compliant a 1

40
Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova Facultatea de Medicină Catedra de Pneumologie TEZĂ de DOCTORAT Proiect de implementarea, monitorizarea și evaluarea unui program de creştere a complianţei la tratament a bolnavilor TB Conducator ştiinţific : Prof. Asoc.Dr.Cristian Didilescu Cercetator ştiiniţfic gr.I Doctorand: Dr.Manuela Gheorghiu-Brânaru Medic primar pneumolog 2010

Upload: vpl

Post on 23-Jun-2015

255 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Compliant a 1

Universitatea de Medicină și Farmacie

Craiova

Facultatea de Medicină

Catedra de Pneumologie

TEZĂ de DOCTORAT

Proiect de implementarea, monitorizarea și

evaluarea unui program de creştere a complianţei la

tratament a bolnavilor TB

Conducator ştiinţific :

Prof. Asoc.Dr.Cristian Didilescu

Cercetator ştiiniţfic gr.I

Doctorand:

Dr.Manuela Gheorghiu-Brânaru

Medic primar pneumolog

2010

Page 2: Compliant a 1

1

Introducere Tuberculoza reprezintă o importantă problemă de sănătate publică în România Creşterea complianţei pacienţilor la tratamentul antituberculos prin acordarea de stimulente sau diferite facilităţi , alături de eforturile sporite pentru creşterea nivelului de educaţie de sănătate şi a comunicării între pacient şi cadrele medicale, contribuie la eforturile de stopare a endemiei prin tuberculoză. Tuberculoza este o boală care se poate preveni şi trata prin intervenţii coordonate la nivel naţional şi local. Eforturile de stopare a tuberculozei, pentru a putea fi eficace , trebuie abordate multidisciplinar şi intersectorial. Prin adoptarea începând cu anul 1998 a strategiei internaţionale de tratament sub directă observaţie (DOTS) şi prin implementarea Programului Naţional de Control a Tuberculozei 2001-2005 (PNCT), în anul 2003 România înregistrează pentru prima dată în ultimii 20 de ani o tendinţă de scădere a cazurilor noi de tuberculoză. Cap.I Considerații generale despre tuberculoză Tuberculoza. Noțiuni de epidemiologia tuberculozei Tuberculoza continuă să îşi etaleze istoria de peste 3000 de ani, infectând în momentul prezent o treime din populația globului şi ucigând aproximativ 2 milioane de oameni anual. Această boala rămâne în continuare să ţină prima pagina a patologiei infecţioase de pe întreg mapamondul, manifestându-se ca o epidemie publică globală. Se estimează că în ultimul deceniu al secolului trecut s-au înregistrat în lume peste 32 milioane de noi îmbolnăviri TB şi peste 10 milioane decese datorate TB. Mai mult de 8 milioane oameni fac TB în fiecare an şi aproximativ 2 milioane mor. Se apreciază că numărul cazurilor TB va creşte în ciuda eforturilor care se fac pentru controlul acestei boli si va ajunge în 2020 la circa 10 milioane cazuri noi pe an. Dacă aceasta boala nu va fi controlată în viitor, se estimează că în perioada până in 2020, aproximativ 1000 milioane oameni se vor infecta cu bk , peste 150 de milioane vor face boala, iar 36 de milioane vor muri.(210-215,217). În regiunea Europa,16 din 51 țări se confruntă cu creşteri dinamice ale incidenţei în ultimii 10 ani. În aceste tari se concentrează 77% din întreaga endemie europeană. România este pe locul 3 ca gravitate a endemiei . Cu toate că există şi se aplică strategia numită DOTS, tuberculoza continuă să facă victime. Tuberculoza continuă să îşi etaleze istoria de peste 3000 de ani, infectând în momentul prezent o treime din populația globului şi ucigând aproximativ 2 milioane de oameni anual. Tuberculoza este o boală care se poate preveni şi trata, prin intervenţii coordonate la nivel naţional şi local. Pentru a putea fi eficace, lupta împotriva tuberculozei, trebuie abordată multidisciplinar şi intersectorial. Tuberculoza în România și controlul său la nivel național Tuberculoza este în România o problemă de sănătate publică recunoscută şi tratată ca atare, cu multă seriozitate şi responsabilitate. Analiza datelor statistice arată, conform previziunilor, o scădere a incidenţei tuberculozei în ţara noastră în ultimii ani. În România, după anul 1985, la fel ca şi în cazul altor boli influenţate de degradarea continuă a nivelului de trai, incidenţa tuberculozei a început să înregistreze o creştere progresivă, mai accelerată după 1990, atingând în 2002 - 142.2%ooo. În anul 2003, s-a înregistrat, pentru prima dată

Page 3: Compliant a 1

2

în ultimii ani, o reducere a numărului de bolnavi înregistraţi cu tuberculoză faţă de anul precedent, incidenţa bolii scăzând de la 142.4%ooo pana la 107,8%ooo în 2008

IncidenIncidenţţa globala globală ă aa tuberculozeituberculozei (TB)(TB) îîn n

RomRomââniania îîntrentre aniianii 19721972 –– 20082008

138,8

110

6155,8

70

102,6

134,1142,2

135,7134,6

123,6114,2

109,8107,8

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1972 1975 1980 1985 1990 1995 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

%000

Graficului indică evoluţia incidenţei tuberculozei în România din 1972, când a atins un vârf de 138,8%ooo; cu o creştere ulterioara, cu apogeul de 142,2%ooo în 2002; după aceasta dată, scăderea se produce lent dar constant, până în prezent.

Numărul total al cazurilor de tuberculoza a evoluat conform figurii de mai jos.

StructuraStructura cazurilorcazurilor de TB de TB îînregistratenregistrate îîn Romania n Romania îîn n

perioadaperioada 2006 2006 –– 2008, 2008, pepe tipuritipuri de de cazcazcifre absolute

20.397

19.495

19.108

4.244

4.1524.075

617

601638

729

823

1.025

1.010

856 66070

82218 258

27.30526.263

25.982

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

CN R E A C M K(+) Total

2006

2007

2008

Cazurile de importanta epidemiologica deosebita sunt cele MDR-TB, a căror evoluție a rata o creștere alarmanta in decursul ultimilor ani. Creşterea concomitentă a nivelului de trai rămâne însa o condiţie necesară menţinerii trendului descendent al endemiei TB în România. Tuberculoza - boală Informații generale despre tuberculoza Tuberculoza este una dintre cele mai ,,vindecabile‟‟ boli infecţioase. Tratamentul este foarte eficient în a omorî microbii şi a permite vindecarea plămânilor. Cu cât tratamentul este început mai repede, cu atât boala se vindecă cu mai puţine sechele. Un bolnav de tuberculoză vindecat redevine un om normal, se poate reintegra social şi își poate continua viaţa de unde i-a întrerupt-o boala. Netratată, tuberculoza nu se poate vindeca,evoluând spre decesul pacientului. Nu trebuie uitat că până în era antibiotică diagnosticul de ftizie era sinonim cu moartea. Bacilul Koch este mult diferit de alţi microbi, prin urmare şi tratamentul său are unele particularităţi. Pentru a obţine vindecarea, este indispensabil un tratament complex (cu 4 feluri de medicamente) şi de lungă durată (minim 6 luni). Nerespectarea acestor indicaţii duce la eşuarea tratamentului şi recidiva tuberculozei.

Page 4: Compliant a 1

3

O altă particularitate a acestui microb este posibilitatea de a dezvolta rezistenţa la acţiunea unor antibiotice specifice, în condiţiile în care se întrerupe tratamentul recomandat de specialist sau nu se respectă schemele recomandate de medicul curant. Această posibilitate reduce şansele de reuşită ale tratamentelor ulterioare. Tuberculoza este considerata de către Organizația Mondiala a Sănătății o situație de urgență mondiala încă din anul 1993.

Populația receptiva Receptivitatea pentru infecția cu M. tuberculosis este generală.Un risc crescut

pentru expunere la infecție au însă anumite categorii populaționale ,in strânsă conexiune cu factori socio- profesionali:contactai bolnavilor sau suspecților de TB, in special copii, persoane provenind din teritorii cu incidența ridicată prin TB, aglomerări de oameni, personal medical, in special lucrătorii din rețeaua de pneumoftiziologie, persoane cu imunitate deprimată :boli cronice, tratamente imunosupresoare, consumatori de droguri, cu infecție HIV, persoane paupere, deținuți,etc.

Tuberculoza – infecție și boală Tuberculoza este un exemplu clasic de boală cauzată de un microb, faţă de care

organismul reacţionează printr-un răspuns particular. O trăsătură caracteristică a evoluţiei ciclice a tuberculozei este faptul ca pătrunderea bacilului in organism nu provoacă neapărat boala ci, poate sa realizeze numai infecția. De obicei leziunile primare provocate de pătrunderea inițiala a bacilului in organism se vindeca spontan provocând numai o reacție alergica care poate fi pusa in evidenta prin reacția cutanată la tuberculină, intradermo-reacția la tuberculină

Chiar daca leziunile inițiale se vindeca, in cicatricile lăsate de aceste leziuni, unii bacili nu mor, ci roman viabili perioade foarte lungi de timp. Acești bacili, in anumite condiții de scădere a rezistentei organismului, pot sa înceapă să se înmulțească si să provoace tuberculoza boală. Deci, cineva care a venit in contact cu un bolnav de tuberculoza in copilărie poate face boala mult mai târziu pe baza bacililor contractați in copilărie. Se admite că din persoanele infectate numai 10% vor face tuberculoza in următorii 50 ani.

Tuberculoza boala poate apare in continuarea infecției, care se produce de obicei in copilărie (tuberculoza primară) sau infecția inițială (primoinfecția) se vindecă si după o perioada mai lunga sau mai scurta de timp bacilii care rămân viabili in cicatricile primoinfecției încep să se multiplice si provoacă boala (tuberculoza secundară). Tuberculoza secundară poate apare și in urma unei noi expuneri la o sursă de infecție (suprainfecție exogenă).

În țările sau zonele cu un risc de infecție ridicat, tuberculoza primarã este apanajul copilãriei, dar pe mãsurã ce amploarea endemiei se reduce, un număr nebănuit de mare de cazuri de tuberculoza primarã apare la adolescenți si adulți. Metode de diagnostic Suspiciunea diagnosticului de tuberculoză se bazează pe:

elemente epidemiologice – existenţa unor factori de risc înalt sugestivi pentru diagnosticul de tuberculoză (provenienţa dintr-un focar de tuberculoză, modificarea receptivităţii contacţilor prin factori de mediu intern şi extern, etc);

elemente clinice – simptome generale şi specifice în funcţie de localizare;

elemente paraclinice - examenul radiologic este esenţial şi de regulă, prima investigaţie paraclinică la care se recurge.

Indiferent cât de sugestive pot fi însă aceste elemente, ele singure nu pot stabili diagnosticul de tuberculoză. Examinarea bacteriologică este principala metodă pentru diagnosticul de certitudine al TB si evidenţierea bacililor acido-alcoolo-

Page 5: Compliant a 1

4

rezistenți (BAAR) la examenul microscopic pe frotiuri de spută sau mai rar din alte probe clinice .

Confirmarea diagnosticului de TB se face prin izolarea bK în culturi din probe clinice specifice localizării TB, această investigaţie fiind singura patognomonică pentru diagnosticul de TB.

Leziunile histologice întâlnite în TB pot constitui un mijloc adjuvant în diagnosticul pozitiv, în special în TB extrapulmonară.

Tratamentul tuberculozei Scopul tratamentului antituberculos este de a asigura vindecarea pacienţilor, reducerea riscului de recidive, prevenirea deceselor, prevenirea instalării chimiorezistenţei MT, prevenirea complicaţiilor şi limitarea răspândirii infecţiei. Tratamentul antituberculos este o terapie standardizată,etapizată (regimuri bifazice),realizata prin asocierea medicamentelor anti-TB. Pacientul este externat dupa 1-2 luni de tratament şi trebuie să se adreseze dispensarului teritorial de pneumoftiziologie, care-i va da în continuare tratamentul gratuit, îi va face controale periodice şi îl va evalua la sfârşitul tratamentului. Este ideal ca tratamentul să fie administrat sub directă observare a cadrelor medicale pe toată durata lui, adică DOT (56). Pacientul ar trebui să înghită medicamentele în faţa asistenţei care îi dă doză pe o zi. DOT este obligatorie în spital si este de dorit să se desfăşoare şi în ambulatoriu. Având în vedere că multe dispensare de pneumoftiziologie sunt la distanţă de localităţile de domiciliu ale pacienţilor, este bine să se colaboreze cu medicul de familie din apropierea pacientului, care poate organiza administrarea sub directa observare a tratamentului. Implicarea medicilor de familie implicaţi în supravegherea tratamentului

tuberculozei. În principiu toţi medicii de familie şi în special cei din mediul rural necesită instruire în domeniul controlului tuberculozei şi în mod special al administrării tratamentului sub directa observare. În cadrul aplicării normelor PNCT , o serie de responsabilităţi revin medicilor de familie în controlul tuberculozei. Responsabilităţile medicilor de familie in controlul tuberculozei si a respectării tratamentului si a creșterii complianței terapeutice sunt deosebit de importante . Cadrul instituţional pentru tratamentul TB în România – PNCT ROMÂNIA are o tradiție îndelungată privind controlul tuberculozei. Regretatul profesor Anastasatu , având o vastă experiență , ca și viziune a miezului problemei , in anii 80, scrie o carte pe această temă– Integrarea tratamentului tuberculozei in sistemul medical general, tocmai in scopul realizării creșterii complianței la tratamentul multiplu și îndelungat, pentru vindecarea tuberculozei. Ceea ce a fost implementat in această perioadă sub numele de tratament strict supravegheat (TSS ) va lua mai târziu numele arhicunoscut azi de DOT. Programul Naţional de Control al Tuberculozei (PNCT) din România, in prezent , este structurat după strategia DOTS, fiind totodată o activitate metodică prevăzută în cadrul programului general de acţiune sanitară al unei ţări, urmărind să reducă progresiv importanţa problemei tuberculozei în comunitate. Relativ recent ,Ministerului Sănătăţii Publice, a emis Ordinul nr. 1577din 16.09.2008 privind aprobarea Normelor Metodologice de Implementare a Programului Naţional de Control al Tuberculozei , norme ce au fost inițial supuse dezbaterii publice , pentru a da posibilitatea cat mai multor factori să-și spună părerea privind problema tuberculozei și a masurilor ce se impun.

Page 6: Compliant a 1

5

Obiectivul principal al programului îl constituie limitarea cât mai rapidă a răspândirii infecţiei şi bolii la nivelul populaţiei şi se bazează în primul rând pe tratamentul sub directa observare, pe toată durata necesară până la vindecare, a tuturor cazurilor de tuberculoză pulmonară înalt contagioase. Capitolul II – Complianța terapeutică “..…a abandona este o reacţie naturală a tuturor fiinţelor umane; persoana care continuă să ia medicamente sau injecţii în mod regulat fără nici o încurajare şi fără ajutorul celorlalţi este de fapt excepţia de la regulă.” Bull IUAT 1972; 47:68-75 ,Annie Rouillion, Factorii abandonului şi motivaţia

Complianța terapeutică

Definirea complianței terapeutice Complianţa terapeutică este o problemă majoră de sănătate publică, în cazul unor boli precum tuberculoza ,din cauza implicaţiilor epidemiologice şi sociale, în sensul scăderii capacităţii de muncă, pensionării precoce, risipei de resurse şi, în ultimă instanţă, decesului prematur al unora dintre pacienţi. Definirea complianţei la întrunirea OMS din 2001 (188) privind complianța, ca fiind modalitatea prin care pacienții urmează instrucțiunile medicale privind tratamentul prescris, a reprezentat un început prețios .Totuși, termenul medical a fost considerat insuficient pentru a descrie rangul acțiunilor ce trebuie întreprinse in bolile cronice. Mai mult decât atât, termenul ,,instrucțiuni „‟ implică faptul că pacientul este pasiv , acceptând prescrierile unui expert , ca oponent , in locul unei acțiuni de colaborare,in procesul tratamentului. Deși cele mai multe studii sunt focusate pe aderenta la medicație, (51) sunt si alte aspecte legate de comportamentele privind luarea medicamentelor prescrise In mod particular, a fost recunoscut faptul ca aderenta la orice regim reflectă comportamentul unui tip sau altul . Căutând atenție medicala , prescripții medicale, luând medicația , corect, urmând programările si modificările comportamentale privind igiena personala,fumatul,dieta si alte obiceiuri, sunt toate exemple de comportamente terapeutice Cel mai frecvent citata definiție conceptuala a complianței la tratament este „măsura in care comportamentul unei persoane – care consuma medicamente, urmează o dieta, isi schimba stilul de viața frecvent – se pretează la recomandările medicului” (26). Complianța la tratament a fost de asemenea definita ca „măsura in care comportamentul pacientului corespunde cu recomandările furnizorilor de servicii medicale” (27, 28). Definiția adoptata pentru complianța la terapii de lunga durata , derivata din definițiile lui Haynes (100) general acceptata este : acțiunea prin care comportamentul unei persoane (ex: luarea medicației, respectarea dietei, executarea unei modificări in stilul de viața) corespunde cu recomandările agreate de un furnizor de servicii de sănătate. Definiția adoptată de proiectul privind complianța in cazul bolilor cronice este: ,,boala in care una sau mai multe din următoarele afirmații /caracteristici sunt permanente, lasă sechele, sunt cauzate de alterări patologice nereversibile, necesită trainingul pacientului pentru reabilitate sau pot necesita o lunga perioada de supraveghere,observare si îngrijire”(51). Cinci dimensiuni care influenţează „complianţa ” Complianţa este un fenomen multidimensional,determinat de efectul combinat a cinci seturi de factori, denumiţi in continuare „dimensiuni” , dintre care factorii ce ţin de pacient constituie un singur determinant. Convingerea generala, cum ca pacienţii

Page 7: Compliant a 1

6

ar fi singurii responsabili in ceea ce priveşte urmarea tratamentului este inseratoare si , de cele mai multe ori aceasta reflecta o neînţelegere despre felul cum alţi factori afectează comportamentul oamenilor si capacitatea lor de a-si respecta tratamentul. Cele cinci dimensiuni sunt discutate succint in cele ce urmează. Volumul de discuţii despre fiecare dimensiune in parte reflecta numărul de probe disponibile,care se bazează pe vechea concepţie greşită că aderarea ar fi o problemă generată de pacient. Astfel, mărimea secţiunii nu reflecta importanta acesteia. A. Factori economici și sociali Deşi statutul socio-economic nu a fost găsit in mod regulat a fi un factor independent de prezicere a aderării, in tarile in curs de dezvoltare un statut socio-economic scăzut ar putea pune pacienţii in situaţia de a fi nevoiţi sa aleagă intre priorităţile concurente. Astfel de priorități includ frecvent cereri de a direcţiona limitatele resurse disponibile spre acoperirea nevoilor membrilor din familiile lor, cum ar fi copiii sau părinţii pe care-i au in grijă. Câţiva factori găsiţi ca având o importanță semnificativă asupra aderării sunt: statutul socio-economic scăzut, sărăcia, analfabetismul,nivelul scăzut de educaţie,şomajul,lipsa de reţele eficace de suport social, condiţiile instabile de trai, distanta mare față de centrul de tratament, costurile ridicate ale transportului, costurile ridicate ale medicamentelor,situaţii de schimbare a climei,cultura si ideile preconcepute despre boli si tratament si disfuncţiile familiale. B. Factori legați de sistemul de sănătate și echipa de îngrijiri medicale Au fost efectuate relativ puține studii despre efectele echipei de îngrijiri medicale si a factorilor legați de sistem. In timp ce o relație bună legată între furnizorii de servicii de sănătate și pacienți ar putea îmbunătăți aderarea(121,182),există mulți factori cu efect negativ. Aceștia includ servicii medicale slab dezvoltate cu rambursări inadecvate sau inexistente din partea planurilor de asigurare, sisteme necorespunzătoare de distribuție a medicamentelor,lipsa de cunoștințe si instruire pentru furnizorii medicali in managementul bolilor cronice, furnizori medicali suprasolicitați, lipsa de stimulenți si feedback al performanțelor,consultații scurte, slaba capacitate a sistemului de a aducă pacienții si de a face follow-up, neputința de a acorda suport comunitar si capacitate de management propriu,lipsa cunoștințelor despre aderare si de intervenții pentru îmbunătățirea ei.(148,151) C. Factori legați de boală Factorii legați de boală reprezintă solicitări ale pacientului specifice, legate de boala propriu-zisă. Printre determinanți ai aderării se număra si cei legați de severitatea simptomelor,gradul de disabilitate (fizic,psihologic,social si vocațional), gradul înaintării si a severității bolii si disponibilitatea de tratamente eficiente. Impactul lor depinde de felul cum acestea influențează percepția pacienților asupra riscului, importanta urmării tratamentului, si prioritatea pusa pe aderare. Co-morbiditatea, cum ar fi depresia(40) ,în cazul diabetului sau HIV-SIDA(185), abuzul de droguri si alcool sunt indici importanți ai comportamentului de complianță.(33) D. Factori legați de terapie Sunt numeroși factori legați de terapie ce afectează aderarea. Cele mai notabile cazuri sunt acelea legate de complexitatea regimului medical , durata tratamentului, eșecuri anterioare in tratament, schimbări frecvente ale tratamentului,caracterul de „imediat” al efectelor benefice, efectele secundare, si disponibilitatea de suport medical pentru a le rezolva. Percepția nevoilor de medicamente este influențată de simptome, așteptări si experiențe, cat si de cunoașterea simptomelor bolii (103).

Page 8: Compliant a 1

7

Grijile privind medicamentele provin, in general, de la convingerile legate de efectele secundare si de întreruperea unui anumit stil de viața si de la anumite griji mai abstracte legate de efectele pe termen lung si dependenta.(184). Acestea sunt legate de imaginile negative despre medicina ca întreg si de suspiciunea administrării in surplus a medicamentelor de către doctori (104,105), precum si o ampla imagine caracterizata prin suspectarea substanțelor din mâncare si din mediul înconjurător (96), cat si din domeniul științei, al medicinii si tehnologiei (161). E. Factori legați de pacient Factorii legați de pacient reprezintă resursele, cunoștințele, atitudinile, convingerile , percepțiile si așteptările pacientului.(34,35,36,37) Cunoștințele si convingerile pacientului in legătura cu boala pe care o are, motivația de a o gestiona,încrederea ( eficacitatea proprie) in capacitatea lor de a intra in acțiuni comportamentale care sa duca spre managementul bolii, si așteptările in privința rezultatelor tratamentului si consecințele aderării de proasta calitate, interacționează in moduri neînțelese încă complet in a influenta comportamentul de aderare.(144,145,146) Câțiva factori legați de pacient, găsiți a afecta aderarea sunt: uitarea,stresul psihologic,anxietatea in legătură cu posibile efecte secundare, slaba motivație, cunoștințe necorespunzătoare in managementul simptomelor bolii si a tratamentului,lipsa percepției proprii in tratament, lipsa perceperii efectului tratamentului,convingeri negative legate de eficacitatea tratamentului, neacceptarea si neînțelegerea bolii, neîncrederea in diagnostic, lipsa pecetiei asupra riscului ce-l implica boala, neînțelegerea instrucțiunilor tratamentului, neacceptarea monitorizării; așteptări mici in privința rezultatelor tratamentului, frecventa redusa a consultațiilor post – tratament sau la consultanta claselor motivaționale, comportamentale sau psiho-terapeutice, lipsa speranței si sentimentele negative, frustrarea privind furnizorii de servicii medicale, frica de dependenta, anxietatea privind complexitatea regimului medicamentos si starea de stigmatizare cauzata de boala. Motivația unui pacient de a adera la tratamentul prescris este influențata de valoarea pe care el/ea o pune pe urmarea regimului (raportul calitate - preț) si de nivelul de încredere pe care aceștia o am in a-l urma (143). Clădirea motivației intrinsece a unui pacient prin creșterea importantei percepute in ceea ce privește aderarea la tratament si întărirea încrederii prin dezvoltarea capacitații de management propriu sunt scopuri ale tratamentului comportamental ce trebuie adresate concomitent cu scopurile biomedicale ale acestuia, daca se vrea ca aderarea completa sa se îmbunătățească. Complianța în tuberculoză

Dacă indivizii cu risc crescut de slabă complianță pot fi identificați timpuriu în cursul managementului de caz, atunci cadrele medicale implicate ar trebui, teoretic,să fie capabile să intervină în ajustarea modului de administrare a tratamentului, astfel încât pacientul să fie capabil să continue terapia pană la final. Din păcate,dovezile existente în prezent, arată că cei care lucrează in sistemul de sănătate nu sunt capabili să prezică care dintre pacienți vor fi non- complianțe.

Literatura de specialitate indică peste 200 variabile asociate cu pacienții necomplianți. Mulți dintre factorii determinanți sunt de nemodificat, astfel, demonstrația că vârsta, sexul, nivelul de instruire influențează complianța, nu duc la o remediere a situației. Mai mult, factori demografici, sociali, economici ca si alții relaționează sărăcia cu motivația pacientului si nu explică de ce unii pacienți TB aderă la tratament, cu toate că au o mulțime de factori defavorabili. Pe de alta parte,

Page 9: Compliant a 1

8

nu poate fi negată existenta pacienților care, in pofida factorilor favorizanți ai complianței (ex. grad de instruire), refuza urmarea corecta a acestuia.

Complianța la tratament, in termeni de control al tuberculozei, poate fi definită ca modalitatea prin care comportamentul pacientului de luare a tratamentului coincide cu tratamentul prescris.

Administrarea tratamentului poate fi plăcută atât pentru pacient cât şi pentru terapeut. Dacă pacientul simte că este tratat cu consideraţie, se poate dezvolta o relaţie ce va avea repercusiuni pozitive asupra comportamentului pacientului în administrarea DOT, dar şi pe termen lung, în viaţă.

Din păcate , non-complianţa este un fapt dovedit,cu care ne confruntăm. Un program coerent trebuie să se centreze pe pacient şi să ţină cont de nevoile sale, diferenţiat.

Asigurarea unui suport material al pacienţilor TB, în condiţiile de afectare a unui individ prin această boală ce determină depărtarea, sau marginalizarea din sfera preocupărilor de moment , cu dezinserţie socială ,profesională şi familială ,până la negativare şi reluarea activităţilor curente, poate creşte complianţa la tratament.

Personalul care se ocupă de pacienţii TB se confruntă cu probleme serioase pentru a obţine complianţa la tratament, cea mai gravă consecinţă fiind extinderea tuberculozei rezistente la tratament. Acest lucru reprezintă un argument major în sprijinirea ideii că pacienţii TB care nu-şi urmează corect şi complet tratamentul, trebuie să fie atent şi permanent monitorizaţi în privinţa complianţei , iar măsurile trebuie rapid instituite.(29)

Grupuri de risc la non-complianți

Personalul implicat în administrarea DOT apreciază non-complianţa între 25-80%. Nu există un anumit grup sau categorie socială care să poată fi identificată ca având risc maxim de non-complianţă. Chiar cei mai bine educaţi membrii ai societăţii pot deveni non-complianți , nici sărăcia , nici locuinţa sub-standard nu înseamnă că aceşti pacienţi sunt lipsiţi de iniţiativă şi nu vor coopera. Nu există un element predictiv pozitiv al complianţei. În practica de zi cu zi ştim că anumite modele comportamentale sau informaţii anamnestice despre pacienţi pot fi utile în prezicerea complianţei . Din experienţă ştim că următoarele grupuri de pacienţi necesită o urmărire mai atentă având un risc crescut al non-complianţei:

Eşecuri terapeutice anterioare - persoanele care au eşuat anterior în completarea curelor terapeutice anti TB sau a altor tratamente, au risc înalt .

Toxicomanii-persoanele care abuzează de droguri de orice fel suferă o alterare a stărilor cognitive şi priorităţile sunt inversate

Afecţiuni mentale , emoţionale , psihice nedeclarate la persoane care nu înțeleg importanţa tratamentului şi refuză pastilele , sau sunt susceptibile de a lua supradoze, sau au afecţiuni fizice care împiedică înghiţirea pastilelor/stricturi esofagiene.

Cei care ar trebui să fie cei mai demni de încredere - cel mai frustrant grup pentru personalul medical,deoarece riscul de non-complianţă pare iniţial mic, au intenţii bune , dar interesul scade o dată cu timpul.

Cei ostentativ cinstiţi –recunosc de la început dificultatea de a înghiţi pastilele şi o mărturisesc.

Cei cu relaţii de slabă calitate cu personalul medical - relaţia personal medical – pacient poate fi uneori stresantă.

Alte probleme – aşa-zişii şmecheri, care primesc medicamentele dar trişează şi nu le înghit, dar vor să se asigure totuşi de eventualele stimulente.

Page 10: Compliant a 1

9

Situații si grupuri populaționale cu risc de TB Alături de starea de sărăcie , o serie de alți factori vin sa adauge riscuri

suplimentare pentru anumite grupări populaționale .Pentru aceste grupuri , izolarea socială, reducerea accesului la serviciile de sănătate , lipsa încrederii în cei care asigura serviciile de sănătate , lipsa de advocacy , au toate un impact negativ asupra sănătății .Astfel de situații particulare pot fi: migrația economica ,populații de granița , locuitorii din azile , comunități etnice sau culturale închise ,persoane fără adăpost , care sunt nu numai intr-o sărăcie absoluta , utilizatorii de droguri , de cele mai multe ori si bolnavi HIV/SDA concomitent,persoane din închisori . (99) Factori care influenţează complianța la tratament în tuberculoză

O multitudine de factori au fost asociați cu complianța la tratamentul anti-tuberculos, incluzând caracteristicile pacientului, relația cu factorii de sănătate, regimuri de tratament,sistemul de sănătate, etc. Un autor (209) a definit non – complianța ca ,,un inevitabil produs al coliziunii dintre universal clinic și alte lumi competitive, cum ar fi munca, joaca,familia.

Factorii determinanți ai complianței pot fi clasificați ca fiind mai multe grupe de factori majori de influentă:

A. Factori geografici și socio-economici Tuberculoza afectează de cele mai multe ori persoane cu probleme, așa cum

sunt cei fără adăpost , neangajați, săraci. Lipsa unei rețele care sa asigure suportul social locuința nesigura, instabilitatea sunt factori adiționali care creează un ambient nefavorabil pentru asigurarea complianței la tratament. Distantele mari intre domiciliul pacientului si locația un care se desfășoară serviciile de sănătate poate constitui un mare impediment .De aceea este necesară realizarea practică a posibilității aducerii tratamentului cat mai aproape de pacient , pentru reducerea distanțelor și respectiv a cheltuielilor aferente tratamentului. pentru punerea in practica a acestui deziderat , medicina primara are un rol crucial , prin înțelegerea fenomenului tuberculoza si prin acordarea sprijinului necondiționat .Un alt factor il reprezintă comunitatea in care trăiește pacientul , și care poate prelua sarcina supravegherii administrării tratamentului.Barierele economice sunt primordiale in accesarea serviciilor medicale

Accesul gratuit al tuturor simptomaticilor ca si scurtarea drumului către serviciile medicale /de sănătate reprezintă factori esențiali in realizarea unui program echitabil de control al tuberculozei.

B. Factori legați de sistemul de sănătate și relația medic – pacient Organizarea serviciilor clinice de laborator, imagistice, capacitatea de expertiză,legătura cu sistemul de suport al pacientului , flexibilitatea programului de acordare a tratamentului, locația serviciului medical, accesibilitatea influențează de asemenea aderenta la tratament , care , per se , este déjà o acțiune complexa. In genere , serviciile de sănătate sunt organizate astfel incit acorda o mai mare atenție cazurilor acute , iar personalul medical nu are pregătirea necesara in abordarea cazurilor de lunga durata , si nici calitățile necesare in dezvoltarea unei relații special cu pacientul de tuberculoza,in scopul realizării unui plan optim de management ,in care pacientului sa i se ofere posibilitatea de a-si exprima părerea. Pacientul ,,mulțumit “ de ,,prestația” lucrătorilor din sistemul de sănătate reprezintă o cheie de bolta in acceptarea tratamentului dificil din tuberculoza. Este nevoie de reevaluarea relației dintre pacient si medic , cu ameliorarea acesteia , prin organizarea optima a serviciilor de sănătate , educarea personalului medical in scopul unei mai bune comunicări cu pacientul , a înțelegerii acestuia si a nevoilor

Page 11: Compliant a 1

10

sale si de acordarea de sprijin si suport psihologic , in cadru organizat , prin PNCT sau prin ONG-uri , societali caritabile C. Factori legați de boala - tuberculoza Boala in sine este vindecabila prin tratament corect si complet . Strategia DOTS recomandata de OMS a dat roade pe deplin verificate .Trebuie avute in vedere comorbiditățile si specificul bolii in sine . D. Factori legați de tratament și complexitatea sa Numărul tabletelor care trebuie înghițite , toxicitatea acestora și mai ales efectele neplăcute asociate cu medicația anti-tuberculoasa , pot acționa negative asupra continuării tratamentului pe toata durata prescrisă. Regimurile standard recomandate de OMS pentru tratamentul tuberculozei înseamnă utilizarea unei asocieri de 4-5 medicamente inițial ( timp de 2-3 luni, zilnic ),în faza intensiva , urmat de 2-3 tipuri de medicamente în faza de continuare, care durează 4-5 luni, cu administrare intermitenta. Perioada deosebit de lunga și numărul mare de medicamente influențează negative complianța la tratament .(17,18) E. Factori legați de pacient Etnia, religia, vârsta si sexul au fost întotdeauna factori legați de complianța la tratament Cunoștințele despre tuberculoza si credința in eficacitatea tratamentului influențează pacientul in aderenta la tratament. Evitarea stigmei împotriva tuberculozei , manifestându-se in grade diferite , in funcție de gradul de cunoștințe , religie , credințe , valori , etc , ca și creșterea cunoștințelor despre tuberculoza ,prin creșterea nivelului de educație de sănătate , diseminarea informațiilor , de la discuții cu pacienții , postere , leafleturi si pana la informații dispersate prin intermediul mass media si IT pot îmbunătăți capacitatea pacientului TB de a reacționa pozitiv la creșterea complianței.(15,16)

Factori care ţin de pacient Deficit la nivel cognitiv (ex. la nivelul înţelegerii sau memorizării)

Asocierea alcoolismului sau consumului de droguri

Stilul de viaţă supraîncărcat

Lipsa suportului social

Lipsa informaţiilor cu privire la tratament

Credinţa că beneficiile terapiei sunt depăşite de costuri

Depresia

Factori care ţin de tratament

Regimul terapeutic complex (nr. mare de medicamente, timing complicat al acestora)

Reacţii adverse semnificative ale terapiei

Interferenţa cu rutinele zilnice ale pacientului

Factori care ţin de boală Stadiul timpuriu al bolii (practic asimptomatic)

Stadiul tardiv al bolii (simptome ample, evidente, recurente în ciuda tratamentului)

Persistenţa anumitor simptome sau semne

Coexistenţa altei / altor boli

Factori care ţin de relaţia medic-pacient

Lipsa unei comunicări deschise cu pacientul

Lipsa încrederii şi respectului reciproc

Lipsa de atenţie acordată efectelor secundare ale terapiei

Lipsa atitudinii suportive a medicului

Nerespectarea confidenţialităţii

Lipsa unei ambianţe calde, suportive a secţiei

Inexistenţa facilităţilor pentru pacient (de transport, pentru îngrijirea copiilor, etc.)

Page 12: Compliant a 1

11

În ciuda dovezilor care susțin contrariul, continua să existe tendințe de focusare pe pacient/factori, drept cauze ale problemelor de complianță, neglijând furnizorul de servicii de sănătate si factorii asociați. Acești ultimi factori creează sistemul de santate in care pacientul primește îngrijiri si au un efect considerabil asupra aderentei. Sunt necesare studii care sa se concentreze pe factorii implicați in sistemul de sănătate. Pacienții pot deveni frustrați daca preferințele lor legate de deciziile asociate tratamentului anti-TB nu sunt luate in considerare. De exemplu, pacienții care nu isi simt importanta in legătură cu deciziile legate de tratament au avut atitudini negative în raport cu terapia antiretrovirală si au avut aderente scăzute. Complianța la tratament este legată de felul in care indivizii judeca nevoia unei medicații în raport cu efectele adverse potențiale. Creșterea complianței sporește siguranța pacienților Deoarece in cazul tuberculozei , pacientul se confrunta cu potențiale situații de risc, daca nu respectă recomandările. Câteva din aceste riscuri legate de slaba complianță a pacienților TB ar putea fi următoarele : recăderile ,risc crescut la dependenta,risc crescut de dezvoltare a rezistentei la tratament,risc crescut de toxicitate,risc crescut de accidente/incidente post –terapeutic. Complianța, factor modelator al eficacității sistemului de sănătate Rezultatele în domeniul tuberculozei nu pot fi evaluate cu acurateţe, dacă sunt măsurate predominant prin utilizarea indicatorilor şi eficacitatea intervențiilor. Evaluarea economica a non-complianței necesita identificarea costurilor asociate şi a rezultatelor. Costurile deosebit de mari la care se ajunge în sistem prin slaba complianță la tratamentul anti-tuberculos, conduc la fenomene deosebit de grave, cu intrarea intr-un cerc vicios –pe măsură ce complianța e scăzuta , șansa de vindecare devine mai mică, crește riscul cronicizării și al apariției formelor cu chimiorezistențe si totodată, costurile în sistem cresc în avalanșă. Îmbunătățirea complianței - cea mai bună investiţie pentru stoparea efectivă a condiţiilor de boli cronice Studiile de analiză găsesc creșteri semnificative ale raportului cost /beneficiu şi creşteri ale eficienţei in cadrul intervenţiilor atribuibile intervenţiilor ieftine pentru modificarea complianței . In multe cazuri investiţia este rapid recuperată prin economiile realizate in sănătate şi, in alta instanţă, prin sporirea realizărilor in sănătate ,deplin justificate prin investiţii. Aceste deziderate pot fi realmente realizate prin intermediul unor studii multidisciplinare,a căror ţintă va fi testarea comportamentului, a intervenţiilor ,in vis-a-vis de boală şi a diferitelor medii de livrate de servicii .

Aspecte psihologice privind complianța la tratament în TB Complianța în tuberculoza se raportează mai ales la disciplina pacientului în ce priveşte administrarea tratamentului, pe o durată minimă standard de minim 6 luni, în condiţiile în care, in pofida faptului ca medicamentele sunt gratuite (sau poate tocmai de aceea), beneficiul (exprimat prin starea subiectivă a pacientului) nu contrabalansează întotdeauna posibilele reacţii adverse si nu este suficient motivant. Aceasta scădere datorata unei strategii DPTS aplicata cu rigurozitate , trebuie completata de măsurile creștere a complianței la tratamentul acestei boli. Analizând rezultatul studiilor coroborate cu observaţia directa, se poate afirma că pacienţii noncomplianţi pot fi caracterizaţi prin agresivitate şi autoagresivitate, lipsă de stăpânire, nevoia permanentă de schimbare (nerăbdare) şi imaturitate

Page 13: Compliant a 1

12

emoţională. Pe de altă parte, ne apar evidente dispoziţia fluctuantă, predominant depresivă, nemulţumirea, tendinţa la autoînvinovăţire, lipsa de motivaţie intrinsecă, ca şi dominarea, egocentrismul, neîncrederea (posibil şi în instituţia medicală). Pacienţii non-complianți au, şi aceasta completează modelul depresiei subiacente, ca trăsătură esenţială de personalitate, o tendinţă marcată spre a atribui cauzele a ce se întâmplă, ca şi responsabilitatea pentru faptele proprii - altora ("externalitate").În particular, externalitatea comută răspunderea pentru eficienţa tratamentului dinspre pacient spre medic, familie, etc. Adoptarea unei asemenea atitudini corelează şi cu menţinerea pattern-ului de comportament agresiv şi dominator. Strategii de îmbunătățire a complianței la tratament în tuberculoză Există diferite căi prin care să poată fi realizată ameliorarea stării de complianţă a pacientului la tratament,în scopul realizării DOT complet, cu consecinţe favorabile pe termen lung,asupra incidenţei tuberculozei. Concomitent cu eforturile de înțelegere a factorilor care concura la o buna complianța in tratamentul tuberculozei, numeroase intervenții au fost adoptate in scopul îmbunătățirii acesteia. În general, intervențiile în scopul promovării complianței la tratament sunt axate pe modificarea comportamentului pacientului. Conform multor studii ,o singura intervenție nu este suficienta pentru realizarea scopului propus sic el mai multe studii utilizează o combinative de intervenții, dintre care cel mai utilizate sunt :educația de sănătate ,ameliorarea atitudinilor comportamentale, recompense, suport social, urmărire telefonica sau prin sms ,etc. Educaţia pentru sănătate este prima acțiune care trebuie întreprinsa si fora de care pacientul nu va putea înțelege logic, necesitatea unui tratament atât de îndelungat. Se realizează prin furnizarea de informații necesare, pertinente, despre tuberculoza si tratamentul acestei boli (Educaţie individuală,întruniri publice, campanii media). Strategii educaţionale pentru ameliorarea complianţei în TB

Problema Strategia cea mai potrivită

Lipsa cunoştinţelor referitoare la boală

Instruirea pacientului (eventual cu ajutorul mijloacelor audio-video), repetarea informaţiilor de bază

Uitarea administrării medicamentelor

Obţinerea colaborării familiei/anturajului, simplificarea regimului terapeutic, folosirea medicamentelor combinate, crearea unei condiţionări a prizei zilnice de alte activităţi, cutii speciale pentru medicamente, cu compartimente pe zile / ore

Lipsa motivaţiei în direcţia administrării terapiei

Evidenţierea pericolelor pe care le implică non-complianţa, creşterea numărului de vizite la pacient, DOT, furnizarea de recompense / stimulente, adecvate pacientului

Teama de dependenţă Timp suplimentar acordat de medic pentru discutarea efectelor secundare ale terapiei, reasigurări adresate pacientului, instruirea cadrelor medii şi/sau studenţilor pentru a răspunde acestor potenţiale temeri

Lipsa suportului social Vizite la domiciliul pacientului, încurajarea unor membri ai familiei sau ai anturajului pacientului de a asista la vizita la spital

O relaţie deficitară de comunicare medic-pacient

Dezvoltarea abilităţilor de comunicare verbală şi non-verbală la medici, îmbunătăţirea accesibilităţii şi dezvoltarea continuităţii îngrijirii, furnizarea de suport social, stimulente şi recompense pentru pacient

Page 14: Compliant a 1

13

Ameliorarea relaţiei pacient-terapeut Tratamentul TB este lung şi plictisitor. Poate fi uneori agravant, prin reacţiile adverse la medicaţie. Pacientul trebuie să treacă peste aceste greutăţi cu ajutorul cadrelor medicale, care trebuie să dezvolte şi să menţină o legătură solidă cu pacientul,bazată pe comunicare clară şi eficientă, după un plan stabilit de terapeut de comun acord. TB este o boală complexă . Personalul medical are nevoie de timp pentru a înțelege nevoile pacientului. Între pacient şi medic există o asimetrie informaţională care pune pacientul în inferioritate:medicul trebuie să aibă capacitatea de a furniza pacientului informaţiile de care are nevoie şi pe care le poate prelucra la nivelul său de cunoştinţe. Din acest motiv,medicul trebuie să ştie şi să poată să se adapteze în permanenţă, pentru ca, în cele din urmă relaţia medic–pacient contează în completarea adecvată a terapiei. Vor fi făcute eforturi pentru a evita animozităţile între terapeut şi pacient şi chiar dacă pacientul omite o doză, nu trebuie să se simtă pedepsit. Acest deziderat este realizat numai prin pregătirea unui personal adecvat activității de administrare a tratamentului sub directa observare si care este capabil de a dezvolta o comunicare facila permanent, cu pacientul si familia acestuia . O bună comunicare este o condiţie esenţială pentru satisfacerea pacientului, complianţa la tratament şi rezultatele acestui tratament.Comunicarea medic – pacient trebuie sa fie o comunicare directă, nemediată, faţă în faţă. . De cele mai multe ori, medicii nu au nici timp şi nici inclinaţie de a-şi asculta pacienţii şi de a lua în considerare sentimentele lor. Ei nu au destule cunoştinţe despre problemele emoţionale şi le provoacă teamă bolnavilor, dându-le explicaţii într-un limbaj inadecvat, prea tehnic. Diferenţele între statutul social, intelectual şi educaţional interferă în mod serios cu calitatea relaţiei. Introducerea sistemului DOT Conceptul conform căruia administrarea medicamentelor se face sub supraveghere a fost dezvolta pentru prima dată de Wallace Fox in anii 1950 si este recunoscut sub numele de tratament sub directa observație. Din 1991, OMS a promovat strategia de tratament sub directa observație sub numele de strategie DOTS, care a devenit in timp un adevărat brand pentru coordonarea tehnica si managementul programelor de control al tuberculozei. La noi in tara ,tratamentul sub stricta supraveghere a fost adoptă încă din anii ‟70, de către profesorul Anastasatu si a fost implementat cu succes, ca un precursor al DOT-ului. Metode de realizare şi implementare a strategiei DOT

A crede în DOT. Pentru a putea realiza DOT în primul rând e nevoie să crezi în el şi în eficienţa sa , deja dovedită.O atitudine pozitivă va da încredere pacientului că se află pe mâini bune.

Unde ? Administrarea se face la cabinete special amenajate, cu personal special instruit în acest domeniu,cu program flexibil.

Confidenţialitatea. Se administrează tratamentul acolo unde se simte bine pacientul şi în condiţii de confidenţialitate absolută.

Delegarea. În cazul în care pacientul nu poate ajunge la cabinet, se va găsi o persoană pentru a fi delegată să administreze tratamentul :asistent social, comunitar, rudă, vecin,etc., după o prealabilă instruire şi transfer de responsabilitate.

Page 15: Compliant a 1

14

Utilizarea de stimulente. Stimularea capacitații de acceptare a pacientului prin diferite intervenții si metode

s-a dovedit deosebit de utila . Unul din cele mai eficiente programe, utilizate astăzi în multe strategii de control

al TBC este recurgerea la stimulente şi ajutoare pentru a încuraja completarea terapiei. Stimulentele sunt mici recompense date pacienţilor, pentru a-i stimula să-şi ia medicamentele sau să-şi respecte programările pentru DOT.

Motivarea personalului medical și supervizarea – inclusiv trainingul si managementul procesului de ameliorare a relațiilor cu pacientul, IEC,etc.

Intervenţia psihoterapeutică Este cea mai eficientă pe termen lung (peste 1 an), în special dacă are ca

finalitate creşterea încrederii în sine, a autoeficacităţii pacientului (219,220) Aceasta se poate realiza atât prin intervenţia directă a psihologului, cât şi cu ajutorul exemplului oferit de “peer-groups”, de exemplu pacienţi HIV pozitivi, a căror evoluţie a fost favorabilă sub tratament. Familiarizarea pacienţilor cu numărul mare de medicamente şi cu restricţiile impuse de acestea au, în acest context, un rol secundar, dar neneglijabil, mai ales dacă se uzitează de acordarea unor gratificaţii materiale sau verbale pacientului compliant .(17) Intervenții pentru ameliorarea complianţei în TB

Strategie Modalităţi de punere în practică

“Antrenamentul” terapeutic

Pacientul este obişnuit cu rutinele complexe ce ţin de tratament, într-o perioadă de “antrenament” cu preparate placebo sau produse inofensive (bomboane, vitamine). Se caută existenţa unui izomorfism între aceste preparate / modalităţile de administrare a lor (după masă, pe stomacul gol, etc.) cu medicamentele reale

Consiliere psihologică (individuală sau de grup)

Se urmăreşte integrarea terapiei în programul obişnuit al pacientului, clarificarea unor aspecte ale terapiei pentru pacient, suportul personal sau telefonic acordat la nevoie.

Mnemotehnici (reminder-e)

Cutii de medicamente cu compartimente diferenţiate pe zile/ore, descrieri detaliate ale aparenţei fizice a medicamentelor

Auto-monitorizarea, de către pacient, a complianţei

Jurnale şi evidenţe ale ingestiei medicamentelor, încurajarea discutării cu medicul a abaterilor (in)voluntare de la regimul terapeutic şi a motivelor posibile pentru acestea (ex. reacţiile adverse ale medicamentelor)

Simplificarea regimurilor terapeutice

Construirea, în măsura posibilului, a unui regim terapeutic care maximizează eficienţa şi minimizează numărul de medicamente

Controlul administrării terapiei(“(DOT)

Se recomandă mai ales în cazul pacienţilor cu risc crescut de non-complianţă (toxicomani, condiţii de încarcerare, probleme psihice)

Alte mijloace de realizare practică

SMS, Reminder-e de rutina pentru pacienți ,în scopul reamintirii datei de tratament, utilizarea aşa-ziselor carduri de memorie .

masuri de luat când pacientul nu vine la tratament

Sprijinul autorităţilor publice locale și al poliţiei (masuri judiciare – prin aplicarea Codului penal - art. 383 )

Contract scris /angajament de revenire la tratament

sprijinul unor persoane din același mediu /grup social care ajuta un pacient sa vina la tratamentul in realizarea DOT( voluntari, membru al familiei , etc) care monitorizează direct pacientul care înghite pastilele

protocoale intre MSF-CNAS privind îngrijirea și tratamentul bolnavilor TB neasiguraţi /asistaţi social

Page 16: Compliant a 1

15

Studii despre complianță în lume și în România Tot mai multe tari au interes că e nevoie de o strategie permanentă de luptă împotriva tuberculozei , corelata permanent cu potențialul de îmbolnăvire a anumitor grupuri sociale .la acest deziderat participa in egala măsura guvernul alături de ONG-uri naționale sau internaționale si au făcut obiectul unor intervenții specifice având suport material pus la dispoziție prin intermediul unor granturi GF. Astfel de acțiuni pot fi citate ca fiind implementate in Romania de către Crucea Roșie DOW,Romani CRISS si Ministerul Sănătății. Proiecte privind creşterea complianţei la tratament ,prin acordarea de stimulente au mai fost derulate în ultimii ani , cu fonduri provenind de la Global Fund şi implementate prin DOW Samu-social şi Crucea Roşie Română Începând cu anul 2004, s-au derulat în România, sub obiectivele Programului Naţional de Control al Tuberculozei, proiecte finanţate de Fondul Global de Luptă împotriva HIV/SIDA, Tuberculozei şi Malariei, care au urmărit, în principal:

formarea personalului medical în aplicarea strategiei DOTS;

dotarea unităţilor de pneumoftiziologie cu echipament medical şi IT;

crearea şi implementarea de soft-ware-uri în vederea raportării şi centralizării cazurilor cu TB la nivel naţional;

supervizarea permanentă a activităţilor desfăşurate în cadrul Programului Naţional de Control al Tuberculozei;

testarea HIV a bolnavilor de tuberculoza;

elaborarea de ghiduri medicale de bună practică în domeniul tuberculozei, destinate personalului medical din rețeaua de pneumoftiziologie;

asigurarea medicamentelor de linia a II-a de înaltă calitate, bolnavilor cu tuberculoză multidrogrezistență;

reabilitarea a 2 clădiri destinate îngrijirii bolnavilor cu TB-MDR, la București și Bisericani, dotarea acestora cu aparatură și mobilier;

reabilitarea a 3 spitale (București, Călărași și Roșiori de Vede) destinate îngrijirii bolnavilor de tuberculoză;

elaborarea și implementarea de campanii de comunicare pe tema tuberculozei, destinate populației generale;

elaborarea de materiale informative pe tema tuberculozei, diseminarea acestora în rândul populației generale;

organizarea de caravane de informare în special în mediul rural și al populațiilor defavorizate;

organizarea de seminarii cu jurnaliștii, în vederea prezentării în presă a problematicii TB;

organizarea de activități de advocacy, în vederea implicării factorilor de decizie de la nivel central și local în asigurarea condițiilor necesare controlului tuberculozei în România.

În timpul celor 5 ani de implementare a acestor proiecte, rata de succes în tratamentul tuberculozei a crescut constant, însă, în ultimii 2 ani se constată o încetinire a acestei creşteri. În urma analizelor efectuate atât la nivel naţional, cât şi la nivel mondial, se constată că, în paralel cu aplicarea măsurilor de asigurare a bazei materiale necesare tratamentului optim al pacienților cu TB, a aplicării generalizate a strategiei DOTS la nivel național şi a asigurării aprovizionării cu medicamentele necesare tratării bolnavilor depistați, este prioritară trecerea la un nivel superior în tratamentul tuberculozei şi anume îndreptarea atenţiei spre pacient, spre nevoile şi universul de aşteptări al acestuia.

Page 17: Compliant a 1

16

La noi in tara , existenta unui program național de lupta împotriva tuberculozei coerent,da posibilitatea extinderii la nivel național a unor experimente ce s-au dovedit benefice in ceea ce privește creșterea complianței la tratament a pacienților cu tuberculoza. Capitolul III. Cercetări personale Studiu asupra factorilor care influențează complianța terapeutică la

bolnavii cu tuberculoză din România Scopul şi obiectivele studiului Măsurile de stimulare a creșterii complianței la tratament, pentru a fi eficiente și eficace trebuie să fie luate in concordanta cu nevoile pacienților, iar opinia generală acestora asupra situației existente în sistemul de sănătate și felul cum răspunde acesta situațiilor particulare provocate pacienților de această maladie, trebuie să stea la baza conceperii unui program coerent și implementării acestuia la nivel național. Pentru studierea tuturor acestor ipoteze, în cadrul cercetării am utilizat un chestionar preformat, autoaplicat bolnavilor cu tuberculoză aflați în tratament ambulatoriu la unitățile de specialitate . Subiectul cercetării de față se încadrează în obiectivele principale ale strategiei naționale în domeniul controlului tuberculozei, importanța acestuia fiind recunoscută atât la nivel național cât și internațional. Studierea factorilor care influențează complianța la tratament a pacienților și a opiniilor și atitudinilor pacienților referitoare la sistemul de sănătate prin care se încearcă limitarea acestei maladii, va sta la baza elaborării unui proiect eficient care va putea fi implementat la nivel național și care va avea ca scop creșterea eficienței strategiei guvernamentale în limitarea răspândirii tuberculozei pe plan național. Ministrul sănătăţii publice, având în vedere prevederile Legii nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare si in baza referatului de aprobare al Direcțiilor de Sănătate Publică şi Agenţiei Naţionale de Programe din Ministerul Sănătăţii Publice si in temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr.862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, a emis Ordinul nr. 1577din 16.09.2008 ,pentru aprobarea Normelor Metodologice de Implementare a Programului Naţional de Control al Tuberculozei . Toate structurile din Ministerul Sănătăţii Publice, autorităţile de sănătate publică judeţene şi a Municipiului Bucureşti precum şi toţi furnizorii de servicii medicale au obligația de a duce la îndeplinire prevederile acestui ordin, care a fost fi publicat în Monitorul Oficial al României, nr.766 din 13.11.2008, Partea I. La capitolul cercetare , aceste norme prevăd acordarea de prioritate anumitor teme de cercetare , cu scopul îmbunătăţirii performanţelor programului. Prin utilizarea informațiilor furnizate către coordonatorii tehnici ai PNCT , obținute in urma activității lor in teren si analizarea lor , vor putea fi luate cele mai oportune decizii de creștere a performatelor sistemului. La punctul 7 al capitolului citat , este prevăzut : ,,Studiul privind cauzele non-aderenţei la tratamentul antituberculos şi metode de ameliorare”. Ne-am propus sa studiem factorii care influențează complianța pacienților la tratamentul antituberculos, opiniile acestora cu privire la modalitățile utilizate în sistemul românesc de sănătate și nevoile specifice ale acestora, prin aplicarea unui chestionar preformat, aplicat la un eșantion reprezentativ la nivel național, in scopul obținerii unor rezultate pertinente, prin respectarea rigorilor științifice. Scop - Determinarea factorilor care influenţează complianţa la tratament a bolnavilor cu tuberculoză din România.

Page 18: Compliant a 1

17

Scopul propus prin desfăşurarea acestui studiu a fost stabilit luându-se în considerare necesitatea elaborării unui program de creştere a gradului de complianţă a bolnavilor cu tuberculoză din România. În baza rezultatelor obţinute în urma desfăşurării acestei cercetări, în cadrul prezentei lucrări, şi a rezultatelor studiilor anterioare realizate pe plan naţional pe tema tuberculozei, am elaborat un plan de desfăşurare a unui astfel de program, care se subscrie obiectivelor principale ale Programului Naţional de Control al Tuberculozei şi care se doreşte a fi implementat la nivel naţional. Obiective

Determinarea caracteristicilor socio-economice a pacienţilor cu tuberculoză din România;

Determinarea nivelului de cunoştinţe privind tuberculoza a pacienţilor cu TB aflaţi în tratament pe teritoriul României;

Identificarea opiniilor, atitudinilor şi comportamentelor pacienţilor cu tuberculoză aflaţi în tratament cu privire la condiţiile de îngrijire şi tratament de care beneficiază în cadrul sistemul românesc de sănătate;

Identificarea opiniilor şi atitudinilor pacienţilor cu tuberculoză aflaţi în tratament asupra modalităţilor de stimulare a complianţei în tratarea tuberculozei;

Complianţa la tratamentul antituberculos poate fi crescută ca urmare a aplicarii unor metode stimulative . Consecinţa acestui fapt este transformarea pacienţilor suferind de tuberculoză pulmonară cu bk + la microscopia sputei, din focare epidemiologice periculoase, în persoane necontagioase, prin vindecarea lor rapidă , sigură şi de durată, ca urmare a unui tratament specific corect aplicat şi respectat de pacient. Pe termen mediu şi lung, rezultatul aşteptat va fi diminuarea focarelor epidemiologice TB şi scăderea endemiei tuberculoase. Posibilitatea generalizării la scară naţională a experienţei pozitive acumulate cu acest prilej va putea deschide noi perspective asupra administrării strict supravegheate a tratamentului şi corectarea unor elemente care se vor dovedi rentabil , sub aspectul raportului cost /beneficiu. Metodologia de lucru, lotul de studiu, instrumente de lucru Dimensiunea eșantionului, care a rezultat din aplicarea formulei de calcul statistic asupra numărului total de cazuri de tuberculoza înregistrate in anul 2007 adică un total de 26.263 cazuri noi plus recidive, a fost de 1025 . Eșantionarea si aplicarea chestionarului au fost efectuate in anul 2008, luându-se in calcul numărul pacienților înregistrați in anul 2007 , an despre care existau la data respectivă toate informațiile necesare. Instrumente.Chestionarul este de tip preformat, a fost conceput prin consultare cu specialist în domeniu, ca și cu factorii implicați în PNCT. Material.Subiecţii incluşi în studiu au fost pacienţi suferinzi de tuberculoză, aflaţi în tratament antituberculos, administrat sub directa observare, la cabinete de specialitate, din toate județele tarii. Chestionarul a fost transmis tuturor coordonatorilor PNCT județeni , pentru a fi distribuit in teritoriu , respectiv cabinetelor de pneumologie , pentru a fi utilizat in chestionarea pacienților . Chestionarul cuprinde 3 grupe de întrebări: socio-demografice, testarea cunoștințelor privind tuberculoza si complianța la tratament ; chestionarul poate fi regăsit in anexe. Mărimea eşantionului reprezentativ, calculată statistic, conform formulei de mai sus, a fost de 1025 pacienţi. Chestionarul a fost aplicat la pacienți de tuberculoza , aflați în tratament , în toate județele țării, în perioada 1.11.2008 si 15.12.2008. Au fost chestionați pacienții în

Page 19: Compliant a 1

18

ordinea prezentării lor la cabinetele de tratament, o singură dată, după obținerea consimțământului acestora . Ținând cont de faptul ca eșantionul trebuie sa conțină minim 1025 chestionare si că exista 41 de județe, la care se adăugă cele 6 sectoare ale municipiului București, rezulta 47 de locații unde a fost transmis chestionarul. Distribuția s-a făcut in număr de 23 plus o marja de 10% (respectiv 25) in fiecare județ, pentru siguranța obținerii numărului necesar si suficient de chestionare completate. A rezultat un număr total de 1055 chestionare.Informațiile cuprinse in chestionarele completate au fost introduse intr-o baza de date, centralizate și analizate. Metoda de lucru Pacienții au răspuns la întrebările din chestionarul atașat, urmărindu-se culegerea de date socio-demografice (D1-D10), testarea cunoștințelor privind tuberculoza (T1-T25) si complianța la tratament (C1–C24). Informațiile obținute din centralizarea datelor au fost analizate în funcție de pe sex, vârstă, studii, apartenenta socială, venituri și , unde a fost cazul, acestea au fost prelucrate statistic. Rezultatele studiului & Concluziile studiului I. Date demografice(D1-D10) Determinarea caracteristicilor socio-

economice a pacienţilor cu tuberculoză din România Datele socio-demografice referitoare la pacienţii bolnavi de tuberculoză aflaţi în tratament care au făcut parte din eşantionul studiat sunt structurate in prima secţiune a chestionarului, pe 9 nivele , de la D1 la D9.

1. Majoritatea bolnavilor de tuberculoză aflați în tratament în perioada de desfășurare a studiului sunt de sex masculin (aprox.70%), femeile reprezentând doar o treime dintre aceștia.

2. Cel mai frecvent, tuberculoza se înregistrează la grupa de vârsta cuprinsă între 41-60 ( 50,7%) la bărbați, iar la femei intre 31- 40 ani (32,1%).

3. Mai mult de jumătate dintre persoanele bolnave de tuberculoză (58%) provin din mediul urban.

4. Cei mai mulți dintre pacienții cu tuberculoză sunt de naționalitate română (peste 80%), rromii 5% , iar maghiarii aprox.6%.

5. Cei mai mulţi pacienţi cu TB au absolvit şcoala generală (22,75%), şcoală profesională (29,3%) , liceul (28,9%); un procent de aprox. 10% dintre pacienții cu tuberculoză, care au urmat studii superioare, tuberculoza nemaiputând fi considerată, în totalitate, o boală a persoanelor fără educație.

Page 20: Compliant a 1

19

Angajat 34,5 39,6 37,95

Fermier 3 9 1,5

Șomer 23 29,2 26,25

Patron 1,9 0,9 1,4

Elev/student 3,7 7,6 5,65

Pensionar 30,4 18,6 24,5

Altele 2,9 4,1 3,5

Nerespond. 0,4 0 0,15

6. Peste jumătate din pacienții cu TB nu sunt activi pe piaţa muncii (54,25%),

aceștia fiind șomeri, pensionari sau fără nici o ocupație; tuberculoza este frecventa la persoanele cu venituri mici sau fără și inactivi pe piața muncii.

7. Cele mai multe persoane cu tuberculoză au venitul lunar sub nivelul salariului minim garantat pe economie (69,85%), aflându-se sub limita nivelului de subzistență. Procentul celor care obțin peste 1.000 lei lunar este 8,95%. Deci, o confirmare a rezultatelor obținute în studii anterioare, că tuberculoza se asociază în mare măsură cu un nivel de trai scăzut al populației.

8. În funcție de mijloacele de comunicare in masă pe care le accesează pacienții, se poate stabili canalul din care pacienţii isi iau cele mai multe informații și modalitatea de transmitere a informațiilor către ei,prin sistem de feed –back.Cel mai important mijloc de comunicare este televizorul, urmat, la distanţă mare de radio şi ziare. Internetul, deşi este considerată cea mai ieftină cale pentru transmiterea de informaţii, nu este suficient utilizat.

Constatăm, așadar, o confirmare a rezultatelor obținute în studii anterioare, că tuberculoza se asociază în mare măsură cu un nivel de trai scăzut al populației. Studierea datelor demografice ne ajută la conturarea profilul pacientului cu tuberculoză aflat în tratament în România: acesta este bărbat, cu vârsta cuprinsă între 41 – 60 ani, care provine din mediul urban, a absolvit o şcoală medie, nu are ocupaţie şi are un venit lunar sub 600 lei lunar. Profilul pacientului cu tuberculoză are o valoare strict statistică, dar care poate sta la baza elaborării măsurilor generale, planurilor, campaniilor şi strategiilor guvernamentale care se vor implementa în scopul intervenţiilor care au ca ţintă populaţia afectată de tuberculoză. II. Cunoștințe și atitudini privind tuberculoza (T1- T24) .Determinarea

nivelului de cunoştinţe privind tuberculoza a pacienţilor cu TB aflaţi în tratament

1. Numai 13,95% dintre pacienții diagnosticați cu tuberculoză au bănuit că ar putea avea această boală,subliniind cunoştinţele precare ale populaţiei referitoare la semnele bolii şi asupra riscurilor pe care le reprezintă aceasta.

Page 21: Compliant a 1

20

2. Mai puţin de 30% dintre bolnavii de tuberculoză aflaţi în tratament ştiau că tuberculoza se poate localiza şi la nivelul altor organe, în afară de plămâni. Acest procent scăzut relevă atât lipsa de educație de sănătate a populaţiei , lipsa campaniilor eficiente de informare şi lipsa de preocupare a personalului medical de a dezvolta educaţia pentru sănătate .

3. Aproape jumătate (49,19%) dintre pacienţii cu tuberculoză aflaţi în tratament

consideră că s-au îmbolnăvit de tuberculoză din cauza răcelii, doar 18,96% consideră că motivul este faptul că au avut contact cu un bolnav .În concluzie, numai 2 din 10 pacienţi cunosc faptul că au luat boala de la alţi bolnavi TB. Lipsesc, deci chiar şi informaţiile de bază privind TB, referitoare la căile de transmitere a bolii, prevenire, simptome şi tratament.

4. Aproximativ trei sferturi dintre pacienţii cu tuberculoză aflați în tratament consideră că există categorii de persoane care prezintă un risc mai mare de a se îmbolnăvi de tuberculoză. Numai 12,15% din totalul pacienţilor cu tuberculoză aflaţi în tratament au afirmat că nu cred că sunt persoane care au un risc mai mare de îmbolnăvire.

5. Mai puţin de jumătate dintre bolnavii de tuberculoză consideră că o persoană bolnavă de tuberculoză poate fi asimptomatică.

6. Trei sferturi dintre pacienţii cu tuberculoză aflaţi în tratament consideră că există categorii de persoane cu risc mai mare de îmbolnăvire cu tuberculoză.

7. Dintre simptomele tuberculozei, cele mai cunoscute sunt - tusea 90% , oboseala (85,8%) şi scăderea în greutate (83,1%).

8. Referitor la calea de transmitere a tuberculozei, 83,1% pacienți recunosc că

se transmite aerian . În schimb, mai mult de o treime dintre ei cred că boala se transmite prin apa și prin alimente, sânge, contact , înțepături de țânțar.

9. Doar apariţia simptomelor tuberculozei, deşi cunoscute de majoritatea subiecţilor, nu i-au determinat să se la tuberculoza. Cauzele ar putea fi explicată prin idei preconcepute privind TB cum că anumite persoane prezintă risc mai mare sau că este o boală rară, care nu se poate contacta cu uşurinţă.

Page 22: Compliant a 1

21

10. Pacienții cu tuberculoză cunosc unitățile care se ocupă, în cadrul sistemului de sănătate, cu tratamentul și controlul tuberculozei.

11. Faptul că tuberculoza este o boală vindecabilă este cunoscut de 88,50% dintre pacienții aflați în tratament deci de faptul că, dacă respectă anumite reguli, pot să ajungă la vindecare.

12. Majoritatea pacienților consideră tuberculoza o boală vindecabilă și cunosc

condițiile pe care trebuie să le îndeplinească pentru a ajunge la vindecare. Astfel, 91,28% stiu că pentru a se vindeca trebuie să urmeze tratamentul prescris de medic, 61,90% că trebuie să mănânce bine, 59,34% - să nu fumeze și 44,36% - să nu abuzeze de alcool.

13. Referitor la durata tratamentului, aprox. 78% dintre pacienți cunosc faptul că pentru vindecarea tuberculozei este necesar un tratament de câteva luni.

14. Majoritatea pacienților aflați în tratament sunt conștienți de necesitatea internării în tratamentul tuberculozei (90%).

15. Cei mai mulți dintre pacienții cu TB cunosc faptul că perioada de internare este de 1 – 2 luni (47,55%),

16. Jumătate dintre chestionați știu că TB este mortală fără tratament adecvat. Acest rezultat este indicator important legat de cauzele noncomplianței

terapeutice la pacienții TB, 17. Trei sferturi (72,41%), dintre bolnavii cu tuberculoză cunosc faptul că pot

îmbolnăvi alte persoane prin apropierea de acestea. 18. Sursele de informare asupra acestei boli au- fost medicul specialist

(78,19%), medicul de familie (13,74%), televiziunea (34,12%), și broșurile de informare (31,46%), ziarele (31,46). De asemenea, internetul a constituit sursă de informare pentru 16,96% dintre acești subiecți.

Page 23: Compliant a 1

22

Identificarea opiniilor, atitudinilor şi comportamentelor pacienţilor TB aflaţi

în tratamen, privind condiţiile de îngrijire şi tratament de care beneficiază în cadrul sistemul românesc de sănătate (C1-C24)

1. Aproape jumătate dintre pacienții cu tuberculoză (47,9%) aleg să se trateze singuri și să apeleze la medic numai în caz de agravare, Acest comportament reprezintă unul dintre factorii care duc la o rată scăzută de detecție TB și, implicit, la crearea condițiilor pentru crearea focarelor prin care TB se transmite Dintre cauzele care au condus la această situație putem enumera: lipsa informațiilor, neconștientizarea riscurilor întârzierii tratamentului, nivel scăzut al educației pentru sănătate, condiţiile precare oferite de sistemul de sănătate.

2. Cu cât durata tratamentului crește, cu atât este mai mare procentul pacienților care refuză anumite medicamente. Acesta este un indicator important pentru gradul de complianţă al pacienților, fiind valabilă deducția conform căreia complianţa pacienţilor scade odată cu creşterea duratei tratamentului.

3. Aproximativ 10% dintre pacienții cu tuberculoză aflați în tratament suferă de forme de tuberculoză rezistente, urmând tratamente individualizate, care au şanse terapeutice reduse .

4. Aproape un sfert dintre bolnavii de tuberculoză studiaţi , 23,6% , au mai avut

tuberculoza anterior. 5. Majoritatea subiecţilor au făcut analizele în vederea diagnosticării

tuberculozei, la recomandarea medicului (80,8%). Un procent relativ ridicat, de aproape 20% dintre aceştia au făcut întâmplător analizele care au descoperit că sufereau de tuberculoză.

6. Majoritatea pacienților cu tuberculoză consideră că analizele efectuate în scopul diagnosticării au fost suficiente (76,25%) sau chiar că acestea au fost mai multe decât erau necesare (12,8%). Așadar, ipoteza conform căreia non-complianța la pacienții cu tuberculoză ar fi influențată de neîncrederea în certitudinea diagnosticului pus de medic, nu se confirmă.

Page 24: Compliant a 1

23

Profesionalismul cadrelor medicale se bucură, așadar, de recunoaștere . 7. Gratuitatea acordată pentru toate investigațiile medicale și medicamentele

pentru tuberculoză a fost recunoscută și declarată în cadrul studiului de către majoritatea subiecților investigați: 93%.

8. Procentul pacienților care au putut să precizeze cu exactitate numărul

medicamentelor prescrise de medic pentru tratamentul TB a fost de 22,75. 9. Dintre pacienții cu tuberculoză aflați în tratament , mai mult de 80% au

declarat că tratamentul recomandat de medic pentru vindecarea tuberculozei este suficient Concluzionăm, pe baza acestor rezultate, că nu competența cadrelor medicale și încrederea pacienților în aceasta sunt factorii care influențează negativ complianța bolnavilor. Observăm, încă o dată, gradul înalt de încredere al pacienților în competența cadrelor medicale.

Identificarea opiniilor şi atitudinilor pacienţilor TB aflaţi în tratament asupra

modalităţilor de stimulare a complianţei la tratarea 1. Mai mult de jumătate dintre pacienți, aproximativ 60%, nu au beneficiat de

stimulente pentru continuarea tratamentului.

2. Din totalul pacienţilor TB în tratament, 37,25% au beneficiat de concediul

medical plătit integral, acesta fiind principalul stimulent oferit acestor bolnavi. De decontarea cheltuielilor cu transportul au beneficiat 2,46% din totalul pacienților, au primit bonuri valorice numai 2,65% dintre aceştia, iar suport psihologic au primit numai 1,14%.

3. Concluzia este că pacienţii care au beneficiat de stimulente în timpul tratamentului, majoritatea nu au întrerupt tratamentul niciodată, stimulentele materiale fiind cele care i-au motivat

4. Efecte secundare ale medicamentelor prescrise pentru tratamentul TB au au apărut la 64,15% pacienţi

Page 25: Compliant a 1

24

5. Constatăm, în baza analizei rezultatelor obținute în cadrul cercetării, că peste

o treime dintre pacienţii care au suportat efecte secundate ale medicamentelor antiTB au întrerupt, din proprie iniţiativă, tratamentul cel puțin o dată.

6. Reacțiile adverse cele mai frecvente au fost : vărsăturile- 76,77%, ameţeala, - 35,82% pacienţi, greaţa – 29,67% şi pruritul – 19,71%., tulburările de vedere – 5,59% sau tulburările de auz – 5,49%.

Reactiile adeverse reprezintă un factor important în influenţarea complianţei bolnavilor cu tuberculoză,

7. Toţi pacienţii TB din cadrul studiului au declarat că numărul medicamentelor pe care îl iau în fiecare zi coincide cu numărul medicamentelor pe care medicul specialist l-a prescris pentru tratamentul tuberculozei..

8. În 37,7% din cazuri, pacienţilor aflaţi în tratament pentru tuberculoză, li s-a întâmplat să nu se prezinte cel puţin o dată la controlul periodice, bărbaţii fiind mai puţin riguroşi în respectarea indicaţiilor medicilor ,motivele fiind cel mai des : nu au avut timp, erau siguri că analizele vor fi bune, sau au considerat că acestea nu sunt necesare.

9. Au refuzat să ia anumite medicamente prescrise de medicul specialist, 22,25% dintre pacienţii , adica 2 din 10 bolnavi .

10. Motivul cel mai des invocat în comportamentul de refuz al unui medicament invocat de aproape jumătate dintre pacienţii este faptul că se simţeau rău atunci când îl luau,urmat de faptul că aceştia iau prea multe medicamente.

Page 26: Compliant a 1

25

11. În 45,33% din cazurile în care un pacient aflat în tratament TB a refuzat să ia

unul din medicamente, pacientul a discutat problema cu medicul specialist şi acesta a înlocuit medicamentul cu altul similar. În 20,75% din cazuri, medicul a impus pacientului să ia acel medicament Totuşi, în aproape 10% din cazuri, pacienţii au declarat că nu au anunţat medicul.Unul din 5 pacienți TB- 19,15% a întrerupt tratamentul din iniţiativa proprie.,mai des in cazul bărbaţilor .

12. Cel mai frecvent motiv invocat de pacienţi pentru întreruperea tratamentului din proprie iniţiativă este faptul că se simţeau rău (32% din cazurile de întrerupere a tratamentului). Procente relativ ridicate, de 6,9% la fiecare, se înregistrează la motivele: am avut ceva mai important de făcut şi am uitat să iau medicamentele.

13. În majoritatea cazurilor (77%), motivaţia cea mai importantă pentru

continuarea tratamentului fără întrerupere a fost dorinţa de vindecare a bolnavilor. Alte motivaţii importante sunt faptul că au familie şi nu vor să-i facă să sufere pe cei dragi (39,90%), că înţeleg că tuberculoza este o boală foarte periculoasă (37,72%).

De asemenea, pentru 30,71% dintre pacienţii care nu au întrerupt tratamentul, a constituit o motivaţie importantă faptul că au cunoscut persoane care au urmat tratamentul corect şi s-au vindecat. Aproape un sfert dintre bolnavii care urmează tratamentul fără întrerupere (21,99%) au declarat că cel mai important factor motivator a fost susţinerea oferită de personalul medical. Stimulentele primite de bolnavi pentru susţinerea continuării tratamentului au avut şi ele un rol foarte important, însă puţini pacienţi au beneficiat de acestea.

14. Mai puțin de jumătate dintre pacienții aflați în tratament manifestă un grad înalt de optimism, fiind siguri că vor urma tratamentul corect întreaga perioadă recomandată de medic.

Page 27: Compliant a 1

26

Astfel, un procent foarte ridicat al bolnavilor cu tuberculoză aflaţi în tratament (81,25%), prezintă un grad ridicat de optimism asupra reuşitei personale în urmarea tratamentului corect şi complet. Unii respondenţi au declarat că le este foarte greu sub tratament dar se străduiesc şi au nevoie de ajutor şi nu ar reuşi singuri. Sub 1% dintre pacienţi au declarat că tratamentul recomandat de medic este aproape imposibil de respectat.

Concluzia care se desprinde este că tratamentul antituberculos este perceput diferit de la bolnav la bolnav, diferenţele situându-se între „este foarte ușor” si „am nevoie de ajutor, nu reușesc singur”. Urmarea tratamentului prescris de medic nu este perceput de pacienți ca fiind imposibil de respectat dar nici nu este considerat ușor de urmat. Pacienţii aflaţi în tratament, au, aşadar, nevoie de ajutor, de susţinere, de stimulare, de înţelege şi de sprijin. Identificarea nevoilor acestora este primul pas în susţinerea complianţei acestora.

Concluzia referitoare la opiniile pacienților TB despre modalitățile de stimulare a complianței este că, deşi la nivel declarativ, pacienţii cu tuberculoză stabilesc ca fiind cele mai importante metode, îmbunătăţirea condiţiilor din spitale, creşterea calităţii medicamentelor, creşterea gradului de pregătire profesională a cadrelor medicale etc., în realitate percepţia pacienţilor cu tuberculoză este că cea mai eficientă metodă de stimulare, valabilă pentru propria persoană, este „recompensarea celor care urmează tratamentul corect, prin acordarea unei anumite sume de bani”. Alte metode de stimulare a complianţei terapeutice declarate ca fiind cele valabile pentru propriile lor persoane, sunt următoarele:

Îmbunătăţirea condiţiilor din spitale şi dispensare (19,34%)

Acordarea de bonuri de masă pentru bolnavii care urmează tratamentul corect (18,86%)

Recompensarea celor care urmează tratamentul corect, prin acordarea unei anumite sume de bani, lunar (13.36%)

Asigurarea transportului gratuit pentru tratament şi control medical (12,99%)

Asigurarea gratuităţii medicamentelor ajutătoare în tratamentul bolnavilor, care să atenueze simptomele (12,04%).

Concluzia este că cei mai mulţi dintre bolnavii TB consideră ca îmbunătăţirea condiţiilor oferite de sistemul românesc de sănătate şi suportul material necesar pe perioada tratamentului sunt conditii de creștere a complianței terapeutice .

Page 28: Compliant a 1

27

Capitolul IV. Propunere – Proiect În urma obținerii rezultatelor în cadrul studiului, a analizei acestora și a conturării celor mai importante concluzii care se desprind din aceasta, constatăm cu necesitate importanța elaborării unei strategii naționale de optimizarea complianței la tratament a bolnavilor cu tuberculoză, în scopul creșterii gradului de control al tuberculozei la nivel național. În baza rezultatelor obținute în cadrul prezentei cercetări, în capitolul următor va fi prezentat un proiect elaborat în scopul creșterii gradului de complianță a bolnavilor cu tuberculoză din România. Scrierea proiectului pornește de la realitățile epidemiologice din Romania , se bazează pe datele statistice furnizate prin baza de date a PNCT-ului ,este in concordanta cu cerințele acestuia și tine seama in planificarea activităților de concluziile studiului personal ante-menționat.

“ÎMBUNĂTĂŢIREA CONTROLULUI TUBERCULOZEI

PRIN MĂSURI DE CREŞTERE A COMPLIANŢEI BOLNAVILOR DE TB AFLAŢI ÎN TRATAMENT ÎN ROMÂNIA”

Justificarea proiectului

Obiectivele Programului Naţional de Control al Tuberculozei vizează atingerea/depăşirea pragului de 85% pentru rata de succes terapeutic a cazurilor noi de tuberculoză pulmonara confirmată bacteriologic, precum si menţinerea ratei de detecţie la un nivel de peste 70%. Atingerea acestor ţinte recomandate de către Organizația Mondiala a Sănătății (OMS) au fost incluse in strategia elaborata de către aceasta organizație in momentul declarării tuberculozei ca „urgenta globala” (1993). Aceasta strategie, numita strategia DOTS cuprinde un pachet de masuri care vizează toate aspectele activităților de control al tuberculozei si care, aplicate cu strictețe, sunt capabile sa asigure controlul eficient al acestei maladii. In Romania, strategia DOTS a început sa se aplice începând cu anul 1998. Studiile efectuate în acest domeniu au demonstrat că, pentru asigurarea succesului în tratamentul tuberculozei, pe lângă asigurarea bazei tehnico-materiale şi umane, un rol deosebit de important în deţine pacientul, prin complianţa de care trebuie să dea dovadă în timpul tratamentului. Respectarea cu stricteţe a indicaţiilor medicului, pe toată durata de tratament a bolii, până la vindecare, este esenţială în obţinerea unui control eficient al tuberculozei la nivel naţional. Astfel, în urma studiului efectuat asupra factorilor care influenţează complianţa bolnavilor cu TB din România şi asupra percepţiilor, atitudinilor şi comportamentelor bolnavilor cu tuberculoză aflaţi în tratament, în scopul asigurării creşterii complianţei acestor bolnavi, a fost elaborat prezentul proiect, care vine în sprijinul măsurilor implementate în România în vederea creşterii controlului tuberculozei la nivel naţional. Sumarul proiectului Tuberculoza a devenit o problemă deosebit de serioasă, mai ales în contextul asigurării cetățenilor țării noastre a accesului liber în țările Uniunii Europene, urmare a integrării țării noastre în această structură. De asemenea, apariția tuberculozei MDR și a celei XDR-TB, ale cărei rezultate terapeutice sunt descurajante, necesită o intensificare a acţiunilor conjugate în controlul tuberculozei, a depistării precoce a acestei boli și a asigurării tratamentului corect al bolnavilor.

Page 29: Compliant a 1

28

Proiectul îşi propune completarea strategiei naționale de control al tuberculozei, prin măsuri de creștere a complianței pacienților cu tuberculoză aflați în tratament, prin direcțiile cele mai potrivite, identificate prin realizarea studiului asupra factorilor care influențează complianța bolnavilor cu tuberculoză. Comunicarea eficientă cu bolnavii de tuberculoză ,informare a acestora asupra gravității bolii și a riscului reprezentat de ne-urmarea tratamentului corect și complet. formarea medicilor din rețeaua de pneumoftiziologie sunt activitati cuprinse in proiect Cea mai eficientă metodă de stimulare a complianței bolnavilor cu TB este, conform rezultatelor studiului efectuat asupra factorilor care influențează complianța la bolnavii cu tuberculoză, acordarea de stimulente materiale. De aceea, proiectul de față propune activitatea de acordare de bonuri de masă în valoare de aprox. 100 Ron (25 Eu) lunar / pacient care a urmat tratamentul corect și complet în fiecare lună. Scopul: Creșterea gradului de complianță al bolnavilor cu tuberculoză aflați în tratament în România Obiectivele:

Formarea, până la sfârșitul perioadei de implementare a proiectului, a unui număr de 42 de formatori județeni în domeniul comunicării eficiente cu bolnavii de tuberculoză;

Formarea în domeniul comunicării cu pacienții, a unui număr de 1000 medici specialiști PNF din unitățile care au în tratament pacienți cu tuberculoză;

Asigurarea, de către specialiști psihologi, în cadrul tuturor spitalelor PNF, a suportului psihologic pentru bolnavii cu tuberculoză internați;

Elaborarea, multiplicarea în 5000 de exemplare și distribuirea Ghidului pacientului cu tuberculoză către pacienții cu tuberculoză aflați în tratament și membrii familiilor acestora;

Acordarea de bonuri valorice în valoare de 25 Eu lunar, pentru un număr de 5000 bolnavi cu tuberculoză aflați în faza ambulatorie a tratamentului

Organizarea şi finalizarea, până la sfârşitul perioadei de implementare a proiectului, a unui studiu asupra complianței bolnavilor de tuberculoză și a influențării acesteia de acordarea de stimulente bolnavilor cu TB aflați în tratament.

Grupul ţinta deservit / beneficiarii proiectului

Bolnavii cu TB,

Populația generala,

Personalul medical din rețeaua de pneumoftiziologie

Comunitatea științifica de specialitate din Romania

Strategiile si metodele preconizate in atingerea obiectivelor proiectului

Colaborarea cu PNCT,

Elaborarea și distribuirea de materiale informative destinate pacienților TB

Informarea –educarea pacienților cu

Cursuri de formare în domeniul comunicării eficiente cu pacienții

Asigurarea suportului psihologic pentru bolnavii cu TB Acordarea de stimulente pacienților ce au urmat tratamentul corect și complet.

Derularea unui studiu asupra complianței bolnavilor cu TB din România . Bugetul total al proiectului cu o desfășurare de un an este de 1.215.280 eu. (anexa Bugetul proiectului)).

Page 30: Compliant a 1

29

Schema logică a proiectului – sumar Activitatea 1 – Organizarea proiectului

- Selectarea personalului, contractarea acestuia, elaborarea rapoartelor narative si financiare, asigurarea bazei tehnico-materiale, activități administrative

Activitatea 2 – Instruirea medicilor PNF in comunicarea cu bolnavii de TB A.2.1. – Selectarea si contractarea specialiștilor care vor elabora curricula de formare si care vor susține cursul de formare de formatori cu coordonatorii județeni ai PNCT A.2.2. – Elaborarea curriculei de formare a medicilor PNF in comunicarea cu pacienții A.2.3. – Multiplicarea curriculei de formare a medicilor PNF in comunicarea cu pacienții A.2.4. – Organizarea si desfășurarea cursului de formare de formatori cu coordonatorii județeni A.2.5. – Organizarea si desfășurarea cursurilor locale de formare a medicilor PNF

Activitatea 3 – Asigurarea suportului psihologic pentru pacienții cu TB internați in spitalele PNF

A.3.1. – Selectarea si contractarea specialiștilor psihologi care vor desfășura activitățile de consiliere la nivelul spitalelor PNF

A.3.2. – Instruirea specialiștilor psihologi în problematica TB A.3.3. – Desfășurarea ședințelor de consiliere a bolnavilor cu TB internați in spitalele PNF

Activitatea 4 – Asigurarea materialelor informative destinate pacienților cu TB aflați în tratament și familiilor acestora

A.4.1. – Selectarea si contractarea specialiștilor in vederea elaborării materialelor de comunicare pe tema TB

A.4.2. – Elaborarea Ghidului bolnavului de TB A.4.3. – Multiplicarea Ghidului A.4.4. – Diseminarea Ghidului în rândul bolnavilor cu TB internați și al

familiilor acestora Activitatea 5 - Acordarea de stimulente (bonuri de masă) pacienților cu TB aflați

în faza ambulatorie a tratamentului A.5.1. - Selectarea și contractarea societății furnizoare de bonuri de

masă A.5.2. - Instruirea coordonatorilor județeni in metodologia de acordare a

bonurilor de masă (in cadrul cursului TOT in domeniul comunicării cu pacienții de TB)

A.5.3. – Acordarea bonurilor de masa bolnavilor cu TB care au urmat tratamentul lunar corect și neîntrerupt.

Activitatea 6 - Realizarea unui studiu la nivel național privind complianța bolnavilor cu TB și impactul acordării de stimulente asupra gradului de complianță al acestora A.6.1. - Elaborarea unei baze de date a pacienților cu TB aflați in tratament ambulatoriu, prin centralizarea datelor cuprinse in fisele de monitorizare trimise de la dispensarele PNF A.6.2. – Elaborarea unui raport care să cuprindă rezultatele obținute in cadrul studiului, analiza acestora si concluziile desprinse

Page 31: Compliant a 1

30

A.6.3. – Comunicarea rezultatelor studiului in rândul comunitarii științifice si publicarea acestora

Activitatea 7 - Audit extern

Monitorizarea şi evaluarea proiectului

Toate activitățile care se vor desfășura în cadrul proiectului vor fi monitorizate permanent și vizate anual prin activitatea de audit extern Monitorizarea este procesul obişnuit, constant, de colectare, stocare, analiză şi raportare a datelor despre activităţile proiectului. De aceea, monitorizarea este denumită şi evaluare de proces, adică de măsurare a relevanţei, performanţei, eficienţei şi impactului (aşteptat sau neaşteptat) activităţilor proiectului, raportat la obiectivele iniţiale.( anexa Monitorizare &evaluare). Capitolul V. Concluzii finale Creșterea gradului de complianța terapeutică a acestor bolnavi are un rol deosebit de important în atingerea obiectivelor generale ale Programului Național de Control al Tuberculozei din România și se încadrează în tendințele emise, la nivel mondial, de forurile internaționale care au ca țintă controlul tuberculozei. Tuberculoza,amenințare epidemiologică de temut, considerată încă urgență mondială, este o boala perfect tratabilă și vindecabilă. Tratamentul tuberculozei , complex și de durată pune la încercare complianța pacienților. Studii efectuate la nivel național si internațional au dovedit ca proiectele de stimulare a complianței pacienților au dat roade . Acestea s-au tradus in negativarea rapida si de durata a pacienților , care si-au urmat corect si complet tratamentul , ajutați prin diferite metode de creștere a complianței .La nivel epidemiologic , efectul cel mai important care se petrece este scăderea morbidității si mortalității prin tuberculoză. Tratamentul antituberculos poate fi perceput diferit de la bolnav la bolnav, diferenţele situându-se între „este foarte ușor” si „am nevoie de ajutor, nu reușesc singur”. Urmarea tratamentului prescris de medic nu este perceput de pacienți ca fiind imposibil de respectat dar nici nu este considerat ușor de urmat. Pacienţii aflaţi în tratament, au, aşadar, nevoie de ajutor, de susţinere, de stimulare, de înţelege şi de sprijin. Identificarea nevoilor acestora este primul pas în susţinerea complianţei acestora. Concluzia referitoare la opiniile pacienților cu tuberculoză despre modalitățile de stimulare a complianței este că, deşi la nivel declarativ, pacienţii cu tuberculoză stabilesc ca fiind cele mai importante metode, îmbunătăţirea condiţiilor din spitale, creşterea calităţii medicamentelor, creşterea gradului de pregătire profesională a cadrelor medicale etc., în realitate percepţia pacienţilor cu tuberculoză este că cea mai eficientă metodă de stimulare, valabilă pentru propria persoană, este „recompensarea celor care urmează tratamentul corect, prin acordarea unei anumite sume de bani”. Celelalte metode de stimulare a complianţei terapeutice pe care bolnavii le-au declarat ca fiind cele valabile pentru propriile lor persoane, sunt următoarele:

Îmbunătăţirea condiţiilor din spitale şi dispensare

Acordarea de bonuri de masă pentru bolnavii care urmează tratamentul corect

Recompensarea celor care urmează tratamentul corect, prin acordarea unei anumite sume de bani, lunar

Page 32: Compliant a 1

31

Asigurarea transportului gratuit pentru tratament şi control medical

Asigurarea gratuităţii medicamentelor ajutătoare în tratamentul bolnavilor, care să atenueze simptomele

Concluzia care se desprinde din analiza rezultatelor obţinute, care se referă la opinia bolnavilor referitoare la metodele de stimulare a complianței, este că cei mai mulţi dintre bolnavii cu tuberculoză consideră ca fiind cele mai potrivite pe cele care se referă la îmbunătăţirea condiţiilor oferite de sistemul românesc de sănătate şi cele care le-ar oferi suportul material necesar pe perioada tratamentului (bani pentru alimente, decontarea cheltuielilor cu transportul, medicamente gratuite şi chiar sume de bani care să fie oferite lunar ca recompensă pentru urmarea corectă a tratamentului). Cercetarea expusa in cursul lucrării se înscrie în aria capitolului de cercetare din normele tehnice de aplicare ale PNCT. Rezultatele prezentate confirmă argumentat si demonstrat statistic, că, pe lângă necesitatea suportului medical și psihologic , al pacienților TB, cel material poate fi decisiv in creșterea complianței la tratament . Implicațiile proiectului sunt importante asupra scăderii endemiei prin tuberculoză. Studiul personal efectuat asupra complianței pacienților a indicat câteva direcții de urmat in conturarea unor proiecte la nivel național, de creștere a complianței la tratament . Proiectul propus poate servi drept model pentru un proiect real ce ar putea fi implementat in România.

Page 33: Compliant a 1

Anexa – Bugetul Proiectului

Linia bugetara Descriere Total costuri

Anul 1 - Buget trimestrial Total buget Q1 Q2 Q3 Q4

A. Resurse umane

A1. Consultanta

Consultanta pentru elaborarea curriculei de formare a medicilor pneumologi in comunicarea eficienta cu bolnavii de TB

3 pers. x 100 Eu/pers.

300

300 300

Consultanta pentru susținerea cursului de formare de formatori pentru coordonatorii județeni PNCT

3 pers x 100 Eu/pers

300

300 300

Consultanta pentru susținerea cursurilor locale de formare a medicilor PNF in comunicarea cu bolnavii de TB

42 pers. X 1 curs/pers. X 100 Eu/curs

4.200

2.100

2.100

4.200

Consultanta pentru elaborarea curriculei de instruire a specialiștilor psihologi in problematica TB

3 pers x 100 Eu/pers

300

300 300

Consultanta pentru susținerea cursului de instruire a specialiștilor psihologi in problematica TB

3 pers x 100 Eu/pers

300

300 300

Consultanta pentru susținerea sesiunilor de consiliere psihologica acordata bolnavilor cu TB internați

47 pers x 300 Eu/luna x 10 luni

141.000

14.100

42.300

42.300

42.300

141.000

Consultanta pentru elaborarea Ghidului bolnavului cu TB 3 pers x 100 Eu

300

300 300

Subtotal consultanta 146.700

15.600

44.400

44.400

42.300

146.700

A2. Personal angajat

Coordonator proiect 1 pers x 12 luni x 300 euro/luna

3.600

900

900

900

900

3.600

Asistent proiect 1 pers x 12 luni x 200 euro/luna

2.400

600

600

600

600

2.400

Page 34: Compliant a 1

Contabil 1 pers x 12 luni x 100 euro/luna

1.200

300

300

300

300

1.200

Subtotal personal angajat 7.200

1.800

1.800

1.800

1.800

7.200

Total resurse umane 153.900

17.400

46.200

46.200

44.100

153.900

B. Infrastructura si echipament

B1. Bunuri si echipamente nemedicale

Subtotal bunuri si echipamente nemedicale

B2. Infrastructura

Subtotal infrastructura

Total infrastructura si echipament

C. Instruire

C1. Organizare întâlniri

Subtotal organizare întâlniri

C2. Manuale si alte publicatii similare

Ghidul pacientului cu TB 5000 exemplare x 2 euro/exemplar

10.000

10.000

10.000

Curricula de formare a medicilor PNF 1000 exemplare x 5 Eu/exemplar

5.000

5.000

Curricula de formare a specialiștilor psihologi 50 exemplare x 5 Eu/exemplar

250

250

Subtotal manuale si alte alte publicații similare

10.000

10.000 - - - 10.000

Total instruire 10.000

10.000 - - -

10.000

D. Echipamente si produse medicale

D1. Produse medicale

Subtotal produse medicale

D2. Echipamente medicale

Page 35: Compliant a 1

Subtotal echipamente medicale

Total echipamente si produse medicale

E. Medicamente

-

Total medicamente - - - - - -

F. Planificare si administrative

F1. Vizite de M&E

-

Subtotal vizite de M&E - - - - - -

F2. Alte întâlniri, vizite, conferințe

Subtotal alte întâlniri, vizite, conferințe

F3. Materiale IEC

Subtotal materiale IEC

F4. Administrative

Utilitati(electricitate, apa, încălzire, alte cheltuieli administrative)

100 euro/luna x 12 luni

1.200

300

300

300

300

1.200

Subtotal administrative 1.200

300

300

300

300 1.200

F5. Audit

Audit 1 audit/an x 750 euro/audit

300 -

Subtotal audit 300 - - - - -

Total planificare si adminstrative 1.500

300

300

300

300

1.200

G. Alte cheltuieli

G1. Stimultente

Page 36: Compliant a 1

Bonuri de masa pentru pacienții cu TB in tratament ambulatoriu

7000 pacienți x 25 Eu/luna x 6 luni

1.050.000

525.000

525.000

1.050.000

Subtotal stimulente 1.050.000 -

525.000

525.000 -

1.050.000

G2. Protocol

Subtotal protocol

G3. Comision bancar

Comision bancar 15 euro/luna x 12 luni

180

45

45

45

45 180

Subtotal comision bancar 180

45

45

45

45 180

G4. Altele

Subtotal alte cheltuieli - - - - - -

Total alte cheltuieli 1.050.180

45

525.045

525.045

45

1.050.180

Total Buget 1.215.580

27.745

571.545

571.545

44.445

1.215.280

Page 37: Compliant a 1

Anexa – Plan M&E

Denumire indicator Explicatia/definitia indicatorului

An I - Tinte Sursa & frecventa colectarii datelor (trimestrial, semestrial, anual,

bianual) Persoana/echipa responsabila cu

colectarea datelor Q1 Q2 Q3 Q4

Activitate nr. 1. Organizarea proiectului si activitati de suport

Personalul proiectului identificat Personalul proiectului identificat si angajat; responsabil cu implementarea activităților si raportarea acestora. 3

organigrama proiectului; in primul trimestru de implementare a proiectului coordonator proiect

Nr. rapoarte de progres ale implementării (narativ + financiar) trimise către finanţator

Document cuprinzător ce conține detalii privind implementarea activităților proiectelor: activități realizate, nerealizate, motivele nerealizarii, modalitati propuse de recuperare, succese obținute, dificultati întâmpinate, cheltuielile si achizițiile efectuate, cererea de finanțare, etc 1 2 3 4 rapoarte de progres narative si financiare; trimestrial

coordonator proiect, responsabil financiar-contabil

Activitate nr. 2: Instruirea medicilor PNF în comunicarea eficienta cu bolnavii de TB

Subactivitatea 2.1 Selectarea şi contractarea specialiştilor care vor elabora curricula de formare şi care vor susţine cursul TOT

Nr. persoane care vor elabora curricula de formare a medicilor PNF

Personal specializat de suport identificat pentru elaborarea curriculei şi pentru susţinerea cursului de formare TOT 3 Contractele încheiate cu persoanele desemnate

coordonator proiect, responsabil financiar-contabil

Subactivitatea 2.2. Elaborarea curriculei de formare a medicilor PNF in comunicarea eficienta cu bolnavii de TB

Nr. curricule elaborate

Document de suport pentru cursul de formare a medicilor pneumologi, care va cuprinde noțiuni privind domeniul comunicării, metode de comunicare eficienta, particularități ale bolnavilor cu TB etc. Acestea vor fi diseminate tuturor medicilor PNF care îngrijesc bolnavi cu TB 1 Curricula in forma BT specialiștii contractați

Subactivitatea 2.3 Multiplicarea curriculei de formare a medicilor PNF în comunicarea eficientă cu bolnavii de TB

Nr. curricule de formare a medicilor PNF multiplicate

In urma contractării unei societăți care va tipări documentul, acesta va fi multiplicat în 1000 exemplare şi vor fi diseminate în rândul medicilor PNfFdin toata tara. 1000 Procesul verbal de recepție a curriculei multiplicate coordonator proiect

Subactivitatea 2.4 Organizarea şi desfăşurarea cursului de formare de formatori pentru coordonatorii judeţeni ai PNCT

Nr. cursuri de formare de formatori desfăşurate

Cursul se va desfăşura în cadrul proiectului, cu susţinere tehnica din partea PNCT, vor participa toţi coordonatorii judeţeni ai PNCT şi al mun.Bucureşti. 1 Lista participanților, Raportul de curs

specialiştii contractați pentru desfăşurarea cursului

Subactivitatea 2.5 Organizarea şi desfăşurarea cursurilor locale de formare a medicilor PNF

Page 38: Compliant a 1

Nr. cursuri locale de formare a medicilor PNF desfăşurate

Fiecare coordonator judeţean, devenit formator prin cursul TOT la care a participat în cadrul proiectului, va organiza şi va desfăşura cursuri de formare cu medicii PNF care îşi desfăşoară activitatea în judeţul respectiv. 42 Lista participantilor, Raportul de curs coordonatorii judeţeni ai PNCT

Activitatea nr.3: Asigurarea suportului psihologic pentru pacienţii cu TB internaţi în spitalele PNF

Subactivitatea 3.1 Selectarea şi contractarea specialiştilor psihologi care vor desfăşura activităţile de consiliere la nivelul spitalelor PNF

Nr. specialişti psihologi contractaţi

Se va selecta cate un specialist psiholog pentru fiecare judeţ, care va asigura suportul psihologic pentru pacienţii cu TB internaţi în secţiile TB din judeţul respectiv 47 Contractele încheiate cu specialiştii psihologi coordonator proiect

Subactivitatea 3.2 Instruirea specialiştilor psihologi în problematica TB

3.2.1. Selectarea şi contractarea specialiştilor care vor elabora curricula TB pentru psihologi

Nr. specialişti care vor elabora curricula pentru psihologi

Specialiştii vor fi selectaţi conform procedurilor legale româneşti şi vor fi aleşi din rândul profesorilor de pneumologie cu experienţă în TB şi în controlul infecţiilor şi din rândul specialiştilor în comunicare 3

Contractele încheiate cu specialiştii care vor elabora curricula pentru psihologi coordonator proiect

3.2.2. Elaborarea curriculei TB pentru psihologi

Nr. curricule pentru psihologi elaborate

Curricula pentru psihologi va cuprinde informaţii privind domeniul tuberculozei, cauze ale îmbolnăvirii, simptome, tratament, modalităţi de prevenire a îmbolnăvirii, situaţia TB în lume şi în România, condiţiile de îngrijire şi tratament a bolnavilor cu TB din România, particularităţi ale bolnavilor cu TB, efectele secundare ale tratamentului etc. 3 Curricula elaborata in forma BT Expertii contractati pentru elaborarea curriculei

3.2.3. Multiplicarea curriculei TB pentru psihologi

Nr. exemplare curricule TB pentru psihologi tipărite

In urma desfăşurării procedurii de selectare şi contractare a unei societăţi specializate, curricula va fi tipărită în 50 exemplare care vor fi distribuite psihologilor selectaţi în cadrul proiectului. 50 procesul verbal de receptie a celor 50 exemplare tipărite coordonator proiect

3.2.4. Organizarea şi desfăşurarea cursului de formare a psihologilor

Nr. cursuri de formare a specialiştilor psihologi desfăşurate

Cursul va avea ca obiectiv formarea celor 47 psihologi contractaţi, în problematica TB, a comunicării cu pacienţii cu TB şi a controlului infecţiilor. 1 lista participanţilor, raportul de curs expertii contractati pentru sustinerea cursului

Subactivitatea 3.3. Desfăşurarea şedinţelor de consiliere a bolnavilor cu TB internaţi în spitalele PNF

Nr. ședințe de consiliere acordate pacienţilor cu TB internaţi

Psihologii selectaţi şi contractaţi vor desfăşura şedinţe în care pacienţii vor beneficia de suport psihologic, formele de consiliere putând să fie de tipul terapiei individuale sau de grup. 18800

Lista participantilor la şedinţele de consiliere, Raportul de activitate al specialistului psiholog Specialistii psihologi contractati

Page 39: Compliant a 1

Activitatea nr. 4: Asigurarea materialelor informative destinate pacienţilor cu TB aflaţi în tratament şi familiilor acestora

Subactivitatea 4.1. Selectarea şi contractarea specialiştilor în vederea elaborării materialelor de comunicare pe tema TB

Nr. specialişti contractaţi pentru elaborarea Ghidului pacientului cu TB

Vor fi selectate 3 persoane, din rândul specialiştilor în comunicare, în domeniul TB şi psihologilor. 3 Contractele încheiate cu persoanele selectate coordonator proiect

Subactivitatea 4.2. Elaborarea conținutului informativ al ghidului pacientului cu TB

Nr. machete ale ghidului pacientului TB disponibile

Materiale promoționale care transmit mesaje specifice referitor la TB cu scopul de a informa si ameliora complianța la tratament a bolnavilor cu TB. Acestea vor fi distribuite bolnavilor cu TB cat si membrilor familiilor acestora. 1 Macheta ghidului experții contractați

Subactivitatea 4.3 Multiplicarea ghidului pacientului cu TB

Nr. ghiduri ale pacientului cu TB multiplicate

Numărul de exemplare in care este multiplicat ghidul pacientului cu TB. 5000 Procesul verbal de recepție a mărfii; coordonator proiect

Subactivitatea 4.3 Distribuirea ghidului pacientului cu MDR-TB

Nr. ghiduri ale pacientului cu TB distribuite Numarul de exemplare ale ghidului pacientului de TB distribuite. 2000 1000 1000 1000

procesele verbale de predare-primire către coordonatorii tehnici județeni ai PNCT coordonator proiect

Activitatea nr. 5: Acordarea de stimulente (bonuri de masă) pacienţilor cu TB aflaţi în faza ambulatorie a tratamentului

Subactivitatea 5.1. Selectarea şi contractarea societății i furnizoare de bonuri de masă

Nr. contracte încheiate cu societatea furnizoare de bonuri de masă

Se va desfăşura procedura de selectare şi contractare a unei firme furnizoare de bonuri de masă care va avea în sarcini şi distribuirea bonurilor conform comenzilor lunare primite în cadrul proiectului. 1 Contractul încheiat cu firma furnizoare. Coordonator proiect, contabil

Subactivitatea 5.2. Instruirea coordonatorilor judeţeni în metodologia de acordare a bonurilor de masă

Număr coordonatori judeţeni instruiţi Coordonatorii vor fi instruiţi cu ocazia organizării cursului TOT pentru formarea în comunicare a medicilor pneumologi. 42 Lista participanţilor la cursul TOT, raportul de curs.

Coordonator proiect, specialiştii contractaţi pentru susţinerea cursului

Subactivitatea 5.3. Acordarea bonurilor de masă bolnavilor cu TB care au urmat tratamentul lunar corect şi neîntrerupt

Număr pacienţi cu TB aflaţi în tratament ambulatoriu care au beneficiat de bonuri de masă

Fiecare pacient cu TB aflat în tratament ambulatoriu va beneficia de 25Eu lunar pentru urmarea cu stricteţe a tratamentului recomandat de medicul pneumolog. 3500 3500

Procesele verbale de predare primire a bonurilor de masa, listele cu semnăturile pacienților coordonator proiect, asistent proiect

Page 40: Compliant a 1

Activitatea nr. 6 Realizarea unui studiu la nivel naţional privind complianţa bolnavilor cu TB şi impactul acordării de stimulente asupra gradului de complianţă al acestora

Subactivitatea 6.1 Elaborarea bazei de date a pacienţilor cu TB cuprinşi în fieşele de monitorizare lunară

Nr. baze de date elaborate şi completate

Baza de date va cuprinde date personale ale pacienţilor luaţi în studiu şi modul în care aceştia au urmat tratamentul lunar. 1 Macheta bazei de date Coordonator proiect, asistent proiect

Subactivitatea 6.2. Elaborarea raportului de cercetare

Nr. rapoarte de cercetare disponibile

Raportul de cercetare va cuprinde: metodologia de cercetare, instrumentele de cercetare, metodele utilizate, rezultatele obţinute, analiza şi interpretarea acestora şi concluziile desprinse. 1 Raportul de cercetare. Coordonator proiect, asistent proiect

Subactivitatea 6.3. Comunicarea rezultatelor obţinute în cadrul studiului

Număr întruniri pentru comunicarea rezultatelor desfăşurate

Rezultatele studiului vor fi comunicate în cadrul unei întruniri special organizate, cu invitarea reprezentanţilor comunităţii ştiinţifice a domeniului Tb şi a reprezentanţilor mass-media. 1 Lista participanților, raportul de activitate Coordonator proiect, asistent proiect

Activitatea nr. 7 Audit extern

Număr rapoarte de audit întocmite Auditul extern va fi efectuat de o firmă specializata, selectata in urma desfăşurării procedurilor legale de contractare. 1 Raportul de audit. Coordonator proiect, asistent proiect