2014 ■ 155. évfolyam, 1. szám ■ 24–29.24

EREDETI KÖZLEMÉNY

DOI: 10.1556/OH.2014.29794

EREDETI KÖZLEMÉNY

A nyitott és minimálisan invazív

beavatkozások eredményeinek

összehasonlítása Crohn-betegségben

Horváth Gyula1 ■ Simonka Zsolt dr.2 ■ Lázár György dr.2

Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, 1VI. évfolyam,2Sebészeti Klinika, Szeged

Bevezetés: A gyulladásos b élbetegségek közé tartozó Crohn-betegség a tápcsatorna bármely szakaszát érintő kórkép.

Célkitűzés: A szerzők retrospektív vizsgálatukban a Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Klinikáján 2005. január 1.

és 2012. október 31. közötti időszakban Crohn-betegség miatt laparoszkópos és nyitott hasi műtéten átesett betegek

kezelési eredményeinek összehasonlítását tűzték ki célul. Módszer: A betegeket a műtéti típusok szerint csoportosítot-

ták, programozottan 103 betegen 137 esetben nyitott műtétet, 30 betegen 30 esetben laparoszkópos beavatkozást

végeztek. 22 betegnél 24 primer akut műtét történt. Eredmények: A laparoszkópos műtéten átesett betegek átlag-

életkora szignifi kánsan alacsonyabb (p = 0,042) volt. A laparoszkópos ileocaecalis reszekciók szignifkánsan rövidebb-

nek bizonyultak mint a nyitott műtétek (p = 0,033). A műtéti időtartamok összehasonlítása során szignifi káns kü-

lönbséget (p = 0,033) az ileocaecalis reszekcióknál találtak. A laparoszkópos műtéten átesett betegek a nyitott hasi

műtéten átesett betegekhez képest szignifi kánsan rövidebb időt töltöttek a sebészeti osztályon (p = 0,025) és az in-

tenzív osztályon (p <0,001), valamint a bélpasszázs is hamarabb indult meg. Következtetések: A laparoszkópos mű-

tétek esetében kisebb műtéti és kozmetikai traumával, rövidebb kórházi tartózkodással, nem nagyobb szövődmény-

és morbiditási rátával és bizonyos esetekben rövidebb műtéti idővel számolhatunk. Ugyanakkor magasabb műtéti

költségeket és képzettebb személyzeti feltételeket igényelnek. Orv. Hetil., 2014, 155(1), 24–29.

Kulcsszavak: Crohn-betegség, laparoszkóp, minimálisan invazív sebészet

Comparison of the results of laparotomy and laparoscopic surgery in patients

with Crohn’s disease

Introduction: Crohn’s disease is an infl ammatory bowel disease which may affect different parts of the gastrointestinal

tract. Aim: To compare retrospectively the results of laparotomy and laparoscopic surgery performed in patients with

Crohn’s disease between January 1, 2005 and October 31, 2012 in the Department of Surgery, University of Szeged,

Hungary. Method: Patients were divided into two groups based on the types of surgery; 103 patients underwent

laparotomy and 30 patients had laparoscopic surgery programmed. 22 patients had 24 primary acute interventions.

Results: The mean age was signifi cantly lower in the laparoscopic surgery group (p = 0.042). The laparoscopic ilio-

coecal resections have been found signifi cantly shorter than laparotomies (p = 0.033). When iliocoecal resection was

performed the operation time was signifi cantly longer (p = 0.033) while hospitalization time (p = 0.025) and inten-

sive care unit treatment time (p<0.001) were shorter and the bowel passage also started earlier in the laparoscopic

group as compared to the laparotomy group. Conclusions: Laparoscopic surgery results in smaller surgical trauma,

better cosmetic outcome, shorter hospitalization time and not higher complication- and morbidity-rate as well as

shorter operation time in certain cases. However, it requires more qualifi ed surgical team and the operation expenses

are higher.

Keywords: Crohn-disease, laparoscopic surgery, minimally invasive surgery

Horváth, Gy., Simonka, Zs., Lázár, Gy. (2014). [Comparison of the results of laparotomy and laparoscopic surgery in

patients with Crohn’s disease]. Orv. Hetil., 155(1), 24–29.

(Beérkezett: 2013. szeptember 17.; elfogadva: 2013. november 7.)

Prof. Dr. Regöly-Mérei János Alapítvány 2013. évi pályázatán díjnyertes munka.

25ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 1. szám

EREDETI KÖZLEMÉNY

A gyulladásos bélbetegségek közé tartozó Crohn-beteg-

ség súlyos, életre szóló, poten ciálisan a tápcsatorna bár-

mely szakaszát érintő kórkép, amely fi atal betegek élet-

minőségét szá mottevően és hosszú távon csökkenti.

A diagnózis megállapításakor a betegek átlagéletkora 30

év körüli [1]. A betegség gyakorisága az utóbbi időben

növekedett. Magyarországon két jelentős epidemiológiai

felmérés történt a témakörben. Borsod-Abaúj-Zemplén

megyében 30 éves, retrospektív, klinikai felmérésben

(1962–1992) vizsgálták a betegség incidenciáját. A kö-

zel 800  000-es populációban a vizsgált időszakban a

Crohn-betegség átlagos incidenciája 0,43/100 000-ről

1,0/100 000-re emelkedett [2]. Prevalenciát a szerzők

nem számoltak, de az adatok alapján 1992-ben a Crohn-

betegségé 20/100  000 lehetett [1, 3]. Veszprém me-

gyében [4] 1977 és 2001 között, populációs alapú

(380 000 főre kiterjedő, kórházi és járóbeteg-adatokat

is  szisztematikusan követő, 1985-től prospektív) tanul-

mányban vizsgálták a Crohn-betegség epidemiológiáját.

Az incidencia 0,41/100 000-ről 4,68/100 000-re nőtt,

az ezredforduló környéki epidemiológiai adatok pedig

megfelelnek az Európai Unióban történt multicentrikus

felmérés értékeinek [5].

Az első vonalbeli terápia belgyógyászati, amelynek

célja a remissziós stádium elérése és minél hosszabb ideig

történő fenntartása. Az immunszuppresszív szerek és bi-

ológiai ágensek egyre szélesebb körű terápiás alkalma-

zása ellenére a betegeknél a sebészeti beavatkozások to-

vábbra is elengedhetetlenek a belgyógyászati terápiával

megoldhatatlan szövődmények kezelésére [6]. Invazív

beavatkozásra legtöbbször a gyakran kialakuló, súlyos

emésztőrendszeri szövődmények miatt kerül sor. Nem-

zetközi statisztikai adatok szerint egy Crohn-beteg élete

során átlagosan 2,4 műtéten esik át gyulladásos bélbe-

tegsége miatt [7]. Egy hazai tanulmány szerint a Veszp-

rém megyei Crohn-betegek 60%-án egy, 23,6%-án kettő

vagy annál több sebészi intervenciót végeztek. A beteg-

ség recidívája miatt az első műtét utáni 5 éven belül a

betegek 20%-a, 10 év múlva 28%-a, 15 év múlva 30–

50%-a kerül újra műtétre [8]. Az elmúlt négy évtizedben

a Crohn-betegség kórrajza érdemben nem változott;

a  mortalitás ugyan csökkent (2,2–0,8%), de a kórisme

felállítása utáni 15 éven belül a recidívaarány 50–60%,

a reintervenciót igénylő recidív folyamatok aránya pedig

28–45% volt időbeli trend nélkül [1].

Retrospektív vizsgálatunkban a Szegedi Tudomány-

egyetem Sebészeti Klinikáján a 2005. január 1. és 2012.

október 31. közötti időszakban Crohn-betegség miatt

laparoszkópos és nyitott hasi műtéten átesett betegek

kezelésének eredményeit hasonlítottuk össze.

Módszer

A vizsgált időszakban összesen 155 betegen 191 hasi be-

avatkozást végeztünk (1. táblázat). Perianalis panaszok

miatt 46 esetben történt sebészi intervenció. Jelen vizs-

gálatban csak a hasi műtétek eredményeit elemeztük.

1. táblázat Laparoszkópos és nyitott műtéten átesett betegek jellemzői

Nyitott – elektív Laparoszkópos

Betegszám 103 fő 30 fő

Férfi beteg 43 fő (42%) 13 fő (43%)

Nőbeteg 60 fő (58%) 17 fő (57%)

Átlagéletkor 37,71 év 31 év

Testtömegindex (átlag) 21,92 kg/m2 18,21 kg/m2

Esetszám (db) – férfi betegek

műtétei

55 (40%) 13 (43%)

Esetszám (db) – nőbetegek

műtétei

82 (60%) 17 (57%)

2. táblázat Crohn-betegségben a bél érintettsége

Lokalizáció Nyitott – elektív Laparoszkópos

Vékonybél 16% 7%

Ileocaecum 43% 72%

Vastagbél 22% 15%

Egyéb, szegmentális 19% 6%

Akut műtétre 24 esetben (a nyitott műtétek 14,91%-a)

került sor, ezekben az esetekben hagyományos nyitott

műtétet végeztünk, laparoszkópos beavatkozás akut

esetben nem történt. Összesen 125 betegen 161 esetben

nyitott műtétet, 30 betegen 30 esetben minimálisan in-

vazív beavatkozást végeztünk. 22 betegen 24 primer

akut műtétet hajtottunk végre, továbbá 103 betegnél

137 nyitott elektív beavatkozás történt.

A statisztikai számításokhoz kétmintás T-próbát és

Mann–Whitney–Rank-teszteket alkalmaztunk. A bete-

geket klinikai és gyakorlati szempontok szerint 3 cso-

portra osztottuk: 1. akut indikációjú, nyitott műtéten

átesett betegek; 2. elektív indikációjú, nyitott műtéten

átesett betegek; 3. laparoszkópos műtéten átesett bete-

gek. Jelen munkában az utóbbi két csoport adatait ele-

meztük.

Eredmények

Az elektív nyitott és laparoszkópos betegcsoportok főbb

adatait összehasonlítva megállapítható, hogy a nemek

szerinti eloszlást és a testtömegindexet (p = 0,087) te-

kintve nincs szignifi káns különbség a két csoport kö-

zött. A laparoszkópos beavatkozáson átesett betegek át-

lagéletkora szignifi kánsan alacsonyabb volt (p = 0,042).

A panaszok kezdetétől a műtétig eltelt idő az elektív

nyitott csoportban átlagosan 7,05 év, míg a laparoszkó-

pos csoportban átlagosan 6,37 év volt, a két csoport ada-

tai közötti különbség nem volt szignifi káns (p = 0,850).

A Crohn-betegség mindkét betegcsoportban az ileo-

caecalis régiót érintette leggyakrabban, ezt követte a

colon megbetegedése (2. táblázat). Izoláltan a vékony-

bélben előforduló, továbbá a szegmentálisan megjelenő

formák ritkábbnak bizonyultak. A szövettani leletek

2014 ■ 155. évfolyam, 1. szám ORVOSI HETILAP26

EREDETI KÖZLEMÉNY

4. táblázat Nyitott és laparoszkópos műtétek átlagos időtartama

Műtéti típusok Nyitott – elektív műtétek

átlagos hossza (perc)

Szórás Laparoszkópos műtétek

átlagos hossza (perc)

Lap. konverziós műtétek

átlagos hossza (perc)

Szórás P-értékek

Resectio intestini tenui 154 26,39 90 – 7,07 (P = 0,307)

Ileocaecalis reszekció 117 21,79 131 160 20,58 (P = 0,033)

Hemicolectomia dextra 141 42,49 163 200 65,12 (P = 0,758)

Subtotalis colectomia 163 84,38 200 240 94,86 (P = 0,457)

Stricturoplastica 70 28,68 90 – – –

3. táblázat A Crohn-betegség különböző szövettani megjelenési formái

Szövettani besorolás Nyitott – elektív Laparoszkópos

Gyulladásos forma 48% 53%

Sztenotizáló forma 30% 27%

Fisztulázó forma 13% 12%

Sztenotizáló + egyéb formák 7% 8%

Carcinoma 2% –

micolectomia és 1 subtotalis colectomia esetében került

sor. Az elektív nyitott és a laparoszkópos csoportban

végzett műtétek arányát az 1. ábra szemlélteti. A száza-

lékos megoszlás jól tükrözi a Crohn-betegségre legjel-

lemzőbb ileocaecalis lokalizáció miatti beavatkozások

(ileocaecalis reszekció, jobb hemicolectomia) magas ará-

nyát.

A laparoszkópos és az elektív, nyitott műtétek idő-

tartamának összehasonlítása a 4. táblázatban látható.

Szignifi káns különbséget (p = 0,033) az ileocaecalis re-

szekciók esetében találtunk. A műtéti idők összehasonlí-

tásánál a laparoszkópos és a konverziós műtéteket közös

csoportként kezeltük. A nyitott vékonybél-reszekciók-

hoz átlagosan hosszabb időre volt szükség, ami a lapa-

roszkópos műtétre kerülő betegek általános állapota

alapján történt szelekcióval magyarázható.

A Crohn-betegség sebészi kezelése során a poszt-

operatív szövődményeket elsősorban anasztomóziselég-

telenség, intraabdominalis abscessusok és enterokután

fi sztulák kialakulása, sebsuppuratio, posztoperatív sérv-

képződés, stenosisok megjelenése, bélkonglomerátumok

és ileus kialakulása jelenti. Klinikai tanulmányok szerint

a műtétet követő első évben a klinikai recidíva megjele-

nésének aránya 10–38%, 10 éves intervallumot vizsgálva

több mint 50%. A primer, akut műtéten átesett Crohn-

betegek esetében 2 akut műtéti szövődménnyel (1 anasz-

tomóziselégtelenség, 1 sebsuppuratio) és 4 késői szö-

vődménnyel (1 subileus, 1 ileus, 1 vérzés, 1 posztoperatív

sérv) kellett számolni. A nyitott, elektív csoportban ösz-

szesen 28 (a nyitott, ele ktív műtétek 20,43%-a) műtéti

szövődmény fordult elő, ebből 3 (a nyitott, elektív mű-

tétek 2,18%-a) konzervatív terápiára megoldódott, 16

esetben (a nyitott, elektív műtétek 11,67%-a) sürgős be-

avatkozásra volt szükség. A posztoperatív szakasz után

fellépő késői szövődmények miatt összesen 9 beavatko-

zást (a nyitott, elektív műtétek 6,56%-a) kellett végezni

(5. táblázat).

A laparoszkópos csoportban három esetben (a lapa-

roszkóppal végzett műtétek 10%-a) alakult ki akut ellá-

tást igénylő szövődmény: 2 anasztomóziselégtelenség,

amelyek miatt további műtétre volt szükség; illetve egy

konzervatív terápiára oldódó subileus.

Nyitott műtétet követő és újabb sebészi beavatkozást

igénylő kiújulás, recidíva 25 esetben (a nyitott, elektív

műtétek 18,24%-a), laparoszkópos műtétet követően 3

alapján mindkettő betegcsoportban a szűkítő kórformát

diagnosztizáltuk a legtöbbször, amit a gyulladásos forma

követett. A fi sztulázó típus az esetek 12–13%-ában for-

dult elő. Crohn-betegség talaján kialakult adenocarci-

nomát 2 betegnél, shigillocellularis carcinomát 1 beteg-

nél diagnosztizáltuk (3. táblázat).

A Crohn-betegség fellángolása okozta tünetek vagy

szövődmények (ileus, sipoly, peritonitis, vérzés) miatt 24

primer akut műtét (a nyitott műtétek 14,91%-a) elvég-

zése vált szükségessé.

A nyitott, elektív módszerrel elvégzett 137 beavatko-

zás (a nyitott műtétek 85,09%-a) leggyakoribb indikációi

közé tartoztak a krónikus stenosisok és sipolyok, vala-

mint a terápiarefrakter enterocolitis. 16 esetben (a nyi-

tott műtétek 9,93%-a) egy korábbi, Crohn-betegség

miatti műtétet követő akut szövődmény miatt került sor

az újabb operációra, további 13 esetben (a nyitott mű-

tétek 8,07%-a) Crohn-betegség miatt végzett sebészeti

beavatkozás talaján kialakult késői szövődmény volt az

újabb operáció oka. Vékonybél-reszekciót 14, ileocaeca-

lis reszekciót 35, jobb hemicolectomiát 41, szubtotális

colectomiát 11, totális colectomiát 2, Hartmann-mű-

tétet 7, stricturoplasticát 6, proctocolectomiát 2, további

kombinált műtétet 19 esetben végeztünk. Hazai ta-

pasztalatok szerint a stricturoplastica a betegek csupán

10%-ában – az esetek több mint felében reszekcióval

kombinálva – alkalmazható. Másfelől az aktív betegség

melletti ismételt stricturoplasticák után kialakuló defor-

mitások állandósulnak és bélkonglomerátumokat al-

kotnak, amelyek reszekcióra szorulnak [1]. A laparosz-

kóppal végzett műtétek közül vékonybél-reszekció 2,

ileocaecalis reszekció 8, jobb hemicolectomia 8, subtota-

lis colectomia 4, stricturoplastica 1, jobb hemicolectomi-

ával egy ülésben végzett vékonybél-reszekció 1 esetben

történt. Konverzióra 4 ileocaecalis reszekció, 1 jobb he-

27ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 1. szám

EREDETI KÖZLEMÉNY

5. táblázat Nyitott műtéten átesett betegek szövődményei

Tünet/szövődmény Konzervatív terápia hatására múló szövődmények Akut műtéti szövődmény miatti reoperáció Késői szövődmények

Subileus 2 1 1

Ileus – 1 1

Anasztomózisinsuffi cientia – 9 –

Vérzés – 2 –

Fisztula – – 1

Abscessus – – 2

Posztoperatív sérv – – 3

Stomakifordulás – – 1

Sebsuppuratio – 2 –

Adhéziók – 1 –

Végbélcsonkgyulladás 1 – –

6. táblázat Nyitott és laparoszkópos műtétek szövődményrátái

Nyitott – elektív Laparoszkópos

Konzervatív terápia hatására múló szövődmények 3 eset/2,18% 1 eset/3,33%

Akut reoperációt igénylő szövődmények 16 eset/11,67% 2 eset/6,66%

A posztoperatív szakasz után fellépő és reoperációt igénylő késői szövődmények 9 eset/6,5% 1 eset/3,33%

Reoperációt igénylő recidívák száma 25 eset/18,24% 3 eset/10%

Mortalitás 2 eset/1,45% –

1. ábra Műtéti típusok százalékos megoszlásának összehasonlítása

40

35

30

25

20

15

10

5

0

esetben (a laparoszkóppal végzett műtétek 10%-a) kö-

vetkezett be.

Mortalitás a nyitott csoporton belül csak 2 esetben

(a  nyitott, elektív műtétek 1,45%-a) fordult elő: var-

ratelégtelenség és abból következő peritonitis miatt,

illetve pancreatoduodenalis fi sztulaképződés okán kiala-

kult szepszis miatt. A mortalitási rátákat, a műtéti szö-

vődmény- és recidívaadatokat a 6. táblázatban foglaltuk

össze.

A Crohn-betegségük miatt egyszer már operált bete-

gekben ismételten fellépő és újabb műtét indikációját

képező recidívák az alábbi gyakorisággal fordultak elő

(az esetszámok mindkét betegcsoportot magukban fog-

lalják): 2. műtét, azaz 1. reoperáció 21 esetben, 3. műtét

2014 ■ 155. évfolyam, 1. szám ORVOSI HETILAP28

EREDETI KÖZLEMÉNY

8. táblázat Laparoszkópos és nyitott sebészi kezelés összehasonlítása, nemzetközi tanulmány [13]

Szerzők Vizsgálati típus Laparoszkópos műtét betegszám Laparoszkópos műtétek Nyitott műtétek

Milsom és mtsai Prospektív, randomizált tanulmány

Rövid távú utánkövetéssel

31 ~ Légzésfunkció normalizálódása

~ Minor komplikációk

~ Ápolási idő

~ Metszéshossz

Műtéti idő

Stocchi és mtsai Prospektív, randomizált tanulmány

Hosszú távú utánkövetéssel

27 ~ Posztoperatív sérv

~ Többszöri reoperáció

–

Maartense és mtsai Prospektív, randomizált tanulmány

Rövid távú utánkövetéssel

30 ~ Ápolási idő

~ Posztoperatív komplikációk

Műtéti idő

Eshuis és mtsai Prospektív, randomizált tanulmány

Hosszú távú utánkövetéssel

29 ~ Kozmetikai eredmény

~ Posztoperatív hernia

~ Vékonybél-obstrukció

–

Rosman és mtsai Metaanalízis 360 ~ Bélműködés megindulása

~ Ápolási idő

~ Posztoperatív komplikációk

~ Vékonybél-obstrukció

Műtéti idő

Tan és Tjandra Metaanalízis 377 ~ Bélműködés megindulása

~ Ápolási idő

~ Posztoperatív komplikációk

Műtéti idő

Tilney és mtsai Metaanalízis 338 ~ Bélműködés megindulása

~ Ápolási idő

Műtéti idő

7. táblázat Laparoszkópos és nyitott műtéten átesett betegek posztoperatív jellemzői

Átlagos értékek Nyitott – elektív Laparoszkópos P-értékek

Ápolás sebészeti osztályon 11,42 nap 9,41 nap (P = 0,025)

Ápolás intenzív osztályon 2,92 nap 1 nap (P<0,001)

Passzázs megindulása 2,62 nap 1,91 nap (P = 0,089)

Belgyógyászati utánkövetés 1741 nap 879 nap (P = 0,045)

Sebészeti utánkövetés 17,78 hónap 7,5 hónap (P = 0,034)

(2. reoperáció) 5 esetben és 4. műtét (3. reoperáció) 2

esetben történt.

A betegek sebészeti és intenzív osztályon eltöltött

napjainak számát és a passzázsfunkciót vizsgálva megál-

lapítható, hogy a minimálisan invazív módszerrel operált

betegek átlagosan rövidebb ideig tartózkodtak az intéz-

ményben, esetükben az élettani bélműködés gyorsab-

ban visszatért. A belgyógyászati és sebészeti utánkövetés

közötti különbség a két csopo rt között abból adódik,

hogy a laparoszkópos műtéti technikát elektív, nem

komplikált, szövődménymentes esetekben, stabil általá-

nos állapotú betegeken alkalmaztuk (7. táblázat).

Statisztikailag szignifi káns különbséget a sebészeti

osztályon átlagosan eltöltött napok (p = 0,025) és az in-

tenzív osztályon átlagosan eltöltött napok (p<0,001)

számai között találtunk.

A két betegcsoport között nem észleltünk különbsé-

get a nemek szerinti megoszlásban, a testtömegindexben

és  a betegség kórformáiban, azonban a laparoszkópos

műtéten átesett páciensek átlagéletkora szignifi kánsan

alacsonyabb volt. A lokalizációt tekintve klinikánk beteg-

anyagában az irodalmi adatoknak megfelelő megoszlást

észleltünk, ennek megfelelően legtöbbször ileocaecum-

reszekcióra került sor.

Laparoszkópos módszerrel operált betegek esetében

mind a sebészeti, mind az intenzív osztályokon eltöltött

napok száma szignifi kánsan kevesebb volt, a bélmotilitás

pedig hamarabb indult meg szemben a nyitott műtéten

átesett betegekkel.

A szövődményráták alapján a minimálisan invazív be-

avatkozások nem jelentettek nagyobb műtéti kockázatot

a betegekre nézve a hagyományos módszerekkel szem-

ben. A reoperációk száma kisebb volt a laparoszkópos

csoportban, és mortalitással sem kellett számolni. A re-

cidívák aránya szintén egyezik a nemzetközi irodalom-

ban leírt tendenciákkal.

Megbeszélés

A Crohn-betegség miatt végzett minimálisan invazív se-

bészi beavatkozások esetén a szöveti trauma jelentősen

csökken, ezzel együtt a posztoperatív fájdalom, a disz-

komfort mértéke is kisebb, továbbá a posztoperatív sér-

vek száma is kevesebb [9]. Az egyértelmű kozmetikai

előnyök mellett gyakorlati szempontból is lényeges,

hogy a laparoszkópos technikával végzett beavatkozás

egyben diagnosztikus és terápiás lehetőséget is jelent a

29ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 1. szám

EREDETI KÖZLEMÉNY

sebész számára. A kisebb mértékű peritonealis izgalom-nak és dehidrációnak köszönhetően ke vesebb a műtéti megterhelés, a bélperisztaltika korábban indul be, ami a per os táplálás korábbi felépítését jelenti, és rövidebb a hospitalizáció is. A recidívára hajlamos Crohn-betegség esetében a minimálisan invazív módszerekkel járó kisebb behatolási kapu további előnyt jelent. Reoperációk ese-tén a kevesebb összenövés miatt, sőt bizonyos esetek-ben az ismételt laparoszkópiát sem zárja ki, és a protektív stomák készítésének szempontjából fontos metszésvo-nal-vezetés is előnyösebb.

Egy nemzetközi irodalmi adatokat összefoglaló ta-nulmány eredményei szerint (8. táblázat) a laparoszkóp-pal végzett műtétek számos előnnyel járnak a nyitott műtétekkel szemben, míg ezen utóbbiak a műtéti idők tekintetében számítanak jobb választásnak – kevesebb idő szükség es hozzájuk. Figyelembe véve a kísérő beteg-ségeket és a perioperatív tényezőket (preoperatív szep-szis, magasabb American Society of Anaesthesiology- [ASA-] besorolás és magasabb transzfúziós arány), Crohn-betegségben szenvedőknél a laparoszkóppal vég-zett ileocaecumreszekciót kevesebb komplikáció és rö-videbb kórházi tartózkodás követte, továbbá megfe-lelően biztonságosnak bizonyult a nyílt műtétekkel összevetve is. 2012-ben, az Egyesült Államokban készült tanulmány szerint ilyen betegeknél laparoszkópos be-avatkozás ajánlott első választandó lehetőségként [10]. Egy másik visszatekintő vizsgálatban [11] szintén az ileocaecalis Crohn-betegség terápiájában alkalmazott nyitott hasi műtétet és a laparoszkópos beavatkozást ha-sonlították össze az első műtéti beavatkozásként való al-kalmazhatóság, az operációs idő, konverziós ráta (lapa-roszkópos műtét nyitott műtétként való folytatása) és a komplikációk szempontjából. A tanulmány szerzői meg-állapították, hogy az általuk vizsgált esetekben a lapa-roszkópos műtét alkalmazása során szignifi kánsan rit-kábban fordult elő komplikáció, emellett a konverziós ráta is alacsony volt. Az eredményeket egy másik össze-hasonlító klinikai vizsgálat is megerősítette, amely sze-rint a laparoszkópos vékonybél-reszekció Crohn-be-tegségben szenvedők esetében nem jár szignifi kánsan gyakoribb szövődménnyel, illetve reoperációs rátával, mint a nyitott műtétek [12]. Eredményeinket a világiro-dalmi adatokkal összevetve elmondhatjuk, hogy a szö-vődmény- és mortalitási ráta nem különbözik szignifi -kánsan a nyitott műtétekhez viszonyítva.

Egy 2008-as prospektív, randomizált klinikai tanul-mány szerint – amelyben ileocaecalis Crohn-betegség miatti nyitott és laparoszkópos műtéten átesett betege-ken vizsgálták a hosszú távú kiújulás lehetőségét és a szö-vődményeket – a minimálisan invazív műtétek a vizsgált paraméterek tekintetében egyenrangúak voltak a nyitott műtétekkel [13]. Saját betegeink körében azt találtuk, hogy a Crohn-betegség recidívája miatt végzett reope-rációk aránya valamelyest kisebb a nemzetközi iroda-lomban leírtakkal szemben, azonban ez a jelenlegi után-követéses vizsgálat rövidebb időtartamával (93 hónap) függhet össze.

A minimálisan invazív technikák további térnyerésével elsőként választandó módszerré válhatnak nem komp-likált esetekben, és hatékony megoldást jelenthetnek azoknál a betegeknél is, akiknél szövődményt diagnosz-tizáltak, azonban a konverzió esélye nagy.

Vizsgálatunk eredményei megerősítik, hogy Crohn-betegség bizonyos eseteiben a laparoszkópos műtétek a nyitott beavatkozások valódi alternatívájaként szolgál-nak – megfelelően képzett és tapasztalt sebész kezében.

Irodalom

[1] Kovács, Á., Lakatos L.: Infl ammatory bowel diseases. [Gyul-

ladásos bélbetegségek.] Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2011.

[Hungarian]

[2] Nagy, Gy., Minik, K., Újszászy, L., et al.: The epidemiology of

infl ammatory bowel diseases in Borsod-Abaúj-Zemplén county

1963–1992. [A gyulladásos bélbetegségek epidemiológiája Bor-

sod-Abaúj-Zemplén megyében 1963–1992.] LAM, 1994, 4,

424–430. [Hungarian]

[3] Gaál, Cs.: Basic surgical techniques. [Alapvető sebésztechnika.]

Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2000. [Hungarian]

[4] Lakatos, L., Mester, G., Erdelyi, Z., et al.: Striking elevation in in-

cidence and prevalence of infl ammatory bowel disease in a prov-

ince of western Hungary between 1977–2001. World J. Gastro-

enterol., 2004, 10, 404–409.

[5] Shivananda, S., Lennard-Jones, J., Logan, R., et al.: Incidence of

infl ammatory bowel disease across Europe: is there a difference

between north and south? Results of the European Collaborative

Study on Infl ammatory Bowel Disease (EC-IBD). Gut, 1996,

39, 690–697.

[6] Bernstein, C. N., Loftus, E. V. Jr., Ng, S. C., et al.: Hospitalisations

and surgery in Crohn’s disease. Gut, 2012, 61, 622–629.

[7] Varró, V.: Gastroenterology. [Gasztroenterológia.] Medicina

Könyvkiadó, Budapest, 2011. [Hungarian]

[8] Gaál, Cs.: Surgery. [Sebészet.] Medicina Könyvkiadó, Budapest,

2012. [Hungarian]

[9] Lee, Y., Fleming, F. J., Dee, A. P., et al.: A laparoscopic approach

reduces short-term complications and length of stay following

ileocolic resection in Crohn’s disease: an analysis of outcomes

from the NSQIP database. Colorectal Dis., 2012, 14, 572–577.

[10] Huang, R., Valerian, B. T., Lee, E. C.: Laparoscopic approach in

patients with recurrent Crohn’s disease. Am. Surg., 2012, 78,

595–599.

[11] Dasari, B. V., McKay, D., Gardiner, K.: Laparoscopic versus open

surgery for small bowel Crohn’s disease. Cochrane Database

Syst. Rev., 2011, 1, CD006956.

[12] Stocchi, L., Milsom, J. W., Fazio, V. W.: Long-term outcomes of

laparoscopic versus open ileocolic resection for Crohn’s disease:

Follow-up of a prospective randomized trial. Surgery, 2008, 144,

622–627.

[13] Fichera, A.: Laparoscopic treatment of Crohn’s disease. World J.

Surg., 2011, 35, 1500–1504.

(Lázár György dr.,

Szeged, Pf. 427, 6701

e-mail: offi ce.surg@med.u-szeged.hu)