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COMPLICANZE CHIRURGICHE INTESTINALI IN CORSO DI
CHEMIOTERAPIA
Riunione del Gruppo Chirurgico Oncologico (GICOP), Rimini 19 maggio 2006
Elena CarrettoClinica Chirurgica Pediatrica
Università di Padova
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Appendicite
Emorragie intraaddominali (linfomi)Invaginazione
Volvolo Ostruzione biliare
Occlusioni intestinali
Ascessi epatici o spleniciRottura della milza
Complicanze della CT intraperitoneale
TifliteColecistitePancreatiteGastrite
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INDICATIONS FOR SURGICAL INTERVENTION FOR GASTROINTESTINAL EMERGENCIES IN CHILDREN RECEIVING
CHEMOTHERAPY
CC Silliman et al. Cancer 1994
1090 bambini trattati per tumore in 8 anni
68 hanno presentato un quadro addominale preoccupante
19 terapia chirurgica
49 terapia medica
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7 sospetta appendicite
4 appendicite acuta (appendicectomia)
1 perforazione ileale (resezione-anastomosi)
2 ndp (appendicectomia)
5 sospetta tiflite
4 tiflite (emicolectomia destra con ileostomia terminale)
1tiflite (laparotomia diagnostica)
4 occlusione intestinale
4 adesiolisi
3 massa
1 perforaz. del sigma con ascesso (resez sigmoidea e colonstomia)
1 ascesso appendicolare (appendicectomia)
1 invaginazione (resezione-anastomosi)
TERAPIA CHIRURGICA (19)
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28 ileo adinamico
8 gastroenterite
6 stipsi
3 enterocoliti
2 esofagiti
1 sepsi
1 meningite
TERAPIA MEDICA (49)
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TIFLITE Enterocolite necrotizzante, enterocolite neutropenica, sindrome ileociecale
• Infiammazione necrotizzante della regione ileo-ciecale, a volte del colon ascendente, in pazienti con tumore chemiotrattati
• Da moderata auto-limitante infiammazione del cieco a fulminante necrosi della parete intestinale con perforazione
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POPOLAZIONE A RISCHIO
• Bambini in CT per tumore ematologico osolido
• post trapianto di midollo• Pz con HIV
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PATOGENESI
• CT: distruzione della barriera mucosa• Azione diretta sulla mucosa (GI maggior rischio)• Azione antiproliferativa previene la riparazione
• Immunosoppressione/traslocazionebatterica:
• microorganismi della superfice migrano nella sottomucosa colonizzandola circolo
• E coli, klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeurginosa
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Colonie batteriche traslocate nella sottomucosa
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• Caratteristiche locali (cieco):• Relativo ridotto apporto ematico• Ridotto drenaggio linfatico• Elevata distensibilità
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ANATOMIA PATOLOGICA
• Cieco, ileo, colon ascendente
• Ispessimento della parete
• Emorragie intramurali (trombocitopenia)
• Ulcere/necrosi mucosa
• “masse” di batteri G(-)
• Assenza di risposta infiammatoria
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Neutropenia (<500/microL)
Dolore addominale
Febbre
CLINICA
– Febbre– Dolore addominale– Distensione addominale– Resistenza addominale (+ o – localizzata)– Nausea, vomito– Diarrea, spesso acquosa, anche ematica– Inizia alcuni giorni (7) dall’inizio della neutropenia
e predilige la fase di induzione
• DD:– Appendicite acuta– Invaginazione
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Diagnosi strumentale
• RX AB: – distensione tenue e cieco con ispessimento delle
anse– aria libera (perforazione)
• US/TAC: cieco/colon edematoso, pareti ispessite,flogosi del grasso pericolico, pneumatosi
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Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
33 LLA
17 LMA
12 NBL
8 Linfoma
6 Ewing-PNET
4 Tumori SNC
3 Osteosarcomi
3 RMS
2 Wilms
4 altro
(9 BMT)
INC (pz. con tumore): 2.6% (83/3171)
INC (leuc-linf): 3.3%
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(durata mediana 13 gg)Dolore addominaleFebbreResistenza addominaleDiarreaVomito nauseaStipsi
EMOCOLTURE + 8%E. Coli, Klebsiella, Enterococcus, Staphilococcus, Streptococcus
COPROCOLTURE + 20%Clostridium difficile
NB: il 12% dei pz. non erano neutropenici
Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
CLINICA
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ECOGRAFIA
Valutare lo spessore della parete
TAC
Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
IMAGING
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99 episodi trattati conservativamente:Antibiotici (vancomicina + tobramicina + ceftazidime + meropenem)DigiunoNPTSNG
4 episodi trattati chirurgicamente:3 emicolectomia1 laparoscopia esplorativa
Mortalità: 2%
Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
TERAPIA
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• Età > 16 anni• Farmaci
• G-CSF e Topotecan• Topotecan e Idarubicina• Ciclofosfamide e Idrocortisone• Ciclofosfamide e Methotrexate• Ciclofosfamide e Carboplatino• Carboplatino e Methotrexate
Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
FATTORI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI TIFLITE
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• Durata della neutropenia• Spessore di parete valutato all’eco• Febbre• Resistenza addominale
Typhlitis in Childhood CancerM.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
FATTORI ASSOCIATI ALLA DURATA DELLA TIFLITE
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Come distinguere una tiflite da una appendicite?
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SPECIAL CONSIDERATIONS FOR THE NEUROLOGICALLY AND IMMUNOLOGICALLY IMPAIRED CHILD
DD Bensard et al. Seminars in Ped Surg 1997
Symptom/Finding Typhlitis Appendicitis
Malignancy ALL/AM L Common No association
Chemotherapy Induction Common No association
Symptoms Nausea/vomiting Common CommonDiarrhea Common UncommonFever Common Uncommon
Physical findings Abdominal distension Common UncommonRight-lower-quadranttenderness Common CommonDiffuse tenderness Common UncommonNeutropenia Common Common
Radiographic findings Ileus Common CommonPneumatosis intestinalis Common UncommonCecal compression Uncommon Common
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APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
486 bambini (1 – 18 aa) trattati per tumore ematologico
INC tiflite = 1,7 % (8/486)INC appendicite = 1,5% (7/486)
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APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
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APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
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APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
La TAC è risultata diagnostica in tutti i pz.con tiflite ma solo in 2 con appendicite
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APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
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APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
Febbre
Diarrea
TAC +
TIFLITE
L’appendicite spesso si presenta in modo atipico
Non vi è morbidità o mortalità legata all’intervento
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C’è un ruolo per la laparoscopia?
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Laparoscopy Assists Surgical Decision Making in Infant WithNecrotizing Enterocolitis
A. Pierro et al., JPS June 2004:902-906
• NEC sospetta, non perforata, resistente alla terapia medica (pz critici)
• Visualizzazione dell’intestino scelta del trattamento chirurgico più adatto
• Evita laparotomia in fase acuta• Esclusione necrosi intestinale
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DA RICORDARE
• Appendicite e tiflite hanno la stessa incidenza nei bambini oncologici
• La clinica è spesso sovrapponibile
• All’imaging va ricercato l’ispessimento della parete ciecale, l’edema pericecale e la pneumatosi. L’ecografia è l’esame di prima battuta.
• La TAC può dirimere i casi dubbi
• La laparoscopia può essere utilizzata in casi selezionati.
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grazie
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INDICAZIONI ALLA LS DIAGNOSTICA IN ONCOLOGIA
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TIFLITE / APPENDICITE
4% delle tifliti ha ispessimento appendicolare (Mc Carville Pediatr Radiol 2004)
Appendicite in pz. leucemico Skibber Ann Surg ‘87 (DD chirurgica!!!)Chen Surgery ‘63Kim J Int Med ’93………
Intervento precoceAlto tasso di perforazione (Angel JPS 1992)
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Terapia• Digiuno e NPT• trasfusioni• Antibiotici a largo spettro : cefalo di III,
aminoglicoside, vancomicina (Schlatter JPS 2002) • Chirurgia (per le complicanze maggiori)
– emicolectomia, ileostomia o colostomia• Mortalità:>50%• 2/3 sono a rischio di recidiva a un nuovo ciclo CT• Profilassi con gentamicina per os
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TIMING CHIRURGICO:
PERFORAZIONE?TIFLITE O APPENDICITE?
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INDICAZIONI ALLA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
• Addome acuto (Aderenze, Patologia annessiale, Appendicite, Cisti dell’uraco, Linfoadenopatia, Infarto mesenterico)
• Sanguinamenti G-I• Sospetto Crohn• Traumi addominali• Biopsie
Zitsman, Pediatrics 2003
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A. Pierro, et al.London, England
JPS June 2004:902-906
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Conclusioni• Nessuna letteratura sull’indicazione alla
laparoscopia nella tiflite• Patologia medica• Gold standard diagnostico: TAC
• INDICAZIONE (?): quadro di Appendicite acuta in paziente neutropenico “chirurgico” in cui non TAC e/o US non sono stati dirimenti– Vantaggi LS– Diagnosi misconosciuta di tiflite (Schlatter JPS 2002)
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TIFLITE LAPAROSCOPIADIAGNOSTICA
?
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TIFLITE LAPAROSCOPIADIAGNOSTICA
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• Appendiciti (inc = popolaz generale)• Emorragie intraaddominali (linfomi addominali,
gastrite emorragica)• Invaginazione• Volvolo • Ostruzione biliare• Occlusioni intestinali • Tifliti • Colecistite• Pancreatiti• Ascessi epatici o splenici• Rottura della milza• Complicanze della CT intraperitoneale
– Catetere (lesioni ai visceri, infezioni)– CT (dolore, aderenze)
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Segni di peritonismo all’E.O.
Pneumatosi intestinale all’RX
Malattia chirurgica addominale acuta
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Diagnosis No.Acute massive Gl hemorrhage 10
Peptic ulcer 2 Fungal ulcers of small bowel 3 Liver hemorrhage 4 GVHD + volvulus 1
Biliary Tract Disease 4 Acalculous cholecystitis 2 Gangrene of GB 1 CBD obstruction with sepsis 1
Typhlitis 3 Appendicitis 1 Fungal abscesses of liver or spleen 1 Acute hemorrhagic pancreatitis 1 Hemorrhagic necrosis of bladder 1 Perirectal/pelvic abscess 1 Exploratory celiotomy with 3 Abdominal abscesses 1 Acute bowel obstruction 1
Total patients 26
34Total1Cystoscopy and fulguration
1Relieve.biliary obstruction
1Subtotal pancreatectomy
1Drain subphrenic abscess
1Drain pelvic/perirectal abscess
1Cecostomy
1Appendectomy
1Volvulus repair
2Splenectomy
2Repair bleeding peptic ulcer
2Colostomy
2Subtotal colectomy
3Celiotomy with liver/tumor Bx
4Cholecystostomy
4Repair of liver laceration
7Small bowel resection
No.Procedure
THE ACUTE ABDOMEN IN THE IMMUNOLOGICALLY COMPROMISED CHILD
RT Schaller et al. JPS 18 (6), 937-44, 1983