complicaciones de protesis valvulares
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Complicaciones en Válvulas
Protésicas
• Las primeras prótesis valvulares cardíacas fueron implantadas, con éxito, en
humanos, a comienzo de la década de 1.960. Desde entonces, ocurrieron
significativos avances en el tratamiento de pacientes valvulópatas.
• A pesar de la mayor profilaxis de la enfermedad reumática, del gran desarrollo
de las técnicas de cirugía cardíaca reparadora y de medidas hemodinámicas
intervencionistas, la sustitución valvular aún es una cirugía cardíaca frecuente.
• El implante de válvula cardíaca artificial está lejos de representar una cura
completa, permaneciendo los pacientes con los riesgos de sus complicaciones y
necesidad de acompañamiento médico.
Endocarditis Valvular Protésica
Definición
Es aquella que se produce
sobre cualquier sustituto
mecánico o
biológico, autólogo o
heterólogo de las válvulas
nativas .
Clasificación
• a- Precoz < de 60 días
• b- Tardía > de 60 días
Endocarditis Valvular Protésica
Incidencia
• Aproximadamente 1,7 a 6,2 casos en 100.000
personas, correspondiendo el 15% a 20% a infecciones en
válvulas protésicas.
• Afecta en igual proporción a ambos tipos de prótesis, mecánica y
biológica cada una con un riesgo de 5,7% a 5 años, aunque
algunos estudios han registrado una mayor frecuencia de EVP
tardía en válvulas biológicas.
• En este mismo contexto, el riesgo personal de los pacientes con
recambio valvular de presentar una EI es de 0,3 - 1,2 % por año.
Endocarditis Valvular Protésica
Etiopatogenia
• Estafilococo aureus causante de la forma precoz (35,9%)
• Estafilococo coagulasa negativo EVP tardía (19,9%).
• Estreptococo adquiere importancia en EVP tardía, segundo
lugar de causalidad, con un 25% de incidencia.
• Enterococo en EVP precoz 24% de prevalencia y 17% en
tardía.
Endocarditis Valvular Protésica
Diagnostico
• Al incluir dos nuevos criterios menores (insuficiencia cardíaca y trastornos de
conducción, ambos de reciente comienzo) aumenta la sensibilidad para el diagnóstico
de una EVP tardía de 82% a 97%, sin tener significancia estadística
para el diagnóstico de EVP precoz..
Endocarditis Valvular Protésica.
Clínica
Presentación atípica
especialmente en el post-
operatorio inmediato, donde
la mayoría de los pacientes
presentan fiebre u
oligosintomatología.
Presentación típica en
EVPTardia
Endocarditis Valvular Protésica.
Tratamiento
• El tratamiento de la endocarditis depende tanto de los factores de
riesgo del paciente como de las características del cuadro que este
cursando.
• Las 2 alternativas de tratamientos actuales son el tratamiento
médico y el quirúrgico.
• Aun se mantiene la gran disyuntiva sobre cuando elegir a uno u
otro.
Endocarditis Valvular Protésica.
Tratamiento Medico
Consideraciones
• La curación medica de la EVP causadas por Estafilococos, GN, u
hongos es un hecho raro.
• La EVP por estreptococos responde en forma aislada en 50% de
los casos.
• Los pacientes con EVP Mecánica deben seguir recibiendo
anticoagulación. Si se suspende AC en EVP la incidencia de ictus es de 50%
Si se prosigue la AC en EVP la incidencia es de 10%
Dehiscencia Perivalvular
• Se refiere a la solución
de continuidad de las
suturas que unen la
prótesis valvular con su
anillo.
Dehiscencia Perivalvular
• La sutura de la prótesis y el anillo, puede realizarse de forma
continua o discontinua.
• La pérdida de uno o varios puntos, simula una insuficiencia
valvular, con un jet excéntrico.
• El grado de insuficiencia cardiaca, se relaciona directamente con el
tamaño de la zona dehiscente.
• En las dehiscencias pequeñas es más frecuente encontrar anemia
hemolítica.
Dehiscencia Perivalvular
Incidencia
• Aparece entre un 2,5-13%
• Factores que predisponen para la dehiscencia de suturas son: un
anillo valvular severamente calcificado, padecer
endocarditis, uso crónico de esteroides o mala técnica
quirúrgica.
• La dehiscencia tardía ocurre generalmente por EI.
Dehiscencia Perivalvular
Diagnóstico
• El diagnóstico es clínico y ecocardiográfico, pudiendo aparecer
soplo a la auscultación, ortopnea, disnea, insuficiencia
cardiaca, hemólisis
Dehiscencia Perivalvular
Tratamiento
• El tratamiento de esta patología es quirúrgico.
• Cierre percutáneo en pacientes con Euroscore alto
• No existe ningún dispositivo específico para el cierre de Leak, por
lo que se utilizan distintos dispositivos como los coils, dispositivos
de paraguas o dispositivos Amplatzer para cierre de Ductus,
Mismatch paciente-prótesis (MPP)
• Se define como el área del orificio valvular protésico inadecuado para la
superficie corporal del paciente, es decir, menor que el de la válvula nativa.
• Genera gradientes transvalvulares elevados por obstrucción al tracto de salida
del ventrículo izquierdo .
• Se ve en pacientes con raíz aórtica pequeña, de mayor edad, especialmente
mujeres, en los cuales también están asociadas la enfermedad coronaria grave y
la función ventricular deteriorada.
• Se demostró menor regresión de la masa ventricular, mayor frecuencia de
eventos cardíacos y menor sobrevida luego del reemplazo valvular.
Anemia hemolítica
• Se produce por estrés elevado por turbulencia a través de la
prótesis , interacción con superficies extrañas y desaceleración
rápida de los hematíes tras su colisión con estructuras adyacentes
• Pacientes portadores de prótesis valvulares mecánicas presentan
algún grado de hemólisis intravascular, la cual suele ser
leve, subclínica y no asociada con anemia
Anemia hemolítica
• Aparece en forma clínica en regurgitación valvular, válvulas
biológicas., múltiples prótesis , EVP
• Los casos de anemia hemolítica menos graves se pueden manejar
en forma conservadora, con hierro y ácido fólico.
• En ocasiones se hace necesario recurrir a un nuevo reemplazo
valvular o al cierre de un leak con un dispositivo percutáneo.
Embolización sistémica
• La incidencia de esta complicación, generalmente manifestada
como evento cerebrovascular, es del 0,7% al 1% por paciente/año
en individuos con prótesis mecánicas adecuadamente
anticoagulados,
• El riesgo de embolia es del doble en pacientes con prótesis
mitrales en comparación con las aórticas y mayor en las válvulas
de Starr- Edwards respecto de las de bajo perfil.
• Las bioprótesis también presentan cierto riesgo de embolia
sistémica, aunque no requieran anticoagulación, y la tasa de
eventos es similar a la de las válvulas mecánicas con control
adecuado de la RIN.
Pannus ValvularesEs una reacción inflamatoria a cuerpo extraño que incluye células gigantes, proliferación
fibroblástica y neovasos