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30 maggio 2017 – Dott.ssa Alessandra Battistella
Il corretto utilizzo della scheda di dimissione ospedaliera
(SDO)
Dott.ssa Alessandra BattistellaE.O. Ospedali Galliera
Genova
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30 maggio 2017 – Dott.ssa Alessandra Battistella
SDO: cosa compilare
• Diagnosi• Procedure
• Nuovi campi SDO: diagnosi presente al momento del ricovero, stadiazionecondensata, lateralità, CF chirurghi ed anestesisti, ora intervento, lateralità, creatinina*, pressione arteriosa sistolica*, ecc.
DRG
PNE
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• Codici traumatismi ed avvelenamenti(Codici E): solo se vengono inseriti codici compresi tra
800.00-904.9 e 910.0-994.9
SDO: cosa compilare
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Diagnosi
D. Principale
E’ la condizione morbosa che ha comportato il maggior consumo di
risorse
D. Secondarie
Tutte le altre condizioni morbose che sono state trattate durante tutto il ricovero ma che hanno comportato un minor
consumo di risorse (rispetto alla D.P.)Non dati anamnestici
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Procedure
La procedura principale è quella che ha determinato il maggior consumo di risorse;
se vengono effettuate più procedure (chirurgiche), vanno tutte codificate e quale
principale va indicata quella che più si correla alla Diagnosi Principale
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Procedure
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Procedure
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1. Interventi chirurgici in open2. Interventi per via laparoscopica e/o
endoscopica3. Procedure che determinano l’attribuzione di
specifici DRG: • 87.53: colangiografia intraoperatoria• 96.7_: ventilazione meccanica continua • 98.51: litotripsia extracorporea vie urinarie
Procedure: criteri d’inserimento
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4) Procedura interventistiche diagnostiche o terapeutiche (p.e., asportazione di polipo durante colonscopia)
5) Altre procedure diagnostiche e terapeutiche (codici da 87._ _ a 99._ _) dando priorità a quelle invasive e/o più impegnative (radioterapia, RMN, TC, ecc.)
Procedure: criteri d’inserimento
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Edema polmonare acuto:
Cardiaco: 428.1 Polmonare: 518.4
Principi di codifica di diagnosi comuni
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Infarto Miocardico Acuto: 410._ _
Principi di codifica di diagnosi comuni
4a cifra: sede anatomica dell’IMA 5a cifra: episodio
di assistenza
0 – 1 – 2
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IMA
Principi di codifica di diagnosi comuni
t 0 t 1 t 2
4 settimane 8 settimane
Oltre 8 settimane: 414.9 - ischemia cardiaca cronica non specificata
Infarto miocardico pregresso: 412
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Arresto cardiocircolatorio: 427.5
se e solo se viene trattato
Rianimazione cardiopolmonare: 99.60
Principi di codifica di diagnosi comuni
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Insufficienza respiratoria:
• Insuff. resp. acuta: 518.81• Insuff. resp. cronica: 518.83• Insuff. resp. acuta su cronica: 518.84
Principi di codifica di diagnosi comuni
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Per utilizzare tali codici in cartella devono essere riportate le alterazioni emogasanalitiche arteriose:
PaO2 < 60 mmHg + • PaCO2 > 45 mmHG• pH ≤ 7,35• HCO3 ≥ 26 mEq
Principi di codifica di diagnosi comuni
Insufficienza respiratoria:
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Tp ventilatoria (procedure)
96.04 (IOT)311 (tracheostomia temporanea)31.29 (altra tracheostomia permanente)
93.9_Non invasiva
Invasiva
96.71 - 96.72 (ventilaz. mecc. continua)
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Polmonite (non specificata):
Broncopolmonite: 485Polmonite: 486
Polmonite ab ingestis: 507.0
Principi di codifica di diagnosi comuni
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Insufficienza renale:
acuta: 584._ cronica: 585._
1-6a seconda dello stadio
Principi di codifica di diagnosi comuni
Non codificare come 585.9 o 586
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Diabete mellito: 250._ _
Principi di codifica di diagnosi comuni
4a cifra: complicanze• 0: senza complicanze• 1: con chetoacidosi• 2: …• 5: con complicaz. oculari• 6: con complicaz. neurologiche• …
5a cifra: controllato/scompensato,
tipo I o II
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Diabete mellito: 250._ _
Principi di codifica di diagnosi comuni
Complicaz. oculari e neurologiche
Aggiungere codice della complicazione, p.e.:
- 362.0_ : retinopatia diabetica
- 337.1: neuropatia autonomica periferica diabetica
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Anemia post-operatoria: 285.1
Principi di codifica di diagnosi comuni
Nelle procedure:
99.04 trasfusione di concentrato cellulare
Non codificare con 790.01 o simili
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Fratture patologiche: 733.1_
Principi di codifica di diagnosi comuni
Codificare in DS la patologia di base(secondarietà ossea, osteoporosi, ecc.)
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Deiscenza di ferita chirurgica: 998.32
Principi di codifica di diagnosi comuni
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Ulcere da pressione
Procedure (eventuali):• 86.22 rimozione asportativa di ferita, infezione o ustione (curettage chirurgico)
• 86.28 rimozione non asportativa di ferita, infezione o ustione (rimozione di tessuto devitalizzato con washing, brushing, ecc.)
707.0_• 0: non specificato • 1: gomito•… •9: altro sito
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MOF (Multi Organ Failure):
Vanno codificate tutte le insufficienze separatamente, non esiste un codice specifico
Principi di codifica di diagnosi comuni
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Codifica
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Demenza290._ _
291.0 - 291.2: demenza da alcool
292.82: demenza da droghe
4a cifra: tipo di demenza• 0: senile• 1: presenile • 2: senile con aspetti deliranti o depressivi• 3: senile con delirium• 4: vascolare• …
5a cifra: aspetti della demenza (con delirium, con aspetti deliranti o
depressivi)
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Segni/sintomi neurologici
Postumi di accidenti cerebrovascolari.
P.e.: 438.2_: emiplegia/emiparesi
Postumi di traumi, neoplasie, ecc.
P.e.: 342.0_: emiplegia flaccida
P.e.: 781.4: paralisi transitorie degli arti784.3: afasia non specificata
Su base cerebrovascolare
438._ _
Da altra causa neurologica342._ _344._ _
Da causa non specificata780._ _781._ _784._ _
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30 maggio 2017 – Dott.ssa Alessandra Battistella
Vertigini
Postumo cerebrovascolare
438.85
A genesi labirintica386._ _
Non specificata780.4
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30 maggio 2017 – Dott.ssa Alessandra Battistella
Traumi cranici con frattura800._ _ - 804._ _
4a cifra: frattura chiusa o esposta
5a cifra: senza o con perdita di coscienza, di varia durata
Fa eccezione 802._ _ , dove 4a e 5a cifra indicano sedee tipo di frattura di osso facciale
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30 maggio 2017 – Dott.ssa Alessandra Battistella
Traumi cranici senza frattura851._ _ - 854._ _
4a cifra: presenza/assenza di ferita intracranica esposta
5a cifra: senza o con perdita di coscienza, di varia durata
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30 maggio 2017 – Dott.ssa Alessandra Battistella
Occlusione delle arterie cerebrali
Nelle procedure:
99.10 iniezione o infusione di agente trombolitico
• trombosi cerebrale: 434.0_• embolia cerebrale: 434.1_• occlusione di arteria cerebrale non specificata: 434.9_
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30 maggio 2017 – Dott.ssa Alessandra Battistella
Procedure sulla cute
• 86.3 altra asportazione o demolizione locale di lesione o tess. cutaneo e sottocutaneo (criochirurgia, laser, cauterizzazione)• 86.4 asportazione radicale di lesione della cute
Ad eccezione di:• 18.01-18.9: cute orecchio• 08.01 - 08.99: palpebra• 27.0 - 27.99: bocca• 21.1 - 21.99: naso
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30 maggio 2017 – Dott.ssa Alessandra Battistella
La mancata esecuzione dell’intervento/procedura si indica con un codice diagnosi specifico:
• V64.1 se per la presenza di una controindicazione;
• V64.2 se a causa del rifiuto del paziente;
• V64.3 per tutte le altre circostanze (esempio sala operatoria impegnata per un’urgenza, avarie)
Trattamento non eseguito (V64.1 - V64.2 - V64.3)
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Trattamento non eseguito (V64.1 - V64.2 - V64.3)
Diagnosi Secondaria
Ricoveri ordinari urgenti
Ricoveri ordinari programmati e day
surgery
Diagnosi Principale
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Ricovero urgente
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30 maggio 2017 – Dott.ssa Alessandra Battistella
Ricovero programmato
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Ricovero programmatoErrore codifica
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Altro trattamento ortopedico ulteriore (V54._)
Non corretto se la rimozione dei mezzi di sintesi è per:• complicazioni meccaniche (996.4_)• infezione e reazione infiammatoria
(996.66/67, 996.7_)
Va riportato come DP nei ricoveri per la rimozione di mezzi di osteosintesi;
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Codifica
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Errori di codifica
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Codifica in diagnosi principale (e secondaria) di sintomi o segni legati alla
presenza di patologie specificate
Errori (comuni) di codifica
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Errori di codifica
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In presenza di procedure chirurgiche, codificare in diagnosi principale patologie
diverse da quelle trattate con tali procedure
Errori (comuni) di codifica
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Errori di codifica
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Esercitazioni
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Caso 1
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Caso 2
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Caso 3
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Caso 4
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Caso 5
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Caso 7
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Caso 8