comunicaciÓn y seguridad operacional en sistemas sociotecnicos complejos comunicaciÓn y seguridad...
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COMUNICACIÓN Y SEGURIDAD COMUNICACIÓN Y SEGURIDAD OPERACIONAL EN SISTEMAS OPERACIONAL EN SISTEMAS
SOCIOTECNICOS COMPLEJOSSOCIOTECNICOS COMPLEJOS
Dr. Claudio E. GULODr. Claudio E. GULOLic. Modesto M. ALONSOLic. Modesto M. ALONSO
Primeras JornadasPrimeras Jornadas21-22 Nov. 201321-22 Nov. 2013
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Sistemas operacionales complejosSistemas de alto Riesgo
• Son sistemas productores de bienes o servicios• Coexisten en el interior del sistema riesgos severos para la vida de
sus operadores, usuarios,instalciones y el entorno• Los sectores que comparten estos modelos son 1. la industria nuclear2. la industria química y petroquímica, 3. la pesca de altamar 4. Las actividades medico quirúrgicas y hospitalarias5. Transporte aéreo terrestre y maritimo6. Sectores militares y de defensa 7. Actividades fuera de atmosfera 1
Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgo
CaracterísticasRiesgo intrínseco: Estas actividades pueden por si misma provocarun desastre contenido o elevarse al nivel de catástrofeEstos riesgos están acotados por barreras que minimizan su irrupción en Los procesos de producción o de servicio Las barrera son:1. Normas y regulaciones2. Tecnológicas3. OrganizativasSon procesos acoplados, complejos y dinámicosLa seguridad del sistema no se mide con los indicadores habituales de siniestralidad laboral
Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgo
Sistemas operacionales complejosSistemas de alto Riesgo
E. EDWARDS,Los factores humanos se
refieren a las personas en sus situaciones de
vida y trabajo.A su relación con las
maquinas, con los procedimientos y con los
ambientes que los rodean; y también a sus
relaciones con los demás.
En el mundo aeronáutico el término ERGONOMIA se emplea en un contexto más amplio , como sinónimo de la expresión FACTORES HUMANOS e incluye por lo tanto, el rendimiento y el comportamiento humanos
Sistemas operacionales complejosSistemas de alto RiesgoComponentes hospitalarios
Consejo de DirecciónComité de Universidad
Comité de Compras y TecnologíaComité Téc. Hosp. LEQ
Comité Central Calidad HospitalariaUd. Func. Gestión Riesgos Sanitarios
Junta TécnicoAsistencial
Comisión de Historias ClínicasComisión de Calidad Percibida
Comisión de UrgenciasComisión de Transfusiones
Comisión de TumoresComisión de MortalidadComisión de Infecciones
Comisión de Form. Contin. y Bibliot.Comisión Hosp. Violencia Familiar
Comisión de Docencia
SUBDIRECCIÓ NMÉDICASERVICIOS
ÁREA MÉDICASERVICIOS
CENTRALESEquipo Gestión Camas
SUBDIRECCIÓNDE ENFERMERÍA
Comisión de FarmaciaComités Trat. Tumores
Comisión de Prev. TabaquismoComité de Continuidad Asistencial
Comité de Ética Asistencial
Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgo
Comunicación Hospitalaria 1Comunicación interna con el personal y entre el
personal
Comunicación entre el personal y el publico y pacientes
Comunicación externa, con otras instituciones, con los Caps, publico externo prensa etc
Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgo
Sistema Hospital
Ssser
vicios
gene
rales
servicios intermedios
servicios finales
DIRECCION HOSPITAL
Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgo
Comunicación HospitalariaLa difusion de la informacion promueve1 Un ambiente de trabajo agradable2 Estimula el trabajo en equipo3 Disminuyen los antagonismos4 En las situaciones de crisis la comunicación es una herramienta que
ayuda en la adaptación al cambio5 Contribuye a construir la identidad 6 Mejora las condiciones para el trabajo en equipo7 Hace atractivo al Htal
Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgo
• Comunicación Hospitalaria
• La comunicación hospitalaria favorece o promueve relaciones eficientes entre las personas que configuran los públicos internos de una organización y genera la confianza necesaria para coordinar todos los recursos disponibles en forma responsableen la consecución de la misión compartida Su objetivo es mejorar la calidad del trabajo de la organización y llevar a cabo con mayor perfección la realización de su misión
La Porte Jose Maria
Profesor James Reason
Prof Reason & Dr Gulo
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Comunicación y ErrorComunicación y Error
•Tenerife 1977, fallas centrales: comunicaciónTenerife 1977, fallas centrales: comunicación•NASA, 1979, Foushee & Smith: Simuladores: Relación entre NASA, 1979, Foushee & Smith: Simuladores: Relación entre seguridad y buena calidad de las comunicacionesseguridad y buena calidad de las comunicaciones•En la mayoría de los accidentes hubo problemas de En la mayoría de los accidentes hubo problemas de ComunicaciónComunicación•ASRS: Informes confidenciales: importancia de la ASRS: Informes confidenciales: importancia de la ComunicaciónComunicación•Comunicación y conciencia situacionalComunicación y conciencia situacional•Entrenamiento en Comunicación efectivaEntrenamiento en Comunicación efectiva•Fraseología y POSFraseología y POS•Una de las cuatro tareas centrales del piloto es la Una de las cuatro tareas centrales del piloto es la ComunicaciónComunicación•Problemas encontrados: distracciones, imprecisiones, Problemas encontrados: distracciones, imprecisiones, olvidos, fraseología no standard, velocidad, pronunciación, olvidos, fraseología no standard, velocidad, pronunciación, metamensajes, lenguaje no verbal, no colacionar, etc.metamensajes, lenguaje no verbal, no colacionar, etc.
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Comunicación y buena performanceComunicación y buena performance
•Briefing y debriefingBriefing y debriefing•Los mejores líderes de equipo favorecen la buena Los mejores líderes de equipo favorecen la buena ComunicaciónComunicación•La comunicación intragrupal defiende de la automatizaciónLa comunicación intragrupal defiende de la automatización•Búsqueda de Comunicación efectiva y reaseguro Búsqueda de Comunicación efectiva y reaseguro •Los mejores equipos cuidan la calidad de las Los mejores equipos cuidan la calidad de las comunicacionescomunicaciones•Tripulaciones de alta performance tienen alto nivel meta Tripulaciones de alta performance tienen alto nivel meta cognitivo y metacomunicacionalcognitivo y metacomunicacional•Cultura y clima organizacional generativosCultura y clima organizacional generativos•Actitudes propicias a buenos vínculosActitudes propicias a buenos vínculos•La Comunicación no es una anécdota: puede salvar o matarLa Comunicación no es una anécdota: puede salvar o matar
LA COMUNICACIÓN EFECTIVA LA COMUNICACIÓN EFECTIVA EN EL COCKPITEN EL COCKPIT
1.1. BUSQUE LA INFORMACIÓN. --> La única pregunta tonta es la BUSQUE LA INFORMACIÓN. --> La única pregunta tonta es la que no se hizo. No se quede con dudas!que no se hizo. No se quede con dudas!
2.2. SOSTENGA SUS CONVICCIONES. --> Dé y pida explicaciones que SOSTENGA SUS CONVICCIONES. --> Dé y pida explicaciones que sustenten su apreciación.sustenten su apreciación.
3. SEA UN ESCUCHADOR ACTIVO, NO PASIVO. 3. SEA UN ESCUCHADOR ACTIVO, NO PASIVO. --> “Los oídos tienen paredes”...--> “Los oídos tienen paredes”...4. RESUELVA LOS CONFLICTOS DE OPINIÓN.4. RESUELVA LOS CONFLICTOS DE OPINIÓN. --> Estimule el disenso operativo, siempre se aprende algo.--> Estimule el disenso operativo, siempre se aprende algo.5. CRITIQUE Y EVOQUE LA CRÍTICA. 5. CRITIQUE Y EVOQUE LA CRÍTICA. --> Adopte el “de-briefing” como parte de la operación.--> Adopte el “de-briefing” como parte de la operación.
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LA SEGURIDAD OPERACIONAL ES UN ESTADOLA SEGURIDAD OPERACIONAL ES UN ESTADODE SITUACION TENDIENTE A MINIMIZARDE SITUACION TENDIENTE A MINIMIZAR
EL RIESGO UTILIZANDO NORMAS EL RIESGO UTILIZANDO NORMAS Y PROCEDIMIENTOS CORRECTOS , Y PROCEDIMIENTOS CORRECTOS , CON BUEN CRITERIO OPERATIVO, CON BUEN CRITERIO OPERATIVO,
A FIN DE EVITAR EL ERROR HUMANO A FIN DE EVITAR EL ERROR HUMANO Y PRESERVAR LOS RECURSOS Y PRESERVAR LOS RECURSOS
OPERATIVOS Y MATERIALES.OPERATIVOS Y MATERIALES.
SEGURIDAD OPERACIONALSEGURIDAD OPERACIONAL
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Eras en el estudio de la SeguridadEras en el estudio de la Seguridad(Hale y Hoyden, 1998)(Hale y Hoyden, 1998)
Era de la Gestión de la Seguridad
Era de los Factores Humanos
Era de la Tecnología
Enfoque Organizativo: Cultura de la seguridad
Enfoque de los Factores Humanos
Enfoque de la Ingeniería
195019001850 2000
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VISION SISTEMICAVISION SISTEMICA
• SISTEMASISTEMA• INTEGRALIDAD / DIVISIONESINTEGRALIDAD / DIVISIONES• SISTEMA Y PSICOFISIOLOGIASISTEMA Y PSICOFISIOLOGIA• MODELO SHELMODELO SHEL• EQUIPOEQUIPO
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• La perspectiva sistémica es aceptada en teoríaLa perspectiva sistémica es aceptada en teoría• Se emplea en la gestión de la seguridadSe emplea en la gestión de la seguridad• La aceptación real en los niveles directivos aún es un La aceptación real en los niveles directivos aún es un
problemaproblema
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• Modelo Secuencial Descomponible-Linealidad simple
• Modelo Epidemiológico Descomponible-Linealidad compleja
• Modelo Sistémico No descomponible. No lineal.
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Grupos y organizacionesGrupos y organizaciones
• Grupos y equiposGrupos y equipos• Las organizacionesLas organizaciones• Encuadres, métodos, técnicas, instrumentos, Encuadres, métodos, técnicas, instrumentos,
modelos, resultadosmodelos, resultados• Diagnóstico organizacionalDiagnóstico organizacional• Cultura organizacionalCultura organizacional• Clima organizacionalClima organizacional• Cambio: procesos, estrategias, resultadosCambio: procesos, estrategias, resultados• Sistema Sociotécnico AeronáuticoSistema Sociotécnico Aeronáutico
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Comprende los valores, creencias, Comprende los valores, creencias, hábitos, normas, funciones , hábitos, normas, funciones , métodos sociales y técnicos métodos sociales y técnicos que constituyen los cimientos del que constituyen los cimientos del Sistema de mando dentro de una Sistema de mando dentro de una organización.organización.
CULTURA ORGANIZACIONALCULTURA ORGANIZACIONAL
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FACTORES HUMANOS (FH): FACTORES HUMANOS (FH): ““Un campo multidisciplinario dedicado a optimizar el desempeño y Un campo multidisciplinario dedicado a optimizar el desempeño y reducir el error humano. reducir el error humano.
Incorpora los métodos y principios de las ciencias de la conducta y las Incorpora los métodos y principios de las ciencias de la conducta y las ciencias sociales, la ingeniería y la fisiología. ciencias sociales, la ingeniería y la fisiología.
Factores humanos es la ciencia aplicada que estudia a las personas Factores humanos es la ciencia aplicada que estudia a las personas trabajando juntas y en relación con las máquinas.trabajando juntas y en relación con las máquinas.
Factores humanos abarca variables que influyen en la performance Factores humanos abarca variables que influyen en la performance individual, y variables que influyen en la performance de la individual, y variables que influyen en la performance de la tripulación o el equipo de trabajo.tripulación o el equipo de trabajo.
Se reconoce que el diseño inadecuado de los sistemas o el Se reconoce que el diseño inadecuado de los sistemas o el entrenamiento inadecuado del operador, contribuyen al error humano entrenamiento inadecuado del operador, contribuyen al error humano individual que lleva a una degradación de la performance del sistema.individual que lleva a una degradación de la performance del sistema.
Además se reconoce que el inadecuado diseño y administración de Además se reconoce que el inadecuado diseño y administración de las tareas de la tripulación puede contribuir a errores de grupo, que las tareas de la tripulación puede contribuir a errores de grupo, que llevan a la degradación de la performance del sistema”.llevan a la degradación de la performance del sistema”.(FAA-AC 120-51D)(FAA-AC 120-51D) 28
El modelo SHEL(L)
S
H L
E
LS
H L LE
S
H L L
E
Software
Hardware
Environment
Liveware
Liveware, otras personas
Comprender la relación entre la gente y los contextos operacionales
OACI 200929
Antes...Antes...
30
...y ahora...y ahora
GLASS COCKPIT
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PSICOLOGIA AERONAUTICAPSICOLOGIA AERONAUTICA • Es una especialidad de la psicología aplicada al estudio de los procesos Es una especialidad de la psicología aplicada al estudio de los procesos
psicológicos de los individuos, grupos y organizaciones, que integran el psicológicos de los individuos, grupos y organizaciones, que integran el sistema sociotécnico aeronáutico.sistema sociotécnico aeronáutico.
• En su participación dentro del campo multidisciplinario de los Factores En su participación dentro del campo multidisciplinario de los Factores Humanos, orienta su atención en especial hacia el estudio del error Humanos, orienta su atención en especial hacia el estudio del error humano en la búsqueda de una performance segura en la operación de los humano en la búsqueda de una performance segura en la operación de los sistemas aeronáuticos.sistemas aeronáuticos.
• Los aportes teóricos y técnicos en el análisis del nivel psicológico de Los aportes teóricos y técnicos en el análisis del nivel psicológico de integración, intentan comprender y predecir en especial qué integración, intentan comprender y predecir en especial qué comportamientos contribuyen a la óptima performance del sistema y comportamientos contribuyen a la óptima performance del sistema y cuáles la degradan.cuáles la degradan.
• Esto implica desarrollos de los procesos de selección, aptitud, y Esto implica desarrollos de los procesos de selección, aptitud, y entrenamiento de personas y equipos de trabajo; en el diseño, entrenamiento de personas y equipos de trabajo; en el diseño, organización y control de sistemas, buscando adecuada relacion de las organización y control de sistemas, buscando adecuada relacion de las interfases de los seres humanos entre si y en su relación con lás máquinas, interfases de los seres humanos entre si y en su relación con lás máquinas, los procedimientos y el ambiente de las operaciones.los procedimientos y el ambiente de las operaciones.
• Sobre esta base, tiene definida participación en las estrategias de Sobre esta base, tiene definida participación en las estrategias de prevención y de investigación de accidentes.prevención y de investigación de accidentes.
(M. Alonso, 2010)(M. Alonso, 2010) 32
HABILIDADES NO TECNICAS(NOTECHS Ó NTS)
“Las Habilidades No Técnicas se refieren a actitudes y comportamientos no relacionados directamente
con el control del avión, la operación de los sistemas, las consecuencias técnicas ni los procedimientos
de operación estándar”.
Ref: JAA, EAAP, E.Flin, KM Goeters,L Polo, HJ Hörmann, MC Delsart, P O’Connor, S Mazzoni, HO Leimann Patt, H Sclar y otros
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Nº CATEGORÍA ELEMENTOS
1 COOPERACIÓN Trabajo en equipo Consideración a los demás
Colaboración Resolución de Conflictos
2 LIDERAZGO Y GESTIÓN
Uso de la Autoridad y la Asertividad Demostración y mantenimiento de los estándares
Capacidad de Planificación y Coordinación Gestión de la Carga de Trabajo
3 CONCIENCIA SITUACIONAL
Conciencia de los sistemas Conciencia del Medio Ambiente
Conciencia del Tiempo y Anticipación de Futuros Eventos
4 TOMA DE DECISIONES
Diagnóstico y Defición del Problema Generación de Opciones
Evaluación de Riesgos de las Opciones Selección de opciones
Evaluación de Resultados
HABILIDADES NOTECHS Check-list
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DECISIONESGERENCIALES
POLITICAS YREGULACIONES
EL MODELO DE JAMES REASON (Modificado)
DEFENSAS
ACTOS INSEGUROS
ACCIDENTE
PRECONDICIONES:“CLIMA LABORAL”
CONDICIONES LATENTES
DESPRECIO DELA CULTURA AER.
VIOLACIONES PREMEDITADAS DE LOS S.O.P.PERSONALIDAD - MOTIVACION ACTITUDES “MACHO”, ANTI - AUTORIDAD, etc.
“MALA ONDA” ,DESPROFESIONALIZACION, STRESSAUTOINDUCIDO RUMORES, etc.
DESJERARQUIZACION DESDE LAS GERENCIASRECORTE DE LA AUTORIDAD / CRITERIO OPERAT. DEL OPERARIO.
INSUFICIENTE ENTRENAMIENTO TECNICO, EN FFHH Y CRMPROGRAMACIONES SIN RESPETAR TIEMPOS MAXIMOS DE SERVICIO, etc.
““EL ACCIDENTE YA ESTÁ, SÓLOEL ACCIDENTE YA ESTÁ, SÓLOFALTA PONERLE FECHA Y LUGAR”FALTA PONERLE FECHA Y LUGAR”
S.O.P.ENTRENAMIENTOEQUIPOSHERRAMIENTASCARTAS ACTUALIZ., EMPOWERMENT (!)CRM etc., etc
“LA VISTA GORDA”, FUNCIONARIOS CORRUPTOS, INCERTIDUMBRE GRAL...
LEIMANN PATT et al, 199835
Un concepto de causalidad
Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo
Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares de trabajo de la aviación.
Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto
adverso inmediato.
Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que realizan actividades productivas generan y deben controlar. Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se
evidencian por factores desencadenantes.
Trayectoria de las condiciones latentes
OACI 200936
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Diseño
Capacitación
Procedimientos
Otros Factores
Errores Humanos
Accidentes
Incidentes
Factores Personales
Aspectos Organizacionales
Cultura
Administración del ErrorAdministración del Error
Comunicación
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Clasificación del Error
• Por las acciones ejecutadas
•Error de Proceso•Error de Comunicación•Error por Competencia (Impericia)•Error por Decisiones Operacionales
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Actitudes PeligrosasActitudes Peligrosas
• Antiautoridad: Antiautoridad: “Nadie me puede decir “Nadie me puede decir
lo que tengo que hacer” lo que tengo que hacer”
• Impulsividad: Impulsividad: “Lo hago ya”“Lo hago ya”
• Invulnerabilidad: Invulnerabilidad: “A mi no me puede pasar” “A mi no me puede pasar”
• ““Macho”: Macho”: “Yo puedo. Van a ver..”“Yo puedo. Van a ver..”
• Resignación: “Resignación: “De qué sirve...”De qué sirve...”
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Actitudes PeligrosasActitudes Peligrosas-Antídotos--Antídotos-
• Antiautoridad: Antiautoridad: “Sigamos las reglas, en general “Sigamos las reglas, en general sonson
efectivas” efectivas”
• Impulsividad: Impulsividad: “No tan rápido, pensá primero”“No tan rápido, pensá primero”
• Invulnerabilidad: Invulnerabilidad: “Me puede pasar a mi” “Me puede pasar a mi”
• ““Macho”: Macho”: “Arriesgarse es tonto”“Arriesgarse es tonto”
• Resignación: “Resignación: “No soy incapaz, puedo hacer No soy incapaz, puedo hacer algo”algo”
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CONCIENCIA SITUACIONALCONCIENCIA SITUACIONAL
PERCEPCIONPERCEPCIONELEMENTOSELEMENTOSSIT. ACTUALSIT. ACTUAL
NIVEL 1NIVEL 1
COMPRENSION COMPRENSION DE LA DE LA
SITUACIONSITUACIONACTUALACTUAL
NIVEL 2NIVEL 2
PROYECCIONPROYECCIONAL FUTUROAL FUTUROINMEDIATOINMEDIATO
NIVEL 3NIVEL 3
CARGA DE TRABAJO Y CARGA DE TRABAJO Y STRESS INTERFACES-STRESS INTERFACES-
AUTOMATIZACIONAUTOMATIZACIONCOMPLEJIDADCOMPLEJIDAD
CAPACIDAD DEL SISTEMACAPACIDAD DEL SISTEMAFEEDBACKFEEDBACK
FACTORES DEFACTORES DETAREA Y SISTEMATAREA Y SISTEMA
DECISIONDECISION PERFORMANCEPERFORMANCE
PRECONCEPTOSPRECONCEPTOSMETAS, METAS,
OBJETIVOSOBJETIVOSEXPECTATIVASEXPECTATIVAS
EXPERIENCIA,EXPERIENCIA,HABILIDAD YHABILIDAD YENTRENAM.ENTRENAM.
REGLAMENT.REGLAMENT.PROCEDIM. YPROCEDIM. Y
POLITICAS.POLITICAS.
CONCIENCIA SITUACIONAL EN CONTEXTOS DE DECISIONES CONCIENCIA SITUACIONAL EN CONTEXTOS DE DECISIONES DINAMICASDINAMICAS
FACTORESFACTORESINDIVIDUALESINDIVIDUALES
ESTADO DELESTADO DELAMBIENTEAMBIENTE
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CHALLENGER
1986
¿Cómo se investigan los FFHH en un accidente ?¿Cómo se investigan los FFHH en un accidente ?43
ER R O R ES D ED EC IS IO N
ER R O R ES B ASAD O SEN H AB ILID AD ES
ER R O R ESPER C EPTU ALES
ER R O R ES
D E R U TIN A EXC EPC IO N ALES
VIO LAC IO N ES
4.-AC TO S IN SEG U R O S
ESTAD O S M EN TALESAD VER SO S
ESTAD O S FIS IO LO G IC O SAD VER SO S
LIM ITAC IO N ESM EN TALES Y F IS IC AS
C O N D IC IO N ES SU STAN D AR DD E LO S O PER AD O R ES
ER R O R EN C R M D ISPO SIC IO N PER SO N AL
PR AC TIC AS SU B STAN D AR DD E LO S O PER AD O R ES
3.-PR EC O N D IC IO N ES PAR AAC TO S IN SEG U R O S
SUPERVISIONINADECUADA
OPERACIONESINADECUADAM ENTE
PLANEADAS
FALLAS EN LACORRECCIÓN DE
PROBLEM AS
VIOLACIONES A LASUPERVISION
2.-SUPERVISION INSEGURA
ADM INISTRACIONDE RECURSOS
CLIMAORGANIZACIONAL
PROCESOORGANIZACIONAL
1.-INFLUENCIAS ORGANIZACIONALES
SISTEMA HFACS:Sistema de Análisis y Clasificación de Factores SISTEMA HFACS:Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos en Accidentes (S.A.SHAPPELL; D.A.WIEGMANN – FAA 2000 )Humanos en Accidentes (S.A.SHAPPELL; D.A.WIEGMANN – FAA 2000 )
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CRMCRM
CRM es la familia de estrategias a familia de estrategias instruccionales, con la que se busca mejorar instruccionales, con la que se busca mejorar
los equipos de trabajo aplicando los equipos de trabajo aplicando herramientas de entrenamiento ya probadas herramientas de entrenamiento ya probadas
y dirigidas a contenidos específicos. y dirigidas a contenidos específicos.
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Para qué sirve el CRM ?
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Cómo administrar errores y amenazas..Cómo administrar errores y amenazas..47
Amenazas AdicionalesFactores Ambientales
Factores Individuales
Factores del EquipoY la Tripulación
Factoresdel Avión
Factores Organizacionales
Amenazas Latentes Cultura Nacional, Cultura y Política organizacional, Cultura Profesional, Regulaciones
T.E.M. - Modelo Integral (R.
Helmreich)
ErrorExterno
Error Detección y respuesta ante
el error y la amenaza
Estado Indeseado del Avión
Administración de estados
no deseados Accidente- Incidente
Sin consecuencia Sin consecuencia
Error Adicional
Estrategias y Contramedidas en la Administración de Amenazas
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Créditos: Amer. Psychol. Assoc.; Boeing; EAAP; FAA; Jensen; Koonce; Helmreich; INMAE; Int. Journal Aviat. Psychology; Leimann Patt; Mauriño; OACI; Reason; Salas; Shappell y Wiegmann;
y otros
Gracias !Gracias !
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