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Rev. Col. Anest. 4: 169-1976

COMPUCACIONES

DE LA INTUBACION

ENDOTRAQUEAL

Trabajo sumlllllstrado por el Dr. Juan Marin.

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COMPLICACIONES INMEDIATAS

1 PERIODO:

A) TraumátiCas o MecálÚcas:

a. Luxo-fracturas cervicales: Las maniobras de movilización de la cabeza pueden producir lesiones seria.g o luxaciones y fracturaJ.3 de la columna cervical con compre­siónespinal o sección especial­mente cuando el tomo muscular ha, sido .abolido con relajantes y mas posIble en pacientes con pa­tología anterior como osteoporo­.gis, tumores óseos o enfermeda­des del tejido conectivo.

b . Daño .dental: Según Hoydo, se prodUJO un daño dental en 37 pacientes entre 5.387 intubaciones {!on una incidencia máxima entre los 30-40 años. Esta cifra des­ciende a medida que aumenta la experiencia del anestesiólogo. La aspiración de un diente puede necesitar to-racotomía o bronco­tomía.

c . Hemorragia retrobulbar: Scoff y Brechwer reportaron un caso de hemorragia retrobulbar extensa, secundaria a intubación nasotra­queal en un paciente con tumor maxilar.

d . Fo-sa piriforme: La perforación de la fosa piriforme en la intu­bación nasotraqueal a ciegas pue­d'e causar enfi.gema subcutánea o mediastínico-. El esófago también puede :ser perforado.

e. Los tubos traqueales pueden ser t~agados, lo cual obliga a ciru­gla mayor, ocurrencia desagra­dable en niños pequeños.

B) Refleja~,:

La estimulación laringotraqueal produce tres clases de reflejos:

a . Laringovagal: Espasmo de glotis .

Broncoespasmo.

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Apnea.

Bradicardia.

Arritmias cardíacas.

Hipotens-ión arterial.

La sola presencia del tubo endo­traqueal es responsable de bron­coespasmo en pacientes asmáticos no anestes·iados. El laringoespas­mo se produce por intubación la­ringotraqueal tanto en animales como en humanos. La bradicar­d ia, las arritmias, y la hipoten­sión ,son más raras que las res­puestas por estimulación simpá­tica.

b. Laringosimpático: Taquicardia.

Taquiarritmia.

Hipertensión.

Aumento de noradrenalina circu­lante.

La atropina previene la bradicar­dia y la fentolamina previene la hipertensión.

c . Laringoespinal:

Tos, vómito, Bueking.

:od~s .estos reflejos se precipitan mas raI.>ldamente por hipoxemia, hi­p.e~capma, o planos anestésicol:;; super­fICIales. Por tanto, se pueden prevenir con planos anestésicos profundos an'estesia tópica o bloqueo del nervi~ laríngeo superio-r. La hiperoxemia con normoc~pnia o hipocapnia dan alguna protecclOnen planos .Jigeros de anes­tesia. Noble y Derrick notaron que el 60 % de las arritmias encontradas en StlJ.3 estudios ocurrieron antes de la alaringoscopia o la intubación.

II PERIODO:

A) Traumáticas o Mecánicas:

Las injurias de colu!llila son posi­bles por cambios de posición. Más im­portante en este período es la posi­

bilidad de obstru~ción respiratoria de­bida a:

a . Co.]apso del tubo por el cirujano, el -asistente o por cambios de po­sidón. Colapso de tubos viejos.

b. Sobreinflación de.] neumotapona­dor produciendo estrechamiento sobre el orificio traqueal del tubo.

c . Adosami~mto del bisel del tubo sobre ,la pared traqueal.

d . Drenaje excesivo de secreciones, lubricante o sangre.

e . Ruptura del neumotaponador y caída del mismo en el árbol bron­quial o seguida de fata:l sangrado traqueal.

f. Extubación accidental.

g. Ruptura traqueal: La parte pos­terior de .la tráquea membranosa e3 muy friable y susceptible de ruptura en la edad madura. La ruptura y perforación de la trá­quea puede ocurrir cuando los pacientes intubados se movilizan bruscamente.

Cuando el accidente ocurre hay hemorragia e hipovenUlalCión aso­ciada con enfisema y/ o neumo­tórax; obviamente el paciente no debe ser extubado hasta después de reparar la tráquea.

B) Y C) Reflejas y Farmaooquímicas:

Iguales que en Período 1.

III PERIODO

A) Traumática-s o Mecánrcas:

a. Extubación difícil o imposi:ble por neumotaponador inflado (com­presión del conector del neumo­taponador, banda en la pared in­terna del mismo que hernia una porción de aire atrapado). Puede ,ser sacado por punción a través de la membrana cricotiroidea.

b . Neumotaponador atrapado por ser excesivamente grande y se enreda con las cuerdas vocales.

c. Adhesión del tubo a la pared tra­queal debido a la ausencia de lu­bricante.

d. Obstrucción respiratoria debida a olvido del tapón faríngeo, sepa­ración del neumo y caída del mis­mo dentro de la 'tráquea, flacidez de la laringe (es la causa más frecuente de obstrucción respira­toria en el recién nacido).

e. Enfermedades congénitas, o s·e­cundarias que producen altera­ciones óseas o de la tráquea mis­ma tales como la traqueomalacia, en la cual se puede obseTvar obs­trucción respiratoria solamente al extubar.

En un paciente de 14 años con enfermedad de Pott cervical, la obstrucción se manifestaba con la extracción del tubo a 4.5 cms. de ,la carina y se corregía el pro­blema si éste se colocaba a 1 o 2 cms. de la misma. En estos ca­ses la extubación debe lEer lenta y cuidadosa y es mejor no usar neuma. Una situación s'eme'jante se pres€nta en la enfermedad de Morqui con ma¡}fo·rmación de car­tílagos traqueales. Estos pacien­tes no deben ser intubados antes de una puena investigación radio­lógica de la tráquea para excluir malformaciones.

f. En casos de intubación prolonga­da es obligatoria la laringoscopia durante la extubación.

B) Reflejos Neurogénicos.

Son esencialmente idénticos a los del primer período. El laringoespasmo después de la intubación puede ceder al retirar la sonda nasogástrica. Las arritmias cardíacas pueden ser tan fre­cuentes en este período como durante la intubación.

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C) Complicaciones Fa.rmaoológiC88.

Algunos anestés:cos locales lo mis­mo que los lubricantes tienden a cau­sar edema glotico por alergia.

COMPLICACIONES TARDIAS ­SECUELAS DE LA INTUBACION

ENDOTRAQUEAL

8egún criterio clínico-patológ;co :

1. Dolor de garganta. Es la secuela más benigna de la intubación en­dotraqueal. Se han reportado es­tadísticas de incidencia que van desde 6% hasta 60 %. Desaparece entre las siguiente3 48 a 72 horas después sin terapia específica. La humidificación beneficia a los pa­cientes del dolor post-intubación; la cinchocaina gell en el tubo disminuye la inc;dencia.

2. Afonía. E3 generalmente intermi­tente y acompañada de dolor de garganta. No hay lesión ma­croscópica; puede persistir por años por pOSible alteración en ar­ticulaciones laríngeas, o disminu­ción en el tono de 1~3 cuerdas vo­cales.

3 . Paresías del hipogloso y del }in­gual. Son debidas a la ·presión de la hoja del Iaringoswpio sobre la zona lingual posterior.

4 . Laringitis trawnát:ea. (Disfonía o afonía) . Según Kanis, en el 50 % de 10'3 pacientes intubados se apre­cia macroscópicamente edema de la epiglotis con congestión o he­morragia submucosa. Desaparece sin tratamiento en 2 o 3 semanas.

5 . Infecciones: Es sabido que la in­tubación naso traqueal puede ser seguida. de sinusitis, aunque aho­ra con el uso de los antibióticos y lae3terilización de tubos tra­queales es rara esta complicación. La infección puede ocurrir cuan­do hay un terreno adecuado pa­ra su desarrollo. Se han reporta­do casos de abscesos retrofarín­geos después de intubación difícil

en pacientes de cuello corto. Las infecciones de la vía aérea son menos · frecuentes después de in­tubación prolongada que en tra · queÜ'3,tomía.

Gros y Gros r·eportaron una con­dritis del cartílago cricoides con formación de Rbsceso en un pa­c:ente que había permanecido in­tubado por 34 días.

6 . Edema glót:co. El edema postex­tubación e3 más frecuente en los niños y se acompaña de obstruc­ción respiratoria. Su localización más frecuente es:

Supraglótico: Se encuentra pér­dida areolar de tejido conectivo en la laringe, en la superficie an­terior de la epiglotis y en el re­pliegue aritenoepiglótico. Estas área3 son prontas a desarrollar edema. La epiglotis puede estar caída hacia atrás bloqueando la abertura glótica durante la ins­piración, lo cual neva a obstruc­ción severa.

Retroariteuoideo: Mientras 'el te · jido conectivo es denso,en las cuerdas vocales se pierde debaj ::J de éstas y detrás de los ca'rtílagos aritenoideos . Un edema s ignifi ­cante detrás de e3.tos cartílagos puede determinar límite de su mo­vimiento y limitar la abducción de las cuerdas en ,la inspiración, lo cual lleva a obstrucclón respi· ratoria.

Subglót:c{): Es el más grave de los edemas gllóticas y el más sus­ceptible de ser causa de reintu­bación urgente o traqueostomía, -especialmente en niños . La luz de la laringe en el recién nacido no es mayor de 14 mm. Un edema de 1 mm. en el perímetro interno subglótico e3 suficiente pa;ra re­ducir el área mencionada en 5 mm. (35.7 % del normal) .

El cartílago cricoides rodea com­pletamente la región subglótica, lo que impide la expansión exter­

na de las superficies alteradas, las cuales sólo pueden ,crecer ha­cia la luz, dando lugar a , una pe­ligrosa obstrucción. Además, la región subglótica posee un epite­lio respiretorio frágil con pérdida de tejido conectivo ISubmucoso, el cual, fácilmente es traumatizado y edematizado. Si el edema gló­tico persiste máJ.; de 24 horas, ge­neralmente está asociado con le­siones más serias.

7 . Ulceras laríngeas. Des'pués de 6 horas de intubación se 'presenta invariablemente erosión de la mu­cosa; hay reacción inflamatoria más pequeñas hemorregias; p0.:;­teriormente s'e produce una dege­neración epitelial con ulceracio­nes cubiertas por pseudomembra­nas de fibrina y tejido epitelial necrótico. Las pseudomembranas se desprenden posteriormente por edema.

Donelly en 99 necropsias encon­tró que después de 48 horas hay una infección pericondral vocal por bacterias de la lámina crico,i­dea y de3lpués de 96 horas se aprecian todos los casos anterio­res hasta las ulceraciones.

Holding, usando azul de metileno encontró que el daño máximo ecu­rre en el proceso vocal aritenoi­deo, en los platos cricoideos y en la pared antedor de la tráquea. El área del neumo siempre se afectó en algún grado.

La necrosis mucosa puede fácil­mente alcanzar el cartílago ad­yacente.

Las úlceras s'e encuentran más fácilmente en el plano horizontal del cartílago cricoide3. La reepi­talización comienza a las 48 ho­ras después de la extubación y termina 100 horas después.

La dexametasona disminuye la intensidad de la inflamación y acelera el proceso de recuperación.

Debaen, dice que el borde libre posterior de las cuerdas vocales es el sitio más frecuente de loca­lización de úlceras laríngeas, aun­que también se afectan laJ3 mita­des posteriores de las cuerdas vo­cales y la comisura posterior de la laringe, Jo mismo que la región subglót.~ca posterior debajo de los procesos vocales aritenoideos.

Lindholm describe úlceras larín­geas en el área aritenoidea en su parte media y en el área ,pootero · lateral de la región cricoidea.

8 . GranulQma laríngeo y pólipos: En 1932 s'e reportó el primer caso de granuloma laríngeo por intuba­ción endotraqueal.

Hay algunos informes sobre ex­pulsión espontánea por la tos y curación de granulomas sin trata­miento, pero usualmente requie­ren cirugía. Se han reportadO buenos resultados con tratamien­to a base de sulfato de zinc.

La localjzación de los granulomas corresponde aproximadamente a los mil.::mos sitios afectados por las úlceras , aunque éstos son uni­laterales en la mayoría de 103 ca­sos. Afect~n ,en may.o,r porcentaje a los adultos y más a mujeres.

El granuloma agudú ex:ste pero es raro: Usualmente éstas lesio­nes se manifiestan después de una ,semana o meses después de la .in­tubación endotraqueal. Sus sínto­mas son: do,lor de garganta, d:s­fagra y dificultad respirat0ria ; cuando es muy grande 'Puede pre­sentarse obstrucción respiratoria, especialmente si es subglótico (afortunadamente raro).

9 . Sinequia de cuerdas voea:es: La necrosis de los bordes libres de las cuerdas vocales puede ser la condición de soldura de su ter­cio posterior ; lo mismo puede ocu­rrir con los procesos arjtenóideos vocales y en ese caso, sólo existe una pequeña apertura anterior y una hendidura retroaritenoidea

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para la vía aérea. Hay afonía y obstrucción res.piratoria. Con diagnóstico temprano la correc­ción quirúrgica es satisfactoria.

10. Membranas Larjng~traqueales: Pueden ser congénitas o adquiri ­das por intubación traqueal. Stein y cols. 'Elncontraron tres casos de membranaJ3 laringotraqueales en 42 autopsias de pacientes previa­mente intubados. Estas pueden ocupar más de 2/ 3 de la apertura glótica.

Esta secuela es particularmente peligrosa si una porción de la membrana queda libre pr~duc:en­do obstrucción. Su exti,rpación puede ser difícil porque su epite­lio S'El continúa con la mucosa traqueal.

11. Fibrosis laríngea: E3 la más grave de las secuelas postintuba­ción ya que su corrección quirúr­gica es limitada. La formac!ón de tejido fibroso conduce a esteno­sis laríngea con estrechamiento de la iuz subglótica e inmovihzación de las cuerdas vocales por esteno­sis de 1013 cartílagos cricoaritenoi­deos produciendo obstrucción res­piratoria. Los síntomas sübrevie­nen entre 45 y 60 díaJS postintuba­ción. Los niños son más suscep­tibles que los adultos a este ti.po de complicación.

12. Estenosis Traquewl: Dixon repor­tó un caso entre 342 intubaciones prolongadas; Pearson encontró 7 entre 25, por lo general en el si­tio del neumo.

Shelly y cols. en 10 perros pro­dujeron estenosis traqueal en el sitio del neumotaponador, utili­zando presiones elevadas.

ETlOLOGIA DE LAS SECUELAS DE LA INTUBACION

Pueden deberse a tres dases de f.ac­tores: Predisponentes, Adyuvantes y Determinantes.

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A) PREDISPONENTES:

Edad

Sexo

Fragilidad de l~_ mucosa traqueal

Caracterís ticas anatómicas.

a . Edad: LOG niños parecen resistir mejorr las intubaciones prolonga­das que los adultos : sin embar­go, son más aptos parar el ede­ma glótico, mIentras que la este­n03is subglótica afecta má'Sespe­da:lmente a los recién naddos y a los infantes. La razón de esto es la particularidad anatómica de los neonatos: laringe más alta y más anterior, epiglotis grande y rígi­da de forma aguda con relación a la apertura glótica, epitelio más frágil y la mayor estrechez en el cricoides. Los adultos parecen e3tar m{>.s inclinados que los niños a hacer reacciones granulomato­sas ['., la intubación.

b. Sex~: El dolor de garganta post­intubación es más común en mu­jeres. Los granulomas son tam­bién más frecuentes en el sexo f'emenino.

Estas diferencias parecen est8lr relacionadas con la mayor resis­tencia del sexo masculino en su epitelio laríngeo al trauma y al uso excesivo de tubos traqueales en muj-eres.

c. Fragilidad de la mucosa laring()­traqueal: Los hombres tienen ma­yor eS'pesor en la mucosa que las mujeres.

Farmatt y cols., usando etiología después de la intubación, encon­traron que en el niño 'Ell epitel'io respiratorio es más fácil de lesio­nar por la intubación endotra­queal.

d . Características Anatóm:cas: Las anomalías congénitas o adqu.iridas de la laringe (membranas, ban­das, quistes, tumores) son predi s­ponentes obvios para las secue­

las. La,.:! anomalías cervicales o fa­ciales (cuello corto, micrognatia, obe;;idad) pueden hacer particu­larmente dJícil la laringoscopia y p,redispcller al padente a intu­bación traumática.

B ) ADYUVANTES:

Circunstancias que afectan la salud.

C:rcunstancias que f·avorece:l el edema.

Obstrucción respiratoria alta.

Estado de hidratación.

Sonda nasogástrica.

Estas,is de !3'ecreciones sépticas.

Cirugía de cuello.

Abuso vocal post-intubación.

a. Circunstanóas que afectan la sa­lud tales como enfermedades cró­nicas, anemia, hipovitaminosis, hi­poproteinemia, tratamiento con esteroide, alcohoHsmo, etc.

b. Circunstand~ que favorecen el edema como infecciones respira­torias altas, 1as cuales en a1gunos casos pueden no ser sospechadas; la hiperhidratación, la falla car­díaca, insuficiencia renal, enfer­medades hepáticas, edema angio­neurótico, 8Jlergias.

c. Las obstrucciones altas debidas a tumore.>, TBC o abscesos larín­geos.

d. La deshidratación produce dism:­nución de la secreción mucos-a, lo que aumenta la susceptibilidad al trauma. Se demostró que el gra­do de daño de la mucosa -está re· lacionada con el tiempo de expo­sición a gases anestésicos secos.

La sobrehidratación facilita el desarrollo de 'edema laríngeo de­b~do probablemente a hipoprotei- . nemia.

e. Lo.:; tubos gastroduodenales pue­den por sí solos causar -edema la­ríngeo y estenosis . El dolor de garganta es más frecuente cuan­do además del tubo endotraqueal se usa sonda nasogástrica; ade­más, como la.s sondas pueden pro­ducir ulceraciones esofágIcas a ni­vel del esfinter cricoideo abren así el camino a la infección de las estructuras vecinas laringotra­queales.

f. La ·infección s-e puede extender si la intubación se practica durante infección res·piratoria a:lta. Do­nally encontró evidencia de infec­ción bacteriana en todas las la­ringes y tráqueas intubadas más de 48 horas. E3 lógico espeTar serias complicaciones de una úl­cera en presencia de secreciones sépticas.

g. En cirugía de cuello se pueden pres-entar mayores complicaciones para la intubación.

h . Farrier reportó úlceras laríngeas relacionadas con abusos vocales en pacientes mayore.:; de 60 años.

C) DETERMINANTES:

Intubación traumática.

Duración de la intubación.

Tracción y frote del tubo.

Presión del neumotaponador.

Material de construcción de les

tubos.

Otros irritantes.

a. La intubación nasotraquea'l a cie­gas puede ser particularmente traumática y asociada a compli­caciones.

Por parte del operador los facto­res princip8Jles son inexperiencia, precipitud, poc,a relajación muscu­lar o nivel anestésico superf.icial. Por parte del paciente factores predisponentes o adyuvantes.

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b. Wyle e Ivannovich describieron la vía aérea; lo mismo ocurre granulomas laríngeos despué3 de con la tos, la deglución , et~ . s610 15 a 20 minutos de intuba­ClOn respectivamente , mientras que Smith reportó dos casos de niños despué3 de 6 semanas de intubación sin complicaciones.

Debain , en pacientes con paráli­sis del recurrente e intubados en­contró gran predominanoia de le­s iones en la cuerda vocal tónica.

El tiempo máximo permisible y seguro para una intubac 'ón tra­queal no es fácil de determinar porqu'e muchas variables e:1tran en juego ; sin embargJ se ha calculado un tiempo tentativo pa · ra adultos entre 8 horas y una semana y para niños entre 48 horas y 3 semanas.

La ventilación artificial parece contribuir a la frecuencia y gra­vedad de secuelas post-intuba­ción. Si los pacientes con respi­rado-r estr.. n bien sedados, esto disminuye la'3 complicaciones. La posición de la cabe21a del paciente es de gran importancia : Durante el segundo período debe encon­trarse en hiperextensión.

c . Trao::::óll y frote del tubo. E,; t-e factor depende de otros a saber : 4. Presión

Smith y del neumotaponador: Bassdt notaron que el

1. D:ámetro externo del tubo: La in­cidencia del dolor de garganta aumenta con el diámetro del tu­bo lo mismo que las secuelas la­rí~geas y la estenosis traqueal. En 1950 Becher demostró que tubos relativamente pequeños se pued-en usar y mantener gll:Ses sanguíneos normales con respIra­ción espontánea.

volumen mínimo necesario en el balón de un tubo de látex produ· CEl una presión de 18 a 22 mm. de Hg, la cual aumenta con 'la tem­peratura del cuerpo y atraE fac­tores. Como la presión en el ca­pilar arte·rial es de 25 a 30 mm. de Hg y en el capilar venoso de 9 mm. de Hg. esto significa que se produce estasis capilar con la consiguiente anoxia y edema, par­ticularmente en condiciones de hi­

2 . Adapta.ción del tubo: Los tubos de uso corriente no corresponden anatómicament'e a las vías aéreas superiores y ej-ercen tracción en algunas estructuras laringotra­queales. La tráquea no e3 redon­da: en sección transversal es im­perfectamente circular con un

pertermia, hjpotensión arterial o hiperinsuflación del neuma; pre­siones dentro · del neuma de 400 mm. de Hg y presiones de 200 mm. de Hg e~tre el neuma y la pared traqueal fueron encontra­das por Kamer y Wilkinson.

segmento posterior aplanado. El tubo ejerce presión sobre los aritenoides en la parte media posterior de las cuerdas vocales y en la pared posterio-r de la tráquea.

Muchos autores consideran que este es el factor que mayores se­CUel3i3 traqueales deja, por lo cual se han ensayado numerosos sis­temas para modificar su uso .

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3. Movimientos de cuerdas vocales 5. Construcción del material: La ex­y tráquea: Durante la ventilación per.iencia muestra que los tubos EBpontánea las cuerdas vocales de caucho producen una mayor se cierran y se abren , las vías cantidad de s'ecreciones que los aéreas bajas se estrechan, se tubos plásticos. Las investigacio­abren y pasivamente se const'ri­ nes de diversos laboratorios han ñen y 'acortan con la res.piración. demostrado la inocuidad de los

plásticos ; sin embargo, el polivi­En la respiradón controlada, el nil clorado, material del que es­tubo se mueve sobre su 'eje lon­ tán hechos los plásticos, puede gitudinal, lo cual causa roce sobre producir reacción fibrosa cuando

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se implanta en músculos paraver­ El estabilizador Organotin tiene tebrales de los conejos. En 1970 acción necrotizante e inhibe la se observó que podría ser posi­ propiedad de crecimiento celular. ble ocasionar daño por los ingre­ Ciertos monómefos no polimeriza_ dientes usados en la manufadl!­ dos con radicales Hbres pueden ra de los tubos: cataLzadores, caUGar daño tisular. vulcanizadores, aceleradores, es­tabilizadores, antioxidantes, pla.3­ 6. Otrfr~~ irritantes: Algunos casos tiflcadores, pigmentos, etc. algu­ de parálisis de cuerdas vocaleJ nos de los cual.es t:enen prop:e­ pueden ser debidos al uso del dades cancerígenas. (fenolnafti­ óxido de etileno en la esteriliza­lamina antioxidante). ción de los tubns endotraqueales.

Por ello, estos tubos deben 'ser El .triortocresil fosfato es una po­ bien aireados antes de 'ponerlos derosa neurotoxina. en contacto con los tejidos vivos.

* * *

No todo 70 que escrito se halla merece el mismo crédito. La pru­dencia y el sentido crítico deben presidir las lecturas.

FELIX RESTREPO, S.J.

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La palabra no es para encubrir la verdad) sino para decirla.

JOSE MARTI

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Puede parecer extraño que un hombre se atreva a implorar la ayuda de un Dios justo para obtener su pan con el sudor de la frente de otro.

ABRAHAM LINCOLN

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