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Capítulo IV-488 Complicaciones postoperatorias y secuelas de las Resecciones pancreáticas Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colab.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y SECUELAS DE LAS RESECCIONES PANCREATICAS.

FERNANDO GALINDO Profesor de Cirugía Gastroenterológica Facultad de Ciencias Médicas. Univ. Católica Argentina

CARLOS IZZO Miembro Soc.of Academic an Research Surgery (Londres) Egresado Cirugía Gastroenterológia, UCA

INTRODUCCION La mortalidad de la cirugía pancreática ha disminuido considerablemente en centros especializados no sobrepasando el 3 % mien-tras que en lugares de bajo flujo de cirugía es más elevada (5 hasta 15 %) lo que hace desaconsejable la cirugía en Centros de bajo flujo(26). La morbilidad sigue siendo elevada aún en Servicios especializados, alrededor del 40 % (50,56) y en grupos quirúrgicos más heterogéneos es más elevado (54,4 % sobre 1325 casos de 37 instituciones (1)). Los avances de la cirugía en cuidados postoperatorios, en el diagnóstico temprano y empleo de procedimientos miniinvasivos han permitido un mejor control de las complicaciones y es el motivo de este capí-tulo en donde se trataran aquellas que son GALINDO F, IZZO C: Complicaciones postoperatorias y secuelas de las resecciones pancreáticas. Galindo F y colab. Enciclopedia Cirugía Digestiva. www.sacd.org.ar 2015, Tomo IV-488, pág. 1-

propias de la cirugía pancreática. Las complicaciones mórbidas importantes (grado 3 y 4 según Dindo-Clavien) también inciden en la supervivencia de los pacientes resecados. Un estudio sobre 428 resecciones de la cabeza pancreática muestra una dismi-nución de la supervivencia cuando hay com-plicaciones (16,5 meses contra 12,4, P 0,002 (28)). En este capítulo trataremos las compli-caciones más propias de las resecciones pan-creáticas y las dos secuelas más importantes. I.- Complicaciones postoperatorias de las resecciones pancreáticas A. Pancreatectomía cefálica B. Pancreatectomía distal C . Pancreatectomía total II.- Secuelas

A. Insuficiencia digestiva B. Diabetes

Nota Semántica:

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Complicación quirúrgica. Se entiende como compli-cación quirúrgica una contingencia desfavorable que ocurre a causa de la cirugía, no deseable pero posible, que puede manifestarse durante la operación o en el postoperatorio, y que son generalmente reversible con tratamiento adecuado. Secuela. Es un daño no reversible efectuado por la cirugía para tratar un mal mayor y su tratamiento será siempre paliativo. Son ejemplo de secuela la insufi-ciencia digestiva o la diabetes ocasionada por la resec-ción pancreática.

Categorización de las complicaciones. Es importante a fin de hablar un lenguaje común la categorización de las complica-ciones según Dindo-Clavien (16,11): Grado I: cualquier complicación que desvía un posoperatorio normal. Grado II: complicación que requiere trata- miento farmacológico. Grado III complicación que requiere interven- ción quirúrgica, endoscópica o radio- lógica. IIIa Intervención sin anestesia general IIIb Intervención con anestesia general Grado IV: complicación que amenaza la vida (incluyendo complicaciones del siste- ma nervioso central) y que requiere manejo en Unidad de Terapia Inten- siva. IVa Disfunción de un órgano (inclu- yendo diálisis) IVb Disfunción multiorgánica Grado 5: Con mortalidad.

I.- COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE LAS RESECCIONES PANCREATICAS DE LAS RESECCIONES PANCREATICAS A. PANCREATECTOMIA CEFALICA Fístula pancreática Las fístulas postoperatorias pueden pro-ducirse en cualquiera de las anastomosis que lleva la reconstrucción de una pancreatec-tomías, pero la más importante es la del muñón pancreático y nos vamos a referir a ella. Es una complicación que no ha podido ser reducida a cero en ninguna experiencia pero si se toman los recaudos de una buena técnica su incidencia se reduce a cifras aceptables (alrededor de 5 a 10%) (40). Concepto.- Había muchas formas de definir lo que era una fístula pancreática y esto hacía difícil poder comparar los resultados. Esto determinó que expertos internacionales reunidos bajo el nombre de International Study Group for Pancreatic Surgery (ISGPS) unificaran criterios para dar una definición en relación a la fístula pancreática (4). Se considera fístula pancreática la salida por los drenajes quirúrgicos, percutáneos o la herida quirúrgica de más de 40 ml por día de líquido con una concentración de amilasa tres veces superior a la amilasemia, a partir del 3er. día del postoperatorio. Fisiopatología. Los factores que se reconocen en el origen de las fístulas son múltiples. Estado del páncreas. Hay menos fístulas en páncreas de consistencia aumentada co-mo en las pancreatitis crónica, que en pán-creas blando como se observa en tumores

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de duodeno o de la vía biliar. Un conducto de Wirsung dilatado favorece una mejor anas-tomosis como se observa en las obstruc-ciones dístales y en las pancreatitis crónica. Condiciones generales del paciente. Estas dependen de la edad, grado de ictericia, estado nutricional y de la existencia o no de comorbilidades. Cirujano y lugar asistencial. El cirujano es considerado un factor de riesgo como así también el medio (terapia, recursos diagnósticos y terapéuticos)(56). Características y clasificación de las fístulas. Las fístulas pancreáticas pueden ser limpias o contaminadas con bilis y o secre-

ciones entéricas. Las primeras no tienen acción digestiva activa y lo más importante es que estén bien drenadas. Si estas fístulas no entorpecen o comprometen al conducto principal tenderán a cerrarse. Estas fístulas limpias se pueden deber a pequeños desgarros de los puntos sobre la glándula o bien en anastomosis pancreaticoyeyunales realizada con una asa yeyunal separada. Las fístulas con bilis y contenido intestinal son más digestivas y de mayor gravedad. Cuando estas fístulas se producen en los primeros días en general son más graves e indican serios problemas en la confección de la anastomosis.

Grado A B C

Estado clínico Bueno Regular Malo

Imágenes TC, Eco Negativo Indistinto Positivo

Drenaje >3 semanas No Habitualmente si Si

Signos de infección No Si Si

Sepsis No No Si

Tratamiento relacionado

No Indistinto Si

Reinternación No Indistinto Indistinto

Muerte relacionda No No Si

Cuadro Nro. 1 Clasificación de las Fístulas. Study Group for Pancreatic Surgery (ISGPS)(4) Diagnóstico.- Hay elementos que predicen la posibilidad de una fístula como un páncreas blando, conducto pequeño y otras condicio-nes técnicas que el cirujano debe valorar. Es interesante señalar que un aumento de la amilasa sérica el primer día del postope-ratorio tiene un valor predictivo de fístula pancreática teniendo una sensibilidad y es-pecificidad del 81,5 y 55,5% (12). La deter-minación de amilasa en el drenaje del 1er. día (<1400U/l.) y del 2do día (<768 U/l.) tendría un valor negativo de fístula bastante alto del 97% (61). Un valor elevado de amilasa

en el líquido de drenaje es predictivo de la aparición de una fístula. El diagnóstico definitivo se hace eva-lúando la cantidad de líquido por los drenajes, existencia de bilis o no y valor de la amilasa. Esta última debe ser superior en tres veces al de sangre. La evaluación del volumen drenado por la fístula es un índice de la evolución y de la repuesta al trata-miento. El segundo paso en el diagnóstico es la ubicación de la fístula. Una pista es dada por

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la ubicación de los drenajes y el material que dan. Es importante una ecografía para des-cartar la posibilidad de colecciones no drenadas, especialmente si hay sospechas de infección. La colangiopancreatografia por resonancia magnética por ser un método no invasivo puede ser útil. La realización de fistulografía no siem-pre es necesaria y útil, pudiendo ser hasta perjudicial. En los casos en que el cirujano dejó drenada al exterior la vía biliar y o el Wirsung la inyección de contrate liposoluble puede contribuir al diagnostico. El laboratorio sirve para evaluar las condiciones generales del paciente. Los pacientes con albúmina baja (<2,5 mg. dl.) tienen mayor riesgo de desarrollar una fístula (18,5 versus 3,6 0/0) siendo importante su corrección (44).

Tratamiento.

El tratamiento en principio es conserva-dor en todos los casos, siendo el quirúrgico necesario ante el fracaso de éste. Comprende las siguientes medidas: Drenaje externo de la fístula Drenaje de colecciones se existen Mantener el estado nutritivo y balance hidroelectrolítico Controlar o combatir la infección Inhibir la secreción pancreática Drenaje externo de la fístula. Siendo la fístula una complicación posible, la mayor parte de los cirujanos dejan drenada al exterior las zonas más conflictivas, por lo que son los drenajes lo que servirán para diag-nosticar la fístula. Estos drenajes deben mantenerse con una presión negativa para su buen funcionamiento. La recolección per-mitirá medir el flujo siendo este un índice de la evolución. Drenaje de colecciones. La sospecha de que existan colecciones sin drenar que pueden

ser por la misma fístula, serosas o hemo-rrágicas obligan a su diagnostico ecográfico y a drenarlas en forma miniinvasiva y hacer los estudios bacteriológicos pertinentes. Mantener el estado nutricional y balance hidroelectrolítico. Estos pacientes frecuen-temente llegan a la cirugía con déficit nutri-cional que su sumado a la envergadura de la operación requieren que se lo mejore en forma efectiva y rápida por lo que se recurre a la alimentación parenteral, la que se mantendrá hasta que por las condiciones abdominales se pueda ir sustituyéndola por la enteral. Esta es importante para mantener la función de la barrera mucosa y por su menor costo. Los pacientes en donde la anastomosis piloroyeyunal se efectúo infra-mesocolónica alejada de la zona de la fístula recobran la posibilidad de recomenzar la alimentación enteral más tempranamente. La alimentación enteral debe ser la preferida, cuando es posible, aventajando en estudios comparativos en lograr el cierre de fístula en menor tiempo que la parenteral (29). Controlar o combatir la infección. Las infec-ciones contribuyen a agravar el tratamiento de las fístulas por lo que debe prevenirse y en caso de haber colecciones infectadas debe-rán drenarse y en lo posible en forma percutánea. Inhibir la secreción pancreática. En las fís-tulas de alto debito es conveniente la admi-nistración del sandostatin (octeotride) para reducir la producción de líquido pancreático lo que ayudaría a acortar los días necesarios para la curación de la fístula. En opinión del autor el octeotride al disminuir la secreción pancreática favorece la curación, pero no cambiará el resultado en fístulas que por sus condiciones no responderán al tratamiento médico conservador. El uso sistemático de octeotride ya sea en forma preventiva en el preoperatorio in-

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mediato o en los primeros días del posto-peratorio tiene detractores que opinan que no disminuye el número de fístulas y su alto costo, por lo que no se aconseja el uso ruti-nario (19,30,43,48,59). No obstante, su uso ha sido recomendado en casos seleccionados, en donde el páncreas es blando con conducto pequeño y en cen-tros que tengan más de 10% de fístulas, poniéndose énfasis en su administración desde la operación(25,26). Laparotomía exploradora.- La laparoto-mía exploradora queda reservada para casos en que el tratamiento conservador no mejora al paciente. Generalmente se trata de pa-cientes infectados, con abscesos y o hemo-rragia. Estas reoperaciones tienen una alta mortalidad. Dadas las condiciones solo pue-de efectuarse limpieza y drenaje que gene-ralmente resulta insuficiente y con posibi-lidades ciertas de mantener una mayor disrupción de la fístula. La resección del páncreas remanente es una opción para evitar la fístula pancreática. Una posibilidad para evitar una diabetes difícil de controlar es dejar, si las condiciones locales lo permi-ten, una parte de la cola pancreática ligada ya que no es aconsejable realizar una nueva anastomosis.

Prevención Técnica.- No hay diferencias significativas de incidencia de fístulas pancreáticas entre anastomosis pancreaticogástrica y pancreati-coyeyunal , como lo demuestra un estudio aleatorio hecho por expertos Yeo y colab.(60). Otro estudio multicéntrico de la Asociación Quirúrgica Francesa sobre 1325 casos de 37 instituciones la incidencia de fístulas pan-creáticas fue mayor en la pancreaticoyeyunal que en la pancreaticogástrica (16,8 % frente a 10,4 %, P=0,0012)(1). No obstante, la anasto-mosis pancreaticoyeyunal es de preferencia en todos los grandes centros de cirugía pan-

Figura Nro. 1 Pancreatectomía cefálica. Entero-entero anastomosis para descomprensión del asa yeyunal.

creática por considerarla más fisiológica, sumado a que la pancreaticogástrica puede dar lugar a hemorragias importantes posto-peratorias tempranas o tardías.

Figura Nro. 2 Pancreatectomía cefálica. Drenaje pancreático y descompresivo bilio-yeyunal

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La anastomosis pancreticoyeyunal en su forma ductomucosa tiene bastante con-senso. No obstante la intususcepción cuan-do están dadas las condiciones anatómicas, por parte del páncreas y del yeyuno, es una buena opción. Los buenos resultados están más relacionados a la técnica y habilidad del cirujano que al tipo de anastomosis. Es importante en la prevención la des-compresión del asa yeyunal sobre todo los primeros días para evitar su distensión y el peso de las secreciones pancreaticobiliares en una asa intestinal con parálisis postope-ratoria.. Como así también es importante llevar la anastomosis gastroyeyunal al com-partimiento inframesocolónico (Véase Fig. 1 y 2 y capítulo de técnica quirúrgica) para man-tenerla alejada de la zona conflictiva en caso de fístula pancreática y poder reiniciar la alimentación enteral. La colocación de un stent en el conducto pancreático contribuiría a disminuir el núme-ro de fístulas (41). Motoi y colab.(36) sobre 114 pancreatectomías tuvieron 6% de fístulas con stent (3/47) y 22 % sin stent (10/46). Poon

sobre120 pacientes, la mitad con stent de drenaje, observan fístula pancreática en és-tos 7 % versus 20 % sin colocación de stent(42). Liu y colab. consideran como factor de riesgo independiente de fístula en los que no tienen drenaje externo (OR=0,394, P=0.012)(33). Otras medidas.- Hay numerosos trabajos experimentales y en serie cortas de pacientes con la utilización de diversas sustancias. Una de las más expe-rimentada es la fibrina para obstruir el conducto del páncreas remanente pero no han logrado imponerse su uso(14). Lo mismo ocurre con productos que tratan de mejorar las anastomosis sellando la zona, utilizando un producto sintético sellador absorbible (3).

Vaciamiento gástrico retardado. Paciente que tiene necesidad de sonda nasogástrica más allá del 7mo. día del postoperatorio. En el año 2007 el International Study Group of Pancratic Surgery (ISGPS) estableció una clasificación consensuada del

Grado Requerimiento

SNG

Intolerancia oral

hasta el día

Sintomas Vómito-

Distensión gástrica

Uso de proquinéticos

A 4-7días ó

Reinserción >día 3

7 Indistinto Indistinto

B 8-14 días

Reinserción >día 7

14 + +

C >14 días

Reinserción > día 14

21 + +

Cuadro Nro. 2 Clasificación del retardo de la evacuación gástdrica. International Study Group of Pancratic Surgery (ISGPS) (54)

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vaciamiento gástrico retardado(54), clasifi-cándolo en grado A, B y C (Cuadro Nro. 2). Fisiopatología.- El retardo del vaciamiento gástrico después de pancreatectomía cefá-lica se incremento con la conservación del píloro (35). El retardo gástrico se debería a la atonía gástrica provocada por la sección duodeno con la consiguiente interrupción de las conexiones neuronales gastroduodenales y a factores hormonales como la disminución de la motilina. A estos factores se agregarían los causados por complicaciones como fístulas anastomóticas o abscesos. Diagnostico- La imposibilidad de retirar la sonda nasogástrica por la retención gástrica más allá del tercer día postoperatorio se considera como retardo en la evacuación. El grado se establecerá según el número de días del retardo (Véase Cuadro Nro. 2 ) En todos los casos debe descartarse que no haya una fístula anastomótica o un absceso que agrava el retardo recurriendo a la tomografía computada. Tratamiento.- Los pacientes que requieran una descompresión gástrica prolongada tendrán la alimentación oral suspendida y su administración por vía parenteral. Mientras tanto se recurrirá a la sonda naso-gástrica para la descompresión del estómago. La utilización de una sonda gastroyeyunal de doble luz permite la descompresión gástrica y posibilita la introducción de alimentos en yeyuno. El uso de esta sonda contribuiría a mejorar el vaciamiento gástrico(35). Utilización de proquinéticos. En los pacientes que ha mejorado la distensión con la aspiración pero que no recobran el peristaltismo espontáneamente se recurrirá a proquinéticos. El lactboionato de eritro-micina por vía endovenosa redujo en un 37 % la incidencia de retardo de la evacuación gástrica en un estudio realizado en el Hospital Hopkins (58). Este medicamento es un

agonista de la motilina y contribuye a esti-mular la actividad contráctil del músculo liso. Se utilizo a dosis de 200 mg. cada 8 horas, pero buenos resultados también pueden obtenerse con dosis más bajas de 1mg. X Kg. cada 8 horas). También pueden utilizarse otros proquinéticos (mosapride, clebopride, etc).

Prevención Detalles técnicos a tener en cuenta durante la cirugía:

- No afectar la irrigación y los filetes vagales que inervan al estómago, especialmente al antro gástrico

- Buena irrigación del duodeno rema-nente.

- Anastomosis gastroduodenal no este-nosante e inframesocolónica.

- Descompresión del asa en donde se efectuó la anastomosis pancreática y bilioyeyunal. Por intermedio de un drenaje a través de un tubo en T, y o anastomosis enteroentero entre el asa aferente y eferente a la anastomosis gastroyeyunal o ambos procedimientos (Véase Figura 1 y 2, y Capitulo de Resecciones pancreáti-cas).

Hemorragia postoperatoria Es una complicación de menor frecuencia que la fístula pancreática y el retardo eva-cuatorio gástrico que en servicios de alta flujo de esta cirugía la incidencia es de alre-dedor del 3 % pero en otros oscila entre un 6 a 10 % y es una causa importante de morbi-lidad ya que mueren entre el 30 a 50 % de los que tienen esta complicación (13,32,53,57). Las hemorragias por su origen pueden ser intraluminales o extraluminales. Entre las intraluminales tenemos las originadas en la sección del páncreas, hecho más observado en la pancreaticogastroanastomosis (53).

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Las hemorragias más importantes son extraluminales originadas en vasos sanguí-neos y están frecuentemente asociadas a fístulas pancreáticas (53). Dentro de los orígenes más frecuentes tenemos la vena mesentérica superior y de la vena porta, lesiones producidas en la disección del hilio hepático y en la disección de la cabeza pancreática(25). La invasión tumoral de los vasos sanguí-neos aumenta el riesgo de hemorragia intraoperatorias. Habitualmente, el punto de invasión vascular puede ser identificado an-tes que la hemorragia ocurra y la colocación de clamps sobre la vena invadida permitirá la disección de la misma y su reparación. La exis-tencia de hipertensión portal es un factor que favorece estos accidentes intra-operatorios. Las trombosis en la circulación portal, ya sea de la vena porta o de sus afluentes, son frecuentes en pacientes con patología pancreática. Se reportaron casos de hemorragia grave que resultaron por obstrucción completa de la vena mesentérica superior. Asimismo la ligadura de las princi-pales colaterales del sistema porta puede dar como resultado hipertensión portal aguda, originándose sangrado en la mayor parte del campo quirúrgico (25,26). Aunque esto podría ser controlado mediante un shunt mesente-ricocava igualmente constituye una compli-cación muy grave. Hemorragias tardías también pueden originarse por fístulas pancreáticas que pro-vocan lesiones vasculares sobre todo cuando no han sido bien drenadas y dan lugar a colecciones. A las hemorragias propias de la pancreaticoduodenectomía cefálica están las originadas en otras causas. Howard y Kierstead(25) mencionan un paciente reope-rado 24 horas después de una operación de Whipple por un sangrado originado en la epigástrica superior lesionada al colocar un

drenaje y otro caso en la contraabertura del tubo de Kehr. Clínica. En una hemorragia postoperatoria post-pancreatectomía debemos considerar tres variables: momento de inicio, severidad de la hemorragia y su localización (55). Inicio. Se consideran de inicio temprano las que se diagnostican en las primeras veinte-cuatro horas y tardías más de un día. Las tempranas reconocen como causa una falla en la hemostasia, siendo los principales sitios el lugar de sección o separación del proceso uncinatus, raíz del mesenterio. Es impor-tante, por parte de los que intervinieron en la operación, el repaso de los posibles inconve-nientes o dificultades. Las complicaciones hemorrágicas tardías, cuando se producen después de varios días, son una manifestación de una complicación local, fístula pancreática y o proceso séptico local siendo su pronóstico peor que en las hemorragias tempranas (32,34). Severidad. La severidad de la hemorragia puede evaluarse clínicamente teniendo en cuenta signos puramente clínicos: frecuencia cardiaca, amplitud del pulso, presión arterial, relleno capilar, frecuencia respiratoria, diuresis y estado mental. (Véase Cap. I-126). La caída del hematocrito y de la hemoglobina, como la cantidad la cantidad de sangre transfundida son elementos que confirman la cuantía de la hemorragia. Localización. En hemorragia persistente o severa es importante recurrir a imágenes (TC. ECO) para descartar la existencia de colecciones, hematomas, pancreatitis. Otro recurso importante es la posibilidad de efectuar una angiografía del tronco celiaco que puede contribuir a hacer el diagnóstico

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Grado Inicio-Lugar Impacto

Estado clínico

Consecuencia diagnóstica

Consecuencia terapéutica

A Temprano; Intraluminal o extraluminal; leve

Bueno Observación, laboratorio, eco, Tc

No

B Temprano; Intraluminal o extraluminal; leve

Bueno o moderado, raro que ponga en riesgo la vida

Endoscopía o angiografía

Transfusión, pase a UTI, embolización o reoperación temprana

C Tardia; Intraluminal o Extraluminal; severa

Critico, pone en riesgo la vida

Endoscopía, TC ó angiografía

Pase a UTI, endoscopía, embolización o reoperación

Cuadro Nro. 3 Grados de importancia de la hemorragia pospancreatectomía. Intdernational Study Group of Pancreatic surgery ISGPS(55)

el diagnóstico de localización y en algunos casos a la terapéutica. Formaciones seudoa-neurismática en los muñones arteriales como la gastroduodenal han sido señalado con cierta frecuencia (27). En la localización es importante establecer si es intraluminal (tubo digestivo) o extraluminal. Terapéutica. (Véase también el capitulo de Hemorragia Digestiva) Dependerá del diag-nóstico y de la gravedad de la hemorragia. Si la hemorragia es importante, con repercusión hemodinámica y temprana no cabe otra conducta que transfusiones de hemode-rivados y reoperar al paciente para lograr la hemostasia. Las hemorragias leves, sin repercusión hemodinámica, y que no dan lugar a colec-ciones serán debidamente controladas y en general evolucionan favorablemente sin to-mar medidas especiales. La endoscopia estaría indicada en hemo-rragias intraluminales pero no es aconsejable su utilización en los primeros diez días por

dos razones: primero y la más importante son pacientes con anastomosis y existe el peligro de provocar daño en las mismas y segundo las tasas de resultados positivos son bajos y van entre un 20 y 42 % (57,18). Los pacientes con hemorragia tardía y que permite efectuar una angiografía a tra-vés del tronco celiaco y de la mesentérica superior incluyendo el tiempo venoso, será la que ayudará a ver la conducta a seguir. La arteria gastroduodenal es la ubicación más frecuente de las hemorragias pospancreatec-tomía. La embolización del vaso sangrante es una conducta útil y evita reoperar al paciente (27,53). El gran adelanto en el tratamiento de estos pacientes fue evitar en lo posible de ser reoperados recurriendo a drenajes transcu-táneos de colecciones si las hay, y a la embolización intravascular para detener la hemorragia. La detención de la hemorragia no siempre se logra pero el método sigue siendo útil por disminuir parcialmente la hemorragia y permitir localizar el vaso sangrante en la reoperación. El tratamiento

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endovascular es siempre la primera opción por tener menos complicaciones que la cirugía (32). Las reoperación para efectuar la hemostasia son laboriosas por el estado de los tejidos y de alta mortalidad. En caso de hemorragia y fístula no controlable queda como una solución última la resección del muñon pancreático restante.

Prevención. La prevención comienza en el preope-ratorio. La mayor parte de estos pacientes están ictéridos y con déficit en la coagu-lación. Es importante restablecer los valores normales. La hemostasia segura, empleando puntos por transfixión en vasos importantes, evitar el exceso electrocoagulación por las escaras que pueden dar lugar a hemorragias, son puntos importantes que dependen del cirujano. En el postoperatorio el buen tratamiento de fístulas o de colecciones puede evitar que estas secundariamente se compliquen con hemorragias.

B. PANCREATECTOMIA IZQUIERDA En general la morbilidad y mortalidad es inferior a la pancreatectomía cefálica. La morbilidad total es de alrededor del 25 % siendo menor en los pacientes en que no se efectuó esplenectomía (8). No obstante series importantes muestran morbilidad de hasta el 47 % y mortalidad del 3 % (sobre 232 casos)(20). La complicación más propia de esta cirugía es la fístula pancreática. Se consideran como factores de riesgo de fístula en pancreatectomías izquierdas: sutu-ra del muñón sin ligadura del conducto de

Wirsung, albúmina baja, esplenectomía con-comitante e índice de masa corporal eleva-do(20). Fístula pancreática. Para definir la existencia de fístula se emplea los mismos criterios señalado a propósito de la pancreatectomía cefálica (Cuadro Nro. 1 ). Las fístulas pancreáticas son de líquido pancreático puro. La frecuencia esta en alrededor del 15 % (13 a 30)(8,20). Estas se originan en la sección pancreática, en un cierre imperfecto del conducto principal o en conductos secundarios. Las fístulas pancreáticas se observan tanto en pancreatectomía dístales realizadas por cirugía abierta como por técnicas mo-dernas laparoscópicas que se ven en la necesidad de emplear sutura mecánica. Un estudio comparativo entre sutura manual y mecánica de la sección pancreática, muestra niveles altos pero poco diferentes (28 % con la manual versus 32 o/o con sutura mecá-nica)(15). Las principales causas de fístulas pan-creáticas dístales serían: sutura del muñón sin ligadura individual del conducto, páncreas blando, albúmina baja, índice de masa corporal elevado serían las causas más importantes (20). Tratamiento.- Si no existe obstrucción del conducto pancreático y la fístula esta dre-nada al exterior, la regla general es su curación. La utilización de octreotide ayuda a disminuir el flujo pancreático y el tiempo de curación. Las fístulas dístales con un Wirsung libre tenderán siempre a la curación. La existencia de colecciones supuradas o no, obliga a su drenaje el que debe realizarse en lo posible en forma percutánea. Si existe una obstrucción del Wirsung la colocación de

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de un stent por vía endoscópica contribuirá a disminuir la presión en el conducto pan-creático y favorecer el cierre de la fístula.

Prevención Es recomendable siempre individualizar el conducto de Wirsung, y ligarlo individual-mente. En la sección del páncreas hacer puntos de preferencias en U para cerrar el parénquima seccionado junto con pequeños conductos pancreáticos y vasculares. En la cirugía laparoscópica la sutura mecánica debe ser adecuada al grosor de la glándula. El uso de mallas reabsorbibles para reforzar la sección pancreática propugnada por algunos autores no tuvo mayor adhesión(22) . Tampoco la combinación de un parche y de fibrina contribuyó a mejorar los promedios y severidad de las fistulas pancreaticas compa-rado con el cierre por stapler o sutura (10). Cuando al seccionar el páncreas se observa un conducto pancreático dilatado es importante asegurarse que no existe ningu-na obstrucción del mismo y de haberla es conveniente realizar una derivación con una asa en Y de Roux (Operación de Duval) o mejor una operación de Puestow-Gillesby (Véase Capitulo IV-480). En todos los casos es conveniente dejar la zona de la sección pancreática drenada al exterior que si bien no modificará la incidencia posible de fístula permitirá el drenaje en caso de fístula facilitando su tratamiento.

C. PANCREATECTOMIA TOTAL La pancreatectomía total es una opera-ción poco frecuente, y marcha por detrás de la pancreatectomía cefálica y las resecciones dístales. En las dos últimas décadas hay un incremento paralelo a un mayor número de neoplasias intraductales papilomucinosa. La morbilidad es alta pero inferior a la pancrea-tecctomía cefálica, alrededor del 35 % , y la

mortalidad no sobrepasa el 5 % (7). En esta operación no se tienen fístulas pancreáticas y sus principales problemas son secuelas como la insuficiencia enzimática y diabetes. Las complicaciones postoperatorias derivan de la envergadura de la operación y entre las propias tenemos el retardo del vaciamiento gástrico. El vaciamiento gástrico se observa tanto en los casos en que se conserva el píloro como en los casos en que fue resecado siendo mayor en los primeros (55 vs. 20, P=0,021 (51). Los pacientes con conservación del píloro controlan mejor la glucemia, me-nos diarrea y mejor nutrición (49). Para la evaluación y tratamiento del retardo evacua-torio gástrico se siguen las mismas pautas señaladas para la pancreaticoduodenectomía cefálica.

II.- SECUELAS DE LAS RESECCIONES PANCREATICAS

A. INSUFICIENCIA PANCREATICA La disminución del jugo pancreático se traduce en una mala digestión de los alimen-tos, exteriorizándose principalmente desde el punto de vista clínico por pérdida de peso, falta de digestión de alimentos y malabsor-ción de las grasas y esteatorrea. La importancia de la insuficiencia pancreá-tica esta en relación a la cantidad de pán-creas resecado. En resecciones parciales como en la pancreaticoduodenectomía cefáli-ca y resecciones izquierdas la mayor parte de los pacientes no tienen manifestaciones clí-nicas de insuficiencia pancreática si el páncreas remanente es normal y sólo en al-rededor en alrededor del 30 % la insufi-ciencia pancreática tiene significación clínica y deben ser apoyados con la administración de enzimas (21).

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La pérdida de peso, en el paciente que recibe una alimentación adecuada, sumado a flatulencia y malestar abdominal, deben hacer sospechar una insuficiencia digestiva. Esta puede evaluarse midiendo la esteato-rrea, o pruebas indirectas como la determi-nación de elastasa fecal 1. Desde un punto de visto práctico la repuesta a la administración de enzimas es útil. La esteatorrea de los resecados pancreá-ticos se debe a una disminución de las enzimas digestivas lipasa que dependerá del

tamaño de la resección, del estado del páncreas remanente, el tipo de anastomosis y de la evolución de la patología. Hay otros factores que inciden en la actividad de enzimática digestiva como el ph intestinal que es mas favorable en un medio alcalino y la motilidad del intestino. Otro factor que contribuye a una mala digestión es el sobre-desarrollo de gérmenes en una asa yeyunal excluida del tránsito que puede existir según la reconstrucción quirúrgica que se haya hecho. Ver figura Nro. 3

Figura Nro. 3 Insuficiencia pancreática. Factores que intervienen

No existe una forma precisa cuantificara la necesidad de enzimas, pero en general es necesario dar dosis que están entre 40.000 o 120.000 UI de lipasa. La actividad de las enzimas se mide por la acción de uno de sus componentes la lipasa. La acidez gástrica es un factor que inhibe la acción enzimática por lo que debe recurrirse a preparaciones acido-resistentes o a la administración de bloque-antes de la secreción ácida. El control de la

acción de las enzimas se evalúa por el aumento de peso y disminución de las molestias abdominales por una mejor digestión.

B. DIABETES Las resecciones parciales como la pan-createctomía cefálica o dístales sin diabetes previa pueden tenerla en el postoperatorio (tipo I ) en alrededor del 10 % (2). Serían factores de riesgo independiente para diabetes un volumen de páncreas resecado

Insuficiencia lipasa

Esteatorrea

pH intestinal

bajo

Acidos biliares

Actividad

proteasas

Motilidad intestinal

Extensión de la resección

pancreática

Estado páncreas

remanente

Tipo de reconstrucción

n

Evolución de la patología

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> al 35 % Kwon y 44 % (46), un índice de masa corporal > ó 25 y una textura de páncreas duro (23). En pacientes diabéticos previos, que ocurre frecuentemente en pacientes con cáncer pancreático (30 a 55 %) y en menor proporción en pancreatitis crónica (5 al 10 %). (37), se observan una agravación puede llegar al 60 % y ningún paciente con diabetes de larga data y con insulina mejora después de la pancreatectomía (23). En la pancrea-tectomía total todos tendrán diabetes de tipo I. Hay dos conceptos erróneos en cuanto a la diabetes de la resección pancreática total. El primero es que se habla de la diabetes inestable que no se observa actualmente por la facilidad de los controles de la glucemia y la provisión de insulinas apropiadas para cada paciente y además a que se enseña al diabético a saber controlarse(45). El otro con-

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