comprendre la sémiologie en imagerie avec contraste...
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Comprendre la sémiologie en imagerie avec contraste du carcinome hépatocellulaire
Journées Françaises de Radiologie 2010
carcinome hépatocellulaire
R VIALLE, J SELLIER, PO DUBOE, S VELASCO, A BELGOUR, JP RICHER, P LEVILLAIN, JP TASU
POITIERS - FRANCE
PLAN
• Généralités
– Le carcinome hépatocellulaire: les enjeux du diagnostic– Le carcinome hépatocellulaire: les mécanismes de la cancérogénèse– Le carcinome hépatocellulaire: la place de l’imagerie
• Comment explorer un carcinome hépatocellulaire en Imagerie
Journées Françaises de Radiologie 2010
• Comment explorer un carcinome hépatocellulaire en Imagerie
– Protocoles des différentes techniques d’imagerie – Comprendre la vascularisation pour interpréter la prise de contraste– Sémiologie classique des différents nodules sur foie de cirrhose– La place des produits de contraste hépato-spécifiques
• Le carcinome hépatocellulaire sur foie sain
Généralités
Les enjeux du diagnostic
Journées Françaises de Radiologie 2010
Les enjeux du diagnostic
Les enjeux du diagnostic
• Un Problème de santé publique:
– Cinquième cancer le plus fréquent à l’échelle mondiale
– Troisième cause de mortalité par cancer après les néoplasies pulmonaires et gastriques EN PASSE DE DEVENIR LA PREMIERE CAUSE DE MORTALITE
– Incidence croissante y compris dans les populations occidentales avec
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– Incidence croissante y compris dans les populations occidentales avec toutefois des variations géographiques importantes:
• Forte prévalence (20 à 150 cas /an /100000 habitants) Afrique sub-saharienne & Asie du Sud-Est
• Prévalence moyenne (10 à 20 cas/ an / 100000 habitants) Japon, Mélanésie & Amérique du Sud
• Prévalence faible (< 10 cas / an / 100000 habitants) Europe de l’Ouest & Amérique du Nord
Les enjeux du diagnostic
• Le carcinome hépatocellulaire : un cancer grave
– Moins de 3% de survie à 5 ans en l’absence de traitement chirurgical curateur
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– Une gravité liée au terrain pouvant limiter les traitements
• Une cirrhose est associée dans 80%
– 1/3 des patients porteurs d’une cirrhose développeront un carcinome hépatocellulaire
Les enjeux du diagnostic
• Identifier et traiter si possible les facteurs de risque et comorbidités
– Toxiques: Alcool
– Infectieux: Hépatites virales B & C
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– Métaboliques: • NASH Non alcoholic steatohepatitis• surcharge ferrique Hémochromatose
– Pathologie auto-immune: cirrhose biliaire primitive / hépatites auto-immunes
– Adénomatose hépatique ?
Généralités
Les mécanismes de la
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Les mécanismes de la cancérogénèse
Mécanismes de la cancérogénèse
Nodule de
RégénérationFOIE
Agression (virale/toxique…)
LESIONRégénération
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Nodule dysplasique
LESION
Altérations génétiques
Carcinome hépatocellulaire
Activation de facteurs de croissance et de la néoangiogénèse
Généralités
Place de l’imagerie dans le carcinome hépatocellulaire
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carcinome hépatocellulaire
Place de l’imagerie dans la prise en charge du carcinome hépatocellulaire
• DEPISTAGE
• CARACTERISATION & DIAGNOSTIC
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• CARACTERISATION & DIAGNOSTIC
• BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
• GUIDAGE DES GESTES THERAPEUTIQUES
Place de l’imagerie dans la prise en charge du carcinome hépato-cellulaire
• DEPISTAGE:
– Couple échographie en mode B et dosage plasmatique de l’α-foeto-protéine
• Sensibilité médiocre de l’échographie (50 à 70%)• Spécificité plutôt bonne >90%
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• Spécificité plutôt bonne >90%
• Dosage de l’α-foeto-protéine: remis en cause– Grande variabilité de sensibilité et spécificité dans les études– Taux élévé de faux-négatifs seulement 30% des CHC ont des
niveaux supérieurs à 100 ng/mL.
• Echographie en mode B = seule méthode applicable à un dépistage de masse et répété ( tous les 6 mois) ayant prouvé son efficacité. Zhang B-H et al. J Cancer Res Clin Oncol 2004;130:417-422
Place de l’imagerie dans la prise en charge du carcinome Hépatocellulaire
• DIAGNOSTIC:
– Critères dits de « Barcelone » modifiés en 2005
– Regroupent les recommandations de l’ American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)
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Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) et de l’ European Association for the Study of the Liver (EASL)
– Définition de « l’aspect typique » en imagerie selon les critères de Barcelone modifiés = présence d’une prise de contraste artérielle ET d’un lavage portal et/ou tardif de la lésion en IRM, Scanner ou Echographie après injection de produit de contraste
Place de l’imagerie dans la prise en charge du carcinome hépato-cellulaire
• BILAN PRE-THERAPEUTIQUE: il doit détailler les points suivants
– Taille de/des lésions <2cm ou >5cm
– Nombre de/des lésions 1 ou > 3
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– Nombre de/des lésions 1 ou > 3
– Localisation de/des lésions accessibilité à un traitement percutané/ possibilité de résection
– Signes d’envahissement macro-vasculaire
– Dissémination extra-hépatique
Place de l’imagerie dans la prise en charge du carcinome hépato-cellulaire
• Guidage des thérapies radio-assistées:
– Radiofréquence per-cutanée guidage échographique ou scanographique
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échographique ou scanographique
– Chimioembolisation ciblée avec guidage angiographique
Synthèse des recommandations dans la prise en charge du carcinome hépatocellulaire. Tiré de Bruix J., Sherman M.. Management of Hepatocellular Carcinoma. HEPATOLOGY, Vol. 42, No. 5, 2005
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RF = radio-fréquence
Chemoembolization = chimioembolisation
Comment explorer un carcinome hépatocellulaire en Imagerie
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Les protocoles d’imagerie à appliquer
Tomodensitométrie multi-coupes
• Passage sans injection sur le foie
• Passage après injection au temps artériel tardif (35s), sur le foie, après l’injection à un débit de 3 à 4 ml/s d’un produit de contraste iodé (2 ml/kg d’un produit de contraste iodé contenant au moins 300g/l d’iode)
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300g/l d’iode)
• Passage au temps portal (70 s) sur le foie après l’injection d’un produit de contraste iodé. Un passage sur le thorax et le pelvis peut être utile pour réaliser le bilan d’extension pré thérapeutique en cas de lésion connue.
• Passage au temps tardif (Après 3 minutes au moins) sur le foie
Imagerie par résonnance magnétique:
• Séquences sans injection:– Coupes T2 axiales Spin Echo rapide avec suppression de la
graisse (TE > 100 ms)– Séquence axiale en T1 en phase et en opposition de phase– Séquence de diffusion: B50 & B600
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• Séquences après injection de chélate de gadolinium (0,1 mmol/kg à 2ml/S):– Séquence 3D écho de gradient T1 en apnée avec suppression
de la graisse:• Temps artériel tardif à 35 secondes• Temps portal à 70 secondes• Temps tardif à au moins 3 minutes
Echographie de contraste
• Appareillage échographique de dernière génération doté d’un logiciel adapté ( ex: CPS (Sequoia 512, Acuson Siemens, Allemagne)) permettant de discriminer le signal en harmonique issu des bulles du signal tissulaire.
• Repérage de la/les lésions cibles en mode B
• Paramétrage de l’échographe en mode contraste: abaissement de l’index mécanique et utilisation d’un mode double écran
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mécanique et utilisation d’un mode double écran
• Injection intra-veineuse de microbulles sur raccord court: exemple: 2,4mL de Sonovue (Altana Pharma, Italie)
• Analyse en temps réel et continue Si besoin une seconde injection de 2,4mL peut être réalisée. incluant:
– Temps artériell: 0 30 secondes– Temps portal: 30 120 secondes– Temps tardif ou sinusoïdal: > 120 secondes
Comment explorer un carcinome hépatocellulaire en Imagerie
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Comprendre la vascularisation pour interpréter la prise de contraste
La vascularisation hépatique normale
Veine centro-lobulaire
Artère hépatique
Veine porte
Travées de Remarck
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PORTION D’UN LOBULE HEPATIQUE = unité fonctionnelle hépatique
Canalicule biliaire
Travées de Remarck
Cellule de Küpfer
Espace porte
Comprendre la vascularisation
• Vascularisation du lobule hépatique sain:
– Dépend de l’espace porte: 1 branche artérielle hépatique + 1 branche veineuse portale
– Prédominance portale (75%)
– Artérielle hépatique (25%)
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– Artérielle hépatique (25%)
75%
25%
Comprendre la vascularisation
• Vascularisation du nodule de régénération:
– Vascularisation portale et artérielle hépatique préservée
– Pas de néo-vascularisation
– Rehaussement identique au parenchyme sain
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– Rehaussement identique au parenchyme sain
75%
25%
Comprendre la vascularisation
• Vascularisation du nodule dysplasique:
– Diminution de l’apport vasculaire issu de l’espace porte
– Apparition d’une néovascularisation à partir de branches artérielles solitaires ( sans branches portes) dénommées « unpaired arteries »
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Capillarisation des sinusoïdes hépatiques
Comprendre la vascularisation
• Vascularisation du nodule de carcinome hépatocellulaire:
– Effondrement de la vascularisation portale
– Vascularisation quasi exclusive par des artères solitaires issues de la néovascularisation
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Néoangiogénèse artérielle
Capillarisation des sinusoïdes hépatiques
Conséquences sur l’interprétationParamètres à prendre en compte
dans la caractérisation d’une lésion nodulaire dans un foie cirrhotiqueAprès injection de produits de contraste non-hépato-spécifiques
TAILLEVASCULARISATION
De la lésion
Néo-vascularisation
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> 2cm < 2cm
Le plus souventMALIN(80%
des cas)
Le plus souventBENIN
PORTALENéo-vascularisation
ARTERIELLE
- Nodule de régénération- Nodule dysplasiquede bas grade
- Nodule dysplasiquede haut grade- Carcinome hépato-cellulaire
Rehaussement superposableau parenchyme adjacent
Prise de contraste artérielle& « wash-out » portal et tardif
Comment explorer un carcinome hépatocellulaire en Imagerie
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Sémiologie typique des différentes lésions nodulaires sur foie de cirrhose
Nodule de Régénération
– Réponse du foie à une agression
– Anatomo-pathologie:
• Nodules proches du foie sain
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– Trame réticulinique conservée– VASCULARISATION PORTALE– Fonction hépatocytaire et phagocytaire normale
• 2 sous types décrits:– Micro-nodules < 3mm– Macro-nodules > 3mm (formes géantes > 5cm possibles mais
rares)
Nodule de Régénération
Caractéristiques échographiques
Modalité Caractéristiques
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Echographie simpleISO ou HYPOECHOGENES
SIGNE INDIRECT déformation des contours du foie
Echographie après injection de produit de contraste
Cinétique de rehaussement identique au parenchyme adjacent
Nodule de Régénération
Caractéristiques scanographiques
Temps de l’injection Caractéristiques
Sans injection ISODENSE / parfois discrètement hyperdenses en cas de
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Sans injection ISODENSE / parfois discrètement hyperdenses en cas de surcharge ferrique
Artériel ISODENSE
Portal ISODENSE
Tardif ISODENSE
Nodule de Régénération
Caractéristiques IRM
Pondération Caractéristiques
T1 ISOINTENSE
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T2 ISOINTENSE parfois HYPOINTENSE en cas de surcharge ferrique
Diffusion B50/B600 Pas de restriction de diffusion
T1 après injection de gadolinium
ISOINTENSE à tous les temps de l’injection + prise de contraste tardive possible de la fibrose annulaire
Nodule de Régénération
Pondération T1:
-2 nodules en hypersignal T1 (flèches
Pondération T2:
- les 2 nodules sont en hypersignal Séquence de diffusion:
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-2 nodules en hypersignal T1 (flèches blanches)
-Multiples micronodules en hyposignal T1 (têtes de flèche noires)
- les 2 nodules sont en hypersignal T2 (flèches blanches)
-Les micronodules sont en isosignal
- restriction franche de la diffusion de 2 nodules principaux indiquant leur caractère tumoral
Prise de contraste au temps artériel des 2 nodules (flèches blanches) faisant évoquer le diagnostic de CHC
Pas de prise de contraste des micronodules (têtes de flèche noire correspondant à des micro-nodules de régénération
NB: le patient est porteur d’un volumineux CHC du foie G (flèche rouge)
Nodule Dysplasique
• Ils sont composés d’hépatocytes présentant des anomalies de croissance liées à des mutations génétiques.
• Ils sont classés selon :– leur degré de différenciation en bas et haut grade– selon leur taille en nodule dysplasique (≥1mm de diamètre) et en foyer dysplasique (<1mm)– La dysplasie hépatocytaire dont on distingue deux types :
• la dysplasie à larges cellules • la dysplasie à petites cellules
• Histologiquement, ils se caractérisent par des atypies franchement marquées :
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Haut gradeBas grade
• Histologiquement, ils se caractérisent par des atypies franchement marquées : – atypies nucléaires– néovascularisation débutante– polymorphisme nucléaire
• Vascularisation portale prédominante
• Difficultés diagnostiques:Nodule dysplasique
Nodule derégénération
CHC bien différencié
Nodule Dysplasique
Caractéristiques échographiques
– L’échographie ne permet pas de faire le diagnostic.
– Taux de détection faible (0 à 33%).
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– Pas de spécificité: • 51% hypoéchogènes• 43% hyperéchogènes• 6% isoéchogènes
– Pas de prise de contraste artérielle après injection de produit de contraste ultra-sonore problème du diagnostic différentiel avec le nodule de régénération.
Nodule Dysplasique
Caractéristiques scanographiques le scanner ne permet pas de faire le diagnostic
Temps de l’injection Caractéristiques
Sans injection ISODENSE ou HYPODENSE
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Sans injection ISODENSE ou HYPODENSE
Artériel PAS DE PRISE DE CONTRASTE
Portal ISODENSE ou HYPODENSE
Tardif VARIABLE
Nodule Dysplasique
Caractéristiques IRM
Pondération Caractéristiques
T1 HYPERINTENSE
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T2 ISOINTENSE OU HYPOINTENSE
Diffusion B50/B600 Pas de restriction de diffusion
T1 après injection de gadolinium
PAS DE PRISE DE CONTRASTE
Carcinome hépatocellulaire
• Repères à connaître:
– La plupart des lésions inférieures à 2cm avec une prise de contraste artérielle sans wash-out typique sont bénignes.
– < 2cm = Carcinome hépatocellulaire de petite taille.
– L’ hétérogénéité des CHC augmente avec la taille pouvant réaliser un aspect mosaïque en imagerie sans injection avec présence de
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aspect mosaïque en imagerie sans injection avec présence de composantes: tissulaire, nécrotiques, graisseuses, fibreuses plus rarement calciques
– La caspule lorsqu’elle existe présente une composante fibreuse pouvant se rehausser au temps tardif
– L’angio-invasion portale macroscopique est une caractéristique diagnostique et pronostique à rechercher systématiquement
Carcinome hépatocellulaire
• Repères à connaître:
la classification d’Okuda. Elle décrit 4 types de CHC:
– le type infiltrant correspond à une tumeur unique, aux limites imprécises, non encapsulée et très souvent propagée au système veineux. Il est plus fréquent sur foie non cirrhotique que sur foie cirrhotique.
– le type expansif consiste en une ou plusieurs tumeurs nodulaires, encapsulées donc bien limitées, qui repoussent le parenchyme hépatique avoisinant sans
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donc bien limitées, qui repoussent le parenchyme hépatique avoisinant sans l'envahir. Les emboles veineux sont absents dans ce type qui est surtout décrit sur des foies cirrhotiques.
– le type mixte correspond à un type expansif avec une infiltration au-delà de la capsule soit contiguë, soit à distance.
– le type diffus est constitué de multiples petits nodules de 0,5 à 1 cm de diamètre, répartis dans un foie cirrhotique et ne fusionnant pas. La tumeur semble remplacer les nodules de cirrhose, à ce point qu'elle est souvent de diagnostic macroscopique difficile.
Carcinome hépatocellulaire
• Repères à connaître:
– 1 facteur pronostique histologique fondamental = le degré de différenciation.
– Score d’Edmonson:
• Le grade 1 est le plus différencié, et peut ressembler à un adénome
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• Le grade 1 est le plus différencié, et peut ressembler à un adénome atypique.
• Le grade 2 contient des cellules atypiques trabéculaires ou acinaires.
• Le grade 3 contient des cellules très atypiques arrangées de façon macrotrabéculaire.
• Le grade 4 contient des cellules très atypiques et très désorganisées.
Carcinome Hépatocellulaire
Caractéristiques échographiques
Modalité Caractéristiques
-Lésions < 3 cm: hypoéchogènes et homogènes
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Echographie en mode B
homogènes
-Lésions > 3cm: hétérogènes hypo et hyperéchogène
- Présence d’un halo hypoéchogène avec aspect en cible en cas de capsule fibreuse
-Formes infiltrantes difficiles à identifier
Carcinome Hépatocellulaire
• Caractéristiques échographiques en mode B
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CHC hypoéchogène sur cirrhose post hépatite C. L’aspect hypoéchogène de la lésion (flèches blanches) est majoré par la stéatose hépatique compte tenu d’un important gradient hépato rénal : le rein droit est marqué par les têtes de flèches blanches.
Volumineux CHC hétérogènedu foie droit (flèches blanches) sur une cirrhose mixte, énolique et virale.
Carcinome Hépatocellulaire
Caractéristiques échographiques
Modalité Caractéristiques
Echographie en mode Doppler
-Vascularisation artérielle de la lésion
-Recherche de thrombose portale par
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Echographie en mode Doppler -Recherche de thrombose portale par envahissement avec élargissement du
vaisseau
Echographie en mode contraste-HYPERVASCULARISATION ARTERIELLE
FRANCHE AVEC LAVAGE AU TEMPS PORTAL ET AU TEMPS TARDIF
Carcinome Hépatocellulaire
• Caractéristiques échographiques en mode doppler couleur
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Thrombus portal tumoral sur un CHC infiltrant du foie droit. La thrombose de la branche portale gauche, flèche blanche, est hypoéchogène, (en faveur d’une thrombose récente) et est vascularisée en Doppler puissance (en faveur d’une originale tumorale)
Carcinome Hépatocellulaire
• Caractéristiques échographiques en mode doppler couleur
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Echo Doppler couleur montrant une vascularisationau sein d’un CHC volumineux, hétérogène du foie droit sur une cirrhose liée à une hémochromatose.
Carcinome Hépatocellulaire
• Caractéristiques échographiques après injection de produit de contraste ultrasonore
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CHC hypervasculaire centro hépatique.Les deux vidéos montrent une nette prise de contraste au temps artériel (vidéo I)
et un lavage partiel de cette lésion à 1 minute environ (vidéo II)
I I I
Carcinome Hépatocellulaire
Caractéristiques scanographiques
Temps de l’injection Caractéristiques
Sans injectionISO, HYPER ou HYPODENSE selon sa taille et la
présence ou non de composantes graisseuses, hémorragiques ou plus rarement calciques
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hémorragiques ou plus rarement calciques
Artériel Prise de contraste franche et intense avec lésion HYPERDENSE
Portal « Wash-out » avec lésion HYPODENSE par rapport au foie adjacent
Tardif Lésion HYPODENSE avec prise de contraste annulaire d’une capsule fibreuse lors qu’elle existe
Carcinome Hépatocellulaire
• Caractéristiques scanographiquesTDM d’une masse du segment VII sur foie cirrhotique post virale / ATCD de résection hépatique
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Masse isodense sans injection
Prise de contraste artérielle intense
« Wash-out » et prise de contrasteAnnulaire au temps tardif correspondantà la capsule fibreuse
Carcinome Hépatocellulaire
• Caractéristiques scanographiques
TDM d’une masse du segment I sur foie cirrhotique (flèches blanches)
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Masse hypodenseavant injection
Nette prise de contraste au temps artériel
après injection
un lavage est visible mais reste modéré au temps portal et tardif
Carcinome Hépatocellulaire
Caractéristiques IRM
Pondération Caractéristiques
T1 VARIABLE selon la présence de composantes nécrotiques, graisseuses ou hémorragiques
T1 in & out phase Chute du signal en cas de composante graisseuse
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T2 HYPERSIGNAL
Diffusion B50/B600 Hypersignal conservé à B600 en rapport avec l’hypercellularité
T1 après injection de gadolinium
-Prise de contraste artérielle franche-« Wash-out » au temps portal et tardif
-Prise de contraste annulaire possible au temps tardif en rapport avec la présence d’une capsule fibreuse
Carcinome Hépatocellulaire
• Caractéristiques IRM
CHC du segment IV (flèche blanche)
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La lésion est enhypersignal T2
La lésion est en iso signal T1sur l’image en phase
Chute modérée du signalà la partie antérieure
de la masse,correspondant à un
contingent graisseux,en opposition de phase
Carcinome Hépatocellulaire
• Caractéristiques IRM après injection de chélate de gadolinium
CHC du segment IV (flèche blanche)
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Prise de contraste franche au temps
artériel
« Wash-out » au temps portal
« Wash-out » au temps tardif à 5 minutes
Carcinome Hépatocellulaire• Caractéristiques IRM
Volumineux CHC du foie gauche
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Lésion hétérogène en hypersignal T2 Hyposignal T1 modéré
Chute du signal sur la séquence out-phase
Lésion nettement hypercellulaire sur la séquence de diffusion
Carcinome Hépatocellulaire
• Caractéristiques IRM après injection de chélate de gadolinium
Volumineux CHC du foie gauche
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Artériel Portal Tardif
Flèches bleus: lésions nodulaires de CHC prenant le contraste avec « wash-out » portal et tardif
Tête de flèche blanche: composante fibreuse ne prenant pas le contraste au temps artériel mais se rehaussant progressivement au temps portal et tardif
Attention aux lésions pièges !
• Celles qui prennent le contraste alors qu’elles ne devraient pas:– Les lésions de moins de 2cm prenant le contraste au
temps artériel qui ne sont pas probablement pas des carcinomes hépatocellulaires….seuls 50% de ces lésions sont des carcinomes hépatocellulaires
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lésions sont des carcinomes hépatocellulaires
• Celles qui ne prennent pas le contraste au temps artériel alors qu’elles le devraient:– Les carcinomes hépatocellulaires hypovasculaires
dont on sait qu’ils représentent 15% des cas de carcinome hépatocellulaire
Attention aux lésions pièges:
• Devant une prise de contraste artérielle sans wash-out portal ni tardif d’une lésion inférieure à 2cm, il faut pouvoir évoquer des diagnostics différentiels:
– Fistules artério-portes
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– Fistules artério-portes
– Troubles perfusionnels
– Angiomes à vascularisation rapide
– Plus rarement une nodule dysplasique
Attention aux lésions pièges!
• Quelle prise en charge pour les pseudo-lésions hypervasculaires < à 2cm ?
Pseudo-lésion hypervasculaire < 2cm
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Faire 2éme examen d’imagerie avec injection
Profil vasculaire atypique
Biopsie si > 1cm Surveillance à 3 mois si < 1cm
Les carcinomes hépatocellulaires hypovasculaires…
• Pourquoi un CHC est-il hypovasculaire ?
– Cas des CHC bien différenciés avec conservation d’une vascularisation portale et néoangiogénèse artérielle peu développée.
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– Limite technique de l’imagerie en coupes : une prise de contraste très précoce n’est pas visualisée au temps artériel classique intérêt de l’échographie de contraste qui présente une résolution temporelle élevée avec une exploration en temps réel de la cinétique de rehaussement des lésions.
Carcinome hépatocellulaire hypovasculaire
• Conduite à tenir devant un nodule hypovasculaire au temps artériel:
– Si < 1cm : surveillance rapprochée. Une prise de contraste apparaît dans 60% des cas.
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de contraste apparaît dans 60% des cas.
– Si > 1cm et < 2cm : privilégier l’échographie de contraste comme seconde technique d’exploration
Les produits de contraste hépato-spécifiques
• Produits de contraste gadolinés hépato-spécifiques l’acide gadoxetic disodium (Gd-EOB-DTPA) = PRIMOVIST® (Bayer Pharma)
– Captation à hauteur de 5% par les cellules hépatocytaires
– Excrétion biliaire
• Les produits de contraste super-paramagnétiques (SPIO) ENDOREM® (GUERBET)
– Captation par les cellules de Küpffer
– Chute du signal relatif en T2* et dans une moindre mesure en T2
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– Diminution de la captation visible sur des images tardives (30 à 120 minutes) en cas de CHC ayant perdu tout ou en partie leur fonction hépatocytaire
– Molécule non commercialisée en France à ce jour
Conséquence:- Hypersignal relatif des CHC
dédifférenciés
- Hypersignal relatif des tissus fibreux de comportant pas à l’état normal des cellules de Küppfer
- Isosignal au foie adjacent des CHC très différenciés et des nodules dysplasiques de haut grade comprotant des cellules de Küppfer
Propriétés des différentes lésions
TYPE DE NODULE DENSITE EN CELLULES DE KUPPFER
FONCTION HEPATOCYTAIRE
Nodule de Régénération
Nodule dysplasique
Nodule dysplasique de bas grade
Nodule dysplasique de haut grade
ou
ou
ou
ou
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grade
Carcinome Hépatocellulaire
CHC bien différencié
CHC moyennement différencié
CHC mal différencié
Nb: les valeurs relatives sont données comparativement au foie sain.
ou
ou
ou
ou
Conséquences sur l’interprétation
Paramètres à prendre en comptedans la caractérisation d’une lésion nodulaire dans un foie cirrhotique
Après injection de produits de contraste hépato-spécifiques
Densité en cellules de Küpffer
FonctionHépatocytaire
Diminue avec
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Évaluée en T2/T2*Après injection de SPIO
Diminue avecla dédifférenciation tumorale
Pas de chute de signal en cas de lésion maligne
dédifférenciée comparativement au foie adjacent
Diminue avecla dédifférenciation tumorale
Évaluée après injection de produits gadolinés spécifiques au temps tardif
(Gd-EOB-DTPA)
Chute de l’excrétion biliaire=hyposignal de la lésion
comparativement au foie adjacent
Sémiologie des carcinomes hépato-cellulaires après injection de (Gd-EOB-DTPA) à la phase
tardive
CHC bien différencié
- Persistance d’une fonction hépatocytaire
- Voies biliaires dysplasiques qui se vident mal
-Captation
-Rétention du Gd-EOB-DTPA
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CHC moyennement ou mal différencié
- Effondrement de la fonction hépatocytaire
- Absence de voies biliaires
vident mal
Pas de captation du Gd-EOB-DTPA
Illustration tirée de la littérature*
CHC peu différencié
Pondération T2:
Tête de flèche = kyste
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*Seale, MK. And al. Hepatobiliary-specific MR Contrast Agents: Role in Imaging theLiver and Biliary Tree. RadioGraphics 2009; 29:1725–1748
Tête de flèche = kyste
Flèche = CHC en hypersignal T2 hétérogène Pondération T1 après injection
de Gd-EOB-DTPA:
Tête de flèche = pas de prise de contraste
Flèche = prise de contraste au temps précoce
Pondération T1 après injection de Gd-EOB-DTPA:
Tête de flèche = pas de captation
Flèche = absence de captation comparativement au foie adjacent
Avantages/limites de l’utilisation de Gd-EOB-DTPA
• Avantages:
– Améliorerait les performances de l’IRM en terme de sensibilité, notamment pour les lésions inférieures à 2cm. M. Di Martino, D. Marin, A. Guerrisi, M. Baski, F. Galati, M. Rossi, S. Brozzetti, R. Masciangelo, R. Passariello, and C. Catalano Intraindividual Comparison of Gadoxetate Disodium-enhanced MR Imaging and 64-Section Multidetector CT in the Detection of Hepatocellular Carcinoma in Patients with Cirrhosis. Radiology, September 1, 2010; 256(3): 806 - 816.
– Apporterait une information sur les degré de différenciation des CHC:• Bien différenciés = captation conservée du Gd-EOB-DTPA
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• Mal différenciés = absence de captation
• Limites:
– Pas de caractérisation possible entre les lésions nodulaires dysplasiques de haut grade et les carcinomes hépatocellulaires bien différenciés.
– Nécessite un second temps d’imagerie à 30 minutes.
Sémiologie des carcinomes hépatocellulaires après injection de SPIO à la phase tardive
CHC bien différencié
Présence de cellules de Küppfer
Captation des SPIO identique au foie adjacent
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Lésion peu ou pas visible en T2*
CHC mal
différencié
Abence de cellules de Küppfer
Pas de captation des SPIO
Lésion en hypersignal par rapport au foie adjacent en T2*
Avantages/limites de l’utilisation des SPIO
• Avantages:
– Information sur le degré de différenciation– Amélioration de la sensibilité de l’IRM
• Limites:
– Diminution de la spécificité avec
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– Diminution de la spécificité avec • présence de faux-positifs bandes de fibrose dépourvues de cellules de
Küppfer apparaissant en hypersignal• Présence de faux négatifs CHC bien différenciés
– Artéfacts dus aux inhomogénéités locales du champ magnétique pouvant diminuer la sensibilité concernant les petites lésions
– Nécessité d’un second passage dans la machine au moins 30 minutes après l’injection
Association des produits de contrastes hépato-spécifiques et non hépato-spécifiques
• Modalités : – association de SPIO puis de chélates de gadolinium
• Avantages :– Information sur la densité en cellules de Küppfer grâce aux SPIO– Information sur le type de vascularisation grâce aux chélates de
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– Information sur le type de vascularisation grâce aux chélates de gadolinium
– Permet de s’affranchir des limites de chaque technique avec une précision diagnostique élevée (81%-85%)
• Inconvénients:– Diminution de l’effet T1 des chélates de gadolinium par les SPIO– Expose le patient à 2 injections– Prolonge la durée de l’exploration
Généralités
• Le problème du carcinome hépato-cellulaire sur foie sain: son diagnostic…
– L’absence de contexte cirrhotique ne fait pas évoquer le diagnostic de CHC en première intention
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– Une difficulté lièe aux diagnostic différentiels:
– Métastases hypervasculaires– Adénome – Carcinome fibro-lamellaire– Cholangio-carcinome intra-hépatique– Sarcome hépatique
Généralités
• Le problème du carcinome hépato-cellulaire sur foie sain:
– Entité rare mais non exceptionnelle
– Développé par définition sur un foie non cirrhotique:
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– Développé par définition sur un foie non cirrhotique:• Patient jeune• Evolution clinique rapide
– Pronostic meilleur en cas de résection curative:• Médiane de survie à 2,7 ans• Survie sans récidive de 86% à 1 an et 56% à 5 ans.
Spécificités en IMAGERIE
• Masse souvent volumineuse (plus de 12 cm dans la série de Giuseppe Brancatelli) unique ou associée à des lésions filles périphériques.
• Souvent hétérogène associant des zones de nécrose et d’hémorragie.
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• Une capsule est décrite dans 50% des cas environ.
• Une cicatrice centrale est présente dans la moitié des cas et peut poser problème avec un hépatocarcinome fibrolamellaire.
• Une extension vasculaire ou biliaire est relativement rare (environ 40%) compte tenu de la taille moyenne de la lésion.
Carcinome Hépatocellulaire sur foie sain
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Large lésion hypervasculaire et en partie nécrotique en échographie de contraste
Temps artériel.Temps plus tardif à une minute
environ après l’injection.
Lien entre type histologique et vascularisation, cellularité et fonction
Type de noduleVascularisation
artérielleDensité en cellules de
KupfferFonction hépatocytaire
Régénératif
Micronodule Identique ou diminuée Identique au foie Identique au foie
Macronodule variable Identique au foie Identique au foie
Nodule dysplasique
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Nodule dysplasique
De bas gradeAugmentée ou
identiquevariable Variable
De haut grade Augmentée Variable Variable
CHC
Bien différentiéAugmentée ou
identiqueIdentique ou diminuée Identique ou diminuée
Modérément différentié Très augmentée Fortement diminuée Fortement diminuée
Peu différentiéTrès fortement
augmentéeTrès fortement
diminuéeTrès fortement
diminuée
Principaux aspects en imagerie des nodules sur foie de cirrhose
Type de nodule Echographie Tomodensitométrie IRM
Régénératif
Micronodule isoéchogène Identique au foie Hypo signal T1 T2
Macronodule Iso ou hypoéchogène Identique au foiePas de prisede contraste
Nodule dysplasique
De bas grade et de haut grade
Echogénicité variable.Difficilement visible.
Rarement hyperdense.Pas de prise de
Contraste.
Classiquementhypersignal T1hyposignal T2Pas de prise
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haut grade Difficilement visible. Contraste.Difficilement visible.
Pas de prise de contraste
CHC
Bien différencié à peu différencié
Hyper ou hypo échogène
Hypodense sans injection
Hyposignal T1, hypersignal T2
Hétérogène si volumineux
Hétérogène si volumineux
Hétérogène si volumineux
Prise de contraste au temps artériel
Lavage au temps tardif
Prise de contraste au temps artériel
Lavage au temps tardif
Prise de contraste au temps artériel
Lavage au temps tardif
Quelques points clés…
• En faveur d’un CHC devant un nodule sur cirrhose:
– Taille > 2cm
– Prise de contraste au temps artériel et la présence d’un wash out au temps tardif
– La présence d’une capsule
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– La présence de remaniements intra lésionnels (nécrose, hémorragie, calcifications) réalisant un aspect dit en mosaïque
– La présence d’un contingent graisseux le plus souvent microscopique (séquence In et Out phase en IRM)
– La diminution de la captation des SPIO ou des produits de contraste hépatospécifiques
– L’invasion vasculaire
QCM 1
• Cochez le ou les items exacts:
a) Le carcinome hépatocellulaires est hypovasculaire au temps portal
b) Le carcinome hépatocellulaire ne prend jamais le contraste au temps tardif
c) La plupart des lésions de moins de 2cm
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c) La plupart des lésions de moins de 2cm hypervasculaires au temps artériel doivent être considérées comme de carcinome hépatocellulaire
d) La « prise de contraste typique » d’un carcinome hépatocellulaire est définie selon les critères de Barcelone par: une prise de contraste au temps artériel et/ou un lavage au temps portal et tardif
e) Le carcinome hépatocellulaire sur foie sain est rare
QCM 2
• Cochez les items exacts:
a) Cette échographie de contraste ne retrouve pas d’anomalie
b) Il existe une prise de contraste au temps artériel du lit vésiculaire
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du lit vésiculairec) Il existe une prise de
contraste au temps portal du lit vésiculaire
d) La vésicule biliaire est pathologique
e) L’association à un wash-out tardif doit faire évoquer un carcinome hépatocellulaire