complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales
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Dr. Esteban Mendaro. XX Jornadas SOLACI 2013, Caracas, Venezuela. Encuentre mas presentaciones de estas Jornadas en la web oficial de SOLACI.TRANSCRIPT
![Page 1: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/1.jpg)
“Complicaciones y retos de las
endoprótesis abdominales (EP).
Beneficios de la nueva EP
TREOVANCE”
Dr. Esteban Mendaro
Director Médico Servicio de Hemodinamia y Angiografía Digital
Investigaciones Vasculares-Hospital Naval Pedro Mallo
Médico de Planta Angiografía Digital y Terapéutica Endovascular del Hospital Italiano de
Buenos Aires
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Complicaciones relacionadas
a las EP: 5-10%
Imposibilidad de avanzar
Imposibilidad de liberar
Falta de sellado: leaks tipo I
Dificultad para ascender ramos ilíacos
Colapso de ramos
Desconexión de los segmentos: leak III
Fatiga de material: leak tipo III
Porosidad de la tela: leak tipo IV-V
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EP ideal
Bajo perfil
Fácil navegabilidad
Fácil liberación
Adecuada fijación
Adecuado sellado aorto-ilíaco
Fácil captura de la vaina
Durabilidad-Biocompatibilidad
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Perfil
1ros dispositivos: 24-25 F (OD)
Actuales: 18-22 F
En prueba: 14-18 F
Percutáneo???
Bajar perfil: menos metal
menos tela
menos vaina
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Últimas generaciones
Cook Low Profile: 16 F
Medtronic Endurant: 18F
Treovance: 18 F
Endologix AFX: 19 F
Ovation: 14 F
Incraft: 14 F
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Perfil: alternativas
Dispositivos con llenado post implante
(Ovation Trivascular)
Dispositivo con fijación externa post
implante (Aptus)
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Perfil muy bajo
Bajar perfil: menos metal
menos tela
menos vaina
Riesgo de oclusión de ramos
Colapso del dispositivo
Fatiga de la tela
Pérdida de torque
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Navegabilidad
Perfil
Nariz adecuada
Cubierta hidrófilica
Delivery system: coiling, mallados, etc.
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Liberación: sistemas de
introductor
Vaina-cubierta sin introductor (Talent-
Endurant): no permite control
angiográfico/canal de trabajo
Vaina-introductor (Cook, Treovance,
Endologix AFX): permite control
angiográfico/canal de trabajo
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Liberación
Sistemas manuales: menos precisos, más
operador dependiente
Sistemas mecánicos (tipo tornillo): más
precisos, menos operador dependiente
Apertura proximal-distal (“embudo”
protésico): menos preciso, más migración
Apertura distal-proximal (stent cerrado
hasta la liberación del cuerpo): más preciso,
más seguro, reposicionable
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Sistemas distal-proximal
Treovance Zenith Gore Endurant
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Fijación del dispositivo
Fijación suprarrenal
Fijación infrarrenal
Stent libre
Ganchos, púas
Grampas
Fijación anatómica: diseño modular
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Módulos
Un módulo: Endologix
Dos módulos: Talent, Endurant
Tres módulos: Cook, Treovance
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Unimodular
Ventajas: fijación anatómica
menos migración
rama contralateral
Desventaja: longitud fija de ilíacas
menor adaptabilidad
lazo-cross over
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Bimodular
Ventajas: menos segmentos
menos pasos
Desventajas: anclaje ilíaco
menos preciso
acortamiento
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Trimodular
Ventajas: la más precisa
telescopaje variable
Desventajas: más pasos
más desconexión?
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Malos cuellos
Cortos: < de 15 mm
Anchos: > de 28 mm
Angulados: > de 60º
Cónicos
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Malos cuellos
Fijación suprarrenal
Sistemas de máxima adaptación: primer
stent más corto
Dispositivos con fenestraciones
Dispositivos con ramas
Técnicas de preservación de ramos
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Primer stent: evolución
Zenith Zenith LP Talent Endurant Treovance
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Sistemas de preservación
de ramos viscerales
EP Fenestradas diseñadas “a medida”
EP Fenestradas caseras (home made)
EP Fenestradas universales
EP Ramificadas (con extensiones) diseñadas a medida
Técnicas de preservación de vasos viscerales: Chimenea-Snorkel-Sándwich
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Zenith: Endoprótesis
Fenestrada a medida
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Endologix: Fenestrada
universal
![Page 23: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/23.jpg)
Técnicas de
preservación de ramos
Colocación de stent cubierto entre la
endoprótesis y dentro del vaso a
preservar
Chimeneas: AAA
Periscopio: AAT
Snorkel: iliaca
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Cuello angulado
> 60º: contraindicación relativa
A mayor angulación, mayor área de fijación
Cuello corto y angulado: pésima situación
anatómica
Stent de Palmaz
Técnicas de preservación de ramos
Dispositivos reposicionables específicos
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Sistemas reposicionables
Anaconda Gore Lombard Treovance
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Ilíacas ideales
Rectas
Diámetro: hasta 14 mm
Longitud: más de 20 mm
Sin calcio
Sin trombos
Ilíaca externa: más de 7 mm
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Malas ilíacas
Estenosis-Oclusión
Zona de anclaje < 20 mm
Tortuosidad 90º
Calcio
Trombo
Aneurisma
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Ilíacas Flexuosas-
Calcificadas
Dispositivo más flexible: Nitinol
Stent más corto: “copia” mejor
Stent tipo coils
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Zenith
Spiral Anaconda
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Ilíacas aneurismáticas
Extensión a externa con embolización
de hipogástrica
Reimplante de hipogástrica
Dispositivos con extensiones de hasta
20-24mm
Dispositivos con ramos para
hipogástrica
![Page 32: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/32.jpg)
Ramas ilíacas
Treovance Zenith Talent
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Extensiones a
Hipogástrica
![Page 34: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/35.jpg)
Desconexión de
segmentos
0.7- 3%
Movimientos de la aorta y del device
Aparecen en el seguimiento!!!
Fatiga del material
Desconexión del segmentos: Leak tipo III
Tratamiento inmediato
Prevención: ramos con sistema anti-desconexión
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Desconexión ilíaca
![Page 37: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/37.jpg)
Desconexión:
prevención
Sistemas de anclaje
rama ilíaca/cuerpo
principal
“Espinas” metálicas
Mayor telescopaje
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Endotensión
Persistencia de presión dentro del saco,
sin flujo
Ultrafiltración por porosidad de la tela
Mas común con PTFE
Segunda capa de PTFE en nuevos
diseños
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PTFE (Teflon) vs Dacron
(poliester)
Existiría mayor trasudación de PTFE
Mayor probabilidad de leak II y V
(endotensión)
Poliester PTFE
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Treovance: Stent-Graft
Endoprótesis
Trimodular
Nitinol +
Polyester tejido
apretado (woven)
![Page 41: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/41.jpg)
Stent desnudo proximal
con púas Púas Infrarrenales
(fijación accesoria,
cuellos angulados )
Treovance: características
• Sistema de fijación múltiple
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Anclaje cuerpo/ramo
5 púas colocadas en cada
rama del cuerpo principal
Diseñadas para evitar la
separación de las ramas del
cuerpo principal
Treovance: características
Telescopaje de las
ramas
![Page 43: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/43.jpg)
Treovance: Delivery System
Vaina exterior espiralada
Mecanismo proximal controlado
Liberación precisa
![Page 44: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/44.jpg)
• Vaina introductora de bajo perfil
Vaina y Tip flexibles
Revestimiento Hidrofílico
Delivery System cuerpo principal
20 a 28 mm: 18 Fr (OD)
30 a 36 mm: 19 Fr (OD)
Delivery System de ramas
Diametro < 17mm: 13 Fr (OD)
Diametro > 17mm: 14 Fr (OD)
Treovance: características
![Page 45: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/45.jpg)
Mecanismo proximal de liberación:
Reposicionamiento hasta liberación del 1º stent
Púas retraídas
Treovance: características
Púas liberadas
![Page 46: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/46.jpg)
Sheath can be detached from main handle for introduction of leg extensions, balloons, etc.
Vaina introductora: hemostática
vía de trabajo
menos pérdida sangre
Válvula hemostática
Llave de dos vías
(aspiración/perfusión)
Treovance: características
![Page 47: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/47.jpg)
Treovance “first in human”
trials
ADVANCE Trial
•Prospectivo, multcéntrico, no-randomizado
•5 Centros Europeos, 30 pac
BENEFIT Trial
•Prospectivo, multicéntrico, no-randomizado
•6 Centros EEUU, 30 pac
![Page 48: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/48.jpg)
N. pts.
(30 / 30) %
Sexo (H) 29 / 28 97 / 93
Edad (años) 72.1 (50-81) / 71.5 (59-85)
Enf Coronaria 13 / 23 43 / 77
EPOC 9 / 12 30 / 40
HTA 19 / 26 63 / 87
Dislipemia 16 / 24 53 / 80
TBQ 27 / 28 90 / 93
Población de estudio A / B
![Page 49: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/49.jpg)
Pacientes N. pts.
(30 / 30)
Éxito técnico 1°* 30 / 30 100 / 100
Endoleak Tipo I / III 0 / 0 0 / 0
Endoleak Tipo II 3 / 12 10 / 40
Tiempo promedio 1h 42min / 2h 05min
Pérdida de sangre(mL) 225 (0-600) / 232 (25-1200)
Estadáa Hospital (días) 3.2 (2-8) / 1.8 (1-5)
Data Intraoperatoria
Angio
A / B
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Caso ejemplo
•AAA
- Aorta: 68 mm
- Iliaca Der: 36 mm
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Posición Stent-
graft
Liberación parcial
(stent proximal aún encapsulado)
Caso ejemplo
![Page 52: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/52.jpg)
Caso Ejemplo
Control Angiográfico Control TCMS 6 m
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Otro Ejemplo
![Page 54: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/54.jpg)
N. pts. (tot =
30 / 29β) %
Éxito técnico 30 100
Endoleak Tipo I/III 0 / 0 0 / 0
Endoleak Tipo II 7 / 2 23 / 7
Fractura stent 0 / 0 0 / 0
Infección/Trombosis/ Migración 0 / 0 0 / 0
Rotura Aneurisma 0 / 0 0 / 0
Resultados a 30 días
TCMS
A / B
1 Lost to follow-up patient
![Page 55: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/55.jpg)
N. pts. (tot =
26 / 26) β %
Endoleak Tipo I / III 0 / 0 0 / 0
Endoleak Tipo II 7 / 5 27 / 19
Fractura stent 0 / 0 0 / 0
Infección 0 / 0 0 / 0
Migración 0 / 0 0 / 0
Trombosis de rama 3 / 2 11 / 8
Rotura aortica 0 / 0 0 / 0
Resultados a 6 m
** All limb thrombosis were considered to be procedural-related and originated by technical-related causes (see details next slide)
Lost to follow-up patients and all-cause mortality death patients have been excluded
A / B
* Migration is measured as > 10 mm compared with previous follow-up assessment
![Page 56: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/56.jpg)
N. pts. (tot =
26 / 26) β %
Mortalidad relacionada AAA 0 / 0 0 / 0
Mortalidad 3 / 1 11 / 4
Trombosis de rama relacionada 3 / 2 11 / 8
Follow-up promedio: 11.47 m
1 / 2 oclusión rama izquierda
2 / 0 oclusión rama derecha
Causas probables
- Ovesizing excesivo de extensión
- Posición subóptima extremo distal
- Placa circunferencial calcificada en aorta distal
1 Accidente
1 IAM
1 Ca pancreas
1 PCR
Lost to follow-up patients and all-cause mortality death patients have been excluded
![Page 57: Complicaciones y retos de las endoprotesis abdominales](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/5572137e497959fc0b926a5c/html5/thumbnails/57.jpg)
FU promedio: 11.47 N. pts. 25) β %
Disminución diámetro(≥5 mm*) 7 / 7 27 / 28
Sin cambios 18 / 18 69 / 72
Aumento diámetro (≥5 mm) 1 / 0 4 / 0
Comportamiento del saco
Pc. Con leak tipo II Tratado con
embolización
Lost to follow-up patients and all-cause mortality death patients have been excluded
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Conclusiones
Éxito técnico elevado, aun con
anatomías complejas
CE mark
Tasa de complicaciones a mediano
plazo baja, comparable a otros
dispositivos probados
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Endoleak Tipo II
Arterias lumbares
AMI
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64 mm 69 mm
1 month 6 months
Endoleak Tipo II
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Embolización Percutánea
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Embolización Percutánea