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Como eu trato um caso com aumento de ferritina
Guilherme Henrique Hencklain FonsecaSão Paulo
13/11/2016
Declaração de Conflito de Interesse
Declaro que possuo conflito de interesse na (s) categoria (s) abaixo:• Consultoria: sem conflito de interesse• Financiamento de Pesquisa: sem conflito de interesse• Honorário: sem conflito de interesse• Patentes e Royalties: sem conflito de interesse• Afiliação na Diretoria de uma Entidade ou Conselho: sem conflito
de interesse• Discussão de uso de drogas Off-label: sem conflito de interesse
Tratamento da sobrecarga de ferro
• Não há estudos randomizados sobre tratamento adequado de sobrecarga deferro
• Fonte de ansiedade dos pacientes– Sobrecarga de informações– Dietas
Variabilidade fenotípica da HH tipo 1
Bacon B, Adams PC, Kowdley KV, Powell LW, Tavill AS. Diagnosis and management of Hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association for the study of Liver Diseases. Hepatology 2005;328-42
Waalen J, Felliti V, Gelbart T,Ho NJ, Beutler E. Penetrance of Hemochromatosis. Blood cell Mol Dis 2002;29:418-32
Hemocromatose tipo 1Variabilidade Fenotípica
Brissot e cols. Blood Reviews, 2008
Pré-clínica Clínica
Ferritina Ferritina Ferritina
Tf sat Tf sat Tf sat Tf sat
Qualidadede vida
Quality oflife
Riscode vida
Qualidadede vida
50 % dos homozigóticos - grau ≥ 2 justificando flebotomia
Pietrangelo A. N Engl J Med, 2004
HFE-related Hereditary Hemochromatosis, a Multistep, Multifactorial Iron-Overload Disorder
TratamentoMedidas gerais
• Não há papel da dieta no tratamento da hemocromatose• Sem estudos controlados• Evitar alimentações fortificadas, consumo de chá • Sobrecargas primárias
• Excesso de ferro ocorre a despeito da restrição dietética
• Sobrecargas secundárias• Bloqueio de absorção
TratamentoMedidas gerais
• Evitar medicações hepatotóxicas• Paracetamol, AINH, contraceptivos orais
• Vacinação para hepatite A e B• Avaliação de risco ocupacional• Mudança de estilo de vida
• Consumo de álcool• Evitar suplementação de vitamina C em altas doses• Evitar frutos do mar (infecção por Vibrio vulnificus )
TratamentoFlebotomia permanece o tratamento de escolha para
a maioria das formas de sobrecarga de ferro• Fase de induçãoMeta - ferritina ≤ 50ug/L (Hb > 11 g/dL)Flebotomia semanal – 7 ml/ Kg/ procedimento (não exceder 550 ml)Checagem mensal de ferritina séricaFerritina 300ug/L (H) e 200 ug/L (M) = passar para bi-mensal até atingir a meta
• Fase de manutençãoRitmo que resulte em ferritina ≤ 50ug/L Geralmente 1 flebotomia a cada 2 a 4 mesesChecar níveis de ferritina a cada 2 flebotomias
TratamentoO que se espera da flebotomia terapêutica
• Normalização dos estoques de ferro
• Melhora da sobrevida se o tratamento ocorre antes
do desenvolvimento de cirrose ou diabetes
• Sensação de bem-estar
• Melhora da função cardíaca
• Melhora do controle do diabetes
• Redução da dor abdominalBacon B, Adams PC, Kowdley KV, Powell LW, Tavill AS. Diagnosis and management og Hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association for the study of Liver Diseases. Hepatology 2005;328-42
TratamentoO que se espera da flebotomia terapêutica
•Resolução da melanodermia
•Normalização dos valores das enzimas hepáticas
•Reversão de fibrose hepática em 30% dos casos
• não há reversão de cirrose
•Redução da hipertensão portal
•Melhora mínima da artropatia e do hipogonadismo
•Melhora de sobrevida em transplantados hepáticos
Bacon B, Adams PC, Kowdley KV, Powell LW, Tavill AS. Diagnosis and management og Hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association for the study of Liver Diseases. Hepatology 2005;328-42
TratamentoO que se espera da flebotomia terapêutica
•Risco de hepatocarcinoma
•Se já há cirrose – risco não afetado
•Ferritina acima de 1000 mg/dL (HH)
Bacon B, Adams PC, Kowdley KV, Powell LW, Tavill AS. Diagnosis and management og Hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association for the study of Liver Diseases. Hepatology 2005;328-42
Tratamento
• Flebotomia em sobrecarga de ferro 2ª não –transfusional– Porfiria cutânea tarda – recomendada– Hepatite C – auxilia na normalização das
transaminases, efeito marginal na histopatologia e clearence viral – indicada em pacientes com > 2500 mcg/g/peso seco
– Esteatohepatite – possível melhora das transaminases e da resistência a insulina
– Hepatopatia alcoólica – não indicado
Tratamento
• Flebotomia ainda é a mais adequada opção• Alguns pacientes não toleram
– Reposição isovolêmica– Repouso
• Anemia– Observada em casos de HH
• Tratamento do hipogonadismo• Uso da Eritropoetina
• Cardiopatia– Não necessariamente ligada a sobrecarga
Tratamento
• Percepção dos pacientes– 75% dos pacientes tem impressão positiva do
procedimento (Adams,2009)– 15% - impressão negativa
• Gastos• Tempo dispensado• Sangue não-utilizado
– 59% dos indivíduos• Tolerariam receber medicação continuamente se
tiverem só 5% de riscos de efeitos adversos
TratamentoMedicamentos
•Quelantes de ferro-Uso consagrado na sobrecarga transfusional de ferro-Sobrecarga hereditária
-Em geral desnecessário e adiciona toxicidade-Reservado para pacientes com doença da ferroportina, aceruloplasminemia ou HH com anemia concomitante (decorrente do hipogonadismo/ins hepática)
- Número de CH transfundidas ( > 20 U)
- Ferritina sérica > 1000 ng/ml
- Siderose Hepática
- Graus III/IV (reação de Perls)
- Conc. hepática de Ferro > 3 mg Fe /g ps
- Quantificação de ferro por RM
Indicação de quelantes na sobrecarga transfusional de ferro
DEFEROXAMINA DEFERIPRONE DEFERASIROX
Nome comercial Desferal Ferriprox Exjade
Dose usual (mg/kg/dia) 25-60 75 20-30
Via de administração SC,EV VO VO
Administração 8-12 horas/dia 5 x/semana
3 x/dia 1x/dia
Vida média (horas) 0,3-0,5 3-4 8-16
Excreção Urinária,fecal Urinária Fecal
Efeitos adversos Locais,anormalidades auditivas e
oftalmológicas,retardo de crescimento, alergia
Gastrointestinais, neutropenia/agranuloci
tose, artralgia, ↑ enzimas hepáticas,
teratogenicidade
Gastrointestinais, exantema, ↑ nãoprogressivo da
creatinina, ↑ enzimashepáticas,
anormalidades auditivase oftalmológicas
Quelantes disponíveis para uso clínico
Tratamento
• Outras medicações– Inibidores de bomba de prótons
• Diminuição da necessidade de flebotomias na fase de manutenção
– Suplementação de hepcidina• “Mini-hepcidinas”
– Papel em onco-hematologia/TMO
Sobrecarga de ferro na SMD e insuficiências medulares
• Influência controversa sobre mortalidade – Dados extrapolados das talassemias– Avaliações retrospectivas– Pelos menos 3 trabalhos mostrando melhora de
sobrevida com quelação, eventuais respostas hematopoéticas
• Sem consenso– T2* reduzido, ferritina > 2500, > 40 transfusões (baixo risco ou
int 1)– Candidatos a TMO – ferritina > 1000 ou 20 transfusões
Fenaux,2013