complicaciones de la sedación y monitoreo anestético · si el paciente está inconsciente y no...

Revista Mexicana de AnestesiologíaS254

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Complicaciones de la sedación y monitoreo anestéticoDr. Emilio Lobato*

* Departamento de Anestesiología Hospital de Veteranos de NF/SG

C

CONFERENCIAS MAGISTRALESVol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011

pp S254-S263

OBJETIVOS

• Definición• Epidemiología de las complicaciones• Importancia del monitoreo

DEFINICIÓN

Servicio específico para un procedimiento diagnóstico o terapéutico. Dicho servicio abarca todos los aspectos del manejo anestético….incluyendo analgesia y/o ansiólisis si es necesario

Si el paciente está inconsciente y no responde, éste por definición se encuentra en un estado de anestesia general, sin importar su duración

OBJETIVOS DE LA SEDACIÓN Y MONITOREO ANESTÉTICO

• Diagnóstico y tratamiento de problemas clínicos que ocu-rran durante el procedimiento

• Administración de hipnóticos, analgésicos o sedativos como sea necesario, sin comprometer la salud del paciente

• Soporte de las funciones vitales y psicológicas tanto como el bienestar del paciente

• Cualquier intervención para garantizar la seguridad del paciente

ASA position on Monitored Anesthesia Care Oct 25th 2005

NIVELES DE SEDACIÓN (ASA 1999)

Anestesia Mínimo Moderado Profundo general

Respuesta Normal Apropiada Respuesta Intervenciónneurológica con verbal a estímulo necesaria o estímulo doloroso táctil

Vía aérea Estable No se Interven- Intervención requiere ción frecuente inter- puede ser vención necesaria

Ventilación No Adecuada Puede ser Frecuente- afectada compro- mente es metida inadecuada

Función Estable General- Frecuen- Puedecardio- mente temente estarvascular estable estable afectada

MITOS Y LEYENDAS

• Esta técnica es más segura que la anestesia general o re-gional, particularmente en pacientes enfermos

• Las guías actuales de la ASA recomiendan el monitoreo óptimo para evitar complicaciones


http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htm

Volumen 34, Suplemento 1, abril-junio 2011

Lobato E. Complicaciones de la sedación y monitoreo anestético

S255


ESTUDIO DE DEMANDAS CIVILES EN ANESTESIA (1990-2004)

% c

lam

is

60

40* *

Death/PBD

* p<0.025 vs regional

MAC n=121 General n=1519 Regional n=312

P. Disab. Temp non disab

20

0

Pacientes con monitoreo anestetico de mayor edadASA III o IV

Proc. quirúrgicoOcular – 21%Facial o cuello-19%Endoscopía-7%

Bhananker S et al. Anesthesiology 2006;104:228

MECANISMO DE LESIÓN

• Respiratorio - 24%• Cardiovascular - 18%• Incendio - 17%• Disfunción de equipo - 21%• Movimiento del paciente - 11%• Medicamento erróneo - 9%• Otros (lesión por posición, etc) 20%

Anestesiólogos exonerados en 59%

FÁRMACOS

• Propofol• Midazolam• Fentanyl, remifentanyl, sufentanyl, meperidina• Ketamine• Dexmedetomidine

Regla #1

Todos los medicamentos usados deprimen el sistema nervioso central y por tanto afectan la respiración

Regla #2

Combinaciones de agentes farmacológicos tienen efectos aditivos. Frecuentemente existe sinergismo

Regla #3

Pacientes con obesidad mórbida, o en los extremos de edad son muy sensibles a los efectos de estas drogas

HIPOXEMIA Y APNEA CON LA COMBINACIÓN MIDAZOLAM+FENTANYL

• 12 voluntarios• Apnea ( 15s) SaO2<90%

• Fentanyl (2 mg/kg) = hipoxemia 6/12, apnea no.• Midazolam (0.05 mg/kg) sin problema• Fent+Midazolam

• Hipoxemia = 11/12• Apnea = 6/12

Bailey P, et al. Anesthesiology 1990;73:826

Regla # 4

Midazolam y fentanyl no son sustitutos de la anestesia local!

Evitar uncoctel

«estándar»2 mg Midazolam50 mg fentanyl10 mg bolo propofol prn

«MONITOREO»

Revista Mexicana de Anestesiología


S256


IMPORTANCIA

• Técnicas inapropiadas de sedación y monitoreo inapro-piado resultaron en 33% de fallecimientos en 1/3 de pacientes externos en clínicas dentales y cirugía oral en Inglaterra

Coplans M. Brit Dent J 1982;153:357

• La mayoría de accidentes con lesión cerebral o muerte pudieron ser prevenidos mediante el uso apropiado de monitoreo

Pierce Jr EC. J Clin Monit 1988;4:111

• En el estudio de demandas civiles en anestesia. Mejor monitoreo seguramente hubiera resultado en la prevención de casi la mitad de las lesiones durante sedación

Bhananker S et al . Anesthesiology 2006;104:228

PREVENCIÓN DE HIPOXEMIA &HIPOVENTILACIÓN DURANTE SEDACIÓN

Y MONITOREO ANESTÉTICO

• Hipoxemia relacionada con sedación-analgesia es relati-vamente común sin la administración de oxígeno• > 40% en pacientes jóvenes

White CS, Gravenstein N, et al. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:147

SENSIBILIDAD DE LA OXIMETRÍA PULSÁTIL COMO MONITOR DE OXIGENACIÓN

Y VENTILACIÓN

• A) Oxigenación• Sí para saturación de hemoglobina arterial (local ≈

sistémica) • B) Ventilación

• Variable

C

FiO2 100%

PAO2650 mmHg

pvO2 = 40 mmHgHb SvO2 = 75%

paO2 = 90 mmHgHb SaO2 = 98%

A

FiO2 21%

PAO2100 mmHg



B

FiO2 100%

PAO2650 mmHg



AFiO2 21%

PAO2100 mmHgPACO240 mmHg

pvO2 = 40 mmHgpvCO2 = 45 mmHgHb SvO2 = 75%

paO2 = 90 mmHgpaCO2 = 40 mmHgHb SaO2 = 98%




BFiO2 21%




CFiO2 28%



S257


PAO2 & PACO2 CON DIFERENTE FiO2

200190180170160150140130120110100

908070605040302010

0

PA

CO

2/P

AO

2 (m

mH

g)

FiO2

PACO2

pAO2

pACO2

e

a

d f

b c

0.30

0.25

0.21

Ventilación alveolar (L/min)5 234 1 0

Fu, E. S. et al. Chest 2004;126:1552-1558

EL OXÍGENO SUPLEMENTARIO IMPIDE ELDIAGNÓSTICO DE HIPOVENTILACIÓN POR

MEDIO DE LA OXIMETRÍA PULSÁTIL

PetC

O2

(mm

Hg)

SpO

2 (%

)

100989694929088

5045403530

FiO2 = 0.25n = 10

100989694929088

5045403530

FiO2 = 0.25n = 10 n = 9

5045403530

100989694929088

FiO2 = 0.209n = 29 n = 21 n = 15

Fu E et al Chest 2004:126:1

LA HABILIDAD DE LA OXIMETRÍA PULSÁTIL COMO MONITOR DE EFICIENCIA ALVEOLAR

DE OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN ESINVERSAMENTE PROPORCIONAL A LAFRACCIÓN INSPIRATORIA DE OXÍGENO

Recomendaciones actuales de la ASA y AANA

• Oxigenación• Monitoreo continuo de FiO2 y oximetría pulsátil

• Ventilación• Por observación regular y frecuente de signos clínicos

y/o monitoreo de CO2 expiratorio (opcional)

Standards for Basic Anesthetic Monitoring. Approved by the ASA house of delegates 1986, and amended Oct 27th 2004

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA O APNEA NO DETECTADA DURANTE MONITOREO/SEDACIÓN

spO2 Apnea/ Autor Edad Suppl O2 < 90% Obst. Comment.

Baily Adulto No 92% 50% Apnea(1990) > 15sWrigth Adulto No 33% 4% Apnea(1992) > 30sIwasaki 2-5a No 50% 10% Obstrucción(1989)Croswell 2-4a Sí 20% 33% Apnea(1995) > 15s(Litman 1-3a Sí 0% 0%1996)

¿CUÁLES SON LOS PACIENTES DE RIESGO?

En el estudio de demandas, los eventos respiratorios ocurrieron durante procedimientos en la cara/cuello o

endoscopías

El anestesiólogo no tenía acceso inmediato a la vía aérea superior



S258


CAPNOGRAFÍA NASAL

DESVENTAJAS

• Secreciones• Respiración superficial• Taquipnea• Respiraciones orales

VIGILANCIA ES EL ASPECTO MÁS IMPORTANTE

USO DEL ÍNDICE BISPECTRAL

100BIS

80

08:35 08:45 08:55 09:05 09:15 09:25 09:35

60

40

20

0

Sensor



S259


IBS Y SEDACIÓN

• Liu J et al A&A 1997; 84:185 n= 10 adultos ASA 1 reci-biendo propofol IBS correlacionó con escala de sedación

• Powers K et al Pediatrics 2005;115:1666 n = 154 pacientes infantiles. Sedación con propofol. Score objetivo de IBS- 45 (promedio = 62). Intervenciones de la vía aérea n = 16. No muertes

• Gill M et al Ann Emerg Med 2003;41;243 n = 37 adultos. Modesta correlación con escalas de sedación. IBS no pudo discriminar entre sedación ligera-moderada, o moderada-profunda.

OXÍGENO SUPLEMENTARIO Y EL RIESGO DE INCENDIO

ELEMENTOS NECESARIOS

ESUECULaser

(Cirujano )

Sábanas, toallas, soluciones antisépticas(Enfermería)

Concentraciónde oxígeno

(Anestesiólogo)

Igni

tion

sour

ces

Oxidizers

Fuels

ATMÓSFERA ENRIQUECIDA DE OXÍGENO

• NFPA = Concentración de O2 ³ 23.5%• ECRI = Concentración de O2 > 21%

RIESGOS DE LA ATMÓSFERA ENRIQUECIDA DE OXÍGENO

• Menos temperatura y energía necesaria para ocasionar una ignición

• El riesgo de incendio es proporcional a la concentración de oxígeno

• Los incendios son más intensos y vigorosos• La propagación es más rápida



S260


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CAMBIOS EN LA FIO2 CON DIFERENTESCÁNULAS Y MÁSCARAS

Waldau T et al Anaesthesia 1998;53:256

Catéter nasal pediátrico

Catéter nasal grande

00.00 0.00

0.00 0.00

0.20

0.40

0.40

0.40

0.10

0.20

0.200.20

0.30

0.60

0.60

0.60

0.70

0.70

0.80

0.90

0.45

0.050.10

0.100.10

0.25

0.50

0.50

0.50

0.40

0.15

0.30

0.30

0.30

0.35

0.50

0.00 0.000.40 0.400.80 0.800.20 0.200.60 0.601.00 1.00

02 24 41 13 35 56 6

O2 {I.min-1}

FO2d

F EO

2

Cánula nasal

Máscara de Hudson



S261


CONCENTRACIONES FARÍNGEAS DE OXÍGENO

Waldau T. et al Anaesthesia 1998;53:256

CONCENTRACIONES DE OXÍGENO EN CIRUGÍA FACIAL

Greco et al. Plast Reconstruct Surg;1995:978

La concentración de oxígeno dentro del sistema es 100%

O2

2

2O2

100% O2

Cubrir

Atmósfera enriquecida de O2

-28% O2

100% O2

Flujo de O2 (L/min)

Con

cent

raci

ón %

80

60

40

20

00 1 2 3 6

Debajo de las sábanas

N.P. F.T.

Flujo de O2 (L/min)

Con

cent

raci

ón %

10

20

30

40

0 1 2 3 60

Nivel ocular

N.P. F.T.

AEO



S262


INCENDIO CON OXÍGENO SUPLEMENTARIO REDUCCIÓN DEL RIESGO DE INCENDIO EN EL QUIRÓFANO

Cirujano

Controles defuentes de ignición

Administración de combustibles

Minimizaroxidantes

Personal perioperatorio Proveedor de anestesia

CAMBIOS EN EL AGENTE OXIDANTE

• Considere administrar aire o concentraciones bajas de oxígeno

• Sábanas fenestradas• Aspiración de gas debajo de las sábanas• Discontinuar el oxígeno un minuto antes de usar el

electrocauterio

INTERRUPCIÓN DEL OXÍGENO SUPLEMENTARIO

Greco et al Plast Reconst Surg 1995

60

40

20Con

cent

raci

ón %

Con

cent

raci

ón %

50

30

10

0 010 1030 3060

1L/min

AEO

2L/min

3L/min

6L/min

1L/min

2L/min

3L/min

6L/min

6021

22

23

25

26

24

0

Debajo de la sábana

Duración (segundos) Duración (segundos)

Nivel ocular



S263


ADMINISTRACIÓN DE UNA FiO2 < 100%

• «Mezcla de oxígeno y aire»• Máscara de Venturi• Circuito de anestesia con aire

LA SEGURIDAD SE COMPONE: EN 5% DELCONOCIMIENTO, Y EN 95% DEL SENTIDO

COMÚN Y CONDUCTA RESPONSABLE

SEDACIÓN Y MONITOREO ANESTÉTICO

• Perlas de sabiduría• Preparación en cada caso para intervenir en la vía aérea.

La respuesta de cada paciente a los medicamentos es diferente

• Relajantes musculares NO son parte de esta técnica• La diferencia entre sedación y anestesia general puede

en ocasiones ser minúscula• Los pacientes deben de responder a los estímulos apro-

piados • Reconocer los riesgos asociados con oxígeno suple-

mentario• El mejor monitor es un anestesiólogo alerta y vigilante

complicaciones de la sedación y monitoreo anestético · si el paciente está inconsciente y no...

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