complexiteit van de oudere zorgvrager - orpadt.be · zinterrai will soon release ... interrai cha...
TRANSCRIPT
Complexiteit van de oudere zorgvrager
Geriatrie zonder complexen
Dr. Johan FlamaingDrs. Tom BraesDienst Geriatrie UZ Leuven
InhoudVergrijzing
BelgiëNefrologie
Het verouderingsprocesFrailty
GeriatrieAssessment
Geriatrische syndromenDe 3 D’s
Liaison Geriatrie
Gemiddeldelevensverwachting
“Vergrijzing”
1881
“Vergrijzing”
1921
“Vergrijzing”
1948
“Vergrijzing”
1971
“Vergrijzing”
1986
“Vergrijzing”
2003
-1,00
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
0-19 jaar
20-59 jaar
60-64 jaar
60-69 jaar
70-79 jaar
80-89 jaar
90-99 jaar
100 jaar en meer
2010 2020 2030 2040 2050
Evolutie van de Belgische bevolking per leeftijdscategorie vanaf 2000
Overleving
Nierfunctie vervangendetherapie
Evolutie hemodialyse
Collectieve autodialyse
Peritoneaal dialyse
Functioneel transplant
Het verouderingsproces
Bristlecone pine tree (Pinus longaeva)
4950 j
Mme. Jeanne Calment
1875-1997
FUNCTIEVERLIES MET DE LEEFTIJD
Shock 1960
ZenuwstelselStofwisselingWater
Longen
NierenHart
Percentage met achteruitgang van de gezondheid
Percentage met chronische aandoeningen
Percentage met≥ 1 chronische aandoening
Chronische aandoeningen
Belangrijkste doodsoorzaken (%)Mannen Vrouwen
< 1 jaar Perinatale verwikkelingen (35%) Perinatale verwikkelingen (41%)
1 - 4 jaar Ongevallen privé-sfeer (16%) Ongevallen privé-sfeer (20%)
5 - 9 jaar Vervoersongevallen (9%) Vervoersongevallen (17%)
10 - 14 jaar Vervoersongevallen (14%) Vervoersongevallen (39%)
15 - 19 jaar Vervoersongevallen (50%) Vervoersongevallen (31%)
20 - 24 jaar Vervoersongevallen (50%) Vervoersongevallen (38%)
25 - 29 jaar Vervoersongevallen (41%) Zelfdoding (29%)
30 - 34 jaar Zelfdoding (34%) Vervoersongevallen (14%)
35 - 39 jaar Zelfdoding (29%) Borstkanker (15%)
40 - 44 jaar Zelfdoding (22%) Borstkanker (13%)
45 - 49 jaar Zelfdoding (13%) Borstkanker (16%)
50 - 54 jaar Longkanker (13%) Borstkanker (19%)
55 - 59 jaar Longkanker (17%) Borstkanker (16%)
60 - 64 jaar Longkanker (17%) Borstkanker (15%)
65 - 69 jaar Longkanker (18%) Borstkanker (11%)
70 - 74 jaar Ischemische hartziekten (15%) Ischemische hartziekten (13%)
75 - 79 jaar Ischemische hartziekten (15%) Ischemische hartziekten (13%)
80 - 84 jaar Ischemische hartziekten (15%) Cerebrovasculaire ziekten (13%)
>= 85 jaar Ischemische hartziekten (13%) Hartinsufficiëntie (12%)
VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT
RESERVES
Adapted from FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 et BORTZ WM II J Gerontol 2002; 57A: M283-8
MALNUTRITIE DISUSE
RESERVES
Adapted from FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 et BORTZ WM II J Gerontol 2002; 57A: M283-8
+
VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT (…)
MALNUTRITIE MISS-USE
RESERVES
Adapted from FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 et BORTZ WM II J Gerontol 2002; 57A: M283-8
« Frailty cyclus »
Plots en onverwachtgezondheidsprobleem(somatisch trauma, psychologischestress)
Acute fase van een chronische ziekte
Tot nu toe waren deze fenomenenverborgen aanwezig
en plots komen ze te voorschijn
VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT (…)
MALNUTRITIE DISUSE
RESERVES
Revelerend Gezondheidsprobleem
VoedingsMusculoskeletaleNeuroendocrieneImmunologische
problemen
FRAILTYAdapted from FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 et BORTZ WM II J Gerontol 2002; 57A: M283-8
VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT (…)
MALNUTRITIE DISUSE
RESERVES
Revelerend Gezondheidsprobleem
VoedingsMusculoskeletaleNeuroendocrieneImmunologische
problemen
FRAILTYAdapted from FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 et BORTZ WM II J Gerontol 2002; 57A: M283-8
VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT (…)
FRAILTY
FRAILTY PROCES
MALNUTRITIE DISUSE
RESERVES
Revelerend Gezondheidsprobleem
VoedingsMusculoskeletaleNeuroendocrieneImmunologische
problemen
FRAILTYAdapted from FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 et BORTZ WM II J Gerontol 2002; 57A: M283-8
VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT (…)Pre-FRAIL«Silentieus» proces
FRAILTY« Klinisch aanwezig »
FRAILTY SYNDROOMFRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402
SYMPTOMENGewichtsverliesZwakteVermoeidheidAnorexiaInactiviteit
TEKENENOndervoedingSarcopenieOsteopenieTrage gangEvenwichtsproblemenDeconditionering
RISICO’S• Verminderde weerstand
• Stress respons ↓
Sarcopenie - Atrofie
NMR bovenbeen
Courtesy B VELLAS 2002
48 j. Man 70 j. Man
Recidiverend vallen, Recidiverend vallenMultipele and verschillende traumata
Herhaalde hospitalisatiesFunctioneel verval(I)ADL↓ , Handicap
AfhankelijkheidResidentieel
InfectiesDood
Adapted from RAPHAEL D et al Can Public Health 1995; 86: 224-7
Gevolgen van FRAILTY
MALNUTRITIE DISUSE
RESERVES
Revelerend Gezondheidsprobleem
VoedingsMusculoskeletaleNeuroendocrieneImmunologische
problemen
FRAILTYAdapted from FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 et BORTZ WM II J Gerontol 2002; 57A: M283-8
VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT (…)
FRAILTY
FRAILTY PROCES
FUNCTIONEEL VERVAL
Zorgprogrammavoor de
Geriatrische patiënt
De dienst Geriatrie (G)
De consultatie Geriatrie
Het dagziekenhuis Geriatrie
De interne liaison Geriatrie
De externe liaison Geriatrie
De Geriatrische Patiënt
Verminderde homeostaseMultipele, chronische pathologieBedreigde validiteitRisico op polypharmacieGewijzigde presentatie en verloop van de pathologieSomato-psycho-sociale verwevenheid
Het Geriatrisch team
Internist – GeriaterGeriatrisch verpleegkundigenGeriatrisch kinesistGeriatrisch ergotherapeutGeriatrisch psycholoogVoedingsdeskundigeGerontopschiaterSpiritueel consulentSociaal assistente Geriatrie
Comprehensive Geriatric Assessment
Items•Evaluatie van de basisactiviteiten van het dagelijkse leven
(Katz schaal)•Evaluatie van de instrumentele ADL (Lawton)•Evaluatie van het valrisico (Stratify)•Opsporen van cognitieve stoornissen (kloktest)•Opsporen van depressie (Mini GDS, Cornell schaal)•Opsporen van sociale problemen (Socios)•Opsporen van malnutritie (Must)•Opsporen van pijn (auto-evaluatie, hetero-evaluatie)•Opsporen van fragiliteit (Isar).
Belgian Minimum Geriatric Screening Tools:
Tweede generatie
assessment instrumenten:
the interRAI suite
interRAI Nations
North AmericaCanada
US
EuropeNetherlands, Germany, UK, Switzerland, France, Poland,
Italy, Spain, Estonia,Czech Republic
Far East/Pacific RimJapan, South Korea, Taiwan,
Hong Kong, Australia, New Zealand, China
Nordic CountriesIceland, Norway, Sweden, Denmark, Finland
Middle EastIsrael
Doel van the Integrated RAI Suite
Een gezamenlijke taal spreken in assessment over de zorgsectoren heen
Naadloze, “geïntegreerde zorg”
Assessment gebieden (ex.)CognitieCommunicatieStemmingGedragPsycho-sociaal wel-bevindenFunctionele StatusContinentie
Ziekte diagnoseComorbiditeitenNutritionele statusHuid conditieActiviteitenSociale ondersteuningMedicatieBehandelingen
The interRAI Suite tools
Nursing Home (LTCF)Home Care (HC)Post-Acute Care (PAC)Assisted Living (AL) Palliative Care (PC) Independent settings in the Community (Community Health Assessment - CHA).
In-patient Mental Health Care (MH)Community Mental Health Care (CMH)Setting for persons with Intellectual Disabilities (ID)interRAI will soon release a focused tool for use in Acute Care Hospitals (AC).
Ontwikkeling vaninterRAI Suite
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
interRAI LTCFRAI 2.0RAI 1.0
interRAI MHRAI-MH 2.0RAI-MH 1.0
interRAI AC
interRAI HC
interRAI PAC
interRAI PC
interRAI CHA
RAI-HC 2.0
RAI-AC 1.0
RAI-PAC 1.0
RAI-AL 1.0
RAI-PC 1.0
interRAI CMH
interRAI ID
RAI-HC 1.0
interRAI PWD
StructuredAssessment
InterRAIsuite
Case Mix
OutcomeMeasurement
Scales
QualityIndicators
Protocols Care planning
Placement &Priority
Resultaten van het assessment
Geriatrische syndromen: depressie
8verouderen gepaard met veranderde levensstijl- bereiken pensioenleeftijd (versus ‘actief’ leven) - verlaagd inkomen – financiële problemen- verlies partner- gezondheidsproblemen
8 kan zware impact hebben op psychische draagkracht
8depressie: te vaak als normale reactie beschouwd
Milisen K, Braes T, Fick DM & Foreman MD. Nursing Clinics of North America – 2006: 1-22
epidemiologie:
86% thuiswonende ouderen ernstige depressie814% thuiswonende ouderen ‘milde’ depressie8tot 26% residenten RH/RVT ernstige depressie8tot 45% gehospitaliseerde ouderen depressie
8belangrijk(st)e psychiatrische stoornis oudere populatie8depressie vaak onopgemerkt en onbehandeld
Geriatrische syndromen: depressie
Gevolgen
8interfereert met denken, slapen, eten, sociale contacten8verminderde mobiliteit8invaliditeit, pijn8verlengde opnameduur & ↑aantal heropnamen8risicofactor therapieontrouw & negatieve impact herstel8verhoogde mortaliteit (zelfmoord)
8te vermijden door vroegtijdige (h)erkenning8goed te behandelen (60-80% goede respons)
Geriatrische syndromen: depressie
Kenmerken: 8affectieve symptomen
- verlies interesse, plezier, motivatie & zelfrespect- gevoelens hopeloosheid, hulpeloosheid, schuld- weigeren voedsel en medische voorschriften
8cognitieve symptomen- verminderd/vertraagd denkvermogen- verminderd concentratievermogen- constant negatief denken
8somatische symptomen- vermoeidheid, slapeloosheid, benauwdheid, irritatie
Geriatrische syndromen: depressie
Evaluatie: 8verpleegkundigen belangrijke rol in ‘informeel’ assessment8formeel assessment:
Yale Task Force on Geriatric Assessment + BMJ
- voelt u zich vaak depressief of verdrietig?- voelt u zich al langer dan 2 weken zo?- wil u hiervoor geholpen worden?
Geriatric Depression Scale – GDS
- zelfevaluatie-instrument met 4, 5, 10, 12, 15, of 30 items- betrouwbaar en valide screeningsinstrument- 30-item: 0-10: normaal; 11-20: milde depressie; 21-30 ernstige depressie
Geriatrische syndromen: depressie
Geriatrische syndromen:Deliriumwat:8‘acuut optredende verwardheid’8voorbijgaande psychische stoornis8t.g.v. lichamelijke ontregeling*8op elke leeftijd, maar vooral gehospitaliseerde ouderen
epidemiologie:8prevalentie: 14%-80% bij ouderen gehospitaliseerd voor acute
aandoening**8incidentie: 4%-60%, gemiddeld 20% **
Milisen K, Braes T, Fick DM & Foreman MD. Nursing Clinics of North America – 2006: 1-22
Gevolgen:8hoge mortaliteit8hoge morbiditeit
- blijvende ADL-beperkingen- verminderd functioneel herstel- incontinentie- decubitus
8sterk toegenomen intensiteit verpleegkundige zorg8verlengde hospitalisatieduur8grotere kans institutionalisering8als beangstigend en beschamend ervaren
Geriatrische syndromen: Delirium
Kenmerken:8bewustzijnsstoornis, verminderde concentratie8verlies samenhang denken8desoriëntatie, geheugen- en waarnemingsstoornissen 8ontstaan in korte tijd (uren - dagen)8fluctueren in loop van de dag
8diagnose vaak te laat of niet gesteld8≠ normaal verouderingsverschijnsel8≠ depressie of dementie
Geriatrische syndromen: Delirium
Evaluatie: 8verpleegkundigen belangrijke rol in ‘informeel’ assessment8formeel assessment:
Delirium Observation Screening Scale - DOS
- screeningsinstrument- 13 eenvoudige items, per shift te herevalueren (zicht op evolutie)- snel (5’) te scoren a.h.v. verpleegkundige observaties
Confusion Assessment Method - CAM
- 9 items (acute aanvang & fluctuatie, aandachtsstoornis, stoornis gedachtegang, bewustzijnsstoornis, desoriëntatie, geheugenstoornissen, psychomotorische agitatie en retardatie)
- na observatie & ‘interview’ patient- algoritme (geen delier, vermoedelijk delier, delier)
Geriatrische syndromen: Delirium
Geriatrische syndromen: Dementie
Epidemiologie:8dementie: algemene term
- cognitieve stoornis- chronisch & progressief- verlopend over periode van maanden – jaren
8leeftijd: belangrijkste risicofactor (vergrijzing!)8prevalentie Europa: 5.9%-9.4% bij ≥ 65 jarigen830% bij ≥ 90 jarigen860%-90% ‘dementies’: Ziekte van Alzheimer
Milisen K, Braes T, Fick DM & Foreman MD. Nursing Clinics of North America – 2006: 1-22
Gevolgen:8hoge mortaliteit (nr. 8 belangrijkste doodsoorzaken)8hoge morbiditeit & geassocieerde problemen
- storend gedrag- verhoogd gebruik gezondheidsvoorzieningen- verkeersongevallen- …
8geassocieerd met ↑ delirium & depressie8verhoogde kans op hospitalisatie8belasting mantelzorger!8financiële impact (jaarlijks/persoon: 6000-19000 EUR)*
Geriatrische syndromen: Dementie
Kenmerken:8globaal verloop
- begin: problemen korte termijngeheugen- evoluerend naar problemen taal/spraak- problemen zelfzorg/ADL functioneren- overlijden
8 langzaam, sluipend proces, symptomen initieel subtiel- moeilijkheden uitvoerende taken- afspraken vergeten, ↓ persoonlijke hygiëne- moeilijken winkelen, rijden- decorumverlies, ‘onaangepast’ gedrag- moeilijkheden aanleren nieuwe dingen/situaties
Geriatrische syndromen: Dementie
Evaluatie:8verpleegkundigen belangrijke rol in ‘informeel’ assessment8verhaal van patiënt én familieformeel assessment:
Mini-Mental State Examination – MMSE
- betrouwbaar instrument , gebruikt voor initieel assessment en follow-up- 30 items, totaalscore- ≠ domeinen, o.a: oriëntatie, geheugen, aandacht, taal en visuo-constructief
vermogen.- score 25-30: normaal, 21-24: ‘lichte stoornis’, 14-20: ‘matige stoornis’,
<13: ‘ernstige stoornis’
Geriatrische syndromen: Dementie
De 3D’s
Geriatrische syndromen: Besluit8uitsluitend cognitieve geriatrische syndromen8valproblematiek, functioneel verval, slaapstoornissen,
incontinentie, woonsituatie, ondervoeding, …8ouderenzorg = complex8voorbij initiële reden van opname8atypische presentatie, maskeren8buiten expertise gespecialiseerde diensten8screening (eerste detectie)?
Screening≠ beschikbare instrumenten:
ISARidentificeren ouderen ‘verhoogd risico’
TRIAGE RISK SCREENING TOOL (TRST)identificeren ouderen nood aan ‘verhoogde aandacht’ & predictieheropname
RUNCIMANidentificeren van meest kwetsbare, ontslagklare patiënten
ROWLANDbeoordeling functionele toestand geriatrische patiënten op spoed
VOORLOPIGE INDICATOR PLAATSING (VIP)identificatie patiënten met risico op institutionalisering
8 kernboodschap niet: ‘HET instrument vanaf morgen te gebruiken is…’
8 in eerste instantie kernboodschap wél: - instrumenten bevragen ‘standaard zorgaspecten’- essentieel om patiënt te kennen - verantwoord om NIET te weten / geen aandacht te hebben?
8verhoogde aandacht (screening) eerste stap, actie volgende stap
8 UZ Gasthuisberg: Geriatrisch Support Team
- vertalen deze ‘filosofie’- GRP als middel om ‘risicopatiënten’ te identificeren- doel: sensibiliseren, optimaliseren zorg oudere patiënten- score ≥ 2 GRP (screening) gekoppeld aan interventie (actie)
Screening
Rationale GSTvergrijzingontwerpadvies zorgprogramma geriatrien ‘ouderen’ opgenomen in UZ Leuven ↑
2005: 5051 patiënten > 80 jaar
94% op niet-geriatrische diensten!
zorg voor ouderen = takenpakket iedereprofessionele hulpverlener
Doelstellingen GST
1. assisteren bij vroegtijdige detectie patiënten met G-profiel
2. ondersteunen en adviseren zorgverleners, zodat patiënten met G-profiel aangepaste zorg krijgen en hospitalisatie efficiënter verloopt
3. sensibilisering zorgverleners
GST = multidisciplinair initiatief
° GST verpleegkundigen
° GST ergotherapeuten
° GST kinesitherapeut
° GST sociaal assistente
° GST artsen
° wetenschappelijk advies
° andere disciplines ‘on call’
Samenstelling GST
STAP 1:STAP 1: scoren van het scoren van het Geriatrisch Risicoprofiel Geriatrisch Risicoprofiel
(GRP)*(GRP)*
°° bij elke 75bij elke 75--plusserplusser
°° dag na opnamedag na opname
°° door primary nursedoor primary nurse
* Meldon et al. 2003
Werkwijze GST (1)
RISICO SCORE
1. Aanwezigheid van een cognitieve stoornis (b.v. desoriëntatie, dementie, delirium) 2
2. Alleenwonend of geen hulp mogelijk door inwonende partner/familie 1
3. Moeilijkheden bij stappen of transfers of gevallen in het voorbije jaar 1
4. Hij/zij werd gehospitaliseerd in de afgelopen 3 maanden 1
5. De patiënt gebruikt ≥ 5 geneesmiddelen 1
Totaal
Werkwijze GST (2)
STAP 2: contactname met het GST
° bij 75-plusser° GRP score ≥ 2 (= patiënt met geriatrisch risicoprofiel)° op vraag verpleegkundigen én artsen afdeling° contactname binnen 72 uur na hospitalisatie
18/42642
Werkwijze GST (3)
STAP 3: GST interventie° geriatrisch assessment door GST-verpleegkundige° evaluatie medische problematiek en comorbiditeit
door GST arts° bijkomende evaluatie door GST-ergotherapeute
en/of sociaal assistente en/of kiné
bevindingen besproken binnen GST en als adviesovergemaakt aan artsen en verpleegkundigen aanvragende dienst (binnen 72 uur na aanvraag)
Werkwijze GST (4)
STAP 4: opvolging van het GST-advies
° GST voorziet eenmalige opvolging adviezen° extra opvolging op vraag
Werkwijze GST (5)
‘objectieve’ meerwaarde
identificatie problemen van bij opnamevolledige inventarisatie/doorlichtingbeter geïnformeerde zorgverlenersconcreet advies/antwoord bij zorgvragenmultidisciplinaire betrokkenheid
sensibilisering & educatie
Besluit
Oud is niet outGeriatrisch profiel - frailty?
CGA
Samen kunnen we meer!Liaison geriatrie.