esforço legítimo o do médico dominar esse fator, servir-se dele intencionalmente, norteá-lo e reforçá-lo? É isso, e nada mais, o que a psicoterapia científica lhes propõe.

Tipos de Tratamento

Depressão Maior

Farmacológico

ou ECT

Transtorno de Ajustamento

Depressão leve

Intervenção psicoterápica

+

Na depressão secundária a uma doença clínica ou a seu

tratamento é fundamental o tratamento desses fatores

causais

Como

tratar?

PSICOTERAPIA MODALIDADES PRINCIPAIS

• COGNITIVA-COMPORTAMENTAL

• INTERPESSOAL

• PSICOTERAPIA DINÂMICA BREVE

Psicoterapia

• Estudos clínicos randomizados demonstraram a eficácia dos antidepressivos tricíclicos, ISRS, terapia cognitiva-comportamental e interpessoal.

Medicamento mais psicoterapia

• Um dos maiores estudos-controle randomizados sobre depressão mostrou vantagens significativas do tratamento combinado sobre a monoterapia.

• 681 pacientes com depressão crônica, foi comparado tratamento conjunto de nefadozona mais TCC e os dois tratamentos isolados – Tratamento combinado 85% de resposta – Com nefazodona 55% – Com TCC 52%

Medicamento mais psicoterapia

• Uma metanálise de tratamento de 600 pacientes de 6 protocolos padronizados mostrou que pacientes com depressão grave respondem em melhor e em menos tempo ao tratamento combinado do que a monoterapia (antidepressivo ou terapia interpessoal). No entanto, para aqueles com depressão leve ou moderada, a psicoterapia isolada foi tão efetiva quanto ao tratamento combinado

Qual antidepressivo utilizar?

• É preferível utilizar um medicamento "velho" do que um

novo com o qual ainda não se esteja bem familiarizado. A experiência clínica que vai sendo obtida com o uso de um medicamento, de seus efeitos colaterais, interações e índice de melhora obtido com pacientes, é muito mais importante do que prescrever o último lançamento.

• Quando há história de boa resposta à determinado antidepressivo, ele automaticamente se torna o de primeira escolha. Daí a importância de anamnese bem feita, incluindo resposta a tratamentos anteriores.

Psicofarmacoterapia

• Os antidepressivos – atuam de forma semelhante

• Eficácia x efetividade

• Aumentar, potencializar, associar, trocar

• Quando usar ECT

• Outros recursos – não estão autorizados

ECT

A eletroconvulsoterapia continua sendo um tratamento atual e

seguro,sendo o recurso mais eficaz no tratamento da depressão

grave tipo melancólica*.

ECT: antigo aparelho

ECT: Aplicação da ECT

Aparelho de onda sinusoidal

ECT: Aplicação da ECT

Aparelho de pulso breve / onda quadrada

ECT: Aplicação da ECT

Equipamento de pulso breve / onda quadrada

Sala de ECT

Condições Clínicas nas quais a ECT deve ser

Considerada como Primeira Escolha

Depressão:

– com sintomas psicóticos;

– com sintomas de estupor;

Pacientes:

– com risco grave de suicídio;

– que recusam alimentação na qual o estado nutricional esteja seriamente debilitado;

– grávidas que necessitam de resposta terapêutica rápida;

– com boa resposta prévia à ECT;