complicaciones en pacientes intoxicados por organofosforados
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HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD “Dr. Juan Graham Casasus”
“Complicaciones en pacientes con intoxicación por compuestos
organofosforados: Manejo en la UMEEC”
XXV Jornadas Medicas
Dr. Humberto Azuara JiménezMedico Adscrito - UMEEC
Octubre/2007
INTRODUCCIÓN
•La Intoxicación aguda por compuestos organofosforados (COF)con intento suicida es común en nuestro país.
•De acuerdo a la OMS se reportan aproximadamente 2 millonesde intoxicaciones por Insecticidas con intento suicida de los cualesse producen 200,000 muertes al año, especialmente en países en vías de desarrollo.
ORGANOFOSFORADOS
• Los COF son inhibidores irreversibles de la enzima Acetilcolinesterasa (AchE), uniendose en el sitio esterasico de la enzima.
• Inhiben la acción de la colinesterasa y pseudo-Colinesterasa, con la consiguiente sobreestimulaciónColinergica.
ORGANOFOSFORADOS
AChE
OH
ACETILCOLINA
COMPLEJOENZIMA-ACETILCOLINA
ENZIMAACETILADA
ÁCIDO ACÉTICO
CH3-COOH
COLINA
(CH3)2-N-CH2-CH2-OH
O
O
OHC=O
CH3
CH3
H3C-N-CH2-CH2-O-C=O
CH3
+CH3
H3C-N-CH2-CH2-O-C-O
CH3
HIDRÓLISIS FISIOLÓGICA DE LA ACETILCOLINA
FASES DE LA INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE LAS COLINESTERASAS
CUADROS
CrisisColinergica
Síndrome intermedio
Neuropatía retardada
Tipo de producto
Inicio
Pronóstico
OrganofosforadosCarbamatos
Organofosforadosneurotóxicos
Organofosforadosneurotóxicos
Rápido24 a 96 horas después de la crisis colinérgica
1 a 3 semanas después de la exposición
Depende del grado de intoxicación y del manejo del paciente
5-20 díasGeneralmente noquedan secuelas
6-18 mesesPuede persistir parálisis
Fuente: Curso a distancia INCAP/PLAGSALUD/CEPIS 1999
MECANISMOS DE ACCIÓN DE ORGANOFOSFORADOS
LA INHIBICIÓN DE LAS COLINESTERASAS, CON LA CONSIGUIENTE ACUMULACIÓN DE ACETILCOLINA ES EL MECANISMO FUNDAMENTAL PERO NO EL ÚNICO.
SÍNDROMES COLINÉRGICOS
INTOXICACIÓN AGUDA:
MECANISMOS DE ACCIÓN DE ORGANOFOSFORADOS
SÍNDROMES COLINÉRGICOS
INTOXICACIÓN AGUDA:
LA ACCIÓN LA EJERCEN SOBRE:
Colinesterasa verdadera (presente en S.N.C., placa neuromuscular, ganglios autónomos y glóbulos rojos)
Butirilcolinesterasa o pseudo-colinesterasa (presente en S.N.C., páncreas, hígado, plasma)
MECANISMOS DE ACCIÓN DE ORGANOFOSFORADOS
SÍNDROME INTERMEDIO
Parece deberse a un deterioro pre y postsináptico de la transmisión neuro-muscular, motivado por prolongada inhibición de la acetilcolinesterasa en la placa motora
De Bleecker J, Van den Neucker K, C10. Avasthi G, Singh G. Serial ncuro-electrophysiological studies in acute organophosphatc poisoning - correlation with clinical findings, serum cholinesterase levels and atropine dosages. J Assoc Physicians India 2000; 48 : 794-9.
SÍNDROME INTERMEDIO
• Daño oxidativo a las membranas musculares durante la fase aguda de intoxicación, secundario a la producción
de radicales libres.
Oxidative damage in intermediate syndrome of acute organophosphorous poisoningIndian Journal of Medical Research, Jun 2003 by Dandapani, M, Zachariah, A, Kavitha, M R, Jeyaseelan, L, Oommen, A
MECANISMOS DE ACCIÓN DE ORGANOFOSFORADOS
Está asociado con la exposición a algunos organofosforados como:
malathion
fentión
metamidofós
monocrotofós
Repetto M. & Col. Toxicología Avanzada, Madrid: Ed. Díaz de Santos; 1995:580-581
SÍNDROME INTERMEDIO
Proximales de las extremidadesFlexores del cuelloRespiratorios.
CUADRO CLÍNICO
Debilidad y parálisis de los nervios craneales
Debilidad de los músculos
SÍNDROME INTERMEDIO
MECANISMOS DE ACCIÓN DE ORGANOFOSFORADOS (CONT.)
NEUROPATÍA RETARDADA
EL MECANISMO PATOGÉNICO NO DEPENDE DE LA INHIBICIÓN DE LAS COLINESTERASAS
Fuente: Repetto M. & col. Toxicología Avanzada, Madrid: Ed. Díaz de Santos; 1995:580-581
LOS POSIBLES MECANISMOS SON:
La inhibición de una enzima axonal conocida como NTE, definida como esterasa neurotoxica
El incremento del Ca 2+ intracelular por alteración de la enzima calcio-calmomodulina-quinasa II
CARACTERÍSTICAS DE LA NEUROPATÍA RETARDADA POR ORGANOFOSFORADOS
Es una neuropatía (axonopatía) simétrica distal sensitivomotora
Se instaura días después de la exposición a algunos organofosforados
El tiempo de latencia varía entre 8 a 21 días
ALGUNOS COMPUESTOS ORGANOFOSFORADOS QUE PRODUCEN
NEUROPATÍA RETARDADA
Repetto M. & Col. Toxicología Avanzada, Madrid: Ed. Díaz de Santos; 1995:580-581
TRICLORFÓN
LEPTOFÓS
METAMIDOFÓS
MIPAFOX
TRICLORNAT
CLORPIRIFÓS
DIMETOATO
TAMBIÉN SE HA DESCRITO QUE TIENEN
POTENCIAL NEUROPÁTICO:
Fuente: Repetto M. & Col. Toxicología Avanzada, Madrid: Ed. Díaz de Santos; 1995:580-581
PARATIÓN
MALATIÓN
OMETOATO
ALGUNOS COMPUESTOS ORGANOFOSFORADOS QUE PRODUCEN
NEUROPATÍA RETARDADA (Cont.)
CUADRO CLÍNICO DE LA NEUROPATÍA RETARDADA
Calambres
Sensación de quemadura y dolorpunzante simétrico en pantorrillas
Parestesias en miembros inferiores
Debilidad de músculos peroneos,con caída del pie
Disminución en las extremidadesinferiores de sensibilidad al tacto,al dolor y a la temperatura
CUADRO CLÍNICO DE LA NEUROPATÍA RETARDADA (cont.)
Atrofia muscular
Signo de Romberg
Pérdida de reflejo aquiliano
Parálisis
REPORTE DE UN CASOPaciente: JPGEdad: 29 añosSexo: MasculinoEstado civil: SolteroEscolaridad: Primaria IncompletaOcupación: CampesinoOriginario y residente de Yajalon, Chiapas
Fecha de Ingreso a la UMEEC: 10/02/2006Fecha de Egreso de la UMEEC: 28/02/2006Dxs. de Ingreso: Intoxicación por Organofosforados/Intento SuicidaDxs. De Egreso: Intoxicación por Organofosforados/Sindrome Intermedio/Intento Suicida
RESUMEN CLINICOPaciente masculino de 29 años de edad sin antecedentes de importancia para su padecimiento actual, que aproximadamente 15 h antes del ingreso ingirió con fines suicidas una substancia aceitosa de color amarillento que fue identificado como Malathion (Malation) (Etoxicarbonil-etil-ditiofosfato) Holmsted IV-1, insecticida del grupo de los organofosforados(Dimetoxi). Seis horas después el paciente comenzó con debilidad muscular incresendo , vómitos, diarrea y diaforesis profusa, motivo por lo que fue trasladado a esta institución donde ingresa al area de traumachoque, donde se constató temperatura central de 36,0 °C, frecuencia cardíaca (Fc) de 58/min, presión arterial (Pa) 115/70 mmHg, frecuencia respiratoria (Fr) 38/min, crepitantes en ambos campos pulmonares, fasciculaciones musculares, resolución muscular total con reflejos osteotendinosos disminuidos y pupilas puntiformes.
MANEJO INTEGRAL
• Intubación Orotraqueal• Nellcor Puritan Bennett 900 C• A/C por presión con PI:10 cm H2O, FIO2 0,4 PEEP:5• Atropina 2 mg cada 5 min, con una dosis total de 50 Mgrs.• Infusión continua de atropina a razón de 0.02 Mg/Kg.• Sedación a base de Benzodiazepinas.• Lavado Gastrico• Monitorización Cardiohemodinamica Continua.• Estudios paraclinicos y de gabinete correspondientes.
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COLINESTERASA SERICA [U/I]
COLINESTERASA SERICA [U/I]
Intentos Parámetros predictivosModalidad en
PRV (2 h) Colinesterasa PRE Tratamiento
23-02-2006R Fr/Vt 56, VM 9,2 l/min,
FIM - 42 cm H2O, Ph 7,48, PCO2 29, Sat O2 98,6
Tubo en T 4517 U/L FracasoAtropina 10 mg/día y cambio de modalidad
ventilatoria
25-02-2006R Fr/Vt 62, VM 9,3 l/min,
FIM - 46 cm H2O, Ph 7,51, PCO2 24,8, Sat O2 99,8
CPAP + 5 cm de H2O
5295 U/L FracasoAtropina infusión 10 mg/día y cambio de
modalidad ventilatoria
27-02-2006R Fr/Vt 68, VM 9,6 l/min, FIM -52 cm H2O, Ph 7,47,
PCO2 35,2, Sat O2 99,7
CPAP + 5 cm de H2O
5099 U/L FracasoAtropina infusión 8 mg/día
y cambio de modalidad ventilatoria
28-02-2006R Fr/Vt 66, VM 8,8 l/min,
FIM - 56 cm H2O, Ph 7,49, PCO2 28,0, Sat O2 99,1
CPAP + 5 cm H2O 5359 U/LTraqueosto-
miaSin Atropina
Relación entre parámetros predictivos, valores de colinesterasa y resultado de la PRV
•En todos los intentos hubo estabilidad hemodinámica y la evaluación neurológica basada en la escala de coma de Glasgow en 15 ptos. •Valores normales de colinesterasa sérica: 4 659-14 443 U/L. •R Fr/Vt: relación de frecuencia respiratoria/volumen tidal; VM: volumen de minuto espirado; FIM: fuerza inspiratoria máxima Sat O2: saturación de la hemoglobina en sangre arterial; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea.
CONCLUSION
Dentro del contexto del manejo integral de intoxicaciones de esta índole en la Unidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico (UMEEC), en base a nuestra experiencia, hemos comprobado al SIM como causa de retraso en el retiro de la ventilación mecánica, secundando problemas derivados de la estancia prolongada como Neumonía Asociada a Ventilador, atelectasias pulmonares, sepsis severa y Falla Orgánica Múltiple.