complicaciones del uso de la insulina
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Complicaciones del uso de la insulina
Relacionadas con su acción ⋆ Hipoglicemia ⋆ Alteraciones de la refracción ⋆ Edema insulínico ⋆ Infecciones en el sitio de inyección ⋆ Lipodistrofia hipertrófica ⋆ Aumento de peso
Inmunogénicas ⋆ Alergia a la insulina ⋆ Resistencia insulínica ⋆ Lipodistrofia atrófica
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Cambios de la refracción del cristalino
• Se deben a variaciones bruscas e importantes de la glicemia ( presbiopenia ).
• Hay disminución de la osmolaridad del humor acuoso e hidratación del cristalino, lo que provoca una hipermetropía importante y transitoria que impide la lectura por 2 a 3 semanas.
• No debe corregirse con la indicación de lentes.
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Edema insulínico
• Poco frecuente, se presenta especialmente en diabéticos enflaquecidos con períodos prolongados de hiperglicemia.
• Aparece 8 a 15 días después de la compensación metabólica, en extremidades inferiores y, a veces,
es generalizado.
• Se debería a cambios en la reabsorción de sodio en el túbulo renal, después de un período prolongado de diuresis osmótica.
• Desaparece en pocos días con la restricción del sodio de la dieta.
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Infecciones en el sitio de la inyección
▪ Son infrecuentes.
▪ A pesar de las mínimas condiciones de
asepsia que mantienen los enfermos,
no se presentan, atribuyéndose a la
acción bacteriostática de los prepara-
dos farmacológicos.
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no es un fenómeno inmunitario. no ha disminuído con los preparados purificados. se debe a la hipertrofia de la grasa subcutánea por la
inyección de la insulina repetida en una misma zona. inicialmente hay hipertrofia del tejido graso con
disminución de la red vascular y luego, aumento del tejido fibroso.
al tener menor sensibilidad, el paciente tiende ainyectarse con más frecuencia en esa zona.
la absorción de la insulina tiende a retardarse, lo que provoca variaciones de la glicemia.
el tratamiento es omitir la inyección en esa zona.
Lipodistrofia hipertrófica
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Lipodistrofia hipertrófica
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Lipodistrofia hipertrófica
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UKPDS: Cambio de Peso según Tratamiento
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ClorpropamidaInsulina
GlibenclamidaMetformina
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Alergia a la insulina ♦ En el 2 a 3 % de los diabéticos de cualquier edad.
♦ Más frecuente en individuos atópicos.
♦ Puede deberse a la insulina misma, a la proteína de la NPH, a los aditivos e incluso al látex de la tapa de los frascos.
♦ Se presenta casi exclusivamente en los que han usado insulinas con anterioridad.
♦ Puede presentarse como: alergia local aguda alergia local tardía alergia generalizada
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Alergia a la insulina
local aguda: ▪ de tipo urticarial, aparece a los 15-30 minutos y desaparece a las 24 horas, se reproducen con cada inyección, pero se van atenuando y desaparecen al cabo de 4 a 6 meses.
▪ mediadas por IgE
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Alergia a la insulina
local tardía:
▪ aparece a las 8-12 horas después de la
inyección, con formación de nódulos que
duran varios días.
▪ mediadas por IgG.
▪ pueden tener las características del
fenómeno de Arthus.
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Alergia a la insulinageneralizada:
se presenta casi inmediatamente después de la
inyección.
como una urticaria o shock anafiláctico.
con frecuencia tienen anticuerpos IgE e IgG
circulantes.
las leves se tratan con antihistamínicos y el
cambio de insulina y/o de fabricante; las formas
severas requieren hospitalización y proceder a
la desensibilización.
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Resistencia a la insulina
• Requerimiento de insulina en 24 horas superior a 200 U.
• En un diabético enflaquecido o con peso normal, dosis mayores a 2 U/Kg son
sugerentes.
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Causas de Resistencia a la Insulina
★ no relacionadas con la insulina: ▪ infecciones agudas y crónicas ▪ endocrinopatías: enfermedad de Cushing tirotoxicosis feocromocitoma acromegalia ▪ drogas: corticoides β- agonistas fenitoína, etc ▪ neoplasias ▪ psicológicas o facticia
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Causas de Resistencia a la Insulina
★ relacionadas con la insulina: ▪ alteraciones de la absorción desde el tejido subcutáneo ▪ aumento del clearence de insulina ▪ genéticas con defecto del receptor de insulina ▪ inmunitaria con aumento de anticuerpos
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Lipodistrofia atrófica⋆ hundimiento de la piel en los sitios de inyección repetida
de la insulina, por pérdida de tejido graso subcutáneo
⋆ más frecuente en mujeres y niños
⋆ se debe a un proceso inmunitario a la insulina, a los aditivos de los diversos preparados ( mediado por IgG )
⋆ poco frecuente desde el advenimiento de las insulinas humanas
⋆ problema estético, especialmente en las mujeres
⋆ se recomienda cambio de insulina ( NPH a Lenta ) y de fabricante
⋆ lo más importante es dejar el área en reposo
⋆ con el tiempo tiende a disminuir espontáneamente
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Lipodistrofia atrófica
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Definición de hipoglicemia
• Bioquímica Glicemia < 50 mg/dl (nivel asociado a aparición de alteraciones cognitivas).
• Acompañada de síntomas variables: adrenérgicos y neuroglucopénicos.
• Mejora con la administración de glucosa.(Tríada de Whipple).
• Puede constituir un factor limitante para el tratamiento intensivo de la diabetes.
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Epidemiología de la hipoglicemiaen la Diabetes Mellitus tipo 2
Menor riesgo que en los DM tipo 1, pero la mayor prevalencia y sobrevida de los DM 2 explica que el número de hipoglicemias por sulfonilureas sea importante.
Con insulinoterapia aumenta su frecuencia.UKPDS ( U.K. Prospective Diabetes Study ) reportó hipoglicemias severas en:
2,4 % con Metformina3,3 % con Sulfonilureas
11,2 % con Insulina
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UKPDS: Hipoglicemias según Tratamiento
ukpds Años desde Randomización
ConvencionalInsulinaClorpropamidaGlibenclamida
Metformina
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Respuesta frente a la hipoglicemia
• de la secresión de insulina ( ≈ 81 mg/dl )
• de la secresión de epinefrina y glucagón
( ≈ 75 mg/dl )
• Síntomas adrenérgicos y neuroglucopénicos
( ≈ 50 - 55 mg/dl)
• En diabéticos mal controlados estos sínto-mas se pueden presentan con valores de glicemia más elevados
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Riesgo de hipoglicemiaI. Exceso de insulina :
⋆ Dosis excesiva de insulina o de fármacos
insulino-secretores.
⋆ < aporte exógeno de glucosa: omisión de
comidas
⋆ < producción endógena de glucosa: consumo
de alcohol.
⋆ > utilización de glucosa: ejercicio
⋆ > sensibilidad a la insulina: post ejercicio, baja
de peso, drogas insulino-sensibilizadoras
⋆ < clearence de insulina: insuficiencia renal
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Riesgo de hipoglicemia
II. Alteración de la contraregulación:
⋆ Deficiencia de insulina: niveles de glucagón
no aumentados normalmente.
⋆ Hipoglicemia a repetición: < respuesta
autónoma ( hipoglicemia inadvertida )
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Clasificación de la hipoglicemia
Las más frecuentes son la de los diabéticos
como consecuencia de su tratamiento.
Leves: de baja a moderada intensidad, con
predominio de síntomas adrenérgicos
reconocidos y tratados por el paciente.
Severas: requiere de la ayuda de terceros para
su recuperación, frecuente compromiso de
conciencia.
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Manifestaciones clínicas
Signos y síntomas NO específicos.
Se producen por 2 mecanismos:
estimulación adrenérgica: por incremento
del SN autónomo y de las concentraciones
de epinefrina circulante.
neuroglucopenia: por disminución de la
glucosa indispensable para el metabolismo
neuronal.
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Síntomas de hipoglicemia
Adrenérgicos: predominan cuando el
descenso de la glicemia es rápido
palidez sudoración
taquicardia palpitaciones
sensación de hambre y frío
inquietud ansiedad
temblor náuseas
sensaciones parestésicas de los labios
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Síntomas de hipoglicemiaNeuroglucopénicos: son más severos en los diabéticos mayores, y más frecuentes, si su instalación es lenta.
cansancio irritabilidad cefalea
visión borrosa dificultad de concentración
lenta respuesta a estímulos visuales y auditivos
alteraciones conductuales
confusión convulsiones coma
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Hipoglicemia por sulfonilurea
• generalmente leves
• por su lenta instalación predominan los sínto-mas neuropénicos, siendo muy frecuente el compromiso de conciencia.
• desconocer los antecedentes dificulta el diagnóstico, en especial en personas mayores y con patología asociada.
• el daño vascular del diabético tipo 2 explica la concomitancia de crisis anginosas, IAM y AVE durante la hipoglicemia.
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Hipoglicemia por sulfonilurea
• las que más la provocan son las de mayor potencia y de vida media prolongada, pero todas la pueden producir.
• Hay un aumento significativo con la mayor edad, más años de tratamiento, deterioro de la función renal, uso simultáneo de múltiples fármacos, ingesta de alcohol.
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Potenciación de la acción de las sulfonilureas por otras condiciones y fármacos aumento de la vida media: fenilbutazona derivados cumarínicos allopurinol probenecid sulfonamidas insuficiencia renal antibióticos ( cloranfenicol, doxiciclina ) competencia por los sitios de unión a la albúmina circulante: salicilatos fenilbutazona sulfonamidas inhibición de la gluconeogénesis, estímulo de la oxidación de la glucosa o de la secresión de insulina: IECA bloqueadores ß no selectivos inhibidores de la mono-amino-oxidasa
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Hipoglicemia por insulina en DM 2
♦ incidencia similar a la de los diabéticos tipo 1.
♦ se presentan con mayor frecuencia por la ma- yor antigüedad de la diabetes y las complica- caciones crónicas ( nefropatía y neuropatía ).
♦ con síntomas adrenérgicos intensos, pero a veces sin ellos.
♦ aumenta el riesgo con la mayor edad, terapia con múltiples fármacos, dificultades visuales y dependencia de terceros.
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Causas de hipoglicemia por Insulina alteraciones de contra-regulación: descenso del umbral secretorio hormonal uso de ß- bloqueadores no selectivos neuropatía autonómica prolongación de la vida media de la insulina: deterioro de la función renal aumento de la sensibilidad a la insulina: ejercicio físico sin ajuste terapéutico IECA frenación de la producción hepática de glucosa: alcohol daño hepático desnutrición errores en el tratamiento insulínico: error en la medición falta de ajuste ante el ayuno, vómitos y diarrea
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Hipoglicemia por Insulina en DM 2
Causas frecuentes: Falta de educación diabetológica ⋆ Falta de ajustes antes de la realización de actividad física ⋆ Irregularidad en los horarios de las comidas ⋆ Irregularidad en el contenido de H. de C. de las comidas ⋆ Inadecuada realización e interpretación del automonitoreo capilar Errores en la medición de la dosis total Inadecuada distribución de las dosis de insulina Inadecuada elección del tipo de insulina
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Efecto SOMOGY• Descenso de glicemia en la madrugada, no
reconocida, con hiperglicemia matinal.
• 2ª a liberación de hormonas de contrarregulación.
• Factores que contribuyen a hipoglicemia nocturna: desbalance entre el tratamiento y la cantidad y horario de las comidas, consumo de OH, de la respuesta autonómica en el sueño.
• Se confirma mediante determinación de glicemia a las 2-3 AM. Se debe dosis nocturna insulina.
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Tratamiento de la hipoglicemia
⋆ Hipoglicemia leve a moderada:
Elegir una de las siguientes alternativas:
▪ 15 a 30 g de carbohidratos de absorción
rápida
▪ 3 a 6 tabletas de 5 g de glucosa
▪ 3 a 6 cucharaditas de sacarosa disueltas
en agua
▪ 120 ml de jugo de fruta azucarado
▪ 150 ml de una bebida cola normal
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Tratamiento de la hipoglicemia
⋆ Hipoglicemia severa:• Glucagón 0,5-1 mg vía sc o im.
Recuperación a los 10-15 minutos.
• Glucosa hipertónica ev en bolo, 2 a 4 ampollas de 20 ml de glucosa al 30 %. Repetir si no hay recuperación.
• En todos los casos (leve, moderada o severa) una vez recuperados, debe ingerir 25 g de carbohidratos complejos y analizar la causa para su corrección.
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Glucagón
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Prevención de la hipoglicemia
Es fundamental la correcta indicación de los
hipoglicemiantes orales y/o insulina.
▪ evaluar al diabético para evitar el uso de H.O. de vida media prolongada: con deterioro de la función renal o hepática; de edad avanzada o con antecedentes de hipoglicemias severas.
▪ en pacientes con control óptimo, analizar los fármacos asociados.
▪ la educación y el automonitoreo son vitales.