Complicaciones mediatas y tardas de pancreatitis aguda, y tratamiento

PseudoquisteAbscesoPancreatitis necrtico hemorrgicaCOMPLICACIONES MEDIATAS Y TARDAS DE PANCREATITISVARA CELIS, PERCY

Introduccin

80% pancreatitis aguda se recupera sin complicaciones20% formas graves de la enfermedad: Necrosis del tejido pancretico o peripancretico

Complicaciones SistmicasLocalesInsuficiencia cardiocirculatoriaTrastornos metablicos o del medio internoInsuficiencia respiratoriaInsuficiencia renalTrastornos hematolgicosInsuficiencia heticaEncefalopata metablicaInsuficiencia gastrointestinalDesnutricin agudaInmunosupresin

Necrosis pancreticaNecrosis pancretica infectadaSeudoquisteAbsceso

Insuficiencia cardiocirculatoriaActivacin enzimtica y de complemento, PG y cininasVasodilatacinAumento de la permeabilidad capilarFuga a tercer espacioHipoperfusin tisularFalla orgnica mltipleDeficiencia en la restitucin de lquidos y electrlitos durante los primeros diez dasCausa de 75% de las muertes en etapas iniciales de pancreatitis aguda

Descontrol metablico

Disminucin de InsulinaAumento de glucagnHiperglicemia grave, incremento en la osmolaridad, cetoacidosis y acidosis metablica secundaria

Descontrol metablico

Disminucin en la sntesis de colesterolLiplisis e incremento de los cidos grasos libresHiperlipidemia

Descontrol metablico

Prdida de albumina a tercer espacioHipovolemiaHipoperfusion tisularAcidosis lctica

Descontrol metablico

Calcio unido a albumina 50%Migracin intracelular de calcio ionizadoDeposito en jabonesMala respuesta a estmulo de la paratohormonaHIPOCALCEMIA

Insuficiencia respiratoriaEdema pulmonar no cardigenoDisminucin importante de la distensibilidad pulmonar con hipoxemiaAcumulacin de lquido en el espacio intesticialIncremento en la permeabilidad capilar alveolarHipoxemia grave con niveles normales de CO2Destruccin del sufactante= atelectasiasDerrame pleural bilateralAlteracin de la difusin de los gases

Insuficiencia renal

HipovolemiaInsuficiencia preranalNecrosis tubular agudaMecanismo presor localMicrotrombos

Alteraciones hematolgicas

TrombticosHemorragparosEl estado de choqueActivacin de sistemas de coagulacin y complementoCIDCoagulopata por consumoInfluye en la progresin de una pancreatitis edematosa a una necrtico hemorrgica

Insuficiencia heptica

Congestin heptica por secuestro de sangreElevacin discreta de fosfatasa alcalina, transaminasas, colesterol e hiperbilirrubinemiaReversibles en 4 a 6 semanas

Encefalopata pancretica

Psicosis txica pancreticaTransitoria 7 y 10 dasHipoperfusin cerebralEdema cerebral

Insuficiencia gastrointestinal

Sangrado del tubo digestivoPequeas pero mltiples erosiones gstricas, lceras ppticas gstricas o duodenalesNecrosis celular en la mucosa gastrointestinalleo paralticoTraslocacin bacteriana

Desnutricin

Alta demanda metablicaFuente principal aminocidosInsuficiencia orgnica mltipleNutricin parenteral

Inmunosupresin

HipercatabolismoDesnutricin agudaFuncin celular inadecuadaDeficiencia de opsoninasInmunodeficiencia adquirida

Complicaciones locales

Necrosis pancretica

Complicacin ms grave y causante de gran cantidad de fenmenos fisiopatolgicos que producen elevada mortalidadTAC: La presencia de gas peripancretico indica la existencia de bacterias e infeccin retroperitoneal o bien de perforacin de viscera hueca.

Necrosis pancretica

Cuando la necrosis no es extensa, el proceso suele autolimitarse y resolverse 30%Tratamiento quirrgicoRevisin exhaustiva de la cavidad abdominalExposicin adecuada de la glndula pancreticaNecrosectoma: retirar todo tejido necrtico posible. Puede hacerse en varias sesiones quirrgicasLavado exhaustivo de cavidad y colocacin de drenajes

Necrosis pancretica infectada40% de los casos con necrosisTratamiento conservador = muerteDetritos de tejido sin circulacin, de consistencia blanda, no lquida, color achocolatado ftido, que no es capaz de evacuarse a travs de tubos de drenajeAbordaje por ligamento gastroheptico o mesocolon transversoDebe hacerse en forma digitalVarias sesiones quirrgicasColocacin de drenajes cerrados para irrigacin

Pseudoquiste pancretico

Coleccin de lquido generalmente estril compuesta de detritos celulares, sangre y lquido pancretico encapsulada completamente por una pared que no tiene epitelioSe desarrolla dos a tres semanas despus de la pancreatitis aguda

Cuadro clnico de pseudoquiste pancretico

AsintomticosNo hay mejora a pesar de tratamientoAmilasemia o amilasuria persistentemente elevadosDolor abdominalNauseaVmito Prdida de pesoMasa palpable

Pseudoquiste

Hasta 70% resolucion espontnea en las primeras 6 semanas de observacin

No resolucin espontneaTamao mayor de 6 cmPresencia de paredes gruesas o calcificadas

Diagnstico pseudoquisteHiperamilasemiaHiperamilasuriaUSG:85% de sensibilidad8.5% de falsos negativosTACMayor sensibilidad que usgCPREDescartar involucro del conducto pancretico ne la patologa (33-80%)85% sensibilidad

Complicaciones del pseudoquiste

ObstruccinColdocoEstmagoVena esplnicaDrenaje linfticoRotura (55%)HemorragiaSeudoaneurismas vascularesInfeccin

Absceso pancretico

Generalmente aparece despus de una pancreatitis de curso grave y extenso. Aspirado con aguja fina para cultivo y tincin de gramTAC para extensinRecurrencia cuando esta comunicado con el conducto pancretico