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ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN Cuad. Cir. 2007; 21: 84-91

Complicaciones de la cirugía tiroideaJuan Antonio Pérez P1 y Francisco Venturelli M2.

RESUMEN

En este artículo se revisan las complicaciones de la cirugía tiroidea con especial énfasis en lalesión de nervio recurrente, hipoparatiroidismo transitorio y permanente, sangrado post operatorio yla lesión de nervio laringeo superior. Se mencionan los factores de riesgo que predisponen acomplicaciones quirúrgicas insistiendo en la necesidad de una técnica operatoria cuidadosa queextreme los cuidados en la hemostasia, realice una exacta localización y preservación de los nerviosrecurrentes y una correcta identificación del mayor número posible de glándulas paratiroides ejerciendouna manipulación depurada y cuidadosa de estas estructuras. El uso de drenajes en el lecho operatoriode la tiroidectomía es controvertido, razón por la cual se comentan los pro y contras del uso rutinario.Se concluye que la experiencia del cirujano y una técnica quirúrgica meticulosa son los factores másdeterminantes de la morbilidad de esta cirugía. (Palabras claves/Key words: Tiroidectomía/Thyroidectomy; Complicaciones/ Complications; Hipocalcemia posquirúrgica/ Post operativehypocalcemia; Nervio recurrente/ Recurrent laryngeal nerve; Parálisis recurrencial/ Recurrent paralysis;Drenajes/ Drainage).

1 Profesor Titular de Cirugía. Instituto de Cirugía. Universidad Austral de Chile2 Residente de Cirugía. Instituto de Cirugía. Universidad Austral de Chile

Correspondencia a: jperez@uach.cl

INTRODUCCIÓN

Aunque la realización de la primeratiroidectomía es atribuida a Albucasis hace unmilenio atrás1, fueron Theodor Billroth y TheodorKocher los creadores de la técnica moderna dela tiroidectomía. Desde entonces este tipo decirugía ha tenido un creciente perfeccionamiento.

El continuo avance de la medicina hallevado a un mayor conocimiento de lasdiferentes patologías tiroideas y ha permitido eldesarrollo de técnicas quirúrgicas más refinadas.En la cirugía de la glándula tiroides la mortalidadprácticamente ha desaparecido (1%)2, sinembargo la morbilidad sigue siendo un motivo depermanente preocupación para el cirujano. Apesar que siempre está latente el riesgo decomplicaciones, éstas son raras cuando elcirujano posee un acabado conocimiento de lafisiopatología de la glándula, está familiarizadocon la anatomía del cuello, posee experiencia y

aplica técnicas quirúrgicas meticulosas y bienregladas2. No obstante, existen circunstanciasque ponen a prueba al especialista másexperimentado en este tipo de cirugía.

Pese a la considerable experienciaacumulada por los cirujanos pioneros de lacirugía tiroidea, la identificación de eventosasociados a las complicaciones quirúrgicas esrelativamente reciente. Algunos de estos factoresson, entre otros, la extensión de la resecciónquirúrgica, necesidad de reoperaciones,realización de disecciones nodales del cuello ygrado de experiencia del cirujano2,3.

En relación a la extensión de la cirugía existeuna tendencia creciente a realizar tiroidectomíastotales no solamente en los cánceres tiroideossino también en enfermedades quirúrgicasbenignas de la glándula tal como los bociosmultinodulares con la finalidad de evitarreoperaciones en pacientes que previamente hansido sometidos a tiroidectomía subtotal4. Sin

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embargo existe controversia sobre si loseventuales beneficios superan las potencialescomplicaciones.

El proceder técnico que se recomienda enla tiroidectomía está diseñado para prevenir lasposibles complicaciones en la cirugía tiroidea. Nohay lugar para improvisaciones por las gravesconsecuencias que éstas pueden tener para elpaciente exponiéndole a un riesgo vital y/oafectando negativamente su calidad de vida.

En este artículo se analizan lascomplicaciones de mayor importancia de la cirugíatiroidea con énfasis en la lesión del nervio laríngeorecurrente, el hipoparatiroidismo transitorio ypermanente, el sangrado post operatorio queamerite una urgente revisión de la hemostasia yla lesión de nervio laringeo superior. También secomentan otras complicaciones de menortrascendencia pero igualmente importantes comoseromas e infección de herida operatoria y elhipotiroidismo secundario la cirugía.

LESIÓN DE NERVIO LARINGEORECURRENTE

Es la complicación más temida porcirujanos y pacientes. Su incidencia fluctúa entreel 0 y 14%2,5-7. La lesión unilateral provocaparálisis de la cuerda vocal ipsilateral con laconsecuente disfonía manifestada por vozbitonal. La lesión bilateral es una situacióncatastrófica que conduce a la obstrucción de lavía respiratoria por parálisis de ambas cuerdasvocales. Es preciso reconocerla precozmentepuesto que se deben poner en marcha deinmediato las medidas encaminadas a aseguraruna vía aérea permeable mediante intubación otraqueostomía8. Afortunadamente, si se posee laexperiencia necesaria para realizar este tipo decirugía, la lesión bilateral es excepcional7.

La parálisis de cuerda vocal puede sertemporal o permanente. La temporal se resuelveen el curso de 6 a 8 semanas, mientras que enla lesión permanente, la calidad de voz quedadeteriorada pudiendo mejorar gradualmente porcompensación laríngea8. La parálisis unilateraldefinitiva exige un período de adaptación paraque la cuerda vocal sana pueda compensar partede las funciones de la lesionada siendoindispensable la reeducación de la voz y larehabilitación foniátrica.

Es importante precisar que las lesionesdefinitivas de nervio laringeo recurrente son pocofrecuentes, y que la mayor parte de las

alteraciones de dichos nervios son leves ytemporales con estados de disfonía, secundariosa una excesiva manipulación o esqueletizacióndel nervio durante el acto quirúrgico8,9.

Existen situaciones que conllevan un mayorriesgo de lesión del nervio laringeo recurrente.Las reoperaciones implican inflamación,adherencias y fibrosis que ocultan y/odistorsionan la anatomía habitual de la regióncervical5. Los bocios multinodulares voluminososproducen elongaciones y desplazamientosanormales del nervio siendo a veces difícildiferenciarlo de estructuras vasculares ofibrosas3. Por otra parte, la cirugía oncológica enalgunas ocasiones exige la sección obligada deun nervio englobado y/o infiltrado por un tumormaligno5. También en los cánceres conmetástasis nodales en que es necesario realizaruna disección cervical el riesgo de lesión es máselevado. Otros factores serían antecedentes deirradiación cervical, enfermedad de Graves yvariaciones anatómicas5.

Durante el preoperatorio de cualquierintervención sobre la glándula tiroides es muyconveniente realizar en forma rutinaria unalaringoscopia indirecta, la cual evidenciarácualquier alteración existente previa a la cirugíay que posteriormente podría atribuirse a secuelasde la operación8,10.

La mayoría de las comunicaciones informanque las lesiones iatrogénicas del nervio laríngeorecurrente podrían ser minimizadas si se realizauna tiroidectomía extracapsular identificando,exponiendo y siguiendo cuidadosamente sutrayecto, sin una excesiva esqueletización nitracción6.

La localización más frecuente del nerviolaringeo recurrente es el triángulo limitado por lavaina carotídea, la tráquea y esófago y la arteriatiroidea inferior siendo esta última el elementode referencia principal5,6. El punto más conflictivoes su entrada a la laringe, ya que en ese lugarse encuentra en íntimo contacto con la glándula6.Una buena hemostasia y el uso prudente delelectrobisturí en los pequeños vasos perineuralesevita lesiones por quemaduras6. En patologíatiroidea benigna si no es posible una claraidentificación de las estructuras es preferibledejar parte de la cápsula glandular como planode seguridad11.

Si bien es cierto que la tiroidectomíaextracapsular con la búsqueda rutinaria delnervio recurrente proporcionaría la mejoroportunidad para evitar lesiones intraoperatorias,

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algunos autores prefieren la tiroidectomíaintracapsular sin visualización del nervio6,11.

El uso de lupas frontales es una ayudarelevante para ubicar y mantener la integridaddel nervio laringeo recurrente puesto que se lograla magnificación de todos los elementosanatómicos del campo operatorio12. La palpacióndel nervio bajo el polo inferior de la tiroides, hasido descrita como maniobra útil para ubicarlo;esto se puede lograr traccionando hacia cranealy medial el lóbulo tiroideo correspondiente.También ayudaría a su identificación y preser-vación la neuromonitorización intraoperatoria deeste nervio mediante electrodos intramuscularessituados en las cuerdas vocales medianteendoscopia o a través de la membranacricotiroidea o en la superficie del tuboendotraqueal10.

HIPOPARATIROIDISMO

La morbilidad de la cirugía tiroidea estarelacionada directamente con la extensión de laresección quirúrgica siendo esto dramáticamentepatente en relación con la hipocalcemia y elhipoparatiroidismo postoperatorio. Al respecto, latiroidectomía total puede llegar a tener unaincidencia de hipoparatiroidismo mayor de 30%,mientras que la tiroidectomía subtotal y lalobectomía más istmectomía excepcionalmentese asocian a estas complicaciones13,14.

La hipocalcemia postoperatoria siguesiendo la complicación más frecuente tras latiroidectomía total2. La hipocalcemia transitoriahabitualmente es consecuencia del traumaquirúrgico sobre las glándulas paratiroides el cualprovoca una insuficiencia paratiroidea temporalcuya duración es menor de 6 a 12 meses yocurre en el 6,9% a 46% de las tiroidectomías13.El hipoparatiroidismo definitivo (> 6 a 12 meses)es el resultado de la extirpación inadvertida y/odesvascularización de todas las glándulasparatiroides y varía entre el 0,4 a 33% de lastiroidectomías totales2,13.

En la mayoría de los pacientes lahipocalcemia es subclínica. Cuando existensíntomas, éstos aparecen habitualmente entre elprimero y séptimo día del postoperatorio llegandoel calcio a sus niveles más bajos al 3 día, sinembargo no hay que descuidar que, siendo pococorriente, pueden ocurrir hipocalcemias mástardías (después del 5° día), por lo que serecomienda en un atento seguimiento hastadescartar esta última posibilidad13.

Inicialmente la clínica de hipocalcemiapuede ser sutil presentándose ansiedad, laxitud,letargo, parestesias acrales y circunmolares yentumecimiento. También pueden hacersemanifiestos los signos de Chvosteck y deTrousseau.13,16 En la hipocalcemia grave asomael espasmo carpopedal, estridor laríngeo,convulsiones y/o tetania. A largo plazo, enpacientes con hipoparatiroidismo definitivo puedehaber calcificaciones de los ganglios basales delcerebro y existe un mayor riesgo de formaciónde cataratas14.

Los factores de riesgo descritos dehipoparatiroidismo posquirúrgico permanente encirugía tiroidea son extensión de la cirugía,reintervenciones, linfadenectomía cervical,tiroidectomía por enfermedad de Graves o porcarcinoma tiroideo, ligadura de la arteria tiroideainferior en su tronco, número de paratiroidesidentificadas y preservadas en el acto operatorioy la experiencia del cirujano2,7,13.

El conocimiento anatómico de lalocalización típica y atípica de las glándulasparatiroides, así como de su búsquedasistemática en toda intervención quirúrgica, sonfactores determinantes para minimizar suiatrogenia. Las paratiroides son glándulaspequeñas, habitualmente 4, 2 superiores y 2inferiores, miden 4 a 6 mm de diámetro mayor,pesan 30 a 40 mg cada una, tienen formaelíptica, color amarillo-rojizo o amarillo-marrón ysu ubicación es inconstante, lo cual hacerelativamente complejo su identificación durantela cirugía. Las paratiroides superiores por logeneral se ubican en la mitad superior del terciomedio de la tiroides (80-90%) y las inferiores enel tercio inferior de la glándula (70-90%) a un cmbajo o sobre la arteria tiroidea inferiorrespectivamente17.

Aunque no está resuelto el dilema decuantas paratiroides deben preservarse paramantener los niveles de calcio sérico normales,se sugiere conservar al menos dos glándulas yrealizar la ligadura de la arteria tiroidea inferior ensus ramas y no en su tronco principal, contiguo ala cápsula tiroidea, puesto que el 80% del aportesanguíneo de las paratiroides depende de estaarteria13. Una situación de particular relevanciafisiopatológica es que las paratiroides funcionanen forma independiente, por lo cual frente a unestímulo de secreción de PTH no actúan todas ala vez sino que sólo 1 ó 2. Por esta razón es posibleque un paciente en que se ha resecado solo 1paratiroides evolucione con hipoparatiroidismo 2.

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En las tiroidectomías totales los niveles decalcio sérico postoperatorio deben medirserutinariamente. Los resultados de las calcemiaspueden ser influenciados no sólo por lasalteraciones de las paratiroides si no por otrascausas como la hemodilución perioperatoria quepuede disminuir su valor, el síndrome del “huesohambriento” en pacientes con hipertiroidismo yosteodistrofia, la toma y traslado de la muestra,además del método de análisis del calcioplasmático13.

El punto de corte para definir hipocalcemiaes de 8,0 mg/dl. En la valoración precoz de lafunción paratiroidea resulta una herramienta útilla medición de niveles séricos de PTH puestoque con resultados sobre 12 pq/ml casi siemprela hipocalcemia se asocia a recuperaciónespontánea13.

Si los síntomas y signos de hipocalcemiason leves se manejan con calcio oral y vitaminaD terapia que puede ser atingente mantenerhasta por 2 meses13,14. Si la clínica dehipocalcemia continúa por más de 6 meses elaporte deberá ser permanente.

Cuando los síntomas de hipocalcemia sonseveros la situación amerita la administración decalcio intravenoso con lo cual los síntomas sealivian de inmediato. Se recomienda utilizar unaampolla de gluconato de calcio al 10% a pasaren 4 a 5 minutos y repetir la dosis en caso depersistir la sintomatología. En casos refractarios,puede utilizarse un goteo intravenoso de calcio(20 a 30 ml de gluconato cálcico al 10% en 500cc de solución glucosalina)14.

Se ha descrito que la administración oralde 1 µg de calcitriol dos veces al día y 500 mgde calcio oral 3 veces día sería efectiva paraprevenir la hipocalcemia sintomática después dela tiroidectomía total18.

Cuando ha ocurrido una reseccióninadvertida o inevitable de una glándulaparatiroides o se ha producido daño de suirrigación durante una cirugía tanto en lesionesbenignas como malignas tiroideas, ésta debe serfragmentada y luego trasplantada en el músculoesternocleidomastoideo o un músculo delantebrazo19,20. El autotrasplante tiene unaefectividad de casi el 100% y se logra gracias aque el tejido paratiroideo logra una vascularizaciónmuy rápida en el músculo, estando a la semanaprendido y a las 2 ó 3 semanas con funcionalidadcompleta19. También el tejido paratiroideo puedeser crioprecipitado y posteriormente trasplantadopero la efectividad es bastante menor (50%).

Otra técnica que se ha sugerido como eltratamiento ideal y definitivo del hipopara-tiroidismo persistente es el alotrasplante deparatiroides. Se realiza a partir de células deglándulas donadas por pacientes conhiperparatiroidismo intervenidos quirúrgicamente.Luego estas células se mezclan con alginato, secongelan, procesan, cultivan y se va midiendoniveles de PTH para evaluar su viabilidad21.

El gran problema del alotrasplante deparatiroides es que como todo trasplanterequiere de una terapia inmunosupresora contodos los efectos secundarios que ella conlleva,y que incluso pueden ser peores a los síntomasde la hipocalcemia21. En enfermos que estabanpreviamente con terapia inmunosupresora se hareportado hasta 10 años de buena función delinjerto21. Con el advenimiento del alginato, el cualhace de filtro para las células inmunes, el usodel tratamiento inmunosupresor estaría enevaluación, razón por la cual el alotrasplanteaparece como una buena solución para tratar elhipoparatiroidismo definitivo, sin embargo faltanestudios para que su uso sea instaurado22,23.

La alta prevalencia mundial de la obesidadha popularizado el bypass gástrico como soluciónefectiva para esta condición. Los efectosendocrinos que conlleva la operación están aúnen evaluación. Al respecto, cuando un pacientees sometido a esta cirugía, el sitio principal deabsorción del calcio que es el duodeno y el yeyunoproximal, quedan excluidos redundando en unriesgo de hipocalcemia, por lo cual la suplementa-ción de calcio y vitamina D son necesarios paraprevenir deficiencias y secuelas dehipoparatiroidismo secundario24. Si esta situaciónse relaciona con la realización de una tiroidectomíaprevia o posterior al bypass gástrico los riesgosde hipoparatiroidismo podrían sumarse.

HEMATOMA CERVICALPOSTOPERATORIO

La hemorragia post tiroidectomía, cuyaincidencia varía entre un 0,4-4,3%25, es unacomplicación severa que puede ocasionarcompresión de la traquea, obstrucción aguda dela vía respiratoria y asfixia, por el escaso espacioy poca distensibilidad de la región cervical. Porende, una hemorragia postoperatoria no advertidapuede ocasionar la muerte en un corto lapso detiempo.

Se manifiesta por disnea, dolor, sensaciónde opresión cervical, disfagia, disfonía, estridor

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y por signos como aumento de volumen cervical,alto débito del drenaje y salida de sangre por lalínea de sutura. Los exámenes imagenológicosson innecesarios para realizar el diagnóstico. Eluso de apósitos cervicales durante elpostoperatorio puede enmascarar la formaciónde un hematoma y retrasar el diagnóstico.

Esta grave complicación de la tiroidectomíasuele ocurrir en operaciones difíciles desde elpunto de vista técnico y acontece habitualmentedentro de las primeras 8 a 12 horaspostoperatorias siendo excepcional su apariciónposterior a las 24 horas25 plazo que debe sertomada en cuenta en los pacientes que se incluyenen los programas de tiroidectomía ambulatoria.26

Si el sangrado proviene de una arteria lasintomatología será rápidamente evidenteformándose un gran hematoma dentro del lechooperatorio. En este contexto los drenes no sonde mucha ayuda, puesto que habitualmente seobstruyen por coágulos27. Realizado eldiagnóstico la revisión de hemostasia debe serhecha en forma perentoria, llevando el pacientea pabellón para vaciar el hematoma y realizar laligadura de los vasos sangrantes, teniendo muypresente el cuidado del nervio laríngeorecurrente y de las glándulas paratiroides paraque no sean dañados en el curso de la cirugía.El lecho quirúrgico debe explorarsecuidadosamente, lavar con suero tibio, revisar lossitios de origen del sangrado y efectuar lahemostasia. La mayoría de los sangrados tardíosson de origen venoso.

Si el hematoma se diagnóstica en la salade recuperación y la asfixia es inminente, en esemismo lugar debe abrirse la herida operatoria,vaciar el hematoma para descomprimir la víaaérea y luego pasar a pabellón28,29.

La prevención del sangrado se iniciadurante el preoperatorio realizando una buenaanamnesis que indague por trastornos decoagulación, hipertensión arterial, ingesta defármacos tales como anticoagulante y ácidoacetilsalícico. Durante el intraoperatorio se deberealizar una rigurosa hemostasia de vasospequeños y al final de la operación elanestesiólogo debe simular una maniobra deValsalva elevando la presión intrapulmonar a 40cm de H2O para evidenciar y así poder corregirun eventual sangrado mientras permaneceexpuesto el campo operatorio.

El manejo anestésico en una tiroidectomíaes primordial para evitar sangradospostoperatorios. Durante la operación se precisa

mantener la presión arterial estable y una vezfinalizada la operación evitar esfuerzos durantela extubación traqueal, aparición de tos y/ovómitos, además de dolor, eventos que puedendar origen a sangrado postoperatorio inmediatodebido a que alguna de las ligaduras vascularesse suelte o que se abra algún vaso inadvertida-mente no cauterizado durante la intervención25.

Un complemento importante para lograr unahemostasia efectiva es uso de lupas las cualespermiten una mejor identificación de los vasossanguíneos, de los nervios y las paratiroides. Seha demostrado que dicha magnificación permitereducir el tiempo operatorio y mejora losresultados de la tiroidectomía aumentando suseguridad12.

En las tiroidectomías la técnica hemostáticade preferencia es la ligadura para grandes vasosy la coagulación con electro bipolar para losvasos pequeños. Se ha propuesto como unaalternativa que lograría los mismos fines elLigasure Precise, el cual sería tan eficiente comola hemostasia tradicional y que permitiría realizaruna técnica más depurada, logrando disecarmejor los tejidos. Este dispositivo es un sistemahemostático de electrocoagulación bipolar el cualmediante una pinza aprisiona, comprime y sellaun vaso sanguíneo desnaturalizando el colágenoy la elastina tanto de la pared vascular, como deltejido periférico a éste. El compromiso térmicoestaría limitado entre 1,5 a 3,3 mm más allá dela pinza29-32. Estas características seríancomparativamente ventajosas en relación el usodel electrocoagulador cuyo efecto térmico seextendería en forma más ampliada pudiendoproducir lesiones del nervio por calor oquemaduras.

El uso de drenajes cerrados aspirativos ono aspirativos en el lecho operatorio de unatiroidectomía suscita controversias. Los queestán a favor de su utilización en forma rutinariaargumentan que el dispositivo previene elhematoma asfíctico puesto que la sangre seevacua a través de éste y se hace visiblealertando en forma temprana la presencia de unsangrado2,33. Por otra parte se elimina la sangreresidual del lecho operatorio y ayudaría a vaciarseromas que posteriormente pueden infectarse.

Los que están a favor el uso selectivo deldrenaje manifiestan que éste no previene, tratani diagnostica la hemorragia postoperatoria.Cuando hay una hemorragia significativa eldrenaje se obstruye por los coágulos. Ademásel uso del dispositivo, alarga la estadía

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hospitalaria, aumenta el índice de infecciones yno ofrece beneficios o es innecesario en lacirugía no complicada34-37. En lo que existeacuerdo es que en las intervenciones quirúrgicascomplejas caracterizadas por anomalías de lacoagulación, tratamiento anticoagulante,disecciones nodales cervicales extensas,espacios muertos amplios como en el caso debocios voluminosos o grandes bociosretroesternales, el drenaje sería necesario. Talessituaciones constituirían no más del 10% de lascirugías tiroideas.

Parece razonable plantear que el drenajepodría obviarse en un número significativo detiroidectomías realizadas en pacientes sinfactores que predispongan a un sangrado,cirugías de extensión moderadas y practicadassin incidentes.

La decisión de drenar o no drenar el lechooperatorio de una tiroidectomía debe adoptarlael cirujano ante cada caso en particular deacuerdo a su experiencia y criterios personales.

El uso de drenes tipo penrose no estárecomendada por el alto riego de infecciones yla necesidad de dejar apósitos que entorpecenla observación del cuello y eventualmenteretardar el diagnóstico de un hematoma.

LESIÓN DEL NERVIO LARÍNGEOSUPERIOR

De las complicaciones de la tiroidectomíatal vez la lesión del nervio laríngeo superior hasido la menos valorada2. Tanto los problemas deaspiración por lesión de la rama interna como lalaxitud de las cuerdas vocales que pudieraprovocar la lesión de su rama externa, se hanatribuido, con frecuencia erróneamente, aiatrogenia del laríngeo recurrente.

La consecuencia de la lesión del nerviolaringeo superior en algún tipo de pacientes esseria, fundamentalmente en algunosprofesionales como profesores, locutores ycantantes entre otros, ya que la rama externainerva al músculo cricotiroídeo, cuya función esla aducción de las cuerdas vocales, y su lesiónse manifiesta por un cambio de la voz, debilidady fatiga vocal. El enfermo no podrá alcanzarnotas altas2.

Para minimizar el riesgo de lesión serecomienda traccionar el polo superior de latiroides lateralmente, abrir el espacio entre elpolo superior y la vía aérea y ligar los vasos delpedículo superior lo más cercano a la glándula,

intentando previamente la identificación delnervio8,38. No se recomienda una búsquedaobsesiva del nervio puesto que terminadañándolo.

SEROMAS

Un aumento de volumen fluctuante en laherida operatoria, habitualmente detectadodurante el cuarto a quinto día del postoperatorio,evidencia la presencia de una acumulación desuero o seroma del lecho operatorio. Estascolecciones son poco frecuentes debido al usogeneralizado de drenajes2. Si son mínimos puedeobservarse y esperar su reabsorciónespontánea2. Los de mayor cuantía se manejancon punciones aspiratorias, con estricta asepsia,siendo poco habitual que deba abrirse parte dela herida operatoria para su evacuación. Eldrenaje espontáneo del seroma puede ocasionardehiscensia del platisma con riesgo de ocasionaruna cicatriz cervical inestética.

INFECCIÓN

La infección cervical post tiroidectomía esuna situación infrecuente por tratarse de unacirugía limpia y por ende ocurre en menos del 1a 2% de los casos2.

Parece ser más frecuente en la cirugíaoncológica y del hipertiroidismo, a raíz de lainmunodepresión y de la excesiva manipulaciónde la glándula.

Puede manifestarse como celulitis o comoabsceso. En el primer caso se expresa poreritema, aumento de calor local y de lasensibilidad de la piel que rodea la cervicotomía.Un absceso superficial se diagnostica porfluctuación y sensibilidad del área operatoria yen uno profundo puede agregarse fiebre, dolor,leucocitosis y taquicardia.

El riesgo de infección dependeprincipalmente de la calidad de los cuidados delpre y post operatorio y de la ocurrencia de unquiebre en la asepsia durante la tiroidectomía.El aseo y desinfección de la piel debe serminuciosa. No se aconseja la profilaxis antibióticasalvo en pacientes con condiciones especialescomo aquellos con valvulopatías cardíacas,inmunodeficiencia y diabetes mellitus severa2. Eluso de profilaxis antibiótica no afectaría laincidencia de infecciones del lecho operatorio.

El manejo adecuado de la infección posttiroidectomía es clave para no dificultar ni

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prolongar la evolución post operatoria39. Lacelulitis se trata con antibióticos que tenganbuena cobertura contra gram-positivo(estafilococos y estreptococos). El absceso debeser manejado mediante drenaje y uso deantibióticos de amplio espectro (cefuroxima,clindamicina, ampicilina/sulbactam) mientras seobtiene el resultado del cultivo.

HIPOTIROIDISMO

La tiroides es una glándula secretora cuyaextirpación o ablación con radioyodo producehipotiroidismo definitivo, por lo cual cuando serealiza una tiroidectomía total o casi total y/o seaplica el radioisótopo en un cáncer diferenciadode tiroides, el hipotiroidismo es una condiciónesperable y no se considera una complicación28,40.La hormonoterapia de sustitución o de supresiónde TSH logrará con relativa facilidad mantener ollevar al paciente al eutiroidismo, evitando ladesagradable sintomatología que conlleva elestado hipotiroideo40.

CONCLUSIONES

Los eventos determinantes que involucranmorbilidad y complicaciones de la cirugía tiroideaguardan estrecha relación con la experiencia delcirujano, con la extensión de la operación y lacalidad de la técnica quirúrgica empleada. Esimportante un acabado estudio preoperatorio queconsidere los factores de riesgo del paciente ylos inherentes de la cirugía que se va a realizar.Sobre estos riesgos el paciente debe poseer unaadecuada información. La mejor prevención seráuna preparación adecuada del paciente y larealización de una técnica quirúrgica cuidadosaque contemple una rigurosa hemostasia,identifique y manipule delicadamente los nerviosrecurrentes y preserve el mayor número posiblede glándulas paratiroides. Los estrictos controlespost operatorios conducentes a detectarprecozmente las complicaciones y el apropiadocriterio para resolverlas oportunamente deberíanminimizar la mayoría de sus deletéreasconsecuencias.

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