complicaciones medico-quirurgicas del trasplante renal dr. abelardo gonzalez duarte
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COMPLICACIONES MEDICO-QUIRURGICAS COMPLICACIONES MEDICO-QUIRURGICAS DEL TRASPLANTE RENALDEL TRASPLANTE RENAL
Dr. ABELARDO GONZALEZ DUARTE
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NUMERO DE PACIENTES EN DIALISISNUMERO DE PACIENTES EN DIALISIS
180 PACIENTES EN HEMODIALISIS 60%120 PACIENTES EN DIALISIS PERITONEAL 40%
300 PACIENTES TOTAL 100%
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ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA CRONICA
HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJOHOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO
2
0
49
0
0
12
1
0
0
19
27
3
2
11
6
10
0
1
8
2
2
3
2
1
32
7
50
0
3
0
6
3
0 10 20 30 40 50 60
AMILOIDOSIS RENAL
ARTRITIS REUMATOIDEA
CAUSA NO FILIADA
SINDROME ALPORT
DISFUNCION CRONICA INJ ERTO
GNDC
GNM PRIMARIA
GNDRP
HIPERTENSION ARTERIAL
NEFROESCLEROSIS
NEFROPATIA DIABETICA
NEFROPATIA GOTOSA
NEFROPATIA LUPICA
NTIC
POLIQUISTOSIS RENAL
UROPATIA OBSTRUCTIVADIALISIS PERITONEAL120HEMODIALISIS 180
Fuente: base de datos del servicio de Nefrología 2006
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TRASPLANTE RENAL 15 AÑOSTRASPLANTE RENAL 15 AÑOS1991 - 20061991 - 2006
DV
DC81 PACIENTES 66%
42 PACIENTES 34%
123 TRASPLANTESHNAAA
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ACTIVIDAD TRASPLANTADORA ACTIVIDAD TRASPLANTADORA HNAAAHNAAA
1991 - 20061991 - 2006
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005
DONANTE VIVO DONANTE CADAVERICO
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EVOLUCION POST TRASPLANTE RENAL
VIVOS VIVOS 101101 82.2%82.2%
VIVOS SIN DIALISIS 79VIVOS CON DIALISIS 22
FALLECIDOSFALLECIDOS 2222 17.8%17.8%
(F) NUNCA FUNCIONO 02(F) CON INJERTO FUNCIONANTE 14(F) EN DIALISIS 06
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0.7000
0.7500
0.8000
0.8500
0.9000
0.9500
1.0000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 MESES
%
HNAAA ESSALUD
123 PACIENTES: 1991 - 2006
SOBREVIDA DEL INJERTO A 5 AÑOSSOBREVIDA DEL INJERTO A 5 AÑOS
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SOBREVIDA DEL INJERTO : DONANTE VIVOSOBREVIDA DEL INJERTO : DONANTE VIVO
0.8000
0.8200
0.8400
0.8600
0.8800
0.9000
0.9200
0.9400
0.9600
0.9800
1.0000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 MESES
42 INJERTOS DONANTE VIVO
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SOBREVIDA INJERTO TR DONANTE SOBREVIDA INJERTO TR DONANTE CADAVERICOCADAVERICO
0.0000
0.1000
0.2000
0.3000
0.4000
0.5000
0.6000
0.7000
0.8000
0.9000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 MESES
81 INJERTOS DE DONANTE CADAVERICO
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0.8200
0.8400
0.8600
0.8800
0.9000
0.9200
0.9400
0.9600
0.9800
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
T.RENAL: SOBREVIDA DEL PACIENTET.RENAL: SOBREVIDA DEL PACIENTE
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60
123 PACIENTES: 1991 - 2006
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Complicaciones QuirúrgicasComplicaciones Quirúrgicas
• Vasculares:Vasculares:• Estenosis arterialEstenosis arterial
• Urológicas:Urológicas:• Estenosis/obstrucciónEstenosis/obstrucción• FístulaFístula
• Colecciones:Colecciones:• HematomasHematomas• LinfocelesLinfoceles
• Complicaciones peritonealesComplicaciones peritoneales• Dehiscencia de suturaDehiscencia de sutura
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AREA OPERATORIA
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Las complicaciones tempranas del Las complicaciones tempranas del
Trasplante RenalTrasplante Renal
Trombosis arterial
sangrado
Isquemia o rechazo pueden llevar a la obstrucción del ureteral
Urinoma
Linfocele
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LINFOCELELINFOCELE
• Incidencia 0.4 a 20%Incidencia 0.4 a 20%• La causa es la excesiva disección de los vasos La causa es la excesiva disección de los vasos
iliacos, lesionando los abundante vasos linfáticos iliacos, lesionando los abundante vasos linfáticos que rodean estos vasos.que rodean estos vasos.
• Tratamiento conservador a menos que la Tratamiento conservador a menos que la colección sea importante o produzca uropatía colección sea importante o produzca uropatía obstructiva. Se realiza una punción aspiración o obstructiva. Se realiza una punción aspiración o la instilación de sustancias esclerosantes como la instilación de sustancias esclerosantes como yodopovidona.yodopovidona.
• Si fracasa este tratamiento se realiza tratamiento Si fracasa este tratamiento se realiza tratamiento quirúrgico, marsupialización intraperitoneal.quirúrgico, marsupialización intraperitoneal.
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COMPLICACIONES MEDICASCOMPLICACIONES MEDICAS
Mialgias
Fatiga,cefalea
Vómitos,Nauseas
Dolor ,
Fiebre > 38º C
hipovolemia e hipotensión
La toxicidad
Enfermedad recurrente
infección del tracto urinario
Disnea
Cardiomegalia
Hipertensión
Creatinina
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Evaluación clínicaEvaluación clínica
Evaluación abdominal
HepatomegaliaEsplenomegalia
Arritmias
SoplosPresión Sanguínea
Soplo vascular
Flujo de sangre periférica
Masas
Disfunción Cardiaca, hepática, o renal
Retención de fluidos
Edema
Evaluación neurológica
Temblor común con los inhibidores de calcineurina
Cáncer prostático
Cáncer del colon oculto
Ulceras por neuropatías y osteomielitis en los pacientes diabéticos
Evaluación cardiovascular
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Evaluación clínicaEvaluación clínica
Talla y peso Evaluación dental
Hiperplasia gingival, lesión bucal (tumores)
Evaluación Oftalmológica
Formación de catarata o retinopatia del diabético
Búsqueda cuidadosa para cualquier lesión de la piel
Evaluación de la piel
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Complicaciones médicas:Complicaciones médicas:disfunción temprana del disfunción temprana del
injerto renalinjerto renal
• NTANTA
• Rechazo hiperagudoRechazo hiperagudo
• Trombosis vascularTrombosis vascular
• Rechazo agudoRechazo agudo
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Complicaciones médicas:Complicaciones médicas:disfunción crónica del disfunción crónica del
injerto renalinjerto renal
• Rechazo crónicoRechazo crónico
• Nefropatia cronica del injerto Nefropatia cronica del injerto renalrenal
• Glomerulopatia del trasplanteGlomerulopatia del trasplante
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Complicaciones médicas:Complicaciones médicas:glomerulopatiasglomerulopatias
• Recidiva de glomerulonefritisRecidiva de glomerulonefritis
• GN de novoGN de novo
• Nefrotoxicidad por drogasNefrotoxicidad por drogas
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Complicaciones médicasComplicaciones médicas
• InfeccionesInfecciones
• Neoplasias post trasplanteNeoplasias post trasplante
• Complicaciones cardiovascularesComplicaciones cardiovasculares
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Infecciones post trasplante Infecciones post trasplante renalrenal
60 – 80 % de pacientes con trasplante renal
45 % en el primer mes post trasplante
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INFECCIONES MÁS FRECUENTES EN EL INFECCIONES MÁS FRECUENTES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO RENALPACIENTE TRASPLANTADO RENAL
1. Infección urinaria1. Infección urinaria
2. Infecciones de la herida quirúrgica.2. Infecciones de la herida quirúrgica.
3. Infecciones pulmonares.3. Infecciones pulmonares.
4. Infecciones por hongos, virus y4. Infecciones por hongos, virus y ggérmenes oportunistas.érmenes oportunistas.
5. Bacteriemia.5. Bacteriemia.
6. Otras6. Otras
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CRONOLOGIA DE LAS CRONOLOGIA DE LAS COMPLICACIONES COMPLICACIONES
INFECCIOSAS POST INFECCIOSAS POST TRASPLANTE RENALTRASPLANTE RENAL
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INFECCIONES POST TR INFECCIONES POST TR PRIMER MESPRIMER MES
•BACTERIAS INTRAHOSPITALARIAS:•STAFILOCOCOS•KLEBSIELLA•PSEUDOMONA•ENTEROBACTERIAS•ENTEROCOCO
•INFECIONES FUNGICAS:•CANDIDA•ASPERGILLUS
•VIRUS:•HERPES SIMPLEX
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INFECCIONES POST TR:INFECCIONES POST TR:PRIMER A SEXTO MESPRIMER A SEXTO MES
INFECCIONES OPORTUNISTICAS:
CITOMEGALOVIRUSEPSTEIN BARR VIRUSPNEUMOCYSTIS CARINIILISTERIANOCARDIAMYCOBACTERIUMASPERGUILLUSCANDIDACRYPTOCOCUS
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INFECCIONES POST TR:INFECCIONES POST TR:DESPUES DEL SEXTO MESDESPUES DEL SEXTO MES
INCIDENCIA IGUAL A LA POBLACION GENERAL
SECUELAS DE INFECCIONES COMO RETINITIS POR CMV
LINFOMAS POST INFECCION A EBV
INFECCION A VIRUS DE HEPATITIS B Y C
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ESTRATEGIAS EN LA PREVENCION DE LA INFECCION POST TRASPLANTE
Antimicrobianos Inmunomodulación Medidas generales
Profilaxis
clásicaTerapia
anticipada
Vacunas IgS Otras
Técnica exquisita
Cuidado ambiental
SelecciónDe donantes
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EVALUACION POST TRASPLANTEEVALUACION POST TRASPLANTE1. SOSPECHA DE INFECCION BACTERIANA Y/O FUNGICA
hemocultivos, urocultivos, cultivo de secrecioneslavado y cepillado broncoalveolar si hay sospecha de p. Carinii, TBC,legionella, hongos (gram, ziehl, giemsa, tinta china)
2. SOSPECHA DE INFECCION POR CMV:Estudio de CMV en sangre y orina, serologia IgM
3. SOSPECHA DE INFECCION POR VHS:Investigar presencia de virus en las lesiones vesiculares o frotisde la úlcera. Serología: la seroconversión indica infección activaMEC: Abs en suero y LCR y calcular indice albúmina LCR/suerosi es mayor de 0.8 con serología positiva en LCR se considera +
4. SOSPECHA DE INFECCION POR VEB, VHB, VHC:Marcadores serológicos.
5. SOSPECHA DE INFECCION POR TOXOPLASMA GONDII:Serologia
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CAUSAS NO INFECCIOSAS CAUSAS NO INFECCIOSAS DE FIEBREDE FIEBRE
• RECHAZO AGUDORECHAZO AGUDO
• OKT3OKT3
• LINFOGLOBULINA LINFOGLOBULINA ANTILINFOCITARIAANTILINFOCITARIA
• TROMBOEMBOLISMO PULMONARTROMBOEMBOLISMO PULMONAR
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CITOMEGALOVIRUSCITOMEGALOVIRUS
• Favorece el desarrollo de otras Favorece el desarrollo de otras infecciones oportunistas como infecciones oportunistas como P. Carinii, hongos o listeria.P. Carinii, hongos o listeria.
• Favorece rechazo agudo y Favorece rechazo agudo y crónico.crónico.
• Causa enfermedades malignasCausa enfermedades malignas..
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CMV POST TRASPLANTE RENALCMV POST TRASPLANTE RENAL
• OBJETIVO: Valorar incidencia CMV post TROBJETIVO: Valorar incidencia CMV post TR
• PERIODO DE ESTUDIO: 2000 – 2004 PERIODO DE ESTUDIO: 2000 – 2004
• CRITERIO DE INCLUSION: Serología positiva a IgM CRITERIO DE INCLUSION: Serología positiva a IgM post TRpost TR
• POBLACION: 113 pacientesPOBLACION: 113 pacientes
• INCIDENCIA ACUMULADA: 11/113 pac = 14.63%INCIDENCIA ACUMULADA: 11/113 pac = 14.63%
• TASA DE INCIDENCIA: 2.18 casos por cada 100 TASA DE INCIDENCIA: 2.18 casos por cada 100 pacientes trasplantados/añopacientes trasplantados/año
DELGADO BOCANEGRA, M. I. 2006 TESIS PARA OBTAR TITULO DE ESPECIALISTA
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CMV: CLINICA DE PRESENTACIONCMV: CLINICA DE PRESENTACION
• FiebreFiebre 63.6%63.6%
• Sintomas generalesSintomas generales 54.0%54.0%
• Leuco/trombocitopeniaLeuco/trombocitopenia 36.0%36.0%
• NefritisNefritis 36.0%36.0%
• TransaminasemiaTransaminasemia 18.0%18.0%
• Infecciones intercurrentesInfecciones intercurrentes– ITUITU 27.0%27.0%– Herida operatoriaHerida operatoria 9.0% 9.0%– BacteriemiaBacteriemia 9.0% 9.0%
DELGADO BOCANEGRA, M. I. 2006 TESIS PARA OBTAR TITULO DE ESPECIALISTA
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PNEUMOCYSTIS CARINIIPNEUMOCYSTIS CARINII
• Riesgo de enfermar por p.carinii : 5 – 15 %Riesgo de enfermar por p.carinii : 5 – 15 %
• Los test serológicos muestran que la infección Los test serológicos muestran que la infección subclínica es muy común.subclínica es muy común.
• Mayor riesgo de infección por P. Carinii:Mayor riesgo de infección por P. Carinii:. Seis primeros meses post TR.. Seis primeros meses post TR.. Uso de PDN > 20 mg x d x 3 – 6 me. Uso de PDN > 20 mg x d x 3 – 6 me. Inmunosupresión incrementada. Inmunosupresión incrementada. Infección activa por CMV. Infección activa por CMV
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TBC POST TRTBC POST TR
PAISES DESARROLLADOS: 1 – 4 %PAISES DESARROLLADOS: 1 – 4 %
• 1986 – 1999 : 1414 TRASPLANTES 1986 – 1999 : 1414 TRASPLANTES RENALES EN LA INDIA.RENALES EN LA INDIA.
• TBC POST TR: 166 pac ( 13.3 % )TBC POST TR: 166 pac ( 13.3 % )
• MORTALIDAD EN TBC POST TR: MORTALIDAD EN TBC POST TR:
31.9%31.9%
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LOCALIZACION TBC POST TRLOCALIZACION TBC POST TR
• PULMON Y PLEURAPULMON Y PLEURA 48.2%48.2%• DISEMINADADISEMINADA 19.319.3• F° DE ORIGEN DESCONOCIDAF° DE ORIGEN DESCONOCIDA 15.715.7• GANGLIONARGANGLIONAR 4.8 4.8• PIEL Y TEJ BLANDOSPIEL Y TEJ BLANDOS 4.2 4.2• INTESTINOINTESTINO 3.0 3.0• SNCSNC 1.8 1.8• HUESOHUESO 1.2 1.2• PERICARDIOPERICARDIO 1.2 1.2
• TRACTO URINARIOTRACTO URINARIO 0.6 0.6
George Tharayil et al (India) KI: vol 60 (2001): 1148 -1153
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ITU POST TRITU POST TR
INFECCION MAS COMUN POST TR: 30 – 40 %INFECCION MAS COMUN POST TR: 30 – 40 %
• FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:– SONDA VESICALSONDA VESICAL– MANIPULACION DUARANTE CIRUGIAMANIPULACION DUARANTE CIRUGIA– ANORMALIDADES ANATOMICAS RIÑON NATIVOANORMALIDADES ANATOMICAS RIÑON NATIVO– VEJIGA NEUROGENICAVEJIGA NEUROGENICA– RECHAZO E INMUNOSUPRESIONRECHAZO E INMUNOSUPRESION
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ITU POST TRITU POST TR
• BACTERIOLOGIA:BACTERIOLOGIA:– BACILOS ENTERICOS GRAM NEGATIVOSBACILOS ENTERICOS GRAM NEGATIVOS– ENTEROCOCUSENTEROCOCUS– CORYNEBACTERIUM UREALYTICUMCORYNEBACTERIUM UREALYTICUM
• CUANDO OCURREN:CUANDO OCURREN:– DESPUES DE LA CIRUGIA DE TX.DESPUES DE LA CIRUGIA DE TX.– 12% TENDRAN BACTERIEMIA12% TENDRAN BACTERIEMIA– 90% INFECCION DEL INJERTO QUE PREDISPONE A 90% INFECCION DEL INJERTO QUE PREDISPONE A
RECHAZO AGUDORECHAZO AGUDO
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HematológicasHematológicas
Policitemia tratada con la flebotomía e inhibidores de ACE
Policitemia (en los pacientes con la función renal excelente)
La anemia y leucopenia pueden ser debidos a la terapia de droga
Los corticosteroides pueden causar ulceración gástrica y el sangramiento gastrointestinal
Pérdida sangre
Anemia
Leucopenia
Los antimetabólicos, trimethoprim/sulfamethoxazola, ranitidina, y ganciclovir causan la supresion de la médula
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TumoresTumores
La piel
Linfoma
Sarcomade Kaposi
Cáncer de cervix Los tumores del donante
El riesgo de cáncer en pacientes trasplantados aumenta al grado de la inmunosupresión
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Otras complicaciones Otras complicaciones medicas del trasplante medicas del trasplante
renalrenal
• Complicaciones óseasComplicaciones óseas
• Diabetes post trasplanteDiabetes post trasplante
• GestaciónGestación
• Rechazo crónicoRechazo crónico
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Complicaciones Complicaciones
Enfermedades cardiovascularesEnfermedades cardiovasculares
Hipertensión Hiperlipidemia
Riñón nativo enfermo
Enfermedad recurrenteRechazo agudo o crónico
Estenosis de la arteria renal o iliaca
Obesidad
Diabetes
Disfunción renal
Fumar
Historia FamiliarPrevención de hipertensión
Perdida de peso Ejercicio Evite el alcohol, reduzca el sodio
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Causas de enfermedad metabólica del hueso Causas de enfermedad metabólica del hueso ( osteoporosis)( osteoporosis)
El trastorno hepático (las cirrosis biliares primarias)
Terapia del corticoesteroides
Hipogonadismo
Disfunción renalHipertiroidismo Primario o secundario
Diálisis a largo plazo
El resto de la cama prolongado antes del trasplante corazón-pulmón
La evaluación clínica incluye densidad del hueso, PTH, la vitamina D, gonadal y hormonas tiroideasLa enfermedad metabólica del hueso tratadas con terapia de reemplazo hormonal (en mujeres postmenopausia y en hombres con hipogonadismo
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VacunaciónDieta baja en grasas y calorías
Ejercicio regular
Cuidado de infecciones
Tratamiento antidepresivo
La función del injerto debe ser estable ante viajes de larga distancia
trastorno sexual
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Gracias !!!