conceptos basicos en cirugía general

Manual del Servicio de Cirugía General Para Médicos Internos de Pregrado

1 Hospital “Centenario de la Revolución Mexicana” I.S.S.S.T.E.

MANUAL DE CIRUGÍA GENERAL PARA LOS MÉDICOS INTERNOS DE PREGRADO

EN SU ROTACIÓN BIMENSUAL

EN EL SERVICIO.

COLABORADORES EN LA REALIZACIÓN DEL MANUAL.

DRA. ALEJANDRÉ SIERRA RITA DRA. ESPIN PALACIOS ADA DR. HIZOJO ALOE FRANCISCO DR. LÓPEZ ARCINIEGA JUAN ANTONIO DR. RAMIREZ MORENO GUSTAVO DR. RODRIGUEZ GARCIA ALFONSO



JUSTIFICACIÓN. La rotación de los Médicos Internos de Pregrado en el servicio de Cirugía General del Hospital “Centenario de la Revolución Mexicana del I.S.S.S.T.E” en Zapata, Morelos, es solo en un periodo de 2 meses. Tiempo en que los futuros Médicos deberán conocer y dominar los procedimientos Medico-quirúrgicos desde su Preoperatorio, Transoperatorio, y hasta el Postoperatorio Inmediato y Mediato. Siendo en la mayoría de los casos una labor física extenuante y que además requiere buscar del tiempo disponible para dedicarlo al estudio de los padecimientos Quirúrgicos que presentan o a los que son sometidos los pacientes del servicio. Por lo anterior el contar con un Manual que ORIENTE a estos Médicos de Pregrado en el estudio de dichos padecimientos quirúrgicos puede serle útil y puede también hacerle un poco más fácil la realización de sus funciones en dicha rotación. El presente manual contiene un resumen de los temas sobre los que se realizan las Interrogantes y Recomendaciones mas frecuentes a los Médicos de Pregrado por el grupo de 6 Médicos Cirujanos Generales del Turno Matutino que laboramos en esta Institución.



OBJETIVO. El Primer Objetivo del presente manual es, ORIENTAR al Medico Interno de Pregrado que rota en el Servicio de Cirugía General de este Hospital en lo que consideramos los temas básicos que debe dominar al finalizar su rotación en dicho servicio. El Segundo Objetivo es ESTIMULAR con un pequeño manual al Medico Interno de Pregrado, a la búsqueda de los LIBROS DE TEXTO QUIRÚRGICOS, para la ampliación y complementación de los temas que se les describen. Y el Tercer Objetivo es DAR A CONOCER al Medico Interno de Pregrado que rota en el Servicio de Cirugía, cuales son los temas Medico quirúrgicos que se tomaran de base para su examen final al terminar la rotación en el servicio.



INDICE GENERAL. 1er SEMANA.

GENERALIDADES.

a) Nomenclatura Quirúrgica. --------- Páginas 7 - 11 b) Exploración Abdominal. ------------ Páginas 13 - 35 c) Incisiones Abdominales. ----------- Páginas 37 - 39 d) Dolor Abdominal. ------------------- Páginas 41 - 42 e) Marcadores Tumorales ------------- Páginas 43 - 46

2da SEMANA.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS ----------------- Páginas 47 - 72

3er SEMANA.

NUTRICIÓN DEL PACIENTE ----------------- Páginas 73 - 82 QUIRÚRGICO

HERIDAS QUIRÚRGICAS Y ------------------ Páginas 83 - 90

CICATRIZACIÓN 4ta SEMANA.

MATERIALES DE SUTURA -------------------- Páginas 91 - 99

OSTOMIAS o ESTOMAS ---------------------- Páginas 101 - 108

DRENAJES EN CIRUGÍA ---------------------- Páginas 109 - 122



5ta SEMANA.

HERNIAS ABDOMINALES ------------------- Páginas 123 - 140

6ta SEMANA.

APENDICITIS AGUDO ---------------------- Páginas 141 - 158

COLECISTITIS AGUDO --------------------- Páginas 159 - 169

7ma SEMANA.

PANCREATITIS AGUDA ---------------- Páginas 171 - 189

8va SEMANA.

OCLUSIÓN INTESTINAL. -------------- Páginas 191 - 201 ABDOMEN AGUDO --------------------- Páginas 203 - 213

BIBLIOGRAFIA. ---------------------------------------- Páginas 215



NOMENCLATURA QUIRÚRGICA MÁS USADA. En general las intervenciones quirúrgicas se nombran según el nombre propio de la celebridad que las creo, o más frecuentemente por el termino griego del tipo de intervención a realizar. Por ejemplo Cráneo-tomia, toraco-tomia- laparo-tomia. Para comprender mejor lo anterior se analizan algunos términos griegos que ayudan a normar el tipo de intervención a realizar como son: Diéresis: Acto quirúrgico por medio del cual, se dividen los tejidos duros y blandos abriendo camino para alcanzar el objetivo de la intervención. Es la división o separación de los tejidos orgánicos.

Hemostasia: Es el procedimiento natural o quirúrgico por el cual se detiene y controla el sangrado.

Tomé u Otomia: Incisión ó corte. Ej. Piloromiotomia: Corte ó incisión del músculo del píloro, otros: Craneotomía, Cervicotomía, Toracotomía, Laparotomía, Fasciotomía, Esternotomia, Cricotirotomía, o Colecistotomía.



Stome: Boca ó abocar. Ej. Gastrostomía: Abocar estomago a la piel. Otros: Colostomía, Colecistostomia, etc.

Ectomé: Extirpar o resecar. Ej. Apendicectomía: Extirpación del apéndice cecal.

Rafia o Síntesis: Sutura ó aproximación. Ej. Tenorrafia: sutura de un tendón.

Plastia: Neoformar ó dar nueva forma. Ej. Piloroplastia: que es una corrección funcional y anatómica de la válvula píloro.



Pexia ó Pexis: Fijación. Ej. Orquidopexia: Fijación del testículo en el escroto cuando no ha descendido.

Centesis: Punción de una cavidad. Ej. Paracentesis (Para = a través y Centesis perforar o puncionar): Punción del abdomen, Toracocentesis: Punción del tórax.

Anastomosis: Embocadura o comunicación entre dos espacios. Ej. Entero-entero- anastomosis: Comunicación quirúrgica entre dos extremos de intestino.

Scopía: Observar- Ej. Gastroscopia: Visión del interior del estomago por medio de un lente óptico.



Plicatura: Maniobra quirúrgica en la que se forman pliegues. Ej. Gastroplicatura: Plegamiento del estomago para reducir su volumen.

Trepanación: Perforación de la cavidad craneal.

Enucleación: Liberación de un tumor ó del globo ocular.

Amputación: Separación de un miembro o parte del mismo.



Injerto: Aplicación de tejidos de un órgano a otra región de la misma persona o a otra persona.

Lisis: La terminación lisis (disolución o liberación) es empleada en la denominación de las intervenciones quirúrgicas tendientes a liberar un órgano de sus adherencias, ej.: Enterolisis, fimbriolisis, etc.

Lisis laparoscópicas de bridas Desis: Es utilizado como terminación, para denominar a las intervenciones que tienen como fin inmovilizar una articulación. Ej.: Artrodesis.



ANATOMÍA EXPLORATORIA DEL ABDOMEN. La palabra abdomen proviene de la palabra latina ABDERE, que significa ocultar. Es la región media del tronco que incluye parte del tórax, el abdomen propiamente y parte de la pelvis, y anatómicamente tiene 3 porciones:

- Abarca por arriba desde el diafragma que separa arriba la cavidad toráxico propiamente y la cavidad torácica abdominal (que protege las 4 vísceras solidas de abdomen, riñones, páncreas, hígado y bazo).

- En su parte media se ubica la cavidad abdominal propiamente que contiene las vísceras huecas digestivas.

- En su parte inferior incluye la pelvis mayor o falsa que limita a través del estrecho superior de la pelvis con la pelvis menor o verdadera.

Los límites de la cavidad abdominal por tanto son:

- Limite Superior: El diafragma. - Limite Inferior: El estrecho superior de la pelvis y los ligamentos inguinales. - Limite Laterales: El borde externo de las aponeurosis dorso-lumbares. - Limite Posterior: La columna lumbar y los músculos dorso-lumbares.

Contenido de la cavidad abdominal.

- La cavidad peritoneal anterior: que contiene la mayor parte del tubo digestivo y sus glándulas y en la mujer además los genitales femeninos internos.

- El espacio retroperitoneal: Contiene la mayor parte del aparato urinario, las glándulas suprarrenales, los grandes vasos y los plexos nerviosos del abdomen posterior.

Contenido de la cavidad abdominal. La cavidad peritoneal anterior: que contiene la mayor parte del tubo digestivo y sus glándulas y en la mujer además los genitales femeninos internos. Limites externos de la pared abdominal anterior.

- Arriba la apófisis xifoides y los rebordes costales derecho e izquierdo. - Abajo el borde superior del pubis y los ligamentos inguinales. - A los lados la línea axilar posterior.



Exploración abdominal. Se hace de 2 formas: 1. Con la técnica Sajona en la que el abdomen se divide en 4 cuadrantes a través de dos líneas, una vertical y otra horizontal que se cruzan a nivel de ombligo. 2. La otra forma es la clásica Francesa, en la que se divide el abdomen en 9 regiones por 4 Líneas: dos verticales y dos transversales. La división en 4 cuadrantes, divide al abdomen en regiones más amplias y por lo tanto con mayor contenido de estructuras anatómicas en cada cuadrante, lo que lo hace menos practica.

La técnica Francesa, divide el abdomen en 9 regiones: - Hipocondrio derecho, Epigastrio, Hipocondrio izquierdo, - Flanco derecho, Mesogastrio, Flanco izquierdo, - Fosa iliaca derecha, Hipogastrio y Fosa iliaca izquierda).



EXAMEN FISICO DEL ABDOMEN AGUDO. Condiciones previas. Antes de iniciar el examen abdominal propiamente dicho, es imprescindible proceder a un análisis rápido de la situación general del enfermo, con especial atención a las funciones vitales como son:

Nivel de conciencia; Signos vitales; Temperatura; Nivel de nutrición e hidratación; Coloración, perfusión periférica, Respiración y pulso periférico.

El examen abdominal ideal debe realizarse en:

Un ambiente tranquilo Con el paciente en posición de decúbito supino. Es muy importante, la creación de un ambiente de confianza hacia el médico

que realiza la exploración. Un ambiente enrarecido disminuye el rendimiento del examen.

Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente.

Debe ser en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflexionadas con una almohada bajo las rodillas.

El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.

No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales. En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén

templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, o frotárselas hasta sentir las manos tibias. En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados.

En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados.

Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final. Es indispensable tener el paciente la vejiga urinaria vacía, frecuentemente se

ha confundido la vejiga con una tumoración. Examen Físico en el Abdomen Agudo Debe ser completo, no limitarse solo al abdomen, ya que padecimientos extrabdominales, pueden simular un abdomen agudo. Por ejemplo, las Neumopatías de base, neumotórax espontáneo, pericarditis reumática, o infarto de miocardio pueden simular cuadros abdominales agudos. Incluye procedimientos como son:

1. Inspección. 2. Auscultación. 3. Palpación. 4. Percusión.

5. Examen rectal. 6. Examen genital.



Inspección. Es el primer paso de un examen abdominal y puede proporcionar hallazgos sumamente valiosos. Hay que prestar especial atención a: Los detalles anatómicos de superficie de la pared anterolateral del abdomen

La forma del abdomen (Globoso, Flácido, Escavado, Rígido, Deformado).

Tipo de respiración: En niños pequeños es toraco-abdominal y en adulto Abdomino-torácica. En abdomen agudo es solo torácica.

Alteraciones dérmicas como: Teleangiectasias o equimosis, puntos de rubí, estrías, Pigmentaciones o maculas, etc.

Asimetrías y Tumoraciones

Línea alba o línea morena

Movimientos Peristálticos visibles (frecuente en oclusión intestinal).

Presencia de cicatrices por laparotomías previas.

Presencia de hernias

Distribución del vello: Ginecoide o Masculino.

Circulación venosa colateral (Porto-cava ó cava-cava)

Presencia de distensión abdominal.

Inspección de la región perineal y genital, la simple inspección nos puede revelar la presencia de patología a estos niveles.

Coloraciones: Como en hemorragias peritoneales en la región periumbilical una coloración azulada (signo de Cullen). En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner)

El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera).



Auscultación: Es el segundo paso de una exploración reglada. Lo ruidos que se pueden auscultar son derivados de:

1. La movilidad del intestino;

2. Ruidos o soplos vasculares; 3. Ruidos fetales, 4. Frotes peritoneales, de hígado, etc.

Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Debemos establecer: Ruidos peristálticos: Como todos los sonidos, deberá de distinguir: frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 20 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos").

La técnica correcta es la de escuchar en cada uno de los 4 cuadrante durante 1 minuto y contar los ruidos peristálticos de cada cuadrante. Una forma más practica aunque menos precisa seria escuchar en cada cuadrante los ruidos abdominales durante mínimo 15 minutos y multiplicarlos por 4 para saber cuantos hay por minuto.

La hiperactividad de los ruidos tienen alta correlación con la obstrucción intestinal. La Disminución o ausencia de ruidos está típicamente asociado con íleo adinámico o

peritonitis aguda. Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltismo y

con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos.

En un íleo mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados junto con la mayor actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carácter cólico (“peristálsis de Lucha”).



Ruidos o soplos vasculares.

Los ruidos vasculares (soplos en los grandes vasos arteriales) pueden escucharse principalmente en pacientes delgados, y se escucha el soplo aórtico, el soplo de las arterial iliacas comunes, y menos frecuentemente los ruidos de los vasos renales.

Ruidos fetales. Son de 3 tipos: Los movimientos fetales, el soplo placentario y el latido cardiaco fetal.

Debemos tener cuidado de no confundir el latido cardiaco fetal con el latido uterino materno.

Frotes peritoneales, de hígado, etc. Se escucha a manera de un roce o frote en el área hepática cuando hay irritación

peritoneal visceral y parietal hepático, en procesos que causan hepatitis. Generalmente se acompaña de dolor a la inspiración profunda.



Palpación. Es el tercer paso de un examen abdominal y a su vez es el paso más informativo del examen. Debemos de prestar atención a:

Iniciar la exploración en la zona distante a la localización del dolor y acercarse a este

de forma progresiva. La Presencia de “dolor de rebote o Signo de Blumberg: Es indicativo de inflamación

del peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse de forma correcta así ha de palparse con la punta de 1-2 dedos manteniendo una presión constante, cuando esté desprevenido el enfermo se soltará rápidamente (no bruscamente) la mano del abdomen, bajo estas circunstancias incluso una simple muesca es indicativo de rebote positivo. El signo de rebote positivo esta presente en el 80-90% de los abdómenes agudo y solo en el 10-20% de los abdómenes no agudos.

La Presencia de defensa muscular y contractura. Lo más importante de este apartado es diferenciar la contractura voluntaria que realiza el enfermo por la simple palpación de aquella otra involuntaria que está presente por muy minuciosa que sea la exploración. La presencia de contractura involuntaria indica peritonitis y necesidad de cirugía.

Debemos de explorar también los movimientos de la pared abdominal para descartar patología a este nivel. Se apoya la palma de la mano sobre la parte superior del abdomen y se invita al enfermo a que realice una inspiración profunda intentando que su estómago choque con nuestra mano, si con esta maniobra el dolor no aumenta la movilidad de la pared es normal.

La palpación debe ser metódica, y en 3 planos: Superficial, Media y Profunda.

Palpación Superficial: Inicia con búsqueda de sensibilidad y reflejos abdominales musculares, dermografismo. Se aprecia el estado de la piel, elasticidad, reflejo muscular, hiperestesia e hiperbaralgesia, resistencia muscular, visceromegalias o tumoraciones. Se buscan puntos dolorosos. La palpación superficial incluye solo la piel y tejido celular. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando con un roce suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).



Palpación Media: Se palpa el grosor del panículo adiposo y las características de la pared abdominal, la tonicidad de la pared abdominal, la resistencia de la misma. Se buscan hernias, tumores de pared abdominal, y puntos dolorosos como son en el punto de Murphy, de McBurney, etc.

Palpación Profunda: En este momento se flexionan los muslos del paciente para disminuir la resistencia abdominal y palpar ordenadamente la mayoría de las vísceras abdominal, una buena palpación.

• Se palpan cada una de las 9 regiones. • Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia,

sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. • Se limita cada área visceral primero de vísceras supra e inframesocolicas. • Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo

aumentan o lo disminuyen. INICIA SIEMPRE EN EL LADO OPUESTO A DONDE SE ENCUENTRE EL DOLOR DEL PACIENTE.

• Se busca limitar las vísceras, descartar tumores, datos de irritación peritoneal, etc. • En caso de palpación difícil se usan ambas manos. • Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo

aumentan o lo disminuyen. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un sólo dedo.

• Uno de los dolores más fuerte se debe a la irritación del peritoneo. En estos casos puede bastar una suave presión o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, también se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejada del sitio de mayor dolor.



Percusión. Es el cuarto paso de un examen abdominal. Este paso puede ser muy útil en la demostración de signos peritoneales. El simple

toque producido por la percusión puede ser suficiente para obtener el “signo de rebote”. No obstante hay algunas situaciones como la ascitis donde la percusión tiene un papel limitado.

En la percusión vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de timpanismo o matidez.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).

En acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.

Si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.

La matidez en el examen del hígado, se utiliza para precisar el límite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hígado. Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal, proyección hepática.

El bazo también se explora mediante la percusión. Se encuentra en una posición oblicua a nivel subcostal en el hemitórax izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decúbito supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez esplénica que puede estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la línea axilar media. Si la matidez se extiende más allá de la línea axilar anterior, existiría esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la palpación del polo inferior del bazo.



EXPLORACIÓN ESPECÍFICA DE LAS VÍSCERAS ABDOMINALES ESTOMAGO: Inspección: Solo se observa cuando esta distendido o con algún proceso tumoral u oclusivo. Auscultación: Cuando el estómago está distendido con líquido por obstrucción o porque se ingirió gran cantidad de líquido, al sacudir al paciente se puede auscultar el bazuqueo gástrico. Percusión: Se debe delimitar el espacio de Traube al percutir sobre los espacios intercostales izquierdos 6to, 7mo y 8vo, escuchamos el timpanismo gástrico correspondiente al cuerpo y fondo gástrico, en cambio al percutir en el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra una zona de mayor sonoridad que corresponde al antro del estómago. Palpación: Se limita la curvatura mayor, en busca de neoplasias, en estómagos retencionistas puede palparse un chapaleo o bazuqueo gástrico, podemos buscar puntos dolorosos. En hipotrofia pilórica se palpa la “oliva” Pilarica.

La cara anterior del estómago, se relaciona con la pared abdominal, en un área en forma de un triángulo llamado Triángulo de Labbé.

INTESTINOS: Inspección: En meteorismo muestra distensión y en inanición u obstrucciones altas se encuentra deprimido. En oclusiones puede observarse peristaltismo de lucha, y además oírse borborigmos. Solo se observa cuando esta distendido o con algún proceso tumoral u oclusivo. Auscultación: Debemos escuchar los Ruidos peristálticos, se deberá distinguir: frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar gorgoteos regulares, entre 5 a 20 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos").



Percusión: La percusión intestinal va desde el ruido mate hasta el timpánico. En general el intestino delgado tiene un timpanismo discreto y el colon un timpanismo mayor.

En acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o timpanismo. En tumoraciones se escuchan zonas de matidez.

Palpación: Se palpa recordando su localización anatómica; El duodeno generalmente es periumbilical derecho; El yeyuno inicia en la unión de mesogastrio y flanco izquierdo, y continua por mesogastrio; El íleon inicia en mesogastrio inferior, incluye, hipogastrio y Fosa iliaca derecha. El colon ascendente ocupa a parte profunda del flanco derecho; El ángulo derecho la cara inferior del hígado en hipocondrio der.; El colon transverso inicia en hipocondrio derecho, desciende a mesogastrio a nivel umbilical y asciende a hipocondrio izquierdo; El colon descendente ocupa la profundidad del flanco izquierdo; Y el asa sigmoides se localiza en la fosa iliaca izquierda. - Finalmente el recto se palpa digitalmente en el tacto rectal. - La palpación que aporta mas datos clínicos es la media y sobretodo la profunda.

APENDICE CECAL: Inspección: Solo en casos avanzados observamos contracción de recto inferior derecho, o distensión por proceso peritoneal séptico. Se pide al paciente que señale donde comenzó el dolor y su trayectoria, se puede también pedir que tosa y señale el sitio donde hay mas dolor. Auscultación: Encontramos disminución de peristálsis de hemiabdomen derecho e incluso silenció abdominal. Percusión: A menos que haya distensión de asas por proceso peritoneal y produzca timpanismo en general la percusión no aporta datos importantes. Palpación: Se busca palpa rigidez muscular involuntaria y realizamos las maniobras apendiculares más importantes como son:

• La Cronología de Murphy. • La Triada de Murphy. • Signo de McBurney. • Signo de Rovsing. • Signo de Von Blumberg. • Signo de Von Blumberg Contralateral. • Punto de Lanz. • Punto de Morris. • Signo del Psoas. • Punto de Lecene. • Signo de López Capurro. • Signo del obturador (de Cope). • Hiperestesia cutánea en triángulo de Sherren. • Signo de Dumphy. • Signo de Markle o de Infante-Diaz. • Signo de percusión de Murphy. • Triada de Dieulafoy. • Signo de Sumner. • Signo de Mussy (Gueneau Mussy).



HÍGADO. Inspección: Normalmente no aporta datos clínicos, ya que el hígado se encuentra totalmente cubierto por la parrilla costal, excepto en niños pequeños donde puede rebasar dicho reborde costal.

Sin embargo algunas patologías que cursan crecimiento hepático si pueden mostrar abultamiento del hipocondrio derecho e incluso del flanco derecho, con desplazamiento con los movimientos respiratorios. Auscultación: Se usa excepcionalmente, ya que tiene valor restringido, se describe un ruido de frote en algunos casos de congestión hepática, e incluso repercusión de soplos sistólicos en insuficiencia cardiaca derecha, aunque esto es excepcional. Percusión: Se usa para delimitar el borde superior del hígado: Corresponde normalmente al 5to espacio intercostal; a nivel de la línea axilar media, Y La matidez hepática abarca desde el 5to hasta el 10mo espacio intercostal. Se delimita el borde hepático en 3 líneas paraesternal derecha, medioclavicular y axilar anterior.

Signo de Jobert: La percusión sobre las últimas costillas siempre revela matidez (hígado). La presencia de timpanismo (signo de Jobert) es debida a la colección de aire entre el hígado y la parrilla costal producida por un neumoperitoneo. Este hallazgo es de gran valor para el diagnostico de perforación de víscera hueca.

Palpación: LOS MÉTODOS DE PALPACIÓN HEPÁTICA MAS CONOCIDOS SON:

• Método de Mathieu o de enganchamiento. Se palpa colocándonos a nivel de la cabeza del paciente y con ambas manos enganchamos el reborde costal derecho en busca del hígado. Se recomienda iniciar palpando en forma ascendente desde la fosa iliaca derecha hasta el reborde costal, lo habitual es no palpar reborde hepático, en caso de palparse deberá medirse dicho crecimiento en centímetros debajo del reborde costal a nivel de la línea subxifoidea, a nivel de la línea medio clavicular y a nivel de líneas axilares anteriores y media.

• Método de Reborde Cubital: La mano izquierda se apoya en la parrilla costal derecha y con la mano derecha en su borde cubital se introduce debajo de la parrilla costal derecha.



• Palpación de Sir William Osler o puntas de Osler: Con las puntas de los dedos dirigidos a la axila izquierda.

• Método de Glenard o del Pulgar: Mano izquierda en la región lumbar derecha del paciente, con la derecha deprime el abdomen, llevando las vísceras abdominales hacia el compartimiento superior. Con el pulgar izquierdo deprime el flanco derecho por debajo del reborde costal y con el pulgar derecho buscamos palpar el reborde hepático.

• Método de Chauffard: Del peloteo, mano izquierda en región costomuscular, mano derecha percibe el borde hepático y se realizan sacudidas sin brusquedad a manera de “peloteo”.



VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES. Inspección: Solo en caso de crecimiento vesicular importante puede observarse. Auscultación: No aporta datos de importancia. Percusión: Solo en caso de crecimiento tumoral se percute y limite el borde de matidez. Palpación: Normalmente no se palpa, pero se busca palpar sobretodo el fondo vesicular doloroso o los puntos de:

• Punto de Murphy o Punto Cístico. Se localiza en la unión de la línea medio clavicular derecha y el reborde costal derecho. O en la intersección del reborde costal derecho y una línea oblicua que parte de la cicatriz umbilical y termina en el pliegue axilar anterior derecho. O en la terminación en el reborde costal de la línea bisectriz del ángulo formado por la línea media umbilical y la transversal derecha transumbilical.

• Cuadrilátero de Chauffard o Zona pancreático-Colédociana: Se ubica en: • La línea medio esternal que pasa por cicatriz umbilical. • Una línea horizontal transumbilical derecha. • La bisectriz que forman ambas líneas y que se prolonga hasta el pliegue axilar

der. • Después trazamos desde la cicatriz umbilical 2 puntos a 2 y 5 cm tanto en la

línea media como la bisectriz, formando con ello un pequeño trapecio donde se ubica dentro a el colédoco distal, el ámpula de Váter y la cabeza del páncreas



• Punto Colédociano: Se ubica en: • Se ubica en la bisectriz, formada en el ángulo de la línea media esternal y la

línea horizontal trans-umbilical derecha. A 2 cm por arriba del obligo en esta bisectriz se ubicara el punto donde el colédoco termina y abre en el ámpula de Váter.

• Ley de Courvoisier-Terrier: Es una vesícula palpable, no dolorosa y con ictericia, presume probable neoplasia de vías biliares



PÁNCREAS. Inspección, Auscultación Y Percusión: No aporta datos de importancia. Palpación y Puntos dolorosos:

• Método de Grott (palpación de cabeza de páncreas): Con el paciente en decúbito dorsal con la piernas flexionadas y con una almohada debajo de la columna lumbar, se palpa con la mano derecha rechazando el reborde externo del músculo recto y con la izquierda se explora el páncreas a nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna lumbar.

• Método de Mallet-Guy (palpación de cuerpo y cola de páncreas): En decúbito lateral derecho y con los muslos semiflexionados sobre el abdomen, la mano derecha del explorador palpa a nivel de 9no cartílago costal izquierdo a 3-4 cm debajo del reborde costal. Se hunden los dedos rechazando el estomago a la derecha y se produce dolor profundo en el páncreas.

• Cuadrilátero de Chauffard o Zona pancreático-Colédociana: Se ubica en: • La línea medio esternal que pasa por cicatriz umbilical. • Una línea horizontal transumbilical derecha. • La bisectriz que forman ambas líneas y que se prolonga hasta el pliegue axilar

der. • Después trazamos desde la cicatriz umbilical 2 puntos a 2 y 5 cm tanto en la

línea media como la bisectriz, formando con ello un pequeño trapecio donde se ubica dentro a el colédoco distal, el ámpula de Váter y la cabeza del páncreas

• Hemicinturón Hiperalgésico de Katsch: Es la irradiación clásica del dolor epigástrico/nasogástrico de una pancreatitis en forma de hemicinturon izquierdo a nivel de T-10 a T12 de la región lumbar



• Zona dolorosa de Brodas Feliu: irradiación del dolor en un pun izquierdo ubicado en la unión del decimo cartílago costal izquierdo y la línea medio clavicular

• Punto pancreático de Desjardins: Se ubica en la bisectriz, formada en el ángulo de la línea media esternal y la línea horizontal trans-umbilical derecha, a 6 cm por arriba del ombligo. Corresponde a la desembocadura del conducto de Wirsung.

• Punto Costo-frénico de Mayo-Robson: Es el punto ubicado en ángulo costo-vertebral izquierdo y producir dolor.

• Signo de Cullen o Hofstatter y de Gray-Turner: Es la equimosis peri umbilical

(Cullen) o la equimosis de los flancos (Turner) y ambos indican hemorragia o necrosis necrótico-hemorrágica. El signo de Cullen, indica hemoperitoneo por lo que también se presenta en otras causas de hemoperitoneo como es el embarazo ectópico roto. En cambio el de Turner indica sangrado retroperitoneal por lo que es mas frecuente en la pancreatitis necrótica-hemorrágica o hemorragias retroperitoneales como es el sangrado renal.

BAZO. Inspección, Auscultación Y Percusión: No aporta datos de importancia. Palpación: Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones.

Otra posición usada para palpar el polo inferior del bazo es un decúbito lateral derecho, con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrás del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posición de Schuster).



RIÑON. Inspección, Auscultación Y Percusión: No aporta datos de importancia. Palpación: Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tienen más posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que están más grandes y se logran palpar con más facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal. Una ptosis renal también facilita lo mismo. Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia adelante. Riñón derecho

• Palpación por técnica bimanual • Más fácil de palpar en mujeres delgadas y relajadas • Su borde inferior es redondeado. • Se dificulta su palpación en personas cuyo borde hepático es palpable.

Riñón izquierdo:

• De más difícil palpación. • Maniobra de Guyon (Bimanual): Con el paciente en decúbito dorsal, se flexiona el

brazo hacia el tórax que correspondiente y se hace una palpación bimanual por delante y detrás del área renal. (PELOTEO RENAL).

• Sensibilidad Renal o Puño Percusión de Giordano: Se presiona con las puntas de

los dedos el punto pielo-calicial o renal ubicado en el ángulo que forman la doceava costilla, y la masa sacro-lumbar. De ser no doloroso se realiza aplicando la mano izquierda extendida en dicha región una pequeña puño percusión, lo que causa dolor en caso de inflamación renal.



URETERES. Puntos Ureterales Superiores.

• Se encuentran paraumbilicales, a nivel del borde externo del recto anterior del abdomen del lado respectivo.

Puntos Ureterales Medios

• Se encuentran a nivel del borde externo del recto anterior del abdomen, en una línea trastubercular que pase por ambas articulaciones sacro iliacas.

Puntos Ureterales Inferiores • Se encuentran a nivel posterior del trígono vesical donde penetra el uréter a la vejiga,

y solo son palpables por tacto vaginal en la mujer o rectal en el hombre.

AORTA. Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente sentir en la región del epigastrio un latido transmitido de la aorta. En mayores de 50 años es importante tener una mayor preocupación por evaluar su diámetro ya que con la edad es más frecuente encontrar dilataciones aneurismáticas. Para evaluar este aspecto se usan las dos manos puestas en el epigastrio a cada lado de la línea media, o ligeramente hacia la izquierda. El diámetro normal, sin contar con la contribución de la pared abdominal, no supera los 3 cm. (promedio 2,5 cm.). Si se sospecha un aneurisma, conviene evaluar al paciente con una ecotomografía.



ASCITIS.

En ascitis, percutir el abdomen estando el paciente está decúbito supino, delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente primero en un decúbito semilateral y luego en el otro (matidez desplazable).

El signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia). Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la línea media del abdomen. No es un signo confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.

En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del témpano que se debe en gran medida a que algunas vísceras están como flotando en el líquido del peritoneo. Esto determina que al palpar el borde inferior del hígado o el bazo, y empujar dando como golpecitos suaves, se siente que los dedos chocan contra algo que flota en el líquido.



HERNIAS INGUINO-CRURALES. Una hernia es la protrusión de tejidos (epiplón, asas intestinales, ovario, etc.) contenidos en un saco herniario (habitualmente formado por peritoneo), a través de un anillo u orificio. En la región ínguino-crural se manifiestan por hernias inguinales (indirecta y directa) y crurales (o femorales). Las hernias inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo, mientras que las hernias inguinales directas aparecen por la pared posterior del canal inguinal. Las hernias crurales pasan por detrás del ligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso del canal femoral. Las inguinales se ven por encima del ligamento inguinal y las crurales por debajo de él. Cuando una inguinal desciende hasta la cavidad escrotal constituye una hernia ínguino-escrotal. Se comienza examinando al paciente mientras está en decúbito dorsal. Si la hernia está afuera, es fácil de ver y palpar. De no ser así, se le solicita al paciente que tosa o efectúe una maniobra de Válsala para hacerla más evidente. Otra alternativa es examinarlo de pie y que puje. En esta posición el rendimiento del examen es mejor. Al salir la hernia se aprecia un abultamiento y al aplicar presión con los dedos es posible reducirla nuevamente al interior del abdomen. Cuando esto ocurre, se siente el deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el interior del abdomen y eventualmente se escucha el gorgoteo de asas intestinales. Esta sensación es categórica de la existencia de una hernia. Otra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es introducir un dedo hacia el canal inguinal a través del anillo inguinal externo, invaginando la piel del escroto. Este anillo normalmente no permite el paso del dedo.



TACTO RECTAL. El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar información valiosa. Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

(a) En decúbito lateral, con ambas piernas flexionadas, o con la extremidad de abajo extendida y la de más arriba semiflectada (posición de Sims); (b) En decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas;

(c) De pie, pero flectado hacia adelante, apoyando sus manos sobre la camilla, (d) En posición genupectoral en la que se apoya sobre las rodillas y codos.

Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del paciente. En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel, si existe humedad, o si se ven hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos, u otras lesiones (papilomas, condilomas, etc.). Ante la sospecha de un prolapso rectal se le solicita al paciente que puje. También podrían protruir pólipos o hemorroides internos. Después se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo índice con vaselina, dejando en la punta un poco más. Con el dedo enguantado y con vaselina se lubrica un poco el orificio externo del ano y se introduce el dedo con cuidado de modo de desencadenar un mínimo de molestias. Introducido el dedo se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En la pared anterior se palpa la próstata en los hombres y el cuello uterino en las mujeres. Es importante fijarse si existe algo sugerente de crecimiento de un tumor. En apendicitis aguda el fondo derecho es sensible.

La deposición que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar. Normalmente es blanda y de un color marrón (castaño). Si es de color negro, sugiere sangre de la parte alta del tubo digestivo; si se acompaña de sangre fresca, el sangramiento sería bajo; si la deposición es pálida, podría reflejar una falta de pigmentos biliares en un paciente ictérico y con patología biliar. Hallazgos importantes que podemos encontrar:

− Se puede palpar: • Cabeza de una invaginación • Fecalomas • Tumores de implantación baja (¿sangre oculta en heces? malignidad) • Masa inflamatoria pelviana dolorosa o colección líquida en Douglas • Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas • Ampolla rectal vacía y dilatada (Signo de Hochenegg)



TACTO VAGINAL. La Exploración vaginal en ocasiones proporcional mas datos que el mismo tacto rectal, por lo que también debe ser considerado como parte del examen del abdomen. Se recomienda efectuar con el paciente en posición ginecológica o de litotomía, ya que:

1) Es una posición relativamente mas cómoda y anatómica para obtener mejores resultados

2) Permite hacer una exploración bimanual, tanto vaginal como abdominal al mismo tiempo;

En la inspección debemos observar la anatomía de la vulva, el tono del esfínter vulvar (Músculo Bulbocavernoso), posibles flujos, etc. Después se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo índice con vaselina, se lubrica un poco el orificio del introito vaginal y se introduce suavemente primero el dedo índice, para que una vez relajado el esfínter Bulbocavernoso podamos introducir los dedos índice y medio. Se buscan alteraciones vaginales o cervicouterinas pero sobretodo buscamos puntos dolorosos en los 4 fondos de saco vaginales y principalmente al movilizar el cuello uterino. Se termina la exploración vaginal con una doble maniobra tanto vaginal como abdominal conocida como exploración bimanual buscando palpar genitales externos o posibles tumoraciones solidas, quísticas o formaciones de plastrones. Aprovechamos para palpar el fondo de saco de Douglas que deberá estar normalmente vacío a menos que tenga colecciones liquidas, en ocasiones colecciones purulenta en este fondo de saco produce dolor intenso a su palpación lo que se conoce como el Grito de Douglas.



INCISIONES ABDOMINALES EN EL ABDOMEN: Es donde hay más variedad de incisiones y son de 4 tipos:

- Verticales: Las mas usadas y útiles en el paciente adulto, tienen la gran ventaja de poder ampliarse fácilmente y dar una exposición amplia del campo operatorio, recomendadas sobretodo en laparotomía exploratorias.

- Transversales: Usadas principalmente en pacientes Pediátricos, donde el abdomen es mas ancho que largo y dan mejor exposición que las verticales.

- Oblicuas: Muy usadas en tiempos pasados, actualmente cada vez mas en desuso.

Tienen el inconveniente de que el campo operatorio es limitado y difícil de ampliar, quizá las únicas mas usadas en la actualidad son:

La Kocher para Vesícula y vías biliares; La Mc Burney para apendicectomías; La Pfannenstiel para cirugía ginecológica o pélvica; La Suprainguinal para plastias inguinales.

- Mixtas: Las menos usadas en la actualidad, las únicas que se observa muy rara

vez son la Kerr y la Mayo Robson para vesícula y vías biliares y la Marwedel para laparotomías que requieren exposiciones muy amplias como traumatismos abdominales y retroperitoneales severas.

Incisiones MEDIAS: Incisión Media: Sigue la línea blanca y puede ser supra o infraumbilical, o supra e infraumbilical, generalmente rodeando el ombligo hacia la izquierda del paciente, para evitar el ligamento redondo del hígado. La incisión media supra e infraumbilical es la incisión de elección para realizar laparotomías exploratorias.

Incisiones paramedias derecha e izquierda: Son paralelas a la línea media, pueden ser paramedias supraumbilicales o paramedias infraumbilicales, derechas e izquierdas, se usan para cirugías de los órganos del cuadrante respectivo de la incisión.



Incisiones TRANSVERSALES: Incisión de Rockey-Davis: Es transversal exactamente sobre el punto de Mc Burney, muy usada para apendicectomías en Pediatría.

Incisiones OBLICUAS: Incisiones Oblicuas Supra e Infraumbilical: Son Incisiones para cirugía de la cicatriz umbilical, generalmente para plastias herniarias umbilicales.

Incisión Oblicua superior suprapúbica ó Pfannenstiel: Arciforme de concavidad superior, usada en cirugías ginecológicas u obstétricas.

Incisión de Mc Burney: Es oblicua de arriba abajo, y de afuera adentro, sobre el punto de Mc Burney, con 1/3 superior y 2/3 inferior a dicho punto. El punto de Mc Burney se encuentra en la unión del tercio externo con los 2/3 internos de una línea que va de la espina iliaca antero-superior al ombligo.

Incisión de Sims o de Lumbotomia: Incisión oblicua en los flancos abdominales para cirugía de riñón.



Incisión Subcostal derecha de Kocher: Incisión oblicua longitudinal subcostal derecha.

Incisión Suprainguinal: Es oblicua y paralela por arriba del ligamento inguinal.

Incisiones MIXTAS: Incisión de Kerr: También en desuso, es mixta e inversa a la de Mayo Robson, ya que la Kerr inicia longitudinal y después continua oblicua hacia fuera en región subcostal derecha.

Incisión de Mayo Robson: Incisión mixta inicialmente oblicua y después recta subcostal derecha.

Incisión de Marwedel: Incisión mixta longitudinal y desde su punto medio longitudinal otra incisión transversal, no es usada en la actualidad, ya que a pesar de dar un gran campo operatorio su inconveniente es la mala Cicatrización en las intersección de sus incisiones.



DOLOR ABDOMINAL. El síntoma más frecuente en las patologías abdominales es: El dolor Dolor abdominal. Es la manifestación subjetiva, siempre desagradable, y que en intensidad va desde una sensación penosa hasta algo más desesperante percibido por el enfermo en el abdomen. Tipos de dolor abdominal: a) Dolor Visceral.- Se produce por distensión de las terminaciones nerviosas que rodean a las vísceras. Se describe como calambre, cólico, sensación de gases. Frecuentemente intermitente, dependiendo de la ubicación de la víscera afectada.

- Epigástrico: Estomago, duodeno, sistema biliopancreatico - Peri umbilical: Intestino delgado, colon ascendente. - Suprapúbico: Colon descendente.

Se presenta: apendicitis agudo, colecistitis aguda y obstrucción intestinal.

b) Dolor Somático.- Producido por irritación química o inflamatoria de las terminaciones nerviosas del peritoneo parietal, raíz del mesenterio y diafragma. El paciente lo describe como agudo, constante y bien localizado, es agravado por el movimiento y se acompaña de contractura muscular de la musculatura estriada de la pared y relajación de la musculatura lisa visceral.

c) Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas nerviosas, descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma, está en relación con el sitio del proceso original, la invasión de otras zonas por diversas secreciones. Ejemplo: Dolor del ángulo superior de la escápula derecha en un cuadro de colecistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis.

El abordaje integral del dolor (clínico y con estudios auxiliares) es esencial para identificar la causa ya que el diagnóstico etiológico del abdomen agudo es también esencial para decidir el camino terapéutico. Características del Dolor. Es forma como el paciente requiere su dolor: - Cólico (calambre).- Dolor producido en víscera hueca por contracción intensa de la víscera. - Ardoroso o Urente.- Llamado también dolor urente, se produce por irritación de mucosa, de esófago, estómago o duodeno. - Gravativo u opresivo.- Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva del órgano, generalmente órganos sólidos aunque también lo presentan los órganos huecos. - Penetrante o Terebrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en víscera hueca, por compromiso de serosa, por penetración desde mucosa a serosa, llamada puñalada Dieulafoy.



ETIOLOGÍA DEL DOLOR ABDOMINAL

Dolor originado en el abdomen:

1. Por enfermedad de vísceras Huecas: Tales como obstrucción intestinal, colitis ulcerativa, diverticulítis, intususcepción, etc.

2. Inflamación Peritoneal.- Por úlcera péptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectópico, pancreatitis complicada, divertículo perforado, perforación de víscera hueca en general o peritonitis primaria.

3. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentérica o por oclusión de la arteria

mesentérica o aorta abdominal.

4. Tensión de las Estructuras de Sostén.- Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsión de omento; torsión de quiste de ovario pediculado. Dolor originado fuera del abdomen

1. Dolor referido.- Es aquél que sigue el trayecto de los nervios.

2. Dolor de origen metabólico.- Causado por uremia, acidosis, fármacos, toxinas, etc.

3. Dolor neurógeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular.

4. Dolor psicógeno.- Es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor. Como todo tipo de dolor se le estudias las siguientes características:

1. Localización 2. Irradiación 3. Periodicidad 4. Ritmo u horario 5. Calidad o carácter 6. Modo de comienzo 7. Variación según los cambios de posición 8. Síntomas asociados 9. Curso



MARCADORES DE TUMORES Marcadores Tumorales: Se consideran marcadores tumorales todas las sustancias producidas o inducidas por la célula neoplásica que reflejen su crecimiento y/o actividad y que permitan conocer la presencia, la evolución o la respuesta terapéutica de un tumor maligno. Son sustancias que se detectan en la sangre, orina o tejidos corporales en cantidades superiores a lo normal, en los sujetos con algunos tipos de cáncer. Los marcadores de tumores pueden ser sintetizados por el mismo tumor o puede ser una respuesta del organismo ante la presencia del cáncer. Se determinan en la sangre y, si se ha realizado una biopsia, en el mismo tumor. Pueden ser proteínas, antígenos y hormonas. La mayoría de los marcadores tumorales no son específicos de un tumor. Con frecuencia, los falsos positivos de los marcadores tumorales están asociados a enfermedades de los tejidos donde son sintetizados, catabolizados y/o eliminados. La sensibilidad de los marcadores tumorales varía en relación con el estadio tumoral: suele ser baja en los estadios iniciales, y elevada en los estadios más avanzados. Estos datos sugieren que la mayoría de los marcadores tumorales no son excesivamente útiles en el diagnóstico, pero sí en el pronóstico, diagnóstico precoz de recidiva y control evolutivo de un tumor. Para discriminar si una elevación sérica de un marcador tumoral se debe a una enfermedad benigna o maligna, se utilizan dos criterios: concentración del marcador tumoral y control evolutivo. Los incrementos séricos de la mayoría de los marcadores tumorales en ausencia de neoplasia suelen ser moderados, muy inferiores a los hallados en pacientes con metástasis. El segundo criterio considera que si el marcador tumoral es producido por las células neoplásicas, las concentraciones séricas se incrementarán como consecuencia del crecimiento tumoral. Si se realizan 2 o 3 determinaciones seriadas con un intervalo superior a la semivida del marcador tumoral, puede discernirse si es de origen tumoral (incremento continuo) o no tumoral (estabilización). LOS MARCADORES TUMORALES MAS UTILIZADOS SON: ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP): USO MÁS COMUN: Se emplea en el cáncer hepatocelular para el diagnóstico precoz de la enfermedad y el control evolutivo. La determinación seriada de AFP permite diagnosticar entre el 20 y 30 % de los hepatocarcinomas, antes que otros métodos diagnósticos. La AFP se utiliza también en los tumores testiculares no seminomas, con una sensibilidad del 50-60 %. Suele emplearse en combinación con b-HGC (sensibilidad del 40-45 %), alcanzando entonces una sensibilidad del 75-85 %. ANTÍGENO CARCINOEMBRIÓNARIO (CEA): USO MÁS COMUN: Se considera un marcador tumoral de amplio espectro, siendo empleado en la mayoría de las neoplasias epiteliales: neoplasias digestivas (colon, recto, estómago, páncreas), mamarias, pulmonares, tumores de cabeza y cuello, neoplasias ginecológicas (endometrio, cérvix), entre otras. La principal aplicación del CEA es en el carcinoma colorrectal, en el que muestra una sensibilidad relacionada con el estadio de Dukes: 5-10 % en los estadios A, 40-50 % en los estadios B, 60-65 % en los estadios C y alrededor del 90 % en los estadios D.



ANTÍGENO CARCINOSO CA 19.9: USO MÁS COMUN: Un aumento de los niveles de este marcador es representativo de metástasis hepáticas, pero también puede estar asociado a otras condiciones como la hepatitis, cirrosis, o pancreatitis. ANTÍGENO CARBOHIDRATO 50: Antígeno tumoral, estructuralmente muy similar al CA 19-9. Sus valores normales son de hasta 17 U/ml. El CA 50 tiene unos resultados, tanto en sensibilidad como en especificidad, muy similares a los del CA 19-9. ANTÍGENO CARCINOSO CA 125: USO MÁS COMUN: Asociado a adenocarcinoma ovárico, aunque también aumenta en algunas condiciones como la endometriosis, el primer semestre de la gestación, los quistes de ovario o una inflamación de la pelvis ANTÍGENO CARCINOSO CA 15.3: Se asocia a cánceres de mama y sus valores elevados aconsejan la inmediata realización de una mamografía. Otras condiciones que aumentan los valores de este marcador son la cirrosis y los fibromas benignos de mama y de ovario ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO (PSA): USO MÁS COMUN: Los niveles de PSA están elevados en los cánceres de próstata y en algunos casos de prostatitis o de hiperplasia benigna de próstata. FOSFATASA ÁCIDA PROSTÁTICA: Es una isoenzima localizada principalmente en la próstata. Se consideran normales las concentraciones inferiores a 4 ng/ml. Al igual que el PSA, la fosfatasa ácida prostática no es específica del cáncer de próstata y pueden detectarse niveles elevados en alrededor del 15 % de los pacientes con adenoma prostático o prostatitis. Su sensibilidad oscila entre el 15 % en el estadio A y el 80 % en el estadio D. La sensibilidad de la fosfatasa ácida prostática es inferior a la del PSA, por lo que su empleo como marcador tumoral está disminuyendo. CARCINOMA NASOFARÍNGEO (NPC): Marcador de carcinoma de células escamosas de origen en las células epiteliales de la nasofaringe. Sus niveles elevados son indicativos de carcinoma nasofaríngeo aunque también algunos desordenes mucosos y hemorrágicos nasales, masas en el cuello y nódulos cervicales también cursan con un NPC alto. Existe una relación directa entre los valores del NPC y los anticuerpos del virus Epstein Bar ENOLASA NEUROESPECÍFICA (NSE): USO MÁS COMUN: La enolasa específica neuronal se emplea como marcador tumoral en tumores neuroendocrinos: neuroblastoma, tumor carcinoide, gastrinoma o tumor de Wilms, así como en algunos sarcomas y en carcinomas indiferenciados de células pequeñas de pulmón, con una sensibilidad del 30-40 % en los estadios intratorácicos y del 70-80 % en los estadios extratorácicos. Pueden detectarse incrementos moderados en otros tipos histológicos de carcinoma broncopulmonar. FOSFATASA ALCALINA PLACENTARIA (PLAP): Se encuentra elevada en los tumores germinales. GONATROPINA CORIÓNICA HUMANA FRACCIÓN b (HCG): USO MÁS COMUN: La b- HGC es un marcador tumoral ideal en tumores trofoblásticos gestacionales (mola hidatiforme, coriocarcinoma) y en tumores testiculares. Tras la evacuación del tejido molar, los niveles de b-HGC deben normalizarse. GAFP: Proteína que predomina en los astrocitos y que se considera como marcador específico de los astrocitos en el SNC pero que también está presente en las células de Schwann no mielinizantes del sistema nervioso periférico. Los niveles de GFAP aumentan notablemente durante la gliosis reactiva, cuando los astrocitos experimentan hipertrofia e hiperplasia.



LÁCTICODESHIDROGENASA (LDH): Se encuentra elevada en los tumores germinales, pero también en el infarto de miocardio y en enfermedades hepáticas y musculares RECEPTORES A PROGESTERONA: La positividad a los receptores a la progesterona en los cánceres de mama u ovario permite asignar un tratamiento RECEPTORES ESTROGÉNICOS: La positividad a los receptores estrogénicos de los cánceres de mama permite una pauta de tratamiento. Es un signo para un buen pronóstico SINAPTOFISINA: Proteína que forma parte de la membrana de las vesículas sinápticas. Este anticuerpo identifica células neuroendocrinas normales y tumores neuroendocrinos CALCITONINA: USO MÁS COMUN: En la mayoría de los carcinomas medulares (90 %) hay hipersecreción de calcitonina. La determinación de calcitonina tras estimulación permite el diagnóstico precoz del cáncer medular de tiroides en familiares de pacientes afectos por este tumor. TIROGLOBULINA: USO MÁS COMUN: La mayoría de los pacientes con neoplasias foliculares y papilares tienen concentraciones elevadas de tiroglobulina (excluyendo los tumores anaplásicos). La principal aplicación de la tiroglobulina es en el seguimiento. La detección de niveles postoperatorios elevados o en ascenso indica la persistencia tumoral o metástasis. En general, tras la tiroidectomía los niveles de tiroglobulina deben ser indetectables. GLUCOPROTEÍNA TAG-72: USO MÁS COMUN: Su principal aplicación es el carcinoma gástrico, donde presenta una sensibilidad superior a la hallada con el CEA o el CA 19- 9, oscilando entre el 10 y el 60 % según el estadio. También se pueden observar incrementos de TAG-72 en el carcinoma colorrectal, pulmonar (adenocarcinoma, carcinoma de células grandes) y ovárico. MUCINAS EN EL CÁNCER DE MAMA: En los últimos años se han identificado diversos antígenos mediante anticuerpos monoclonales dirigidos frente a glucoproteínas que pertenecen a las mucinas: el antígeno carbohidrato 153, el antígeno mucínico asociado al cáncer de mama (MCA) y el antígeno carbohidrato 549 (CA 549). Todos estos antígenos tienen en común su especificidad de órgano (con incrementos importantes en carcinomas mamarios y ováricos). La principal aplicación de estos marcadores tumorales es en el diagnóstico precoz de recidiva y en el control evolutivo. El CA 15-3 es el primer signo de recidiva tumoral en el 50 % de las pacientes con metástasis. La combinación de CEA y CA 15-3 permite diagnosticar precozmente el 65 % de las recidivas tumorales. Incrementos séricos de estas mucinas pueden observarse en otras neoplasias, principalmente ováricas (sensibilidad del 50 %) y pulmonares (adenocarcinomas y carcinomas indiferenciados de células grandes). ONCOPROTEÍNA C-erb B2 O Her-2-neu: El oncogén C-erb B2, localizado en el cromosoma 17, codifica una proteína de 180 kD situada en la membrana citoplasmática, que presenta una gran homología con el receptor de crecimiento epidérmico. En el 30-35 % de los carcinomas mamarios y ováricos se detecta amplificación y sobreexpresión de este oncogén. El c-erb B2 puede ser un marcador tumoral de interés en neoplasias mamarias, ováricas, prostáticas y pulmonares (adenocarcinomas).



ANTÍGENO SCC: El scc es un marcador tumoral de las neoplasias epidermoides, principalmente de cérvix, pulmón, laringe y ano, siendo de interés como indicador pronóstico, en la detección precoz de recidiva y en la monitorización terapéutica. CYFRA 21.1: El CYFRA 21.1, al igual que el CEA, puede considerarse un marcador tumoral de amplio espectro, con niveles elevados en la mayoría de los carcinomas epiteliales. Su principal aplicación es en el cáncer de pulmón, en el que es el marcador tumoral más sensible, predominando en los carcinomas de células no pequeñas, sin ninguna relación con los distintos subtipos histológicos.

Los falsos positivos de este marcador tumoral se detectan principalmente en enfermedades hepáticas (hepatitis, cirrosis), insuficiencia renal y en procesos pulmonares, sobre todo infecciosos. ANTÍGENO POLIPEPTÍDICO TISULAR: Su empleo como marcador tumoral se centra principalmente como indicador pronóstico y en la monitorización terapéutica de la mayoría de las neoplasias epiteliales, en general como complemento de otros marcadores tumorales. Pueden detectarse falsos incrementos en numerosos, procesos benignos, principalmente asociados a infecciones bacterianas, hepatopatías (colestasis, hepatitis) o insuficiencia renal. ANTÍGENO POLIPEPTÍDICO TISULAR ESPECÍFICO: Es una fracción del antígeno polipeptídico tisular, obtenido a través de su purificación, y (teóricamente) con mayor especificidad. Se consideran normales las concentraciones inferiores a 100 U/ml. Los falsos positivos, al igual que los tumores donde se emplea, son los mismos que los descritos para el antígeno polipeptídico tisular. ÁCIDO 5-HIDROXIINDOLÁCETICO: Los tumores carcinoides se caracterizan por la producción de elevadas concentraciones de serotonina (5-hidro-xitriptamina) a partir del triptófano. En tumores carcinoides, principalmente en los casos con metástasis, pueden detectarse cifras de hasta 350 mg/24 horas. Para evitar falsos positivos es importante que el paciente no tome fármacos en las 72 horas previas al estudio, ni ingiera plátanos, frutos secos o piña



LIQUIDOS Y ELECTROLITOS GENERALIDADES: El agua es el elemento más abundante del medio ambiente y del cuerpo humano, por lo tanto es de vital importancia, no solo por la cantidad de agua total del cuerpo humano, sino incluso el porcentaje de distribución en los compartimentos líquidos corporales. a) Molécula de agua. La molécula presenta 1 átomo de oxigeno y 2 átomos de hidrógeno. b) Características Fisicoquímicas: Densidad = 1; Viscosidad = 1; Ebullición a 100° C; Transparente; incolora; insabora; inodora; cristaliza al solidificarse a 0° C; Capilaridad: Propiedad en la cual un líquido puesto en contacto con un sólido pasa a través de las paredes de esté ultimo. Se observa por Ej. en tubos capilares. Absorción: Es la penetración capilar de moléculas de agua en sustancias más densas. c) Ionización del agua: En una ionización un átomo pierde uno de sus elementos y lo cede a otro átomo diferente formando iones o compuestos diferentes. En el agua se produce algo similar cuando hay la transferencia de un átomo de H unido covalentemente al otro átomo de O al que se encuentra unido por puente de H; en esta reacción se producen dos iones: el hidronio (H3O+) que es ácido y el hidroxio (OH-) que es una base. Ionización: 2 (H2O) = H3O+ y OH- (Hidronio) (Hidroxio) Ácido Base El hidronio (H3O+) es ácido y El hidroxio (OH-) es una base. Es sumamente importante conocer el metabolismo y las alteraciones de los líquidos y electrolitos, tanto en el paciente normal como en el paciente con trauma quirúrgico. La terapéutica hidroelectrolítica es vital en Cirugía programada ó de urgencia, desde:

- EL PREOPERATORIO, - EL TRANSOPERATORIO Y - EL POSTOPERATORIO.

El agua interviene en todas las actividades metabólicas de los seres vivientes, es decir interviene en funciones digestivas, respiratorias, circulatorias excretoras, de control de temperatura, etc. Por lo tanto el control entre los ingresos y egresos del agua corporal es vital



La diuresis normal horaria en un adulto es de 50 ml X hora. = 1200 - 1500 ml o de 1 ml X Kg X hora. La endógena, es el agua que se produce por la oxidación de los alimentos y corresponde a 800 o 1 000 ml / día:

- 1 g de carbohidratos proporciona 0.55 ml de agua, - 1 g de proteína proporciona 0.41 mL y - 1 g de grasa libera 1.07 mL.

Función hídrica: Los líquidos y electrolitos, presentes en el organismo tiene por función, el transporte de sustancia nutritiva y proveen medios para los reacciones químicas vitales. Electrolitos: Son elementos con carga eléctrica de 2 tipos, los cationes positivos y los aniones negativos, ambos deben estar en cantidades suficientes para mantener el equilibrio eléctrico y el iónico, pero aunque están equilibrados sus concentraciones son diferentes en los diferentes espacios corporales. Osmolaridad: Es la medida usada para expresar la concentración total de sustancias que se diluyen en agua (medida en osmoles/litro). La Osmolaridad normal de los fluidos corporales es de 300 miliosmoles (es decir 0.3 osmoles) teniendo entre 280 y 310 como variantes normales, por litro de solución, similar a una solución al 0,9 % de NaCl, de ahí el porque se conoce como Normotónica. En el plasma la osmolaridad es mayor (de 300 mos) y esto se debe al efecto de las proteínas plasmáticas (que generan una presión coloidosmótica) que tiende a causar desplazamiento de líquido desde el espacio intersticial o intercelular. Osmol es la cantidad de cualquier sustancia que, agregado a 1 litro de agua, hace descender la temperatura de congelación del agua en 1,86°C (1 Osm = 1000 mOsm) Cuando las soluciones de ambos lados de una membrana selectiva permeable se hallan en igual osmolaridad se denomina ISOTÓNICA. Una solución que contiene menor cantidad de solutos que otra decimos que es HIPOTÓNICA, Ej. Agua destilada. Una solución que contenga una mayor cantidad de solutos que otra se denomina solución HIPERTONICA El agua del espacio intracelular se altera por:

- Disturbios en la osmolaridad del espacio extracelular. - Disturbios en el Aporte de requerimientos energéticos.

El agua del espacio extracelular se altera por:

• La presión hidrostática. • Presión oncotica • Cambios en la permeabilidad del Endotelio vascular.



Osmosis: Es el movimiento de agua a través de una membrana semipermeable, y va de un lugar de menor concentración de solutos a una de mayor concentración de solutos. La presión hidrostática es la fuerza por unidad de área que ejerce un liquido en reposo sobre las paredes del recipiente que lo contiene y sobre cualquier cuerpo que se encuentre sumergido, como esta presión se debe al peso del liquido, esta presión depende de la densidad, la gravedad y la profundidad del lugar donde medimos la presión. La presión oncótica o coloidosmótica es la presión osmótica producida por las proteínas plasmáticas y electrolitos que aparece entre el compartimento vascular e intersticial, es decir “la que jala “el agua hacia el espacio intravascular. En forma muy simple podemos comparar a la presión Hidrostático como la presión que empuja los líquidos a la pared o membranas del cuerpo, mientras que la presión oncotica es la presión negativa de los solutos que atraen a estos líquidos lejos de las membranas corporales. Formula para determinar la Osmolaridad sanguínea: Cálculo de la osmolaridad

Glucosa Nitrógeno ureico Osmolaridad Plasmática = 2 Na + K + ------------- + --------------------

18 2.8 Pérdidas insensibles. Son por Sudor 75% y Pulmones 25%. La cantidad de agua que se pierde por sudoración puede ser mínima o puede llegar hasta 2000 ml /día. Las pérdidas insensibles promedian en total:

- 10 ml/Kg./día (de 8 A 12 ml/kg/día) que en adultos es aproximadamente de 750 ml/día. Y se incrementa además un 10% por cada grado de temperatura arriba de loas 37C

- De las cuales 75% son transcutáneas y 25% se dan a través del pulmón. Pérdidas sensibles. Incluyen: - Orina, varía de 30-50 ml/hora. - Excremento 200 ml/día - Vomito, sangrados, fístulas, etc.



DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL. Los líquidos corporales están divididos en dos grandes espacios: intracelular y extracelular: este último se divide a su vez en intersticial e intravascular. Cantidad de agua corporal: El agua compone el 60 – 70 % del peso corporal (40% intracelular y 20% extracelular). Su porcentaje varía con: la edad, sexo, volumen graso, etc. Una persona joven tiene mayor porcentaje de líquido que un mayor o de edad avanzada. Del total de agua corporal:

- 70% es intracelular, - 30% extracelular.

El 30% del agua extracelular se divide en:

5% intravascular y 25% para el intersticial.

El 25% del agua intersticial puede a su vez subdividirse en:

23% Intercelular o Intersticial propiamente y 2% en el Tercer espacio



El tercer espacio incluido dentro del espacio extracelular intersticial, se conforma de pequeños compartimientos separados por una capa de Mesotelio o serosa, que incluyen:

- Los espacios de las 3 grandes serosas del tronco: Pericardio, Pleuras y Peritoneo.

- Los espacios formados por Mesotelio modificado como son: Las capsulas sinoviales articulares e incluso el propio espacio del líquido cefalorraquídeo.

El tercer espacio por contener no más de unos 300 ml de liquido generalmente es menospreciado, pero debemos siempre tomarlo en cuenta, ya que en cavidades como pleuras o peritoneo, puede contenerse incluso varios litros de líquidos de trasudado o exudado que pueden poner fácilmente en peligro la vida de un paciente quirúrgico.

- Líquido cefalorraquídeo: 100 a 130 ml - Líquido interpleural: 25 a 50 ml - Líquido interpericardico: 5 a 10 ml - Líquido interperitoneal: 50 a 100 ml

Regulación de líquidos y electrolitos. Mecanismo de Regulación Hídrica: Esta regulada por: 1. La ingesta de líquidos a través del mecanismo de la sed, su centro de control se encuentra en el hipotálamo. 2. La pérdida de líquidos, por vía renal, pulmonar, digestiva y piel. También debemos recordad el sistema de regulación hídrica por los riñones consistente en:

- Los riñones tienen un aporte del 25% de la sangre total. El glomérulo Filtra 135 ml/min de orina, lo que corresponde en 24 hrs a 150 a 180 litros.

- Pero de los 150 a 180 ltrs de filtrado glomerular diarios, el 80% fijo se reabsorbe en los tubos contorneados proximales y el 20% restante en los túbulos contorneados dístales.

- Por lo anterior se eliminan solo unos 1500 a 1800 ml de orina en 24 hrs. (el 1% del

filtrado glomerular). El filtrado glomerular es regulado por 3 hormonas:

- Renina: producida por el aparato yuxtaglomerular; - Aldosterona: de la corteza suprarrenal (mineralocorticoide); y - Hormona Antidiurética: producida en la neurohipofisis



LOS TRASTORNOS DE VOLUMEN DE AGUA SON: EL EDEMA Y LA DESHIDRATACIÓN.

Edema: Es la presencia de cantidades anormales y mayores de líquidos en los espacios de tejido intercelular del organismo. Son debidos a un aumento en el aporte hídrico ó por un déficit en su eliminación. Deshidratación: Igualmente es presencia de cantidades anormales menores de líquidos en los espacios de tejido intercelular del organismo. Son debidos a un déficit en el aporte hídrico ó por un exceso en su eliminación. Tanto el edema como la deshidratación difícilmente son solo desequilibrios hídricos puros, ya que generalmente se acompañan de desequilibrio electrolítico e incluso ácido-base en forma secundaria. PERDIDAS DE AGUA (DESHIDRATACIÓN). El término deshidratación designa el estado clínico consecutivo a la pérdida de agua y solutos. Puede hacerse la distinción entre depleción de agua (pérdidas predominantes de agua) y deshidratación (pérdidas de agua y de solutos), ya que la patógena para una y otra es distinta. La depleción de agua se observa en diabetes insípida o enfermos comatosos que no pueden ingerir agua, y la deshidratación se observa en pérdidas anormales a través de la piel, tracto gastrointestinal, o el riñón, disminución de la ingesta de líquidos, sangrado, o paso de liquido al tercer espacio.

Etiología: - Deficiente ingesta de agua y electrolitos; - Perdidas extrarrenales; Por vía gastrointestinal (vómitos, diarreas, fístulas); Por piel (quemaduras, dermatitis) Secuestro en el tercer espacio (Peritonitis, Oclusiones intestinales, etc.) - Perdidas renales: Por diuréticos, diabetes insípida, diabetes osmótica, Déficit de aldosterona en insuficiencia suprarrenal, nefropatías.

Cuadro clínico. Inicialmente hay debilidad, fatiga y sed; En casos mas intensos, cefaleas, náuseas, calambres, hipotensión y mareos posturales. La hipovolemia ligera o moderada, tiene pérdidas de hasta el 10% y 15% del volumen sanguíneo, que equivalen a 500 mL de sangre, y su sintomatología es escasa. En hipovolemia intensa, con pérdidas mayores a 15-25% del volumen sanguíneo, aparece el shock hipovolémico con hipotensión, taquicardia, vasoconstricción periférica con extremidades frías y cianóticas, estupor y coma.



Los signos físicos son: sequedad de piel y mucosas, taquicardia en reposo, hipotensión postural (descenso de más de 5-10 mm Hg. de la presión arterial en bipedestación), disminución de la presión venosa central (a menos de 3 cmH 2 O), aplanamiento de las venas yugulares en decúbito supino, oliguria e hipotensión arterial. Los signos más fidedignos en la evaluación de la hipovolemia son la taquicardia y la hipotensión postural. Laboratorio. La orina está concentrada, la concentración urinaria de sodio es baja (menor de 10-15 mEq/L). La creatinina plasmática aumentará sólo si la hipovolemia es tan grave para disminuir el filtrado glomerular. Si la pérdida de agua es superior a la de sodio, el paciente presentará hipernatremia relativa. Una reducción del volumen plasmático tenderá a elevar las cifras de hematocrito y albúmina plasmática por un fenómeno de hemoconcentración. Tratamiento. El objetivo es restaurar la normovolemia y corregir los trastornos hidroelectrolíticos además del equilibrio ácido-básico asociados. Esto se hace con reposición de líquidos, por vía oral en los casos ligeros o moderados, o por vía intravenosa en casos severos. Se usan soluciones hipotónicas glucosadas al 5%; soluciones isotónicas salinas con composición similar a la del líquido extracelular. Las soluciones con sodio como principal soluto expanden preferentemente el espacio extracelular, mientras que las soluciones glucosadas expanden en mayor proporción el espacio intracelular y tienen un mínimo efecto sobre el espacio intravascular. Además, existen diversos derivados sanguíneos y soluciones de coloides, como la albúmina, el dextrano, los polímeros de gelatina o el plasma, que permanecen en el espacio intravascular y expanden selectivamente el volumen plasmático. Un régimen recomendado en pacientes hipovolémicos que no estén en situaciones agudas puede consistir en la reposición de líquidos a una velocidad de 50-100 mL/h en exceso a la suma del volumen urinario horario mas las pérdidas insensibles (aproximadamente 30-40 mL/h), mas cualquier otra pérdida liquida que presente el paciente.



AUMENTOS DEL VOLUMEN EXTRACELULAR. HIPERHIDRATACIÓN Es el exceso de volumen líquido; produce hipérvolemia, sobrecarga circulatoria y edema. Expansión del volumen extracelular con edemas generalizados: Los edemas generalizados consisten en una acumulación excesiva de agua en el espacio intersticial, asociada invariablemente a una retención renal de sodio. Etiología: Edemas por insuficiencia cardiaca, Cirrosis hepática, síndrome nefrotico, nefropatías, hiperaldosteronismo primario, Síndrome de Cushing, secreción inadecuada de hormona antidiurética, etc.

Cuadro clínico de las expansiones de volumen. Los síntomas se relacionan con la aparición de edemas y la sobrecarga circulatoria del volumen plasmático. Son característicos el incremento del peso corporal, la oliguria y la nicturia. En los casos de sobrecarga circulatoria, hay hipertensión arterial, por aumento de la precarga cardíaca, y de edema pulmonar. La persistencia de los edemas periféricos favorece la celulitis, trombosis venosas, dolor y limitación de la actividad funcional. Tratamiento de las expansiones de volumen. En todos los casos de formación de edemas, el tratamiento debe dirigirse a la enfermedad de base subyacente. Sin embargo, es necesario aplicar una serie de medidas terapéuticas comunes a todos los estados edematosos. Los principios fundamentales en el tratamiento de los edemas generalizados residen en:

1. Reposo en cama con elevación de las extremidades y la utilización de medias elásticas.

2. La restricción salina estricta es necesaria para crear un balance negativo de sodio. 3. Los diuréticos inducen natriuresis y diuresis con disminución del volumen

intravascular y de la presión hidrostática



ELECTROLITOS: Son elementos inorgánicos con cargas eléctricas. Un Catión tiene carga positiva y un anión tiene carga negativa, pero ambos deben estar en cantidades suficientes para mantener el equilibrio eléctrico y el iónico. CATIÓN (+): Un catión tiene carga positiva pero tiende a unirse al cátodo que tiene carga (-). En el espació extracelular el mas importante es el Na+. Y en el intracelular es el K+; ANION (-): Un Anión tiene carga negativa pero tiende a unirse al Ánodo que tiene carga (+). En el espació extracelular el más importante es el Cl-, y en el espacio intracelular son: las proteínas, fosfatos, y el bicarbonato

Pero aunque están equilibrados eléctricamente, sus concentraciones son diferentes en los diferentes espacios corporales. Arbitrariamente podemos clasificar los electrolitos en 3 grupos:

- Electrolitos mas abundantes: Na, Cl y K - Electrolitos menos abundantes: Ca, P, Mg, - Electrolitos escasos (Microminerales u Oligoelementos): Hierro,

Manganeso, cobre, iodo, Zinc, cobalto, fluor y selenio. Funciones de algunos electrolitos en el cuerpo humano:

Potasio Función muscular, Almacenamiento de glucógeno. Equilibrio hídrico

Sodio Equilibrio hídrico, Activación enzimática

Calcio Activación de nervios y músculos, Contracción muscular

Magnesio Activación enzimática, Metabolismo de proteínas. Función muscular

Fósforo Formación de ATP



SODIO. Valores normales en sangre 135-145 mEq/L Es el principal electrolito del cuerpo y además el principal catión del líquido extracelular.

Las funciones del sodio dentro del organismo son en un sentido amplio controlar y regular los líquidos corporales, Así como controlar el equilibrio Ac-Base.

Ayuda También a mantener el volumen sanguíneo y el volumen de líquido intersticial.

Junto con el potasio, el sodio mantiene el equilibrio electrolítico de los líquidos intracelular y extracelular mediante el mecanismo del transporte activo.

- La hiponatremia siempre afectará al sistema nervioso central, al músculo

esquelético, al gastrointestinal, cardiovascular, tisular y renal.

- A nivel del SNC produce sensación de confusión, cefalea, convulsiones.

- A nivel músculo esquelético produce debilidad, fatiga, calambres.



- Los síntomas del sistema nervioso central pueden variar desde inquietud e irritabilidad hasta convulsiones, coma y muerte.

- A veces están presentes los signos clásicos de hipernatremia hipovolémica (taquicardia, ortostasis e hipotensión), así como mucosas secas y viscosas.



POTASIO: El potasio sérico tiene valores normales de 3,5 y 5 mEq/L. El 98% se localiza intracelular, sobre todo en el músculo esquelético, y sólo el 2% se encuentra en el espacio extracelular. La regulación del potasio se efectúa primordialmente a través de la eliminación renal, puesto que las pérdidas fecales de potasio son sólo unos 10 mEq/día a no ser que exista diarrea. Es el principal catión del líquido intracelular.

El potasio afecta a las funciones de la mayoría de los sistemas corporales, como el sistema cardiovascular, sistema gastrointestinal, sistema neuromuscular, sistema respiratorio. El papel del potasio es de particular importancia en la transmisión de los impulsos eléctricos de los músculos, como el corazón, a los tejidos pulmonares y a los tejidos intestinales.

HIPOPOTASEMIA, (Hipokalemia).

La hipopotasemia tiene cambios electrocardiográficos típicos como son: Aplanamiento o inversión de la onda T, con ondas U prominentes, y prolongación del intervalo Q-T



HIPERPOTASEMIA (Hiperkalemia). Valores sericos de K mayores de 5 mEq/L Entidad casi exclusiva de la insuficiencia renal o de estados catabólicos graves.

o Ondas T en espiga (cambio temprano) o Onda P aplanada o Intervalo PR prolongado (bloqueo de primer grado) Complejo QRS ensanchado o Formación de ondas sinoidales o Fibrilación ventricular

CLORO. Valores normales: de 96 a 106 mEq/L. HIPERCLOREAMIA Etiología: Hiperventilación crónica; Deshidratación; Eclampsia; infusión excesiva de solución salina; disfunción renal; acidosis metabólica; acidosis tubular renal; síndrome de Cushing; LA HIPOCLOREMIA: Etiología: Quemaduras; insuficiencia cardiaca congestiva; Acidosis respiratoria crónica; Sudoración excesiva; Succión gástrica, sobre-hidratación, nefritis, vómitos, síndrome de secreción inapropiada de HAD, Enfermedad de Addison; etc.

Hospital “Centenario de la Revolución Mexicana” ISSSTE Servicio de Cirugía General

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CALCIO: Los valores normales son de 9 a 11 mg/dL, o de 4.3 a 5.3 mEq/l. El calcio se absorbe en el intestino por influencia de la vitamina D. La vitamina D3 o colecalciferol es hidroxilada en el hígado por estimulo de la parathormona e inhibido por la hiperfosfatemia. La vitamina D3 es la forma activa de vitamina D, aumenta la absorción intestinal de calcio y actúa junto con la Paratohormona sobre el hueso facilitando la resorción ósea. La Paraatohormona aumenta también la reabsorción de calcio por el túbulo renal. HIPERCALCEMIA. Calcio serico mayor de 5.3 mEq/ L HIPOCALCEMIA: - Calcio serico menor de 4.3 mEq/l. Hipercalcemia: Se define como un valor sérico de calcio mayor de los límites normales. - Causas más frecuentes: El hiperparatiroidismo primario Afecciones malignas (metástasis óseas asociadas o debido a la secreción de proteína

relacionada con la hormona paratiroidea) Entre los síntomas de hipercalcemia, que varían con la gravedad, se encuentran los neurológicos (depresión, confusión, estupor o coma), musculoesqueléticos (debilidad y dolor en la espalda y las extremidades), renales (poliuria y polidipsia a medida que los riñones pierden su capacidad de concentración) y gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal y pérdida de peso). También se presentan síntomas cardiacos, como hipertensión, arritmias cardiacas y empeoramiento de la intoxicación con digital. Las alteraciones en el ECG por hipercalcemia son: Acortamiento del intervalo QT Intervalos PR y QRS prolongados Aumento del voltaje de QRS Aplanamiento y ensanchamiento de la onda T Bloqueo AV (puede avanzar hasta bloqueo cardiaco completo y luego a paro cardiaco en la

hipercalcemia grave). Hipocalcemias: Se define como una concentración sérica de calcio menor de los límites normales. Las causas de Hipocalcemia:

o Pancreatitis, infecciones masivas de tejido blando como fascitis necrosante, insuficiencia renal, fístulas pancreáticas y de intestino delgado, hipoparatiroidismo, síndrome de choque tóxico, anormalidades del magnesio y síndrome de lisis tumoral.

Hipocalcemia pasajera: o Tras cirugía de tiroides, extirpar un adenoma paratiroideo cuando hay atrofia de las

glándulas restantes y captación ósea ávida de calcio.

Signos clásicos (hiperreflexia): o Chvostek: presencia de espasmo en la musculatura facial al golpear el nervio facial. o Trousseau: espasmo por la aplicación de presión en los nervios y vasos de la

extremidad superior, como cuando se mide la presión arterial


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FÓSFORO. Valores normales de 3 a 5 mg/100 ml. El fósforo existe en el organismo fijado al oxígeno, y por ello suele hablarse más de fosfato (PO4) que de fósforo. El fosfato tiene gran importancia para muchos aspectos de la función celular. El fosfato intracelular sirve de sustrato para la formación energética del ATP, forma los fosfolípidos de la membrana celular e interviene en la regulación del calcio intracelular a través del control de la captación de calcio por parte de las mitocondrias. El 80% del fosfato ingerido con la dieta se absorbe en el yeyuno y el duodeno. La absorción intestinal de fosfato se ve facilitada en gran medida por la vitamina D. La concentración de fosfato sérico es regulada por el riñón. La reabsorción tubular de fosfato disminuye por efecto de la Paratohormina y al aumentar el fosfato en la dieta. MAGNESIO: Valores normales de 1.8 a 3.0 mg/dl. El magnesio es el segundo ion intracelular más abundante, después del potasio. Se absorbe en el intestino delgado. El riñón es el otro órgano que regula el contenido corporal de magnesio, se reabsorbe principalmente en la porción gruesa ascendente del asa de Henle. Hipermagnesemia: Rara vez se presenta pero se observa cuando existe un deterioro de la función renal y un consumo excesivo en forma de nutrición parenteral total o de laxantes y antiácidos que contienen magnesio (IRC, NPT, laxantes, antiácidos.) Hipomagnesemia: común en pacientes hospitalizados (sobre todo en UCI). Causas: consumo deficiente incremento de la excreción renal, pérdidas gastrointestinales

(diarrea), mal absorción, pancreatitis aguda, cetoacidosis diabética y aldosteronismo primario.

Cuando coexisten hipopotasemia o hipocalcemia con hipomagnesemia, es necesario restituir con prontitud el magnesio a fin de ayudar a restablecer la homeostasis del potasio o el calcio.


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COMPOSICIÓN DE LAS SOLUCIONES PARENTERALES MÁS USADAS EN LA REPOSICIÒN DE LIQUIDOS EN PACIENTES QUIRURGICOS.

- Soluciones Cristaloides: o Solución Salina o Fisiológica o Solución Glucosada al 5%, 10% y 50% o Solución Mixta (Glucosada 5% + Salina) o Solución Hartman o Ringer Lactato

- Soluciones Coloides:

o Albumina humana o Plasma Fresco o Gelatinas o Resinas


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CRISTALOIDES: El conocimiento de los líquidos y electrolitos, es de suma importancia para el manejo del paciente quirúrgico, ya que una sobre hidratación puede ser tan perjudicial como la falta de volumen. Como también es de suma importancia conocer los requerimientos de electrolitos para mantener la hemostasia. Los cristaloides son fluidos compuestos de agua con solutos, estos solutos presentan cargas eléctricas de bajo peso molecular y fácilmente difusibles, por lo que son las soluciones de elección en el tratamiento inicial hidroelectrolitica del paciente quirúrgico: De ahí la importancia de conocer la cantidad de volumen a reponer, así como la solución cristaloide más indicada para cada uno de estos problemas. En el presente manual se trataran sobre todo el manejo del paciente adulto, dejando el manejo del paciente pediátrico para el Cirujano Pediatra o del Pediatra Clínico. Independiente de la causa de una hipovolemia, ya sea absoluta o relativa, los cristaloides pueden iniciarse en forma rápida y segura. Cualquier solución isotónica es capaz de restaurar el volumen intravascular, de expandir el Liquido Extracelular, y de mantener o mejorar el flujo urinario. Las soluciones: fisiológica-salina, Mixta y el Ringer lactato (Hartman) son los cristaloides más usados para la hidratación rápida en hipovolemia. DESVENTAJAS: Sin embargo los cristaloides tienen un inconveniente: Su efecto es transitorio y a las dos horas de su aplicación, no más del 20% del volumen infundido se encuentra en el intravascular. Por lo que la principal crítica al uso de las soluciones isotónicas deriva de su rápida distribución al Liquido Intersticial, lo que significa que en ocasiones el efecto hemodinámico es muy transitorio o que puede facilitar la formación de edema tisular. VENTAJAS: - Su efecto hidratante es rápido por pasar fácilmente por vía intravenosa aun en catéteres periféricos. - Carecen de efecto anafiláctico o toxico importante. - Las hay en preparaciones hipertónicas, isotónicas o hipotónicas, para el manejo de deshidratación isosmolar, hiposmolar o hiperosmolar. Las soluciones Glucosada al 5% (200 cal / Lt); la Glucosada al 10% (400 cal / Ltr) y la Mixta (Glucosa al 5% + Solución fisiológica-salina) además del agua aportan calorías. Recordar que 1 gr de glucosa aporta 4 Calorías, por lo que la solución al Glucosada al 5% en 1000ml, tendrá 50 grs de glucosa y 200 calorías por litro. Mismo aporte calórico aporta la solución Mixta solo que además aporta 154 mEq/ltr de Na y Cl En cambio la solución glucosada al 10% aportara 100 grs o 400 calorías por litro. Y la solución glucosada al 50% aporta 50 grs o 200 calorías por cada frasco de 100 ml


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Soluciones Cristaloides consideradas Hipotónicas: - Solución glucosada al 5% - Solución Hiposalina al 0.45%

Soluciones Cristaloides consideradas Isotónicas:

- Solución Salina o Fisiológica al 0.9% - Solución Ringer Lactato o Hartman - Solución Mixta (Glucosada – Salina)

Soluciones Cristaloides consideradas Hipertónicas:

- Solución Salina Hipertónica al 7.5% con una osmolaridad de 2 400 mOsm/L - Solución Glucosada al 10%, 20% y 50%

COLOIDES: Contamos con coloides naturales como: - El plasma fresco congelado - La albumina. Pero además hay coloides sintéticos menos costosos y más efectivos. Las más usadas son: - Gelatinas, - Dextranos y - Almidones. Los coloides son también llamados expansores del plasma. Las soluciones coloideas o coloides, expanden el volumen intravascular por períodos más prolongados que los cristaloides. Antiguamente el expansor plasmático más usado fue el plasma fresco congelado, sin embargo, cuando se conocieron sus problemas (principalmente infecto-contagiosos) éste dejó de ser indicado para la expansión del volumen intravascular de urgencia, hoy en día, su uso esta mas limitado. La albúmina humana como expansor plasmático, se considero el coloide ideal por excelencia debido a su larga permanencia en el intravascular y ausencia de efectos adversos importantes. Sin embargo, su elevado costo ha llevado al desarrollo de otras macromoléculas de origen vegetal y animal que son los llamados coloides sintéticos. Estos, a diferencia de la albúmina, son moléculas de diferentes pesos moleculares, pero con capacidades oncóticas similares y de bastante menor costo. Albúmina: Es hiperoncótica (Albúmina 20%, 10 g en frasco de 50 ml), y aumenta el intravascular cuatro veces en relación al volumen administrado, pudiendo hacerse isooncótica (3 a 5%) si se diluye en algún cristaloide. La albúmina puede producir reacciones alérgicas por la presencia de pirógenos. Su vida media es de 18 horas, y la duración clínica de 6 a 12 horas dependiendo de la patología subyacente. Aparte de su efecto expansor plasmático, la albúmina también ha sido usada para corregir el edema secundario a hipoalbuminemia crónica, como pacientes desnutridos, o aquellos portadores de insuficiencia hepática o síndrome nefrósico. Coloides sintéticos: A diferencia de la albúmina, los coloides sintéticos son suspensiones con moléculas de tamaños y pesos moleculares diferentes. Las sustancias más usadas son las gelatinas, los dextranos y los almidones.


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Dextranos: El dextrán o dextrano es un polisacárido de origen bacteriano. Su uso como expansor del plasma va en franca disminución debido a sus efectos adversos, principalmente relacionados con la coagulación, siendo reemplazados en favor de almidones y gelatinas.

El dextrán tiene propiedades antitromboticas importantes, al alterar la adhesividad plaquetaria y deprimir la actividad del factor VIII. Por lo general, se observa un aumento en el tiempo de sangría después de la administración de más de 1,5 g/Kg de dextrán. Además, los dextranos disminuyen la viscosidad sanguínea favoreciendo la circulación.

El dextrán también puede producir liberación de histamina y reacciones anafilácticas severas.

Gelatinas (Haemacel): Las gelatinas son obtenidas del colágeno de origen animal.

Su poder oncótico es menor a la albúmina y su vida media en el intravascular es relativamente corta, de 2 a 3 horas, siendo eliminadas rápidamente por filtración glomerular. Esto, asociado a la escasa incidencia de efectos a nivel renal o de la coagulación, permite que no haya dosis límites establecidas para las gelatinas. Si bien los problemas alérgicos con las gelatinas son frecuentes, estos rara vez son severos.

Hidroxietilalmidones (HES): Los almidones son polímeros naturales de glucosa derivados de la amilopectina, generalmente provenientes del maíz o trigo. Los almidones más estables y usados en clínica son los hidroxietilalmidones (HES, por su nombre en inglés hydroxyethyl starch).

Los HES de PM intermedio, como HAESsteril® tienen una vida media plasmática entre 4 y 6 horas y una duración clínica que puede alcanzar las 12 horas, con escaso riesgo de acumulación.

El riesgo de reacciones anafilactoídeas es bajo, similar al que se presenta a la albúmina, y de magnitud leve. El riesgo se ha estimado 4 a 6 veces menor que las gelatinas y dextranos.

VENTAJAS: Su gran ventaja sobre los cristaloides en su mayor capacidad de mantener el volumen intravascular. Carecen de efectos contaminantes (SIDA, hepatitis C, Salmonelosis etc.), que sí pueden tener los productos sanguíneos. Mantienen hasta por 6 hrs. el volumen intravascular una vez aplicados intravenosos.

- 1 litro de cristaloide, expande el espacio intravascular 100 a 200 ml a las 2 hrs de su aplicación, en cambio 1 litro de Albumina al 5% expande 500 a 1000 ml, elevando la Presión Oncótica a 18 mm de Hg.

DESVENTAJAS: Su instilación en vasos sanguíneos es lenta por ser macromoléculas y requieren catéteres centrales o de grueso calibre.

Las gelatinas pueden producir anafilaxia y hepatotoxicidad. Los dextranos causan alteraciones plaquetarias y causan frecuentemente anafilaxia.


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ESQUEMAS DE COMPARACION DE LA DISTRIBUCION DE LAS SOLUCIONES PARENTERALES A 2 HRS DE SU APLICACIÓN


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REPOSICIÓN DE FLUIDOS EN CIRUGÍA. Con fines prácticos separamos la reposición de líquidos en el paciente quirúrgico, en 3 variedades:

a) La hidratación del paciente quirúrgico en ayuno total.

b) La hidratación del paciente quirúrgico con deshidratación.

c) El manejo inicial de las pérdidas de sangre, plasma o secreciones en los pacientes quirúrgicos.

a) LA HIDRATACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO EN AYUNO TOTAL. - Si el paciente quirúrgico tendrá un ayuno no mayor de 3 – 5 días, se puede manejar con soluciones parenterales principalmente a base de cristaloides con glucosa. Pero sí el paciente tendrá un ayuno prolongado (mayor de 5-7 días) lo recomendable es iniciar la nutrición y aporte de líquidos por nutrición enteral o parenteral desde un inicio. - Se tomara en cuenta la cantidad de requerimientos normales de: - Agua - Electrolitos principalmente: Na, Cl y K - Calorías normales en paciente en reposo o al menos las mínimas necesarias para evitar que el paciente obtenga su aporte calórico destruyendo sus proteínas plasmáticas. - Estos requerimientos basales de un paciente adulto en reposo son:

1. AGUA: 35 a 45 ml / Kg. / día (40 ml promedio). 2. Na y Cl: 2 meq/ Kg./ día. 3. K: 1 meq/ Kg./ día. 4. Calorías: 400 a 600 cal /día mínimo

EJEMPLO: REQUERIMIENTOS EN ADULTO DE 70 Kg 1. AGUA: 40 ml / Kg. / día. = 2 800 ml = 3000ML. 2. Na y Cl: 2 meq/ Kg./ día. =140 Meq de C/u 3. K: 1 meq/ Kg./ día. = 70 Meq de C/u 4. Calorías: 400 - 600 cal /día mínimo Se indican soluciones de 1000 ml para cada 8 hrs. = 3000ml / día - Na y Cl: 2 meq/ Kg./ día. =140 Meq de C/u

(La solución Salina o de NACl tiene 154 meq de Na y Cl por litro, al igual que la solución Mixta con Glucosa 5% y Na Cl) - K: 1 meq/ Kg. / día. = 70 Meq de C/u (Las ampolletas de KCl tienen 20 meq de K cada una) - Calorías: 400 - 600 cal /día mínimo La solución glucosada 5% y Mixta tienen 200 cal / ltr cada una


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RESULTADO FINAL DEL REQUERIMIENTOS EN ADULTO DE 70 Kg Se requieren 3 soluciones glucosadas al 5% o mixtas para completar 600 calorías. 1. Sol. Glucosada al 5% 1000 cc para 8 hrs mas 1 amp de KCl. 2. Sol. Mixta 1000 cc para 8 hrs mas 1 amp de kCl 3. Sol. Glucosada al 5% 1000 cc para 8 hrs mas 1 amp de KCl 4. En pérdidas extras por: Aumento de Pérdidas insensibles o perdidas por secreciones por sondas o drenajes, se compensa misma cantidad con Hartman o Ringer lactato (al 1 X 1)

NOTA: Dar un menor aporte de líquidos y electrolitos de los valores basales, seria critico para el paciente quirúrgico, por otra parte: Tan pronto el paciente reinicia la vía oral, estas soluciones deberán disminuir calculándose los ingresos líquidos orales o bien solo dejar soluciones a goteo mínimo para mantener la vena permeable, evitando así la sobre hidratación del paciente NOTA: Recordar que este paciente quirúrgico requerirá normalmente de 2800 calorías diarias, sin embargo la necesidad de ayuno obliga a buscar que el paciente obtenga su aporte calórico de sus reservas inicialmente de los carbohidratos corporales, posteriormente de la reserva de grasas, pero siempre debemos evitar que la obtenga del metabolismo de sus proteínas por las siguientes las 2 razones primordiales.

1. Recordemos que el paciente quirúrgico requiere de su Albumina para recuperar sus tejidos dañados, para tener una buena cicatrización y por tanto reparación postquirúrgica. Independientemente que sus Globulinas son vitales para la defensa inmunológica que es vital en todo paciente postquirúrgico.

2. Por otra parte recordemos que los metabolitos de la destrucción proteica como son la urea, creatinina y acido úrico (BUN) son mas tóxicos y mas difíciles de manejar en un organismo con Respuesta metabólica al trauma quirúrgico.

Requerimientos de líquidos en Pediatría.

- En los recién nacidos es de 75-77%. - En los niños de 1 a 12 meses de edad. 65.5%. - En los de uno a 10 años, 61.7%. - En el adulto oscila entre 50-60% del peso corporal.

En Pediatría se utiliza la formula de Holliday-Segar que consiste en:


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b) LA HIDRATACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO CON DESHIDRATACIÓN.

Cuando nos encontramos ante un paciente deshidratado, debemos recordar que además de los requerimientos basales de agua y electrolitos, debemos aumentar el déficit que ahora presente el paciente con deshidratación. Por tanto la cantidad de agua tendrá que aumentar en base al grado de deshidratación. Pero, pero además debemos valorar el tipo de deshidratación de acuerdo a la concentración de electrolitos que ahora presenta este paciente y que puede ser:

- Deshidratación con valores electrolíticos normales: Deshidratación Isotónica. Su manejo será con soluciones Isotónicas.

- Deshidratación con valores electrolíticos menores a los normales: Deshidratación Hipotónica. Y su manejo será con soluciones Hipertónicas.

- Deshidratación con valores electrolíticos mayores a los normales: Deshidratación Hipertónica. Y su manejo será con soluciones Hipotónicas.

Manejo por cuanto a la cantidad de agua: - Deshidratación Grado I (Perdida del 5% del peso en Agua)

Síntomas principales: Mucosas secas, sed, taquicardia. Tratamiento: Hidratación calculando los líquidos a 40-50 ml X Kg X día.

- Deshidratación Grado II (Perdida del 10% del peso en Agua)

Síntomas principales: Hipotensión de pie, normotenso acostado. Tratamiento: Hidratación calculando los líquidos 60-90 ml X Kg X día.

- Deshidratación Grado III (Perdida del 15% del peso en Agua). Síntomas principales: Hipotensión en decúbito, oliguria, alteraciones en la conciencia.

Tratamiento: Hidratación calculando los líquidos 100-110 ml X Kg X día.

- Deshidratación Grado IV (Perdida del 20% del peso en Agua).

Síntomas: Choque, signos de hipoperfusión. Tratamiento: Hidratación calculando los líquidos 120 o mas ml X Kg X día.

Manejo por cuanto a la cantidad de Electrolitos: - CRISTALIDES ISOTÓNICOS: Solución salina (NaCL al 0.9%) y el Ringer lactato (Hartman), este último es hipotónico (272 mosm), pero en la clínica se comportan ambos como líquidos isotónicos por su carga de electrolitos.

- CRISTALIDES HIPOTÓNICOS: Solución glucosada 5%, tiene una osmolaridad de 252 mOsm/l. - CRISTALIDES HIPERTÓNICOS: Solución glucosada al 10% o al 50% ó concentrados de NaCl al 3% y al 7,5%


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c) EL MANEJO INICIAL DE LAS PÉRDIDAS DE SANGRE, PLASMA O SECRECIONES EN LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS.

- El manejo inicial y de urgencia es con Soluciones que puedan ingresar rápidamente a la circulación sanguínea, como son los cristaloides del tipo Salina-Fisiológica o la Hartman, hasta mejorar condiciones criticas. - Posteriormente se utilizan Coloides, que “expandan” el plasma intravascular y se mantenga por mas tiempo en el espacio intravascular evitando su fuga rápida al espacio intersticial. - Finalmente se compensaran perdidas con Hemoderivados: Plasma fresco, concentrados globulares, etc.


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COMPOSICIÓN DE LAS DIFERENTES SECRECIONES DEL CUERPO HUMANO:

EQUIVALENCIAS A CONOCER:

- 1 ML = 20 GOTAS NORMALES = 60 MICROGOTAS - 1GOTA NORMAL = 3 MICROGOTAS - 1MICROGOTA/MIN = 1 ML / HORA

La formula para calcular el número de gotas a pasar por minuto de una solución intravenosa es de:

- Cantidad de solución en mililitros entre numero de horas = No. de Microgotas X min. - Cantidad de solución en mililitros entre numero de horas entre 3 = No. de Gotas X min.

Ejemplo: Pasar 1000 ml de solución en 8 hrs.

- 1000cc a pasar en 8 hrs = 125 Microgotas X min = 41 gotas X min






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NUTRICION EN PACIENTES QUIRURGICOS Los pacientes sometidos a operaciones no complicadas, soportan el breve período de catabolismo y ayuno sin dificultades. Pero en pacientes con cirugías de padecimientos graves la conservación de un régimen nutricional adecuado suele tener importancia crítica para evitar la disminución ponderal y de las reservas de energía preexistentes.

Importancia de evitar la Desnutrición durante la estancia hospitalaria

– El 75% de pacientes internados más de 2 semanas: tiene un alto riesgo de presentar desnutrición Aguda.

– La Desnutrición Aguda Hospitalaria esta asociada con 25 de mayor morbilidad y 5% de mortalidad

– Económicamente la desnutrición requiere de un alto costo para su resolución y una prolongada estancia hospitalaria.

– La Desnutrición es mas difícil de tratar que de prevenirla. Tiempo de Ayuno:

- Un ayuno de Corto plazo, se considera al que va de 3 a 7 días. - Un ayuno de Mediano plazo, se considera al que va de 7 a 15 días. - Un ayuno de Prolongado, se considera al que va de más de 15 días.

El paciente quirúrgico con ayuno de Mediano plazo o Prolongado, requiere de Apoyo Nutricional Preventivo.

Las infecciones agudas y crónicas pueden producir depleción de las reservas corporales de nutrientes y causar deficiencia nutricional, con aumento de la susceptibilidad a las infecciones secundarias o sobreañadidas, por dificultar los mecanismos de defensa inespecíficos

Los carbohidratos, proteínas y grasas son las tres fuentes de energía de los humanos. Las reservas de carbohidratos (glucógeno hepático y muscular), son relativamente escasas y satisfacen las necesidades calóricas básales de menos de un día, las grasas aportan calorías hasta por 5-7 días, pero después del 5to día las proteínas son la fuente más abundante de energía.


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Diagnóstico nutricional pre-quirúrgico:

El paciente puede ser clasificado en:

1) Bien Nutrido 2) Probablemente Desnutrido o Con Alto Riesgo de Desnutrición 3) Desnutrido

Requerimientos calóricos básales: Los requerimientos básales (RB) de pacientes en condiciones normales pueden estimarse en base a la siguiente fórmula de Harris y Benedict:

RB (varones) = 66,47 + 13,75(Peso) + 5,0(Talla) - 6,76(Edad) kcal/día RB (mujeres) = 65,51 + 9,56(Peso) + 1,85(Talla) - 4,68(Edad) kcal/día

La formula anterior en la práctica es poco útil por lo que un mejor mecanismo es el calcular el Requerimiento de Calorías basales en: 30 Cal/kg del peso real.

No es recomendable superar las 35 Cal/Kg. de peso al día, aun en desnutrido.

Se deben administrar en forma balanceada, un 15 a 20 % como proteínas (o aminoácidos), un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como lípidos.

Estos requerimientos básales se modifican en stress, fiebre, procesos agudos, y en un paciente postquirúrgico, requiriendo un incremento del 10-15%; En el paciente poli-traumatizado aumenta el 25%; y en un paciente con sepsis severa hasta el 50%; en peritonitis grave un 20-40%; y en el quemado, el incremento puede ser hasta de un 100% o un 200% (aunado a un aumento importante del requerimiento diario de proteínas, que es de 0,8grs/kg/día.). También hay aumento en pacientes desnutridos y en los que tiene afecciones tumorales. La Evaluación Nutricional: La evaluación nutricional proporciona una caracterización objetiva del estado nutricional. Existen cuatro grupos de parámetros útiles en la evaluación del estado nutritivo, son: el antropométrico, el clínico, el dietético y los datos de laboratorio. PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS

- Peso corporal - Peso ideal Peso/Talla - Porcentaje en diferencia de peso - Circunferencia en el brazo - Pliegue cutáneo en el tríceps - Función (por dinamometría de la mano)


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PARÁMETROS DE LABORATORIO - Capacidad total de fijación de hierro (TIBC) g/dl - Transferrina sérica - Albúmina sérica - Leucocitos/mm3 - Linfocitos totales - Creatinina en orina de 24 hs ideal para talla de 1,70 m 1,467mg/24hs - Nitrógeno en orina en 24 hs

PRUEBAS CUTÁNEAS

- Valoran la función inmunitaria - PPD - Candidina - Dinitroclorobenceno

Estos datos que son cuantitativos, permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales.

NUTRIENTES Agua Necesidades Diarias: Adulto 40 ml/kg. de peso (30 a 50 ml/kg/dia) Proteínas La palabra "proteína" viene del griego que significa "primacía", es decir, de primera importancia. Un adulto sano necesita aproximadamente 1-2 gramos de proteínas por cada kg de peso. Carbohidratos Un adulto sano necesita aproximadamente 2-7 gramos de carbohidratos por cada Kg. de peso. Grasas Un adulto sano necesita aproximadamente 0.6-1.3 gramos de grasas por cada Kg. de peso. Las grasas más abundantes en el cuerpo y en la dieta son los triglicéridos. Este tipo de grasas se divide en: ácidos grasos saturados, monoinsaturados, poliinsaturados e hidrogenadas. Vitaminas Las vitaminas son sustancias catalizadoras orgánicas, imprescindibles en los procesos metabólicos y en la nutrición de los seres vivos. No aportan energía, pero sin ellas el organismo no es capaz de aprovechar los elementos constructivos y energéticos suministrados por la alimentación. Su efecto consiste en ayudar a convertir los alimentos en energía. La ingestión de cantidades extras de vitaminas no eleva la capacidad física, salvo en el caso de existir un déficit vitamínico (debido, por ejemplo, a un régimen de comidas desequilibrado y a la fatiga).


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Vitaminas Liposolubles Las vitaminas liposolubles, se consumen junto con alimentos que contienen grasa. Si se consumen en exceso (más de 10 veces las cantidades recomendadas) pueden resultar tóxicas. Las Vitaminas Liposolubles son:

Vitamina A (Retinol) Vitamina D (Calciferol) Vitamina E (Tocoferol) Vitamina K (Antihemorrágica)

Vitaminas Hidrosolubles

Hidrosolubles si se disuelven en agua y son: C, B1, B2, B5, B6, B12, PP, ácido fólico y factor H

Minerales Representan el 5 % del peso corporal y regulan muchos procesos del organismo. Pueden ser: - Minerales básicos como Na, Cl y K

- Macroelementos de los cuales necesitamos niveles superiores a los 100 gr. diarios como son: calcio, magnesio y fósforo

- Micronutrientes u oligoelementos de los cuales el organismo necesita unos pocos Mg. diarios como son: yodo, cobre, hierro, potasio, sodio y cloro, fluor, azufre, zinc y manganeso

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO: Está indicado en pacientes con: - Incapacidad para alimentarse - Demandas calóricas aumentadas - Desnutrición (hipo-albuminemia) - Alteración del tubo digestivo (fístulas, síndrome de intestino corto) La vía de soporte a usar se determina en función a:

a) Tiempo durante el que deberá mantenerse b) La cantidad de aporte que el paciente requiere c) Las condiciones del tubo digestivo d) La posibilidad de una cirugía de tracto digestivo superior


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A) NUTRICIÓN ENTERAL La nutrición enteral es la técnica de soporte nutricional en la cual se aportan sustancias nutritivas directamente al tubo digestivo, por medio de sondas o estomas. También se incluye dentro de la nutrición enteral la administración por vía oral de dietas líquidas de composición definida (productos comerciales), ya sea como dieta total o como complemento de una dieta oral insuficiente. Es el medio más fisiológico de aporte nutricional, ya que ofrece ventajas como son: una mayor estimulación trófica del tracto digestivo, además, es más barato, más simple de cuidar y requiere menos procedimientos invasivos sobre el paciente. Sin embargo, ofrece también complicaciones mecánicas (por el diámetro de la sonda), vómitos y diarreas (que se previenen disminuyendo la concentración de la fórmula ó instalando bomba de infusión con goteo continuo). Objetivos de la nutrición enteral La nutrición enteral pretende alcanzar el mantenimiento o consecución de un correcto estado nutricional, entendido como un nivel óptimo de los depósitos de nutrientes. La nutrición enteral no sólo cumple este objetivo, sino que además, por ser fisiológica, mantiene una correcta función intestinal gracias al efecto trófico derivado de la presencia de nutrientes en la luz intestinal. Indicaciones La nutrición enteral está indicada en pacientes que, no pueden satisfacer sus necesidades NUTRICIÓNALES con la ingesta oral habitual, y que además no presentan contraindicación para utilizar la vía digestiva. Las causas que conducen a esta situación pueden clasificarse en cuatro grupos principales:

1. Imposibilidad de ingesta o alteraciones en la capacidad de ingesta. 2. Aumento de las necesidades nutritivas. 3. Alteraciones en la absorción de nutrientes.

4. Necesidad relativa de reposo intestinal. Contraindicaciones Absolutas:

• Obstrucción intestinal completa. • Perforación gastrointestinal. • Hemorragia gastrointestinal no corregible o aguda. • Insuficiente superficie absortiva.

Relativas:

• Íleo paralítico. • Fístulas. • Pancreatitis aguda. • Infarto mesentérico. • Enfermedad inflamatoria intestinal en fase aguda.


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Métodos de sostén nutricional enteral: Los preparados anteriores se pueden entregar a través de sondas u ostomías. 1. Sondas: - Nasogástrica: es la más usada. Se aporta volumen sin conocer el grado de vaciamiento, por lo que favorece el reflujo; además, las alteraciones neurológicas pueden llevar a neumonía por aspiración.

- Nasoyeyunal: Son más caras, pero más duraderas y mejor toleradas por ser más delgadas. Se indica su uso en casos en que no debe utilizarse el estómago (esofagectomía o gastrectomía, en que el uso de estómago impediría la correcta formación de la anastomosis reconstitutiva de tránsito). 2. Ostomías: Gastrostomía, yeyunostomía, etc. se mantienen por semanas, meses o años.

- Gastrostomía: tiene gran capacidad, permite utilizar mezclas y preparados licuados de alimento.

- Yeyunostomía: obliga a que el aporte sea inicialmente menos concentrado, con intolerancia a volúmenes muy grandes (diarrea, cólico), semejante a lo que ocurre con la sonda nasoyeyunal. Accesos a Corto plazo:

Accesos a Largo plazo:


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Complicaciones de la nutrición enteral Aunque la nutrición enteral es un método muy seguro y eficaz para asegurar una alimentación equilibrada, pueden surgir complicaciones en algunos pacientes. Estos problemas potenciales pueden minimizarse asegurando una selección de la fórmula adecuada, junto con una correcta administración, y realizando los cuidados recomendados. 1. Relacionadas con la sonda: Lesiones nasales, Lesiones esofágicas, Colocación intrabronquial, Obstrucción accidental. 2. Complicaciones infecciosas: Otitis media, Neumonía aspirativa, Contaminación de la dieta. 3. Complicaciones gastrointestinales: Diarrea, Nauseas y vómitos, Distensión abdominal, Dolor abdominal, Estreñimiento 4. Complicaciones metabólicas: Hipo o hiperglucemia, Hipo o hiperkaliemia, Hiponatremia, Hipofosfatemia, Alteraciones hepáticas, Deshidratación Las complicaciones más habituales son las relacionadas con la sonda y las gastrointestinales. Tipos de Formulas para Nutrición Enteral:

Completas – Estándar – Especiales

Modulares: uno o varios nutrimentos

Estado físico de las proteínas:

– Poliméricas (proteínas intactas) – Semielementales (proteínas hidrolizadas) – Elementales (aminoácidos cristalinos)


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B) NUTRICIÓN PARENTERAL Consiste en tratamiento endovenoso destinado a reponer o mantener el estado nutricional. Se usa en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no está funcionando (no es apto). En 1968: Dudrick demostró que era posible administrar de todos los nutrimentos a través de vena cava, actualmente la Nutrición Parenteral se divide en:

Central: vena de gran calibre: vena cava superior Periférica: vena pequeña (antebrazo) Total: 100% de nutrimentos, generalmente es central Parcial: Aminoácidos, glucosa y grasas (≤100%), periférica o central

Existen dos modalidades: la nutrición parenteral central (NPC) y la periférica (NPP).

- Periférico: venas cefálicas y basílica son las más usadas. - Central: venas yugulares o subclavias.

La N P Periférica se instala en venas de GRUESO. Está indicada, por ejemplo, en las enfermedades inflamatorias intestinales, síndrome de malabsorción, insuficiencia pancreática, gastrectomizados, pacientes en radio y quimioterapia. Es más lenta, más fácil de manejar y desarrolla menos complicaciones. La composición de las Formulas para Nutrición Parenteral varían en Calidad, Cantidad y Proporción, sin embargo todas contienen:

Proteínas aminoácidos Hidratos de carbono glucosa Lípidos triglicéridos Vitaminas Nutrimentos inorgánicos Agua

Existen fórmulas Standard para el aporte central y el periférico, en general se consiguen de 1 200, 2000 y 2400 calorías

NUTRIENTES NPC NPP

Dextrosa 10 - 25% 5%

Aminoácidos 4,25% 4,25%

Sodio 36,5mEq/L 36,5mEq/L

Además, cuentan con multivitamínicos, emulsiones de grasas (que aportan más calorías) y soluciones estándar de oligoelementos. El aporte parenteral está indicado en: Gastrectomía total; Esofagectomía; Mezcla de esofagectomía y gastrectomía; Duodenopancreatectomía; Colectomía total.


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Ventajas de la nutrición parenteral: - Absorción del 100% - Infusión continua: impide exceso de déficit de algún componente - Muy completa - No usa tubo digestivo, lo que es útil en un grupo específico de pacientes

Desventajas de la nutrición parenteral: - No usa el tubo digestivo: El tubo digestivo debe usarse siempre que sea posible, pues de lo contrario se altera la calidad de la mucosa y el tránsito intestinal, produciéndose translocación bacteriana y problemas en la alimentación posterior. - Más cara: requiere mayor manipulación, monitorización y lugar físico especial. - Sus complicaciones son graves, con infección del catéter venoso central con sepsis por microorganismos intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibióticos de alto costo, desnutrición e incluso la muerte. - Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso central) Indicaciones para la alimentación parenteral total intravenosa: A continuación se enumeran situaciones en que se utiliza alimentación parenteral.

1. Pacientes gravemente enfermos por: Desnutrición, Sepsis, Traumatismos quirúrgicos Traumatismos accidentales

2. Neonatos con anomalías gastrointestinales catastróficas, como fístula traqueoesofágica, gastrosquisis, onfalocele o atresia intestinal masiva.

3. Lactantes con aumento insuficiente de peso de origen inespecífico o secundario a insuficiencia gastrointestinal por síndrome de intestino corto, malabsorción, déficit enzimáticos, íleo por meconio y diarrea idiopática.

4. Adultos con síndrome de intestino corto por resección intestinal masiva o fístulas enteroentérica, enterocólica, enterovesical o enterocutánea.

5. Pacientes con obstrucciones gastrointestinales sin afección vascular, por acalasia, estrecheces o neoplasias esofágicas, así como carcinoma gástrico u obstrucción pilórica.

6. Pacientes quirúrgicos con íleo paralítico prolongado después de cirugía mayor, lesiones múltiples o traumatismos abdominales penetrantes o no, además de pacientes con íleo reflejo o complicación de diversos trastornos médicos.

7. Pacientes con longitud intestinal normal a la vez que malabsorción por Sprue, hipoproteinemia, insuficiencias enzimática o pancreática, enteritis regional o colitis ulcerativa.

8. Adultos con trastornos gastrointestinales funcionales, como discinesia esofágica o accidentes cerebrovascular, diarrea idiopática, vómito psicógeno o anorexia nerviosa.

9. Personas que no pueden ingerir alimentos o que los regurgitan o broncoaspiración después de ingerirlos o recibirlos por sonda a causa de la disminución total o parcial del nivel de conciencia por trastornos metabólicos graves, padecimientos neurológicos, cirugía intracraneal o traumatismos del sistema nervioso central.


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10. Sujetos con hipermetabolismos por traumatismos graves, como las quemaduras extensas de tercer grado, fracturas de importancia o lesiones de tejidos blandos.

11. Individuos que padecen colitis granulomatosa o ulcerativa y enteritis tuberculosa, en que está enferma la porción principal de la mucosa de absorción.

12. Parapléjicos, cuadripléjicos o debilitados con úlceras por decúbito indoloras en el área pélvica, en particular cuando hay contaminación fecal.

13. Personas con cáncer, acompañado o no de caquexia, en quienes la desnutrición puede poner en riesgo el éxito de una modalidad terapéutica contra el tumor.

14. Personas con insuficiencia renal aguda reversible, en quienes el hipercatabolismo origina la liberación de aniones y cationes intracelulares que inducen hipercaliemia, hipermagnesemia o hiperfosfatemia.


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HERIDAS QUIRÚRGICAS La herida quirúrgica es la que se realiza por medio de un procedimiento operatorio o quirúrgico. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS EN GENERAL.

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

Las heridas quirúrgicas se clasifican como:

a. Limpia; b. Limpia Contaminada; c. Contaminada; d. Sucia

A. HERIDA LIMPIA: Son heridas no traumáticas, donde se conserva la técnica aséptica, por lo que lleva a una cicatrización de primera intención y sin infección. No hay contacto con secreción contaminante como la gastrointestinal, respiratoria ó genitourinaria. No hay inflamación previa, ni incluye cirugía de cavidades como la orofaríngea ó vaginal. Incluyen la mayoría de la cirugía electiva. Ej. Hernias, cirugía de mama, cirugías vasculares y cardiacas, laparotomías exploratorias sin apertura de vísceras, neurocirugías, esplenectomías, etc. La cirugía duro menos de 3 horas Su tasa probable de infección es del 1 a 5 %.


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B. HERIDA LIMPIA CONTAMINADA: Es la herida inicialmente limpia, que durante el procedimiento quirúrgico se contamina, al abrir cavidades digestivas, ginecológicas, urinarias o respiratorias, al tener contacto con sus secreciones. No hay presencia de inflamación ni de infección previa, convirtiéndose la herida limpia en contaminada. Ej. Cesáreas, gastrectomías, laringectomías, nefrectomías, prostatectomías transvesicales, cirugía oral y de faringe, cirugía del tracto urinario, colecistectomías, etc. Puede ser una herida quirúrgica inicialmente limpia, pero donde el procedimiento quirúrgico dura mas de 3 hrs. Su tasa probable de infección es del 5 a 10 %. C. HERIDA CONTAMINADA: Son heridas quirúrgicas traumáticas contaminadas recientes (de menos de 6 hrs) y en las que la operación de inicio se considera ya contaminada, aun y cuando aun no haya ocurrido aun la infección, o bien son cirugías en las que ocurre una trasgresión importante en la técnica aséptica, por ejemplo una histerectomía en donde hay salida de material vaginal a pelvis, o una resección abdominoperineal, Heridas penetrantes por armas punzo cortantes, contaminación del campo quirúrgico con secreciones del tracto digestivo, respiratorio o urinario, etc. Su tasa probable de infección es del 20 a 40 %. D. HERIDA SUCIA E INFECTADA: Es la Cirugía donde hay inflamación aguda previa, ó presencia de pus y/o víscera perforada, en estas heridas la infección esta presente incluso antes del acto quirúrgico. La diferencia entre una herida infectada y una sucia consiste en que la primera muestra una infección ya activa preoperatoria, y la segunda en cambio es una herida contaminada con material extraño sucio y por tanto con un riesgo casi seguro de infección posterior. Ej. Resección intestinal, Piocolecisto, apendicetomía perforada, cierre de colostomía, cirugía vaginal, ó anal, amigdalotomía, osteomielitis. Su tasa probable de infección es del 40 % hasta 100% (Ya está infectada). MANEJO DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS: Identificar en forma temprana la infección sobretodo en casos especiales: (obesidad,

desnutrición y edad avanzada). - Celulitis (al 3er día) - Flemón (al 4to día) - Infección purulenta (al 5to día) - Absceso (después del 5to día)

Usar antibióticos siempre de Amplio Espectro

El empleo de antibióticos no puede sustituir a un generoso y correcto drenaje de la herida

infectada.

Aun en infección moderada o mínima es necesario la utilización de antibióticos.

Toda Infección de Herida Quirúrgica requiere Debridación y retiro de todo cuerpo extraño de la herida infectada.

Siempre deberá valorarse el manejo con drenajes quirúrgicos.


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Criterios para elegir un antibiótico en el Paciente Quirúrgico:

• Tener en cuenta la Clínica y la flora bacteriana mas frecuente en la región afectada. – La elección inicial se basa en la experiencia. – Ya que en casos graves es imprescindible iniciar antibioterapia aun antes de

obtener resultados del laboratorio.

• Estado General (Inmunológico) del paciente.

• Tipo de herida, sobretodo de Herida Quirúrgica.

• Respuesta clínica al antibiótico.

• En base a los cultivos de muestras adecuadas y a los antibiogramas. - Una vez identificado el germen etiológico, puede o NO modificarse el antibiótico en función de los datos de laboratorio, ya que se valorara primero el resultado del antibiótico usado inicialmente. - Si la respuesta es favorable obliga a continuar dicho antibiótico.

- La primacía debe reservarse a la clínica. MANEJO ANTIBIOTICO EN LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS.

a. Limpia: No requiere manejo antibiótico (excepto casos especiales). b. Limpia Contaminada: Requiere manejo con Profilaxis antibiótica. c. Contaminada: Requiere manejo Antibiótico en forma Terapéutica. d. Sucia o Infectada: Requiere manejo Antibiótico en forma Terapéutica “Agresiva”. Manejo Profiláctico antibiótico en las heridas quirúrgicas.

Se indica en: a. Heridas Quirúrgicas Limpias, con:

- Cuando el paciente tiene un riesgo quirúrgico alto. - Edad > 70 - Cuando se sospecha de ruptura de la técnica aséptica. - En heridas con mucho traumatismo quirúrgico. - En pacientes inmunodeprimidos.

b. Heridas Quirúrgicas Limpia-Contaminadas:

Para considerar una terapéutica antibiótica como Profiláctica en un paciente con una herida quirúrgica, deberá tener las siguientes características:

- Usa solo Monoterapia (1 solo antibiótico). - Usa Antibióticos de Amplio espectro: Ceftriaxona, carbapenem, meropenem o

quinolonas. - Deberá cubrir el espectro microbiano de la herida o región - La Primera dosis se recomienda aplicar 30-60 minutos del pre-operatorio. - La segunda dosis se aplicara a 4 hrs del postoperatorio y después se aplican 3 dosis mas

cada 8 – 12 hrs. - Se puede Prologar el manejo profiláctico cuando la región operada tiene gran riesgo de

infección o hay duda en que se rompió la técnica aséptica. Así como en los paciente con riesgo alto de infección: Niños menores, ancianos, embarazadas, cirróticos, con problemas neoplásicos malignos o inmunosuprimidos


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Manejo Antibiótico en forma Terapéutica.

Se indica en: a. Heridas Quirúrgicas Contaminadas:

Se considerar una aplicación antibiótica terapéutica en Heridas quirúrgicas, cuando se aplican los siguientes criterios:

• Se elige el antibiótico teniendo en cuenta la Clínica y la flora bacteriana mas frecuente en

la región afectada. • Los antibióticos se darán en sus dosis más altas. • Se prefieren siempre antibióticos de amplio espectro. • Se puede asociar 2 antibióticos diferentes incluso combinando bacteriostáticos con

bactericidas: Ej. Cefalosporinas + Cloranfenicol; Cefalosporinas + Aminoglucosidos; Cefalosporinas + Imidazoles, etc.

• El tiempo de uso del antibiótico dependerá de la evolución clínica y respuesta paraclínica más que por recomendaciones de esquemas antibióticos.

• En base a los cultivos de muestras adecuadas y a los antibiogramas. • Se proferirán las vías parenterales para su administración. • Las únicas limitaciones para su uso en dosis, tiempo y combinaciones serán la función

renal, hepática y las reacciones alérgicas o adversas.

Manejo Antibiótico en forma Terapéutica “Agresiva”.

Se indica en: a. Heridas Quirúrgicas Sucias o Infectadas:

Se considerar una aplicación antibiótica terapéutica “Agresiva” en Heridas quirúrgicas, cuando se aplican los siguientes criterios:

• Se aplican los mismos criterios de la Forma antibiótica terapéutica mas: • Combinación de hasta 3 antibióticos Ej: Cefalosporinas + Aminoglucosidos + Imidazoles. • El tiempo mínimo del uso del antibiótico dependerá de la evolución clínica (ausencia de

fiebre, tolerancia de vía oral, etc.) y de la respuesta paraclínica (disminución de leucocitosis, neutrofilia y bandemia a valores normales).

• Las únicas limitaciones para su uso en dosis, tiempo y combinaciones serán la función renal, hepática y las reacciones alérgicas o adversas.


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C I C A T R I Z A C I Ó N . Toda herida con un grado variable de desvitalización y perdida de sustancia es preciso de reparar, a esta reparación se le conoce como cicatrización.

Al producirse una herida como consecuencia aparece primero una inflamación y después una cicatrización de la misma.

Definiciónes. Cicatrización: Es el mecanismo fisiológico que sigue a la inflamación en una herida y tiene como finalidad cerrar dicha herida, darle fuerza tensil y producir elementos de neoformación tisular para dar continuidad celular el tejido lesionado. Se incluyen las heridas quirúrgicas. Cicatriz: Es el tejido conjuntivo fibroso resultante de la reparación de una herida, defecto o solución de continuidad. En ella hay sustitución de un tejido desaparecido por tejido conjuntivo. Formas de Cicatrización. En el ser humano puede ser por Regeneración y por Reparación. Regeneración: Es la restitución anatómica y funcional del tejido, es decir que se lleva a cabo con tejido idéntico al perdido y no solo cubre el defecto morfológico, sino que recupera la función Ad integrum, como lo realizaba el tejido anterior. La capacidad de regeneración en el humano es muy limitada, y se reduce a unos cuantos órganos como son: El hígado, la epidermis, y la mucosa intestinal. Reparación: Proceso que cubre el defecto anatómico con “tejido conjuntivo de relleno”, es decir que no recupera la función anterior y solo forma una cicatriz que cubre el defecto anatómico.


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Tipos de cicatrización y cierre de las heridas. La cicatrización puede dividirse en cuatro tipos: 1. Cicatrización de Primera Intención: Es la cicatrización de una herida manejada con CIERRE PRIMARIO. Se requiere que la herida sea cortante, aséptica y con bordes correctamente coaptados, por ejemplo las heridas cortantes ó Quirúrgicas. Esta aproximación de los bordes del tejido unidos de forma inicial, se realiza con suturas, grapas, vendoletes, etc. El tejido de granulación de la herida es el mínimo indispensable, por lo que la epitelización y formación de cicatriz también es mínima. La cicatrización evoluciona sin complicaciones, con buena epitelización y su fuerza tensil es suficiente para que en un lapso de ocho días este firme. En otras palabras el CIERRE PRIMARIO: De llevarse a cabo sin presencia de infección concluirá con una CICATRIZACIÓN DE PRIMER INTENCIÓN.


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2. Cicatrización de Segunda Intención: También llamada por Granulación, es la Cicatrización de la herida que tiene sus bordes separados por pérdida importante de tejido por trauma o infección. En este caso es necesario esperar la aparición de tejido de granulación que llene el defecto con tejido conectivo, para su cicatrización. La epitelización se lleva a cabo en más de quince días y hay una fase prolongada de remodelación. El defecto de cicatrización queda cubierto por tejido de granulación y luego es cerrado por contracción y por crecimiento secundario del epitelio, en otras palabras la cicatrización tiene lugar por granulación y epitelización abundante, que lleva a una cicatriz mayor. El cierre diferido por tanto produce una Cicatrización de segunda intención.


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3. Cicatrización de Tercer Intención: Se lleva a cabo cuando la herida se maneja con CIERRE PRIMARIO TARDIO ó CIERRE DIFERIDO. En este caso la herida inicialmente se dejo abierta y una vez eliminada la posibilidad de infección e iniciada la granulación se realiza una sutura de cierre secundario. Estas heridas tienen los bordes separados por falla de sutura primaria ó infección, y cuando ya esta limpia y granulada se re-sutura varios días después, para acelerar la epitelización y minimizar la deformación secundaria. Al presentar ya tejido de granulación, su cicatriz será por lo tanto mas ancha y profunda en comparación con la herida de una cicatriz de primera intención. La cicatrización de tercera intención requiere de:

a) Proliferación epitelial; b) Granulación e incluso producción de colágena; y c) Contracción de la herida.

En estos casos el grado de cicatrización va en función directa de la cantidad de colágena que se forme. CIERRE PRIMARIO RETARDADO: A diferencia de la anterior, se trata de una herida contaminada que se debe dejar abierta por 3 a 10 días, y después ya granulada se cierra con sutura primaria.

4. Cicatrización de Cuarta Intención: Podemos agregar un cuarto tipo de cicatrización que es cuando aceleramos la cura de una herida por medio de injertos cutáneos.


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MATERIALES DE SUTURA. Definición. Sutura es una hebra de hilo, grapa ó adhesivo, destinado a favorecer la aproximación de tejidos de una herida ó la ligadura, para su cicatrización, manteniendo los bordes aproximados de forma que disminuya la tensión entre ellos. Una ligadura es una sutura que se emplea para obliterar la luz de vasos sanguíneos o estructuras tubulares. Tipos de Materiales de Sutura Existen dos grandes tipos de suturas: Manuales y Mecánicas. Las suturas manuales utilizan hilos guiados por agujas para unir los bordes de las heridas. Las suturas mecánicas utilizan grapas dispensadas por instrumentos (generalmente desechables) a los que se suele denominar "pistolas" o "grapadoras". Cualidades ideales de las suturas: La sutura ideal aún no existe, pues no hay ningún material de sutura que cumpla con los requisitos necesarios para todas las funciones. Sin embargo conocemos las propiedades generales que una buena sutura podría poseer para cada procedimiento quirúrgico. Estas propiedades incluyen:

- Fuerza tensil alta y uniforme, que permita el uso de pequeños calibres. - Elevada resistencia a la tracción. - Diámetro suave siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura. - Flexibilidad para fácil manejo y seguridad de nudos. - Aceptación óptima del tejido, sin provocar reacción a cuerpo extraño. - Libre de sustancias irritantes e impurezas que favorezcan el crecimiento bacteriano. - No tener propiedades electrolíticas, capilares (paso de líquidos) ó cancerígenas. - Comportamiento predecible. - Fácilmente esterilizable y lista para ser usada. - Debe mantener sus propiedades el tiempo necesario. - Bajo costo económico.

Clasificación de los materiales de sutura: Existen múltiples clasificaciones en función del ORIGEN, COMPORTAMIENTO EN EL ORGANISMO y ESTRUCTURA del propio material de sutura:

1. ORIGEN: ------------------- Natural o Sintético 2. COMPORTAMIENTO: ----- Reabsorbible o No reabsorbible 3. ESTRUCTURA: ------------ Monofilamento o Multifilamento

* A su vez los multifilamentos pueden ser de torsión o trenzado, o bien, ser cubiertos por una vaina del mismo polímero que constituye los filamentos, adquiriendo apariencia de monofilamento. Las suturas monofilamento tienen la ventaja de ser menos traumáticas para los tejidos por su bajo coeficiente de fricción, pero esa misma característica hace que los nudos sean menos seguros. Al emplear estas suturas hay que hacer varios nudos para prevenir que éstos se deslicen, por lo que la cantidad de material implantado es mayor.


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Las suturas multifilamento ofrecen mayor seguridad en los nudos, pero ejercen mayor fricción en los tejidos. Además, los espacios entre los filamentos pueden servir para albergar bacterias y promover o perpetuar una infección, por lo que estos materiales no se recomiendan en heridas contaminadas o sucias.

Calibre de las Suturas: El calibre 0 se usa como base o referencia del calibre o diámetro promedio de una sutura. A medida que el diámetro de la sutura disminuye, se añaden ceros o números seguidos de un cero (Ej.: es igual expresar 000 que 3-0). A mayor cantidad de ceros, más fino será el diámetro de la hebra. En cambio, a medida que el diámetro de la sutura aumenta sobre el 0, se asignan números enteros: 1, 2, 3, etc. Mientras mayor el número, más grueso el calibre de la sutura. Para efectos prácticos: una sutura 7-0 se emplea en cirugía oftalmológica y una sutura 5 es la mas gruesa.

SUTURAS QUIRÚRGICAS. Absorbibles. Son aquellas que mantienen la aproximación del tejido en forma temporal y terminan siendo digeridas por las enzimas o hidrolizadas por los fluidos tisulares. Pueden ser de tipo monofilamento o multifilamento. Estas suturas se preparan a partir de:

- Colágenos naturales u orgánicos. - Polímeros sintéticos o suturas sintéticas.

Algunas se absorben rápidamente mientras que otras son tratadas o químicamente estructuradas para prolongar el tiempo de absorción. Pueden también estar recubiertas o impregnadas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teñidas con colorantes aprobados para aumentar su visibilidad en el tejido. Vale anotar que la fuerza tensil y la velocidad de absorción de la sutura son elementos separados. Por ejemplo una sutura puede perder rápidamente su fuerza tensil en el tejido pero es absorbida muy lentamente; por el contrario, puede retener su fuerza tensil durante el tiempo necesario para lograr cicatrización y luego ser absorbida rápidamente. Los tiempos aproximados de reabsorción son:

a) catgut......................... 6 a 7 días. b) catgut crómico........... 15 a 20 días. c) ácido poliglicólico..... 90 a 120 días. d) poliglactin 910 ......... 70 días. e) polidioxanona ........... 180 días.


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No absorbibles. Son aquellas que no son digeridas o hidrolizadas por los tejidos. Son de carácter permanente y pueden ser mono o multifilamentosas preparadas a partir de fibras orgánicas o filamentos sintéticos. Como características importantes tienen su alta resistencia y sometidas a proceso de recubrimiento que disminuyen la capilaridad. Son incoloras o teñidas y se presentan en finos hilos de sutura 10/0 para microcirugía hasta hilos N°2 y 5 utilizados en cierres de contención.


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MATERIALES DE SUTURA: 1. Naturales, Absorbibles y Monofilamentos: No existen. 2. Naturales, Absorbibles y Multifilamentos:

- Catgut simple (Natural, multifilamento, absorbible): Son cintillas de submucosa de intestino de ganado ovino, o serosa de intestino de bovinos. Se digiere completamente en 70 días, pero su fuerza tensil es de solo 6-7 días.

Su estructura es de un multifilamento torcido. COLOR MARFIL: Actualmente en desuso.

- Catgut cromado (Natural, multifilamento, absorbible): Es similar al catgut simple,

pero tratado con sales crómicas para resistir mas tiempo las enzimas corporales, prolongando en esta forma su periodo de absorción, que es de 90 días, su fuerza tensil es de solo 14 a 21 días. Toma un color CAFÉ OSCURO: Se usa en Estómago, intestino, vesícula, vías biliares, vías urinarias, útero, aponeurosis. Se usa para cerrar fascia y peritoneo. 3. Naturales, NO-Absorbibles y Monofilamentos:

- Acero: SURGISTEEL (Natural-Sintética, monofilamento, No-absorbible): Acero monofilamento bajo en carbono, posee alta resistencia a la tensión. Se utiliza en trauma ortopédico y cierre de esternón. Produce baja reacción tisular y una alta fuerza tensil. - Plata (Natural, monofilamento, No-absorbible Su origen es MINERAL; su Comportamiento es ser NO Absorbible, y su estructura es de un Monofilamento. Actualmente en desuso. - NYLON (Natural, monofilamento, No-absorbible): Es monofilamento (Ethilon) o trenzado multifilamento (Neurolon). Tiene una fuerza tensil alta y casi no produce reacción tisular. Es útil en cierre general, Piel superficial, aponeurosis, sujeción de pared abdominal, cierre de pared abdominal, sutura de ligamentos capsulares y tendones. Cirugía plástica, oftalmología, ortopedia, vascular, piel y tracto gastrointestinal. Es de color azul ó negro.

4. Naturales, NO-Absorbibles y Multifilamentos:

- Seda (Natural, multifilamento, No-absorbible): Actualmente en desuso. Son proteínas naturales del gusano bombix mori. Son fibras trenzadas para formar el hilo de sutura. Se tiñe de negro para facilitar su visibilidad entre los tejidos. Se usa en Piel, anastomosis vascular, arteriotomías, ligaduras, cerebro, oftalmología y digestivo, etc. - Lino (Natural, multifilamento, No-absorbible): Su origen es VEGETAL; su Comportamiento es ser No absorbible, y su estructura es de un multifilamento torcido. COLOR MARFIL: Se usa en Sutura de heridas que requieran alta resistencia y larga permanencia. - Algodón (Natural, multifilamento, No-absorbible): Su origen es VEGETAL; Actualmente en desuso.


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5. Sintéticos, Absorbibles y Monofilamentos:

- Poliglicaprone (Sintética, monofilamento, absorbible): Polímero derivado del poliglactin convertido en monofilamento como poliglicaprone, tiene las mismas ventajas que el Ácido poliglicólico y la propia poliglactina 910, solo que ahora con la ventaja además de ser monofilamento, viene de color verde cristalino “Maxon” o morado cristalino “Monocryl”. - Polidioxanona PDS (Sintética, monofilamento, absorbible): Este polímero suministra apoyo a la herida dos veces más prolongado que el de otras suturas sintéticas absorbibles. Su absorción es mínima hasta después de los 90 días de implantada y termina antes de seis meses promedio 180 a 190 días. Se puede emplear en presencia de infección. Su COLOR ES MORADO, su envoltura plateada; Se usa en Suturas que requieran elevada resistencia. SE CONSIDERA LA MEJOR SUTURA ABSORBIBLE.

6. Sintéticos, Absorbibles y Multifilamentos:

- Ácido poliglicólico (Sintética, multifilamento, absorbible): “Dexon”. Es de color verde o beige y se utiliza en tejidos donde se requiera absorción final. Tiene buena resistencia a la tracción, es flexible, dúctil y de fácil manejo. Su tiempo de reabsorción es de 90 a 120 días. - Poliglactín 910 (Sintética, multifilamento, absorbible): “Vicryl”. Se usa en Aponeurosis, peritoneo, estómago, intestino, vesícula, vías biliares, vías urinarias, cavidad oral y cirugía ginecológica. Su fuerza tensil se mantiene en un 60% a los 21 días y la absorción se completa entre los 70 y 90 días. Junto con el Ácido poliglicólico son las suturas absorbibles, mas usadas en la actualidad, quizás por su economía.

7. Sintéticos, NO-Absorbibles y Monofilamentos:

- Polipropileno: (Prolene) (Sintética, monofilamento, No-absorbible): Es inerte, no se degrada y retiene una alta fuerza tensil a nivel tisular. Útil en cirugía cardiovascular, gastrointestinal, plástica y ortopédica, así como también en el cierre subdérmico de heridas. Es de color azul. - Polibutester, NOVAFIL (Sintética, monofilamento, absorbible): Monofilamento azul, fácil de anudar, dúctil, suave y flexible. Se utiliza en cirugía cardiovascular, oftalmología, cirugía general y plástica. Tiene las mismas ventajas que el polipropileno agregándose además el de ser mas flexible y por tanto mas fácil de manejar y con mucho menor memoria.

8. Sintéticos, NO-Absorbibles y Multifilamentos:

- Poliéster: MERSILENE (Sintética, multifilamento, No-absorbible): Se obtiene de fibras no tratadas de poliéster (tereftalato de polietileno). Puede ser blanca o verde. Se utiliza en cirugía cardiovascular, general, piel, ortopedia, oftalmología y cirugía plástica. Su inconveniente es su alta posibilidad de reacciones de rechazo.


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Métodos de Sutura

MANUAL: Es la tradicional, constituida por aguja e hilo. AUTOMATICA: Constituida por un aparato y sutura metálica (grapas).

Características de los Hilos de Sutura

- Resistencia a la tracción del nudo o tenacidad. - Elasticidad. - Calibre. - Capilaridad y Superficie: La capilaridad es la capacidad de absorción de un líquido a

través de un hilo de sutura. Los hilos multifilamentos torcidos o trenzados presentan gran capilaridad, favoreciendo el paso libre de microrganismos desde un medio a otro. La superficie varía en función de si el hilo es mono o multifilamento.

- Trabajo de ruptura: La capacidad del hilo para resistir una fuerza antes de romperse.

AGUJAS: Definición: La aguja es un filamento metálico que permite el paso del hilo de sutura a través de los tejidos. Son de acero inoxidable, de forma curva o recta, y deben de cumplir los siguientes requisitos:

El orificio que producen en el tejido debe ser el mínimo que permita el paso del hilo. No deben introducir partículas extrañas en el organismo. No deben debilitar la estructura del tejido. Su diseño y construcción deben ser los apropiados para permitir un suturado exacto y

preciso. Morfología y tipos: Las agujas disponen de:

1. PUNTA (extremo que perfora el tejido) - Cónica: Para tejidos blandos de fácil penetración, por ejemplo el intestino. Se caracteriza por producir un mínimo traumatismo en el tejido. - Roma: No corta el tejido. Usada en tejido hepático y renal.. - Triangular: Tiene tres aristas cortantes. Usada en tejidos de alta resistencia como la piel. - Tapercut (PTC): Combinación de la cónica y triangular. Las aristas de la punta no se continúan en el cuerpo. Usado en tejidos resistentes. - Punta espatulada: Dos aristas superiores. Usada en sutura de córnea.

Geometría de los tipos de punta

Punta lanceolada Punta en talla de diamante

Punta redonda Punta cortante Micropunta


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2. MANDRÍN (extremo opuesto a la punta, donde se fija el hilo)

3. CUERPO (entre las dos anteriores). La superficie del cuerpo de la aguja puede ser de sección triangular o cilíndrico aplanado. Tipos de agujas según la inserción del Hilo: Son de 3 tipos:

1. Las de ojo simple, acanalado donde el hilo debe insertarse al estilo sastre. 2. De ojo automático: Donde la aguja tiene una hendidura donde puede insertarse el

hilo. 3. Agujas atraumáticas donde el hilo viene ya engargolado a presión dentro de la

parte posterior de la aguja. Son las más frecuentes.

Usos: Las agujas RECTAS se utilizan para suturar la piel, y pueden manipularse con pinzas de disección o con los dedos. Las agujas CURVAS se manipulan con el porta agujas. Las agujas más cerradas (1/2 círculo) son más apropiadas para suturar en zonas profundas sobre todo para cirugía del tracto biliar, gastrointestinal, pulmonar, urogenital, ojo, cavidad nasal y oral. Las más abiertas (1/4 de círculo) se usan fundamentalmente en cirugía oftálmica. Parámetros de las agujas: Los parámetros más importantes para definir una aguja, además del tipo de punta y la sección que presente su cuerpo son los siguientes: 1. Longitud: En las agujas curvadas representa la distancia existente entre la punta y el

extremo posterior, si la aguja hubiera sido enderezada.

2. Cuerda: Distancia en línea recta entre la punta y el extremo posterior.

3. Radio: En las agujas curvas, es el radio de la circunferencia que contiene la aguja.

4. Calibre: Diámetro del alambre de acero que constituye la aguja, y que lógicamente depende del grosor del hilo a utilizar. A menor diferencia entre éstos, mayor grado de atraumatismo.

5. Arco comprendido: Es el valor del arco de circunferencia delimitado por la punta y el

extremo posterior de la aguja. Generalmente el valor de este arco no se expresa en grados sino en partes de círculo completo. Los arcos más comunes son 5/8 de círculo, 1/2 de círculo, 3/8 y 1/4 de círculo.


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CARACTERÍSTICAS DE LAS AGUJAS

MONTAJE DEL HILO EN LA AGUJA TÉCNICA CORRECTA DE SUTURA


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TÉCNICA DE APERTURA DE LAS ENVOLTURAS DE LAS SUTURAS.


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OSTOMIAS (ESTOMAS).

Ostomía: Es la apertura de una víscera hueca al exterior. Puede ser en cuello, tórax ó pared abdominal, con la finalidad de eliminar los productos de desecho del organismo (digestivo, respiratorio ó urinario) ó para introducir al organismo alimento, ventilación, medicamentos, etc. La nueva apertura al exterior se le conoce también como estoma, y puede realizarse abocando directamente la víscera a la pared o a través de una sonda. CLASIFICACIÓN DE LAS OSTOMIAS:

- Por su función: estomas de nutrición, de drenaje y de eliminación. - Por el tiempo de permanencia: Temporales o definitivos. - Por el órgano implicado:

o Intestinales: Ej. Colostomía, Ileostomía, Esofagostomía, Gastrostomía. o Urinarias: Urostomías: vejiga ileal o bricker, vesicostomía, nefrostomía. o Tráquea: Traqueostomía.

OSTOMIAS DIGESTIVAS Son las mas frecuentes. ESOFAGOSTOMAS CERVICALES. Es la extracción del esófago (distal y/o proximal) por la cara lateral izquierda del cuello. Están indicadas en lesiones agudas, por patología benigna, como ingestión de cáusticos con necrosis del esófago o en perforaciones esofágicas que cursan con mediastinitis.

GASTROSTOMÍA. Es la extracción de la pared del estomago o de una sonda dentro del estomago a través de la pared abdominal, generalmente en la región anatómica del “Triangulo de Labbe”. Esta indicada para alimentar a pacientes que no lo puede hacer por vía oral. La sonda puede instalarse por laparotomía (apertura de la pared abdominal) o en forma percutánea con ayuda de un endoscopio. La técnica de Stamm es la preferentemente utilizada y consiste en crear un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco.


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YEYUNOSTOMÍA. Es la comunicación del yeyuno proximal a través de la pared abdominal usando una sonda. Las yeyunostomías pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal, por ejemplo traumatismo duodenal o reparación de un muñón duodenal complejo. Se realiza generalmente en el flanco izquierdo. La técnica quirúrgica mas usada para realizar una yeyunostomía es la técnica de Witzel, que se realiza con un túnel en la pared del intestino de aproximadamente 6 cm., lo que proporciona una protección valvular y permite ingresar grandes volúmenes de alimentación sin que éste refluya al exterior.

ILEOSTOMÍA Es la extracción del íleon distal a través de la pared abdominal. Se usa para drenar el líquido ileal sin que pase al intestino grueso o colon. El contenido ileal es semilíquido o liquido y de una composición química muy irritante y acida, por lo que puede dañar fácilmente la piel, por ello esta ostomía debe ser siempre protruida unos 2-3 cm. sobre el plano de la piel. Normalmente, el estoma se sitúa en el lado inferior derecho del abdomen. El flujo diario de una ileostomía es en promedio de 500 a 800 ml, por lo que se considera de gasto alto cuando rebasa los 500 ml/día o de gasto bajo cuando es menor de 500 ml/día. Lo anterior es importante, ya que una ileostomía de gasto alto deberá manejarse en forma intrahospitalaria con dieta o astringentes y solo cuando sea de gasto bajo se manejara en forma ambulatoria (en su domicilio). Las indicaciones para efectuar una ileostomía permanente son pocas en la actualidad, lo habitual es que se requiera una ileostomía temporal, que con una nueva cirugía pueda restituir el transito intestinal, unas (8) semanas después. La ileostomía debe quedar siempre protruida, por lo cual la porción distal de intestino delgado exteriorizando se evierte sobre la porción proximal quedando protruida 6-8 cm ileostomía terminal o de tipo Brooke. Esta ostomía debe quedar protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostomía evitando el contacto con la piel.


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COLOSTOMÍA Es la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propósito es desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso. Indicaciones de una Colostomía, son:

1. Obstrucción de colon. 2. Perforación de colon. 3. Traumatismos isquémicos de colon. 4. Intervenciones quirúrgicas en un colon no preparado quirúrgicamente.

Tipos de Colostomías

Colostomía terminal. (Operación de Hartmann) Se exterioriza el extremo proximal (colostomía terminal), mientras que el extremo distal se cierra y deja en el interior del abdomen lo que se conoce como la bolsa de Hartmann (colostomía Terminal y cierre del muñón distal).

Colostomía en “Cañón de escopeta” Permite desviar el tránsito intestinal en forma total, y a la vez mantiene el extremo distal a la vista. La colostomía proximal se conoce como COLOSTOMIA FUNCIONAL, y el extremo distal que se extrae en forma alejada de la colostomía funcional se conoce como FISTULA MUCOSA.


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COLOSTOMÍA EN ASA. (Colostomía de Wangensteen) Permite desviar el tránsito intestinal en forma temporal, AUNQUE sin desviarlo en forma completa. Se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a través de una apertura en la pared abdominal a través del músculo recto abdominal. Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o plástico en el mesocolon, el que se mantiene por 7-10 días, lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vástago. En general estas colostomías se maduran en forma inmediata, es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal. Tiene la ventaja sobre otras colostomías que es de fácil cierre ya que solo requiere una cirugía local y no una laparotomía formal como lo necesita una colostomía terminal.

CECOSTOMÍA. Es un procedimiento descompresión destinado a drenar gas y líquido, pero no sirve para material solido o semisólido ya que en general se realiza con lo instalación de una sonda tipo Pezzer, Malecot o Foley calibre 32 French. Puede hacerse una cecostomía abocando directamente el ciego a la piel, pero es de difícil manejo y con pocas ventajas.


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OSTOMIAS URINARIAS (UROSTOMÍAS) Cistostomía: Es la más frecuente de las urostomía, se le conoce también como “talla suprapúbica, consistente en la aplicación de una sonda en la vejiga urinaria a través de la pared abdominal en la región suprapúbica.

Nefrostomía: Es la instalación de una sonda de urostomía dentro de la pelvis renal, se utiliza generalmente en obstrucciones súbitas o traumáticas de los uréteres respectivos.

Vejiga Ileal: Es la urostomía tipo Bricker ó también llamada vejiga ileal, que consiste en aislar una porción de ileón para crear un estoma donde se abocan ambos uréteres. Este trozo de ileón se cierra por un extremo y el otro se lleva a la piel del abdomen para construir el estoma protrúyete a modo de pezón.


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COLECISTOSTOMÍA Es la creación quirúrgica de una comunicación entre la vesícula biliar y la pared abdominal por medio de la aplicación de una sonda dentro de esta vesícula biliar.

COLEDOCOSTOMÍA O DERIVACIÓN DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL. Es la creación quirúrgica de una comunicación entre el colédoco y la pared abdominal por medio de la aplicación de una sonda especial que coloca dentro del colédoco. Esta sonda especial se conoce como la sonda en “T”, que cuando es ramas cortas se conoce como de “Kerr” y cuando es de ramas largas de “Catel” Se utiliza siempre que se tiene que abrir o incidir la vía biliar principal, y funciona como una fistula controlada.

TRAQUEOSTOMÍA Es la creación quirúrgica de una comunicación entre la Tráquea y la pared anterior del cuello.


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COMPLICACIONES DE LAS OSTOMÍAS NECROSIS. PROLAPSO. HERNIA PARAOSTÓMICA RETRACCIÓN

ESTENOSIS. FORMACIÓN DE HEMORRAGIA DEHISCENCIA

CRISTALES

EDEMA INFECCIÓN PERFORACIÓN DERMATITIS

Y FISTULIZACIÓN

ALTERACIONES PSICOLOGIAS


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SONDAS, CÁNULAS, CATÉTERES EN CIRUGIA.

SONDA: Tubo flexible de hule, látex o plástico, generalmente de calibres amplios. Son empleados para introducir o drenar líquidos o gases de cavidades u órganos con fines diagnósticos y terapéuticos. Pueden ser de una ó varias vías.

CANULA: Instrumento tubular semirrígido o rígido con trayecto interno, que se utiliza para administrar gases o permitir la salida de secreciones del aparato respiratorio y que para su instalación, requieren del uso de instrumental ó equipo quirúrgico (laringoscopio, abatelenguas, equipo de traqueostomía). Las hay de hule, plástico o Silastic, y pueden ser de una o dos vías (para insuflar globos).

CATÉTER: Estructura tubular fina, que se utiliza sobre todo en aparato cardiovascular para

administrar líquidos y sustancias endovenosas o intrarteriales, o efectuar mediciones con fines diagnósticos y terapéuticos. Los hay de una o varias vías y se fabrican de polietileno y Silastic. Pueden ser radiopacos para su control por imaginología.

DRENES O DRENAJES: Son estructuras tubulares blandas, rígidas ó combinadas con perforaciones únicas o múltiples (fenestraciones), que se emplean para facilitar la salida de secreciones o excreciones de órganos y cavidades.

También favorecen la salida de material extraño, cuya acumulación en el organismo es nociva; pueden emplearse como medida terapéutica en padecimientos establecidos o para impedir la obliteración de espacios muertos y prevenir colecciones a ese nivel (hematomas, seromas, abscesos).

Los blandos se fabrican de caucho y los rígidos de hule, látex, y plástico, principalmente. Existen en diversidad de medidas, diámetros y longitudes.

CLASIFICACIÓN DE LOS DRENAJES: El drenaje puede ser PASIVO O ACTIVO. LOS PASIVOS ó NO ASPIRATIVOS Se utilizan en cavidades formadas y cuando se favorece el drenaje por la gravedad. Actúan de 3 formas: Por capilaridad; por gravedad, ó mixto.

a) QUE ACTUAN POR CAPILARIDAD: El Penrose, el mas usado.

b) QUE ACTUE POR GRAVEDAD: Tubulares como las sondas rígidas de caucho ó látex.

c) DRENAJES MIXTOS: Es el drenaje Babcock ó tipo Saratoga, funciona con dos drenes uno por capilaridad y otro rígido por gravedad.


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DINAMICOS o ASPIRATIVOS Actúan manteniendo succión o presión negativa constante.

Los más usados son el Drenovack y los Drenajes Torácicos. Partes de una sonda de Drenaje: Tiene una punta, un cuerpo y una base.

Objetivo de un drenaje: 1. EVACUAR secreciones, líquidos o gases de órganos o cavidades normales o patológicas. 2. INTRODUCIR AL ORGANISMO diversas sustancias, como líquidos, electrólitos,

vitaminas y alimentos, antisépticos, modificadores del pH, material radiopaco para imaginología contrastada, entre otros.

3. INTRODUCIR Y CONTROLAR EL FLUJO de gases o vapores, o favorecer su expulsión de órganos donde se han colectado (estomago, recto, etc.)

4. DILATAR conductos como uretra Y FERULARLOS como al colédoco. 5. EXPLORAR CAVIDADES Y OBTENER MUESTRAS ANATÓMICAS o de líquidos para su

estudio histopatológico, citológico, químico o bacteriológico. 6. COHIBIR HEMORRAGIAS POR COMPRESIÓN con balones de los vasos sangrantes.


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Retiro del drenaje: Como regla general, los drenajes se retiran hasta que pasan 24 hrs. sin que haya drenado sustancias corporales o cuando esta cantidad drenada sea mínima. El retiro del drenaje, debe ser con asepsia, retirando el punto de sutura que los fija y con un

tirón suave pero continuo (no en pausas), cuidando siempre evitar un desgarro del mismo. Finalmente se cubre el orificio con un apósito estéril.

Algunos drenajes como los de capilaridad (Penrose), pueden ser retirados paulatinamente cada 24 ó 48 hrs. cuando se aplicaron en cavidades o espacios corporales grandes, para evitar dejar colecciones. En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de yeyunostomía), el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 2 ó 3 semanas. Complicaciones de los drenajes: 1. Obstrucción del drenaje. 2. Hemorragias. 3. Infección. 4. Hernias. 5. Perdida de parte del drenaje en la cavidad. 6. Fístulas. 7. Arrancamiento del drenaje. 8. Necrosis cutáneas locales. 9. Dermatitis graves. 10. Al momento del retiro, pudiera haber la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón, asas intestinales). 11. Podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. 12. Exceso de confianza.

ESCALA FRANCESA (FRENCH): Escala francesa que mide en milímetros la circunferencia del catéter, equivaliendo

1unidad francesa a 0.33 mm. Ej. es la sonda 10 Fr que equivale a 3.3 mm. ó la sonda 20 Fr de 6.6 mm.


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DRENAJES MÁS USADOS EN CIRUGÍA GENERAL.

PENROSE: Es un drenaje pasivo de un material llamado gutta-percha, una variedad de látex coagulado, ES EL DRENAJE MAS USADO ACTUALMENTE EN CIRUGÍA, su función es la de drenaje por capilaridad, con diámetros de 6 mm a 2.5 cm, los hay de 1/8; ¼; ½; ¾; 5/8; y 1 pulgada.

SONDA FOLEY: Drenaje pasivo que actúa por gravedad, es de látex o silicón, de color ámbar, flexibles, de 40 cm de longitud y calibres de 12 a 30 Fr. Las hay de dos y tres vías, y con globos en su punta que van desde 3 cm hasta 30 cm de capacidad, se usan para drenar vejiga urinaria las de dos vías y para drenar e irrigar vejiga urinaria las de tres vías.


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SONDA NÉLATON: Drenaje pasivo que actúa por gravedad, es de hule flexible rojo ó plástico transparente, mide 40 cm, y sus calibres son de 8 a 30 Fr. El extremo distal tiene un orificio central y el proximal termina en cono para facilitar su conexión. Se usa para aspirar, como drenaje vesical, ferular estomas, drenaje gástrico en pediatría, como drenaje de cavidades, e insertada dentro de un Penrose para drenaje mixto de cavidades (Saratoga). No tiene globo en su punta.

SONDA PEZZER: Drenaje pasivo que actúa por gravedad de látex ámbar ó rojo, flexible, con longitud de 35 - 40 cm y calibres de 14 a 30 Fr. Su extremo distal termina en punta roma después de una dilatación en forma de hongo o sombrilla, con cuatro perforaciones. Es una sonda de una sola vía y se usa principalmente como sonda de Estomas.


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SONDA KERR Ó SONDA “T” DE RAMAS CORTAS: En la actualidad es la más usada para Cirugía de vías biliares, tiene forma de “T” con una rama

larga de 30 cm y otra de 12 cm, sus calibres son de 12 a 20 Fr, y ha desplazado a la sonda de Catell.

SONDA CATELL Ó SONDA “T” DE RAMAS LARGAS: Tiene forma de “T” con ramas largas que miden 30 X 30 cm, es un tubo cilíndrico de látex

flexible, color ámbar, con calibres desde 12 a 20 Fr, siendo las mas usadas las 14 y 16 Fr, tienen una sola luz, y se usan para ferular la vía biliar principalmente el colédoco (coledocostomias) para derivar la bilis a manera de fístula controlada, o bien para evitar estenosis de conductos hepatocoledocianos.

DRENAJES PASIVOS MIXTOS: Utilizan dos tipos de drenajes pasivos, uno por gravedad como es la sonda Nelaton, y otro por capilaridad como es el Penrose. La finalidad es que actué en ambas formas de drenaje y se usan principalmente en cavidades amplias o donde hay gran cantidad de líquido a drenar.


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CATÉTER DE DIÁLISIS (TENKOFF): Catéter de Silastic delgado blando multifenestrado en su mitad distal con dos cojinetes de fijación que se usa para introducirse en la cavidad peritoneal y funcionar para el sistema de Diálisis peritoneal.

SONDA DE LEVIN: SONDA NASOGASTRICA Sonda de plástico transparente ó azul, mide 110 - 120 cm, con 4 marcas en su trayecto, la primera a 40 cm de la punta y después cada 10 cm. Tiene calibres de 12 a 20 fr. Se aplica como sonda nasogástrica u orogástrica, puede ser radiopaca, su punta es roma y con varios orificios laterales en su punta, su extremo proximal tiene un adaptador para insertarse a la bolsa de drenaje, sirve para evacuar contenido gastrointestinal o introducir sustancias medicamentosas ó alimentarias al estomago. Fue diseñada por Abraham Louis Levin (1180-1940), médico norteamericano. Originalmente fue una sonda de caucho duro, de una sola luz, con la punta cerrada y cuatro orificios laterales cerca de ella. De la punta hacia atrás hay marcas a 37, 54, 67 y 68 cm o 46, 56, 66, Y 76 cm


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INDICACIONES DE LA SONDA NASOGASTRICA. En la práctica se utilizan para: - ALIMENTACION. En pacientes que no pueden o no quieren ingerir alimentos.

- ASPIRACION. Ya sea con fines diagnósticos (Ej. medir la acidez gástrica) o con fines

terapéuticos (Ej. para manejar la distensión gástrica o para descomprimir el tracto digestivo obstruido, como parte importante del manejo de la pancreatitis, colecistitis agudas, etc).

- COMPRESION. En pacientes con várices esofágicas sangrantes. Se utilizan tubos especiales provistos de balones inflables del tipo Sengstaken-Blakemore.

TÉCNICAS DE COLOCACIÓN DE LAS SONDAS NASOGÁSTRICAS Material necesario: - Sonda elegida. - Guantes. - Jeringa de 50 cc. - Gasas. - Lubrificante hidrosoluble. - Vaso de agua y pajita para sorber. - Abatelenguas. - Esparadrapo de seda hipoalergénico y sutura adhesiva de 100x12 mm. PREPARACIÓN: - Informar al paciente de la técnica que se va a realizar, pidiéndole su colaboración.

Sentar al paciente o elevar la cabecera de la cama unos 45°. Si no es posible, situar al paciente en decúbito lateral.

- Lavarse las manos y colocarse los guantes. - Examinar los conductos nasales, limpiarlos si es necesario y observar por cuál de ellos

respira mejor el paciente. - Éste debe dejarse libre para facilitar la respiración. - Determinar el segmento de la sonda que debe introducirse y realizar una marca. - Para el sondaje nasogástrico es necesario introducir una longitud mínima equivalente a la

distancia existente entre el apéndice xifoides y el lóbulo de la oreja y desde éste hasta la punta de la nariz.

- Lubricar el extremo distal de la sonda con lubricante hidrosoluble. INTRODUCCIÓN DE LA SONDA: - Introducir suavemente la sonda hasta la hipofaringe. - Pedir al paciente que sorba un poco de agua con la pajita, y continuar la introducción de

forma coordinada con los movimientos deglutorios hasta llegar a la marca realizada anteriormente.

COMPROBACIÓN DE LA CORRECTA COLOCACIÓN: Existen 3 métodos para comprobar la posición correcta de la sonda: 1. Insuflar 10-20 cc de aire a través de una jeringa conectada a la sonda y auscultar el gorgoteo producido en el estómago a través del fonendoscopio situado justo por debajo del xifoides.


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NOTA: Esta técnica no es completamente fiable, ya que, si la sonda está situada en los bronquios, faringe o esófago, puede producir un sonido similar al emitido cuando está implantada en el estómago. 2. Aspiración del contenido gástrico: Conecte una jeringa de 50 ml a la sonda y aspire suavemente. Si el líquido aspirado tiene la apariencia de jugo gástrico, la sonda estará bien colocada. No olvide reinyectar el contenido gástrico. 3. Examen por rayos X (para sondas radiopacas): En caso de duda, y siempre que se implante una sonda en duodeno o yeyuno, es preciso realizar un control radiológico. FIJACIÓN DE LA SONDA: La sonda debe fijarse a la piel de la mejilla o de la nariz con un esparadrapo hipoalergénico, cuidando de que no quede tirante ni presione sobre el ala de la nariz. La fijación a la nariz disminuye el riesgo de salida o posición accidental. La fijación con esparadrapo hipoalergénico o sutura cutánea debe realizarse de la siguiente forma:

• Cortar unos 7 cm. de esparadrapo. Cortar unos 4 cm. a lo largo por el centro. • Fijar la parte ancha sobre la nariz y enrollar las dos partes estrechas sobre la sonda.

Fijación con esparadrapo: Cruzar los extremos por debajo de la sonda y fijar a la nariz. Existen dos formas de fijarla: una es con esparadrapo, pegándolo a la mejilla, a la nariz o a la frente; la otra es anudando un hilo a la sonda y fijándolo a la frente en tal forma que la sonda se mueva libremente durante la deglución. Lo que se debe evitar siempre que se fije un sonda es presionar el cartílago del ala o de la punta de la nariz, porque se puede producir necrosis.


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DRENAJES ASPIRATIVOS: DRENO-VAC CON SISTEMA DE FUELLE O DRENAJE TIPO REDON: Es una sonda rígida conectada a un sistema de fuelle para producir presión negativa y aspiración, es de plástico rígido y multifenestrado, los hay de calibres de ¼ y 1/8 de pulgada.

PLEURE-VAC: Sistema fabricado ex profeso para conectarse a una sonda de pleurotomia y funcionar tanto como trampa de agua (sello de agua) como para poderse adaptar a un sistema de aspiración y producir una succión graduada y controlada de la cavidad intratorácica.


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SONDEO VESICAL Concepto. El sondeo vesical es la introducción de un tubo de plástico o caucho a través de la uretra hasta la vejiga. Indicaciones: Retenciones urinarias; Incontinencia; Realización de balance hídrico; Cirugía sobre el tracto urinario; Obtención de muestras de orina Tipos de sondas:

- Las sondas más usadas son las Foley que son tubos de látex, plástico, o silicona. - Su tamaño está calibrado en unidades francesas que miden la circunferencia externa. - Existen sondas desde el calibre 8 al 30 Fr. - Poseen uno o varios orificios en su parte distal. - En su interior pueden tener hasta 3 vías distintas. Cuando tienen dos vías, una

corresponde al balón que sirve para fijarla llenándola con suero y/o agua destilada, la tercera vía se utiliza para irrigar la vejiga de forma continua. Los calibres que se utilizan con más frecuencia son14-16-18-20 y 22.

Material necesario para su instalación: Material no estéril: - Guantes no estériles;

- Ampolleta de 10ml agua; - Bolsa colectora; - Soporte para bolsa

Material estéril: - Guantes; - Gasa;

- Antiséptico; - Lubricante anestésico; - Campo estéril; - Jeringa de 10ml; - Sonda uretral

INSTALACIÓN EN MUJERES 1. Explicar a la paciente la técnica a realizar, dándole la posibilidad de que exprese sus dudas y preservando su intimidad. 2. Lavado de los genitales externos del paciente, incluyendo el interior de los labios mayores y menores. 3. Colocar a la paciente en posición ginecológica y colocar campo estéril. 4. Separar los labios mayores para exponer el meato, con el índice y pulgar de la mano no dominante, ejerciendo una ligera tensión hacia arriba y hacia atrás. Con la mano dominante pincelar la zona a ambos lados del meato, con movimientos descendentes, desechando la torunda después de cada pasada. 5. Limpiar el meato con una torunda seca e introducir la sonda bien lubrificada con suavidad. 6. Si se encuentra resistencia angular ligeramente la sonda hacia la sínfisis púbica. 7. Si no hay flujo de orina después de insertar la sonda de 8 a 10 cm., y la paciente no está deshidratada o ha hecho una micción reciente, comprobar que NO se haya introducido por error la sonda en vagina. Repetir el procedimiento utilizando otro par de guantes, e insertar la sonda ahora por debajo del clítoris.


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8. Una vez conseguido el drenaje de la orina, insuflar el balón de la misma forma que en el caso de los varones, con la jeringa cargada con agua estéril o suero fisiológico. 9. Anotar en la historia del paciente las incidencias del sondeo, el calibre del catéter utilizado, el tipo de lubricante, la cantidad de orina excretada, el desinfectante utilizado y el tipo de bolsa de drenaje sistema abierto o cerrado que se le haya colocado al paciente. NOTA: No forzar la introducción de la sonda en caso de encontrar alguna resistencia. INSTALACIÓN EN HOMBRES 1. Explicar al paciente la técnica a realizar, dándole la posibilidad de que exprese sus dudas y preservando su intimidad. 2. Lavado de los genitales externos del paciente, retrayendo el prepucio y limpiando el surco bálano-prepucial. 3. Colocar al paciente en posición de decúbito supino. 4. Pincelar con povidona los genitales externos, la uretra del paciente, retrayendo el prepucio. 5. Lubricar la uretra con un lubricante hidrosoluble tipo xilocaína, lubricante urológico, etc. de forma abundante. Esperar unos minutos para que el anestésico que contiene haga su efecto. 6. Cambiar de guantes y colocar paño estéril. 7. Preparar el material a utilizar, catéter, gasas, jeringa de 20 CC. 8. Comprobar el buen funcionamiento del globo del catéter inyectado 10 CC de aire y esperando unos segundos. Después retirar el aire. 9. Colocar el pene, retrayendo completamente el prepucio, en ángulo de 90 respecto al abdomen del paciente, aplicar una suave tracción hacia arriba para enderezar la uretra. Introducir la sonda unos 10 cm. hasta alcanzar el ángulo uretral posterior a nivel de la uretra membranosa, una vez llegado a este nivel se baja el pene para disminuir la angulación a 45 grados o menos y se continua la introducción total de la sonda a la vejiga y comprobar que refluye orina. Si ofrece resistencia el avance de la sonda aumentar progresivamente la tracción a la vez que intenta introducir la sonda, siempre sin utilizar la fuerza. Si no cede la resistencia cambiar el ángulo del pene hacia abajo a la vez que se introduce la sonda con cortos movimientos de rotación hasta conseguir que fluya la orina. 10. Una vez introducida la sonda HASTA SU EXTREMO PROXIMAL, se insufla el globo con suero y/o agua anotando los cc que se meten. Si el sondeo se realiza por presentar el paciente una retención urinaria, se procederá a pinzar de forma intermitente el tubo de la bolsa colectora, para evitar hemorragias por descompresión vesical brusca.


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Siempre evitaremos evacuar de una sola vez más de 300cc con lo que intentamos prevenir que se produzca una hematuria post-evacuación. Por lo tanto pinzaremos y despinzaremos la sonda vesical con intervalos aproximados de 15 minutos. Siempre que se termina de realizar un sondeo hay que dejar la piel del prepucio recubriendo el glande para evitar edemas. Retiro de la Sonda Vesical Explicar al paciente el procedimiento que vamos a realizar, asegurándole que no es doloroso, sino ligeramente molesto. Pincelar con solución antiséptica la doble vía. Conectar una jeringa y vaciar completamente el contenido del balón. Retirar la sonda suavemente y si el paciente es autónomo indicarle que se lave bien la zona, sino lo es, proceder a su limpieza. Anotar la diuresis existente en la bolsa de drenaje, y las características de la misma, así como la hora en que se realiza la retirada. Controlar las micciones tras la retirada de la sonda por si apareciera alguna alteración. En pacientes postoperados puede aparecer disuria y polaquiuria, ambas alteraciones son normales después de una intervención y mejora con el paso del tiempo. SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE: Sonda de hule rojo ó látex, mide 95 cm, tiene marcas, de calibre de 14 a 20 Fr, se aplica vía Nasogástrica. El extremo distal tiene un orificio central y varios laterales a lo largo de 10 cm, presenta dos globos, uno distal redondo gástrico a 15 cm de la punta con capacidad de 200 ml y otro fusiforme posterior a 5 cm del gástrico, de 20 cm de largo. Tiene 5 marcas y es de tres vías: Una central para drenaje, y dos para insuflar los balones. Es especifica apara manejo de sangrados gástricos y de varices esofágicas, permite aspirar y administrar medicamentos, el balón esofágico de insufla a 40 mm de Hg de presión, sin permanecer más de 24 insuflado para evitar necrosis esofágica. Es un tubo de triple luz que se utiliza para controlar hemorragias masivas de las várices esofágicas. Se usa en situaciones de urgencia, en pacientes que requerirán derivaciones porto sistémicas. Técnica de Instalación: Se impregna con anestésico en spray la nariz y pared posterior de la faringe. Se revisan previamente la integridad de los balones de la sonda que son el redondo gástrico y el alargado ó esofágico, se lubrican ampliamente y se insertan por la nariz de forma similar a la sonda de Levin, introduciendo 50 cm. hasta alcanzar el estomago de donde se obtiene material gástrico o gástrico y Hemático.


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Se corrobora la presencia de la sonda en estomago inyectando a través de la sonda 20 cc de aire y auscultándolo en el epigastrio para confirmar su posición correcta. Se infla primeramente el balón gástrico con 150 a 200 ml de aire y se retira el tubo hasta encontrar resistencia, lo que indica que el balón se encuentra alojado en la unión esófago-gástrica. Se coloca un casco de Fútbol americano con careta para sujetar la sonda con tracción suave pero continua, cuidado de evitar la compresión de la sonda sobre la nariz ya que causara necrosis de la misma, se realiza lavado gástrico con solución helada para neutralizar la hemorragia, recordemos que la mayoría de las hemorragias digestivas altas incluyendo por cirrosis son de etiología gástrica. De continuar la hemorragia se infla el balón esofágico hasta una presión de 40 a 50 mm de Hg. para comprimir las varices esofágicas, se recomienda instalar una pequeña sonda nasoesofagica por la narina contraria para aspirar secreciones salivales. No debemos dejar inflamado el balón esofágico por más de 24 hrs. De ser necesario dejar más tiempo el balón deberá desinflamarse por periodos de 15 minutos cada 24 hrs.


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HERNIAS ABDOMINALES. Hernia es una palabra derivada del Latín: ruptura, y del Griego: yema Se denomina hernia a la salida o protrusión de un órgano o tejido a través de una abertura normal o anormal, que espontáneamente o naturalmente existe en las paredes que contienen a dicho órgano o tejido. Se diferencia de la eventración porque en está, la abertura no existe naturalmente y se ha formado a raíz de un proceso patológico (cirugía, traumatismo, infección, etc.). Eventración: es una hernia incisional con pared parcialmente presente, ya que conserva la piel y la hipodermis integra. Aparece después de laparotomías siendo más frecuentes las hernias por incisiones infraumbilicales. Evisceración: salida de víscera en forma aguda por defecto de la pared, se acompaña de líquido serohemático (citrino), la piel se retrae. Esto ocurre en el postoperatorio inmediato, por lo que la prevención de la evisceración es una correcta sutura. - Hernia Reductible: Es aquélla en que el contenido abdominal sale hacia el saco herniario y puede reingresar a la cavidad abdominal con facilidad. - Hernia Coercible: Es una hernia reductible, y en donde el contenido herniario se reduce y permanecen en la cavidad abdominal. - Hernia Incoercible: Es una hernia reductible en donde el contenido herniario se reduce a la cavidad abdominal pero regresa al saco herniario inmediatamente. - Hernia No reductible o incarcerada: Es la hernia en la que el contenido herniario se mantiene en su saco y no puede ser reducida a la cavidad abdominal, generalmente por fibrosis crónica, pero no hay compromiso de su irrigación, es decir no hay isquemia ni necrosis. - Hernia Estrangulada: Es la hernia en la que el contenido herniario no puede ser reducida a la cavidad abdominal y además hay ya compromiso de su irrigación con isquemia e incluso necrosis del contenido (Asas intestinales, anexos uterinos, etc.).


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HERNIAS COMPLICADAS. - No Reductible e Incarcerada: Es aquella hernia en la que el contenido herniario es atrapado por el anillo impidiendo su retorno a la cavidad, característicamente No tiene compromiso vascular.

- No Reductible y Estrangulada: Es la hernia en la que el contenido herniario es atrapado por el anillo impidiendo su retorno a la cavidad, y característicamente Sí tiene compromiso vascular.

HERNIAS ABDOMINALES RARAS: - Por Deslizamiento: Es aquella hernia en la cual además del revestimiento peritoneal se incluyen órganos como ciego, apéndice cecal, íleon, etc. Ya sea por tamaño gigante la hernia o bien porque el órgano forme parte del propio saco herniario.


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- De Richter: Hernia pequeña (generalmente crural y raras veces inguinal o umbilical) en la que dentro del anillo herniario se estrangula solo parte de la pared intestinal, sin incluir toda su circunferencia (“Pellizcamiento intestinal o Enterocele parcial”)

- De Litre: Hernia pequeña (generalmente crural y raras veces inguinal o umbilical) en la que se encuentra incarcerado o estrangulado en el interior de su saco un Divertículo de Meckel

- De Amyand: Hernia pequeña (generalmente inguinal o crural) en la que se encuentra estrangulada el apéndice cecal dentro de su saco.

- De Maydl o en “W”: Hernia en la que se encuentra un doble estrangulamiento de asa intestinal con una porción interna intermedia (en “W”)


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PARTES ANATOMICAS DE UNA HERNIA. Todas las hernias de pared, contienen 3 elementos anatómicos que la conforman:

- Un Saco o envoltura formada en el caso del abdomen generalmente por la elongación del peritoneo parietal, aunque en raras ocasiones este saco se forma también por deslizamiento del peritoneo parietal con parte de una víscera hueca como es un asa intestinal o la vejiga urinaria.

- Un anillo herniario formado por el orificio o defecto de la pared anatómica por donde protruye el saco herniario y su contenido.

- El contenido herniario, que se encuentra dentro del saco y protruye a través del anillo herniario y que puede ser en el caso del abdomen, el epiplón o incluso parte de una víscera intrabdominal.


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• CLASIFICACIÓN DE HERNIAS ABDOMINALES A) DE ACUERDO A SU LOCALIZACIÓN 1. Inguinal 2. Crural 3. Umbilical 4. Obturatriz 5. Isquiática 6. Perineal 7. Diafragmática, etc. B) DE ACUERDO AL CONTENIDO DEL SACO HERNIANO 1. Intestino Delgado 2. Intestino Grueso 3. Vejiga 4. Apéndice C) DE ACUERDO A SU CONDICIÓN

a. Reductibles: Aquéllas en que el contenido herniario puede reingresarse a cavidad abdominal con facilidad.

b. Coercible: Cuando son reducidas permanecen en cavidad un lapso que puede ser variable.

c. Incoercible: Se reduce el contenido herniario y aparece inmediatamente

D) DE ACUERDO A SU ETIOLOGÍA d. Congénita e. Adquirida f. Recidivante (postoperatoria, incisional y/o eventración) g. Traumática

Congénita: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en

el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer. Adquirida: El saco se forma luego del nacimiento y es cerrado por los músculos, manifestándose después de cierto tiempo.

E) De acuerdo a su Incidencia Inguinal 80 - 90 % Crural 2 - 5 % Umbilical 2 % Incisional 1,5 % Epigástrica 1 % Otros 1 %


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HERNIAS ABDOMINALES: Las hernias abdominales, son las que se presentan tanto en las paredes abdominales, como en el interior de dicha cavidad abdominal, por lo tanto podemos dividirlas en:

- HERNIA ABDOMINALES INTERNAS.

- HERNIA ABDOMINALES EXTERNAS.

HERNIA ABDOMINALES INTERNAS. Las hernias abdominales internas, se presentan por introducción de las vísceras abdominales (generalmente asas intestinales), en el interior de los orificios o sacos naturales peritoneales. Fisiopatológicamente pueden ser de 3 variedades:

- Hernia internas espontáneas: Se produce por la introducción del órgano visceral abdominal, dentro de los sacos naturales peritoneales apriétales.

- Hernia interna Congénita: Se produce por la introducción del órgano visceral abdominal dentro de defectos congénitos en la fijación de las vísceras e incluso por presencia de adherencias o bridas congénitas.

- Hernia interna Adquirida: Se produce por la introducción del órgano visceral abdominal dentro de adherencias o bridas postquirúrgicas o post-inflamatorias intra-peritoneales, son la variedad mas frecuente de hernia abdominales internas. I) Hernia abdominal interna Espontanea:

1. Del Hiato de Wislow (Bolsa Omental): El asa intestinal se introduce e incarcera dentro del hiato de Wislow.

2. De la flexura duodeno-yeyunal (hernia de Treitz).


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3. Hernia Mesentérico-Parietal: La hernia se forma por defectos en la fijación de la raíz del mesenterio, es más frecuente en las mal rotaciones intestinales congénitas.

4. Hernia ileocecal (superior e inferior). Se atrapa en los fondos de saco íleo- cecal superior o inferior.

5. Hernia inter-sigmoidea. Se atrapa en el orificio del meso-sigmoides donde perforan los vasos iliacos a dicho meso.

II) Hernia abdominal interna Congénita:

1. Por restos de conductos abdominales: (Persistencia de Uraco, divertículo de Meckel fijo al ombligo, etc.)

2. Por defectos de mal-rotación intestinal.

3. Por Bridas o adherencias congénitas.

III) Hernia abdominal interna Adquirida o Iatrogénica:

1. Vólvulos en Estomas: Colostomías, Ileostomías, Etc.

2. Estrangulación por sondas o drenajes quirúrgicos 3. Bridas cicatrízales posquirúrgicas. 4. Plastias gástricas o intestinales: En las que se abren espacios como el meso-

colon, fascia de Told, Treitz, etc.


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HERNIAS ABDOMINALES EXTERNAS. Hernias de la pared anterior del abdomen (ventrales). Se denomina hernia ventral o de la pared anterior del abdomen, a la protrusión de una víscera abdominal a través de la pared abdominal anterior, por un orificio o punto débil que no corresponde a los agujeros inguinales o crurales. Usualmente se dividen en espontáneas e incisionales. Las hernias ESPONTÁNEAS que ocurren en la línea media son llamadas hernias de la línea Alba (epigástricas e hipogástricas) y la que ocurre en el ombligo es la hernia Umbilical. Aquéllas que ocurren por la pared abdominal lateral son llamadas Ventrales laterales, (ej. hernia de Spiegel). Las hernias INCISIONALES son las que ocurren a través de una cicatriz operatoria. Es la única de la pared ventral que tiene un origen Iatrogénico. Algunos autores la denominan Eventración postoperatoria para diferenciarla de aquéllas ocurridas como consecuencia de heridas traumáticas de la pared (ruptura musculo-aponeurótica por explosiones o armas de guerra, contusiones con ruptura subcutánea de la pared, etc.). De acuerdo al sitio comprometido de la pared abdominal anterior, la hernia podrá ser umbilical, supraumbilical, infraumbilical, epigástrica, de Spigel, o postincisional.

HERNIAS DE LA LÍNEA ALBA O LÍNEA MEDIA: Las hernias en la línea Alba o media, por encima del ombligo son las hernias Epigástricas y por debajo son las hernias Hipogástricas. Las más frecuentes son las Epigástricas, probablemente porque la línea Alba por encima del ombligo es más delgada. La hernia Epigástrica es 5 veces más frecuente en hombres y usualmente se ven entre los 20 y 40 años. Es poco frecuente en niños, con incidencia igual por sexos. La hernia epigástrica también se conoce como supraumbilical.


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HERNIA EPIGASTRICA Es la salida o protrusión de grasa preperitoneal o de un saco herniario con epiplón mayor, a través de pequeños defectos de la aponeurosis de la línea alba o blanca, entre apéndice xifoides y ombligo (generalmente mas de 1 defecto). Su etiología podría ser congénita o por desgarros de la misma secundarios a esfuerzos o por ampliación de pequeños defectos a través de los sitios de penetración de los vasos sanguíneos. • Síntomas y Diagnóstico Inicialmente son asintomáticas, pero después pueden ser dolorosas a la compresión. Es muy raro que se asocien a dolor intraabdominal y se deberían descartar todas las causas del mismo, antes de adjudicar dicho síntoma a la hernia. El síntoma más común es el dolor, pero el 75% de los pacientes son asintomáticos. El dolor es localizado en el epigastrio y es agravado por la tos, estreñimiento y ejercicios físicos, calmando con el reposo. El dolor puede ser confundido con el dolor Ulceroso péptico y con el de enfermedades de las vías biliares. Usualmente se presenta como uno o varios pequeños tumores de aproximadamente 0,5 por 1,5 cm, por encima del ombligo y algo lateralizado a la izquierda de la línea media. La estrangulación de la grasa preperitoneal produce un dolor muy fuerte y sensibilidad intensa por la necrosis grasa. • Tratamiento A diferencia de la hernia umbilical, la hernia epigástrica es siempre quirúrgica, independientemente del tamaño de la misma o de la edad del paciente, dado que no tiende al cierre espontáneo, produce una deformidad estética bien manifiesta y puede sufrir encarcelamiento. Hallazgos Clásicos de la Hernia Epigástrica:

- Son hernias de la línea media epigástrica - PEQUEÑAS. - MUY DOLOROSAS. - Y MULTIPLES.


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HERNIA UMBILICAL. Es la salida o protrusión de órganos o tejidos abdominales, a través de un defecto de cierre del orificio umbilical. Este orificio suele cerrarse en el curso de los primeros años de vida, por lo NO se aconseja una operación antes de los 2 años de vida, a menos que la hernia mayor de 1 cm y tenga peligro de estrangulación visceral. Por el contrario si el cierre espontáneo no ocurre a los 2 años, se consultará con el cirujano, quien valorara la cirugía para cerrar el defecto de la pared. En casos de defectos herniarios con anillo puntiforme a los dos años, se puede esperar su revaloración hasta los 6 años, que es el tiempo en que termina la formación y maduración de la pared abdominal, teniendo en cuenta que las hernias umbilicales tienen y bajo índice de complicaciones por estrangulación. Síntomas: La mayoría de las veces dan pocos síntomas y pasan desapercibidas hasta la juventud, donde pueden manifestarse por actividades laborales o deportivas. Si la hernia es sintomática provoca dolor relacionado con esfuerzos físicos (a veces después de comer). Si se ha incarcerado deberá operarse como Urgencia relativa. Cuando la hernia limita la actividad física o hay peligro de estrangulamiento, se hace impostergable la cirugía. Las mujeres deberán ser observadas con más de recelo, sería imperdonable haber diagnosticado una hernia umbilical durante la infancia y operarla atascada durante el transcurso de un embarazo. Al examen físico se puede palpar el anillo herniario, con un tamaño que varía desde algunos milímetros a varios centímetros. La piel, el tejido celular subcutáneo y el peritoneo constituyen la única separación entre el contenido abdominal y el exterior. Tratamiento: La cirugía se indica en lactantes cuando la hernia es grande y tiene peligro de estrangulación. En hernia pequeñas la edad recomendada para intervenir seria a los 6 años, a menos que el anillo herniario tenga mas de 1 cm. de diámetro, lo cual aconseja su cierre a mas tardar a los 2 años de edad. La cirugía de la hernia umbilical es un procedimiento sencillo, rápido y con un riesgo muy bajo de complicaciones. La intervención se realiza con anestesia general inhalatoria ó regional peridural ó caudal, y con modalidad de internación ambulatoria. En la decisión quirúrgica de una hernia umbilical es necesario tener en cuenta tres factores:

1. Edad del paciente: Si una hernia umbilical no desapareció espontáneamente antes de los 6 años, será muy difícil vaya a desaparecer en un futuro. 2. Tamaño de la hernia: Es poco probable que una hernia mayor de 1.5 cm a los 3 meses, cure sola en un futuro.

3. Riesgo de complicación: la incidencia de complicación de una hernia en edad

pediátrica es muy baja, aproximadamente 1 en 1500. Por otro lado, la hernia umbilical en etapa adulta, aún sin complicarse suele ser motivo de molestias, principalmente en obesas y embarazadas, limitando la actividad física, por lo que en adultos la cirugía es necesaria. Complicaciones: Las complicaciones son: incarceración, la estrangulación y la evisceración.


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HERNIA SEMILUNAR o DE SPIGEL Es la salida o protrusión de órganos abdominales a través de un defecto aponeurótico en el área semilunar de Spigel, que es un espacio comprendido entre la línea pararectal donde la vaina de los rectos cambia sus aponeurosis y se insertan los músculos laterales del abdomen. La línea de Spigel es una línea curvilínea, cóncava hacia adentro, límite de separación de las 3 aponeurosis posteriores de la vaina de los rectos a 2 cm. debajo del ombligo y la ausencia de las mismas en el resto de hipogastrio. El saco herniario, junto con el órgano protruido, emergen por este defecto y quedan retenidos entre el músculo transverso y los músculos oblicuo mayor y menor. De esta manera, la hernia de Spigel es una hernia interparietal. Es muy rara en edad pediátrica, predomina en el sexo femenino y en el lado derecho y se manifiesta como tumoración intermitente en la zona baja del abdomen y flanco. La mayoría son adquiridas. Una falla en la estructura músculo aponeurótica, en la aponeurosis de Spiegel es la causa más frecuente. Los factores predisponentes son los mismos que en las otras hernias, como el aumento de la presión intraabdominal. • Tratamiento Presenta una alta incidencia de estrangulación. Su tratamiento es quirúrgico y consiste en abordar la hernia (previamente marcada), a través de una pequeña incisión transversa sobre el defecto, abrir el oblicuo mayor y menor y cerrar el orificio herniario del músculo transverso.


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DIASTASIS DE RECTOS Es la separación de ambos músculos rectos que se manifiesta como una protrusión mediana supraumbilical, que aparece o se acentúa cada vez que el pequeño aumenta su presión intraabdominal (llanto, tos, defecación, etc.). Es una entidad transitoria, que suele observarse en algunos lactantes y niños pequeños, debida a aproximación incompleta de ambos músculos rectos durante la etapa intrauterina. En adultos se debe a debilidad de la aponeurosis que separa ambos músculos rectos (línea alba o blanca) por sobre distensión por embarazo, sobrepeso aunado a debilidad muscular por falta de ejercicio y vida sedentaria. Sea cual sea la causa, el defecto tiende a desaparecer a medida que el niño crece y desarrolla su aparato músculo-aponeurótico. Dado que no existe defecto aponeurótico (y por lo tanto riesgo de hernia) y que no ocasiona ningún síntoma, la conducta debe ser expectante, hasta su resolución con el paso del tiempo, INDICANDO SOLO EJERCICIO ABDOMINAL.

HERNIAS INGUINALES La región inguinal es un área anatómica débil que se limita por el borde externo del músculo recto por dentro, el ligamento inguinal por abajo y los vasos epigástricos inferiores o ligamento de Hasselbach por arriba. Al ponerse de pie, el ser humano traccióna las estructuras anatómicas inguinales y deja un área triangular débil con una porción solo cubierta de fascia transversales, sitio frecuente de defectos herniarios, por otra parte el varón tiene el paso de un cordón espermático relativamente grueso que facilita aun mas las hernias inguinales. Hernia inguinal en Pediatría. En pediátrica casi el 100% de las hernias inguinales son de tipo indirecto, es decir la salida se produce indirectamente a través del Conducto Inguinal profundo persistente (Peritoneovaginal), pudiendo permanecer el contenido herniado en el conducto inguinal o llegar a escroto o labios mayores. En la mayoría de los casos, el órgano protruido es el intestino delgado en el varón y el ovario en la mujer (de ahí el término ovariocele), pero también puede protruir el epiplón, intestino grueso o cualquier estructura intraabdominal.


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La incidencia de hernia inguinal en edad pediátrica oscila entre 1 y 5%, alcanzando un 7-30% en varones prematuros El lado más afectado es el derecho y el sexo más afectado es el masculino. La mayoría de las hernias inguinales no están presentes al momento del nacimiento y aparecen imprevistamente en una etapa posterior de la vida. En general su aparición se asocia con algún aumento brusco de la presión intraabdominal (constipación, vómitos, diarrea, tos, estornudos, esfuerzos físicos o estados febriles; Hernia Inguinal en Adultos. Pueden ser hernias inguinales:

- Directas, - Indirectas, - Mixtas o en “pantalón”, - Inguinoescrotales, - Crurales o subinguinales - Y rara vez obturatrices.

Hernia Inguinal Directa Es adquirida y la más común en adultos mayores. La hernia protruye directamente del piso del triangulo inguinal, es decir de la pared posterior del triangulo anatómico inguinal. Una forma poco común puede ser la presentación conjunta de una hernia indirecta y una directa, denominadas hernia en pantalón. Una maniobra útil para diferenciarla de la hernia inguinal indirecta es la maniobra de Landivar. Se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o aumentar su presión intraabdominal, si aparece la tumoración, la hernia es directa; si no aparece la tumoración con seguridad es indirecta. Dentro de los diagnósticos diferenciales para hernias de la región inguinal, debemos mencionar las hernias crurales, adenopatías infecciosas, quistes de cordón, hidrocele, Criptorquidia, lipomas, tumores testiculares, hematomas escrotales, abscesos fríos del pubis o vertebrales. Hernia Inguinal Indirecta La hernia inguinal indirecta en niños es congénita cualquiera que sea la edad en que se manifieste. En adultos la causa puede ser el esfuerzo abdominal continuo que abre el anillo inguinal profundo y permite el paso del saco inguinal que acompaña al cordón espermático hasta la región inguinal, es decir llega a la región inguinal en forma indirecta. Pasado el primer mes de nacido la obliteración de éste es la regla, pero es frecuente que entre los 2 a 4 años se presenten anomalías peritoneovaginales. En adultos la permeabilidad parcial o total del conducto peritoneovaginal o seroso oscila entre 15 a 30 %. Acompaña al cordón espermático que llega desde afuera al triangulo inguinal, por lo que es rara en Mujeres. La Hernia Inguinal indirecta en mujeres, es por defecto congénito por falta de obliteración del proceso vaginal o canal de Nuck. Éste se oblitera al 7mo. mes de nacida, pudiéndose hallar permeable entre el octavo y décimo mes de nacida. Etiología Y Patogenia Hay una combinación de factores predisponentes y desencadenantes; pero la causa congénita es la más importante por persistencia del saco preformado.


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Factores Predisponentes 1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable. 2. Edad: La Hernia Inguinal Indirecta es más frecuente en jóvenes en el primer año de vida. La Hernia Inguinal Directa es más frecuente en la edad adulta, rara en niño 3. Sexo: Tanto la Hernia inguinal (directa e indirecta) son más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular. 4. Obesidad: Por aumento de la presión intraabdominal. Factores Desencadenantes Aumento de la presión intraabdominal como principal causa. Otros: estreñimiento, estrechez uretral en la mujer, síndrome prostático en el hombre, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma, levantadores de pesas. Síntomas de la Hernia Por lo general la hernia puede presentar:

1. Dolor: Es uno los primeros síntomas localizados a menudo en el anillo inguinal interno o profundo, otras veces referido a la región dorsal. El dolor aumenta con la posición de bipedestación, con la marcha y los esfuerzos.

2. Síntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo cólico, acompañados con; náuseas y vómitos llamándose a todo este conjunto de síntomas “Dispepsia Herniaria”.

3. Habrá trastornos en la micción si la vejiga es comprometida. 4. Signo principal de la hernia es la “Tumoración”. 5. Signos físicos: Hacer inspección exhaustiva de toda la pared abdominal y de la

región inguinoescrotal propiamente dicha, para tal efecto el paciente permanecerá de pie y el examinador sentado.

Síntomas Locales de la Hernia Estrangulada Aumento brusco del tumor herniario, tenso y doloroso. Palpación: Acostado y de pie: se explora el orificio inguinal superficial con el dedo, se solicita un esfuerzo si está de pie o que tosa. Palpación del cordón, del testículo. Palpación acostado: hernia reducida, se hace realizar un esfuerzo. Maniobra de Landivar y Landivar Cuenca: Se realiza con dos dedos de una mano ocluyendo desde la superficie el orificio inguinal profundo y con el índice de la otra, introducido a través del escroto, o de los labios mayores, comprimiendo o atravesando el orificio inguinal superficial y palpando la pared posterior con el pulpejo, con el fin de determinar por cual de los orificios de la región inguinal protruye la hernia.


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HERNIA CRURAL La hernia crural es la protrusión de una víscera abdominal o pelviana a través del conducto crural, ubicado por debajo del ligamento inguinal, de ahí que también se conozca como hernia subinguinal o femoral. El conducto crural es un anillo que da paso a los vasos iliacos, que a este nivel se convierten en vasos femorales. De afuera hacia adentro pasan arteria femoral, la vena femoral y el nervio crural, también se encuentra el ganglio de Cloquet. La hernia pasa por el infundíbulo crural y emerge en el tejido celular subcutáneo de la fosa oval sobre el lado medial del muslo, exactamente por debajo del ligamento inguinal. Posición que puede fácilmente confundirse con una hernia inguinal. La hernia crural tiende a ser pequeña y asintomática o síntomas leves hasta que se complica, por incarceración o estrangulación. Es con mucho mas frecuente en mujeres y sobre todo en edad avanzada. Además esta hernia crural es la que mas comúnmente presenta la complicación conocida como hernia de Richter. En la hernia crural, se hará diagnóstico diferencial con la hernia del obturador, várices de la safena en la fosa oval, ganglio inflamado, absceso del psoas y linfomas. La estrangulación es la complicación más frecuente incluso más que en las hernias inguinales, 6 a 8 veces más frecuentes. Reportándose entre 20 a 40% de incidencia entre las hernias crurales y la mayor parte con hernia de Ritcher. Es más frecuente en el sexo femenino, 9 a 1 entre los 30 y 60 años.


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HERNIA OBTURATRIZ La hernia obturatriz es la protrusión de contenido abdominal o pelviano a través de un defecto que de la región obturatriz. Es una patología extremadamente rara y se produce por herniación a través del canal por donde transcurren el Nervio y los vasos Obturadores. El diagnóstico es muy raro que se haga en el preoperatorio. Los signos cardinales suelen ser obstrucción intestinal, signo de Romberg positivo, historia de ataques intermitentes de obstrucción intestinal y masa palpable en la región medial y superior del muslo. Un alto índice de sospecha deberá tenerse cuando se tenga una paciente mujer, de edad avanzada, que se presenta con signos de obstrucción intestinal delgada de causa desconocida. La mayoría de la hernias son diagnosticadas intraoperatoriamente y la incidencia de estrangulación es alta. El abordaje abdominal por incisión medial es lo más aconsejado. HERNIAS DE LA PARED POSTERIOR o LUMBAR DEL ABDOMEN. Son sumamente raras. Los defectos en la pared abdominal lumbar están referidos a las zonas débiles denominadas triángulo de Petit y cuadrilátero de Grynfelt principalmente. Las hernias lumbares pueden ser congénitas y adquiridas. Las congénitas representan el 20% de las hernias lumbares. Las Hernias adquiridas son espontáneas o secundarias. Las espontáneas (55% de los casos) se han asociado a excesiva pérdida de peso, a enfermedades pulmonares y ocurren frecuentemente en pacientes ancianos. Las Hernias lumbares secundarias (25% de los casos) son debidas a traumatismos cerrados o penetrantes del dorso y flanco, aplastamiento o fracturas de la cresta iliaca o del hueso iliaco, incisiones quirúrgicas lumbares, mal de Pott, infección de los huesos pelvianos o costillas, abscesos hepáticos, abscesos retroperito-neales y hematomas retroperitoneales contaminados. En conclusión, todo aquello que altere la integridad de la Fascia Transversalis, la fascia lumbo-dorsal o ambas. Tratamiento Se requiere de un cierre simple usando suturas fuertes, no reabsorbibles y con puntos separados. Actualmente la mayoría de los cirujanos refuerzan este cierre con un gran parche de malla sintética.


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HERNIAS POSTINSICIONALES Son defectos por eventración, es decir hernias causadas por defectos en la cicatrización de una herida quirúrgica, que permite la apertura de planos profundos de la pared abdominal, sin apertura de la piel. Generalmente son de tamaño considerable, y se caracterizan por ubicarse en el sitio de la incisión quirúrgica previa. Pueden ser producidas por diversos factores, como son grandes abordajes abdominales, debilidad de tejidos seccionados, defectos en la técnica quirúrgica de reconstrucción, defectos de cicatrización, etc. Son sintomáticas desde su inicio y por ubicarse en tejidos previamente seccionados y suturados su evolución al crecimiento progresivo es rápido, por lo que requieren corrección quirúrgica temprana habitualmente con refuerzos de materiales de apoyo como mallas de polipropileno.

HERNIAS DEL PISO DEL ABDOMEN. Hernias Perineales La Hernia Perineal se produce por la herniación de las vísceras abdominales a través de los músculos y fascias del piso pelviano hacia el periné, recibiendo muchas denominaciones tales como Hernia Isquiorectal, H. Pudenda, H. del piso pelviano, H. coccígea, etc. Las hernias Perineales no son raras y son más comunes en mujeres que en hombres. Pueden ser primarias y secundarias a una intervención pélvica. Pueden ser anteriores o posteriores, según emerjan por delante o por detrás del músculo transverso superficial del periné. Las hernias perineales ENTEROCELE, CISTOCELE Y RECTOCELE ocurren en mujeres y pasan a través del diafragma urogenital hacia el interior de la vagina e incluso sobresalen a los labios mayores. Otra forma de Hernia perineal son los prolapsos réctales.


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Tratamiento. Toda Hernia Perineal debe ser reparada apenas se diagnostica ya que virtualmente pueden destruir el piso pelviano. El abordaje más recomendado es el abdominal para las Isquiorectales, y pudendas. Y el abordaje vaginal o vaginal y suprapúbico para las hernias vaginales.

HERNIAS DIAFRAGMATICAS. Hiatal Esofágica. Es una protrusión del estómago por encima del diafragma. Hay entonces el paso de una parte del estómago (cuya ubicación normal es el abdomen) se introduce en la cavidad del tórax, a través del hiato esófago del diafragma. Es la hernia diafragmática adquirida mas frecuente, seguida por las hernias traumáticas del diafragma. La gran mayoría de las hernias son llamadas por deslizamiento, en la cual una variable porción del estómago se desliza a través de la apertura diafragmática, por lo que la unión cardio esofágica se encuentra por arriba del nivel diafragmático. Esto suele acompañarse por un debilitamiento del esfínter esofágico inferior y reflujo del contenido gástrico dentro del estómago. Puede ocurrir reflujo en ausencia de hernia hiatal y viceversa. Hernias Diafragmáticas Congénitas: Incluyen las hernias diafragmáticas lumbocostales izquierdas o hernias de Bochdaleck (con mucho la hernia diafragmática congénita mas frecuente), y mas raramente las hernias esternocostales derechas de Morgagni. Ambas son Congénitas y requieren manejo quirúrgico tan pronto se diagnostican, por la alta probabilidad de herniar contenido abdominal al otra, y dar por una parte insuficiencia cardiopulmonar aguda, y por otra estrangulamiento del contenido abdominal.


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APENDICITIS AGUDA Introducción Es la inflamación aguda del apéndice cecal. Es la afección quirúrgica más frecuente en las cirugías de urgencia de los hospitales. El término apendicitis fue propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz en su notable “Inflamación perforante del apéndice vermiforme”. El primer abordaje quirúrgico conocido de Apendicectomía fue realizado por Amyand en 1736. Operó a un chico con una fístula enterocutánea a través de una hernia inguinal, que contenía un apéndice perforado en su interior. Actualmente se denomina hernia de Amyand a aquella que contiene en su interior un apéndice incarcerado. En 1887 T. G. Morton hizo la primera Apendicectomía exitosa por ruptura del apéndice y a partir de entonces la operación para apendicitis se hizo común.

En 1889 Charles McBurney describió su famoso punto doloroso y razonó correctamente que, realizar una operación exploratoria prontamente con el propósito de examinar y extraer el apéndice antes de que se perfore, era menos dañino que el tratamiento expectante.

Epidemiología. Afecta del 7 al 12% de la población general y puede presentarse en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida. La mayor incidencia se encuentra entre 10 y 25 años, con un promedio de 19 años, mas frecuente en el sexo masculino en un 60% y es rara antes de los 3 años.

Tiene una mortalidad operatoria del 1%, responsable del 50% de muertes por peritonitis.

La posición del apéndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y pélvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. Fisiopatología. Obstrucción de la luz intestinal » Aumento de la luz intraluminal » Obstrucción linfática y

venosa » isquemia de la mucosa apendicular » Infección bacteriana » Perforación- Etiología Generalmente se debe a cuatro causas:

1) Obstrucción por hiperplasia linfoide 60%. 2) Fecalitos en el 35 – 40%. 3) Cuerpos Extraños en el 4%. 4) neoplasias en el 1%.

Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular, así: los excesos alimentarios, las dietas carneas y el estreñimiento deben tenerse en cuenta. Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.


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Estadios clínicos: 1. Apendicitis Congestiva o Catarral : Con la obstrucción de la luz apendicular se acumula la secreción mucosa que distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce a su vez un exudado plasmo-leucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral ocurriendo alrededor de 8-12 hrs después del inicio del cuadro clínico. Lo anterior produce un dolor generalizado a todo abdomen, referido como difuso y posteriormente mas intenso en el epigastrio.

2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa: La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado muco-purulento en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino- purulento en su superficie; si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce difusión del contenido muco-purulento intraluminal hacia la cavidad libre, lo anterior ocurre alrededor de las 12-24 hrs después de iniciado el cuadro clínico, y ahora el dolor es referido como irradiado desde epigastrio hasta la fosa iliaca derecha donde se ubica ahora.

3. Apendicitis Gangrenosa o Necrótica: Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con micro perforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuemente purulento con un olor fecaloide, cuadro que ocurre entre las 24 y 36 des iniciado el cuadro clínico y donde el dolor ahora es de tipo somático y se refiere como fijo, y bien localizado en el punto de McBurney.


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4. Apendicitis Perforada: Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde anti-mesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice. El cuadro clínico ahora tiene generalmente más de 36 hrs de evolución y el dolor además de fijo y somático se acompaña de datos de irritación peritoneal localizada o generalizada.

Toda esta secuencia provoca peritonitis local, y como mecanismo de defensa, inicia la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplón corto, la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis. Microrganismos más frecuentes en Apendicitis aguda.


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Síntomas El síntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, que característicamente tiene los 3 tipos de dolor abdominal clínicos y que son: Dolor generalizado o visceral primero, dolor irradiado después, y finalmente dolor fijo y somático, concomitantemente hay con náuseas que veces llegan al vómito, y mas tarde febrícula o fiebre. Es clásico que el paciente curse con anorexia y sed, pero aunque la anorexia se encuentra en la mayoría de pacientes de apendicitis, en algunas ocasiones el paciente puede estar enfermo y tener hambre. Las variaciones de los síntomas son causados por una localización anatómica inusual del apéndice o la presencia de otra enfermedad. En apéndice retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior, si la punta inflamada reposa a nivel del uréter el dolor puede ser referido a la región inguinal o testicular y dar síntomas urinarios; en apendicitis pélvica con la punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o disuria, y si se desarrolla un absceso pélvico los síntomas urinarios pueden ser más severos e incluso puede haber diarreas, no obstante que al inicio de la enfermedad el estreñimiento es la regla. Examen Clínico: El diagnóstico precoz y por ende la Apendicectomía temprana es esencial en el tratamiento de apendicitis. De manera que se acepta llegar a un diagnóstico correcto confirmado por cirugía solo en el 90% de casos, dando un 10% de casos de margen de error diagnostico aceptable. El diagnostico de apendicitis aguda, a veces es el diagnostico clínico mas fácil de realizar pero frecuentemente es el dilema clínico mas difícil de resolver, lo anterior debido a que puede presentarse y confundirse con un cuadro clásico de Infección de Vías urinarias, Gastroenteritis, Oclusión intestinal, pancreatitis, colecistitis, etc. Por lo anterior, no es necesario confirmar el diagnostico al 100 % para indicar una laparotomía exploratoria, quizás la indicación mas importante para indicar el manejo quirúrgico en un paciente con probable apendicitis, es no poder descartarla por completo. La innumerable cantidad de puntos y signos clínicos de diagnostico en una Apendicitis Aguda, a veces confunden más al clínico de lo que lo ayudan, por lo anterior es útil dividir estos signos en 3 grupos de signos diagnósticos apendiculares y que son:

a) Los Signos mas importantes para hacer el diagnostico de apendicitis aguda.

b) Los Signos o puntos para ubicar clínicamente la posición del apéndice.

c) Los Signos que indican apendicitis complicada con peritonitis.


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A) Los Signos mas importantes para hacer el diagnostico de apendicitis aguda. Cronología de Murphy: El dolor generalmente inicia en forma repentina en plena salud, aparece como un malestar generalizado a todo abdomen, difícil de ubicar la región mas dolorosa (el paciente suele pensar en infección intestinal por el alimento del día anterior), dolor que persiste 8-12 hrs. El dolor después se refiere epigástrico de intensidad gradual y generalmente persistente, un tanto angustioso pero soportable; este dolor dura aproximadamente 6-8 horas. Finalmente el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha, concomitantemente con esto se presentan náuseas, algunas veces vómito y febrícula. A toda esta secuencia de sintomatología se le llama cronología apendicular de Murphy, se presenta al menos en el 60% de los pacientes.

Triada de Murphy.- Es la presencia de dolor abdominal, nauseas y vomito, y fiebre Signo de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo (Punto de McBurney). El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.


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Signo de Rovsing.- Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado.

Signo de Von Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha y retirando la mano bruscamente, produciendo un dolor mas intenso al descomprimir la pared abdominal referida como un “Rebote” del dolor, es manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino. Se presenta en el 80% de los casos. Signo de Von Blumberg Contralateral.- El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha. B) Los Signos o puntos para ubicar clínicamente la posición del apéndice son: Punto de Lanz: Ubicado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de línea biespinosa. Positivo en Apéndices descendentes pélvicos. (3) Punto de Morris: Ubicado en la unión del 1/3 medio con 1/3 interno de línea espinoumbilical. Es positivo en Apéndices ascendentes internos. (2) Signo del Psoas. Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y proyectándolo contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen lo que provoca dolor. Es patognomónico de apendicitis retrocecal. Punto de Lecene: Se localiza 2 travesees de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior. Típica de la apéndice Retrocecal. Signo de López Capurro: Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, y el muslo derecho flexionado se comprime la pared de la fosa iliaca contra la espina iliaca anterosuperior o la pared del flanco derecho contra la pared lumbar produciendo dolor mas intenso. Indica la apéndice Retrocecal. Signo del obturador (de Cope). Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación interna de la extremidad inferior lo que causa dolor en caso de apendicitis pélvica.


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C) Los Signos mas frecuentes que indican apendicitis complicada con peritonitis localizada o generalizada son: Hiperestesia cutánea en triángulo de Sherren. – Triangulo ubicado entre la espina iliaca anterosuperior, Sínfisis del pubis y Ombligo. Signo de Dumphy.- Dolor en FID cuando tose o estornuda. Signo de Markle o de InfanteDiaz. Dolor abdominal cuando el paciente en puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Indica Irritación peritoneal, y es muy útil en pacientes Pediátricos. Signo de percusión de Murphy.- Dolor en la percusión en Fosa Iliaca Derecha. Triada de Dieulafoy.- Hiperestesia cutánea, dolor y contractura muscular en Fosa Iliaca Derecha. Signo de Sumner. Defensa o resistencia involuntaria de los músculos de la fosa iliaca derecha indicando una zona de inflamación intraperitoneal. Se presenta en 90% de los casos de apendicitis con peritonitis.

Signo de Von Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha y retirando la mano bruscamente, produciendo un dolor mas intenso al descomprimir la pared abdominal referida como un “Rebote” del dolor, es manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino. Se presenta en el 80% de los casos. Signo de Von Blumberg Contralateral.- El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha. Signo de Mussy (Gueneau Mussy).- Es un signo de peritonitis generalizada, se obtiene presionando cualquier parte de la pared abdominal y retirando la mano bruscamente, produciendo un dolor mas intenso a la descompresión (“Rebote” generalizado)


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Otros signos de menor utilidad son:

- Signo de Aarón; - Signo de Brittain; - Signo de Chase; - Signo de Chutro; - Signo de Donnelly; - Signo de Dubard; - Signo de Gravitación; - Signo de Head; - Signo de Holman; - Signo de Horn; - Signo de Hessé; - Signo de Liescu; - Signo de Jacob; - Signo de Kahn; - Signo de Lennander; - Signo de Mastin; - Signo de Mannaberg; - Signo de Meltzer; - Signo de Ott; - Signo de Piulachs ; - Signo de Priewalsky; - Signo de Reder; - Signo de Richet y Nette; - Signo de la Roque; - Signo de Roux; - Signo de Sattler; - Signo de Simón; - Signo de Thomayer; - Signo de Tressder; - Signo de Wynter. - Signo de Soresi; - Signo de Tejerina - Fother – Ingam; - Signo de Wachenheim – Reder; - Signo de Llambias. - Signo Talopercusión - Signo de Rove - Signo de Motzzger

- Punto de Jalaguier; - Punto de Lenzmann; - Punto de Lothlissen; - Punto de Monro; - Punto de Sonnerburg;

- Maniobra de San Martino. - Hiperestesia cutánea de Sherren - Grito de Douglas;

Exámenes Auxiliares: En apendicitis aguda aun de pocas horas se caracterizan, leucocitosis de 10,000 a 15,000, glóbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviación izquierda por encima de 5% de bandas, sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de límites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante la duda mejor es la intervención quirúrgica. En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser más elevadas. El examen de orina nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias, y en estos casos debemos considerar infección urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios. La radiología abdominal simple tiene gran valor para apoyo diagnostico.

1. Borramiento de Psoas derecho (tercio inferior). 2. Borramiento de Línea pre-peritoneal derecha 3. Borramiento de Articulación Sacro-iliaca derecha 4. Borramiento de Espacio peri-vesical derecho, por acumulo de liquido libre en cavidad

(Signo de apendicitis Complicada). 5. Escoliosis antialgica 6. Un nivel hidro-aéreo en el cuadrante inferior derecho (en ciego). 7. Imagen de Ciego fijo o inmóvil (comparándola en la PSA decúbito y de pie) 8. Gas en ciego y resto del colon ascendente. 9. Aire extraluminal o libre en cavidad peritoneal (Signo de apendicitis Complicada). 10. Fecalito visible. 11. Asa fija de íleon o asa centinela en FID. 12. Asas de intestino delgado dilatadas: íleo concomitante; 13. Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa

inflamatoria a este nivel (Masa de tejido blando y edema de pared abdominal también llamado plastrón.


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14. Observar el apéndice (neumatosis apendicular). 15. Imagen en vidrio esmerilado debido a líquido en la cavidad abdominal, (Signo de

apendicitis Complicada). 16. Pérdida de la sombra del psoas 17. Signos de obstrucción intestinal (Signo de apendicitis Complicada). 18. Neumoperitoneo (Signo de apendicitis Complicada). 19. Aire extraluminal o neumatosis apendicular 20. Últimamente se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y

sensibilidad en los casos de apendicitis que es la “carga fecal” en el ciego (fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región cecal, (Signo de apendicitis Complicada).


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La ultrasonografía, Tomografía computarizada, y Resonancia Magnética, tienen muy poca utilidad en etapas tempranas de la apendicitis aguda, su utilidad diagnostica es generalmente en etapas tardías o complicadas de la enfermedad, sin embargo su indicación para el diagnostico diferencial es muy importante.

Diagnostico: El diagnóstico de apendicitis aguda siempre debe ser basado en la Clínica, el laboratorio y estudios de gabinete solo son apoyo y nunca determinantes para la indicación del manejo quirúrgico. La Biometría Hemática y la radiología simple de abdomen de pie y de cubito, son los laboratoriales y estudios de gabinete más sencillos, económicos y a la vez útiles, siempre y cuando sepamos interpretarlos La ultrasonografía, tomografía computarizada, resonancia magnética, son solo de apoyo en dudas diagnosticas. La laparoscopía es el único método que puede visualizar el apéndice directamente, pero tiene la desventaja de ser invasivo. Esto requiere anestesia y de hecho es una operación que como cualquier otra tiene sus riesgos y complicaciones.


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Escala de Alvarado (1986).

El Dr. Alfredo Alvarado incluyó los síntomas y signos más frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Consideró ocho características principales extraídas del cuadro clínico de apendicitis aguda y agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS, por sus siglas en inglés, de aquellos síntomas y signos considerados importantes en la enfermedad, estos son: migración del dolor (a cuadrante inferior derecho), anorexia, náuseas y/o vómitos, defensa en cuadrante inferior derecho (del inglés tenderness), rebote (Blumberg), elevación de la temperatura, leucocitosis, desviación a la izquierda de neutrófilos (del inglés shift to the left).

Es una escala simple y por lo mismo muy útil para orientar el diagnostico a un probable proceso apendicular, ya que contiene los 3 síntomas mas frecuentes, los 3 signos mas frecuentes, y los 2 resultados de laboratorio mas significativos.

Diagnóstico Diferencial Si el paciente presenta signología de Murphy el diagnóstico vesicular es fácil. En temperatura alta de inicio de 39°C o más, con dolor no tan vivo, indica buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales. Cuando el síndrome es muy doloroso y rápidamente evoluciona a peritonitis, pensar en perforación de úlcera gastroduodenal.


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El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las patologías abdominales y las más frecuentes son:

Neumonía basal derecha Peritonitis primaria Colecistitis aguda Diverticulitis de Meckel Adenitis mesentérica Parasitosis intestinal Diverticulosis. Perforación tífica Gastroenterocolitis aguda Enteritis regional T.B.C. peritoneal Tumoraciones Litiasis renal o ureteral Infección urinaria Quiste de ovario a pedículo torcido Embarazo ectópico Perforación uterina Endometritis Eclosión de óvulo Púrpura de Henoch Schonlein Hernia inguinal o crural incarcerada Uremia

Las diversas ubicaciones del apéndice cecal hacen aun mas difícil el diagnostico diferencial, de ahí la regla de oro en el manejo del paciente con probable apendicitis “Ante la duda se opera”.


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Tratamiento. Siempre es quirúrgico por lo que se debe llegar lo antes posible al diagnóstico presuntivo, evitando dar analgésicos ni antibióticos previos. El tratamiento definitivo es la Apendicectomía, sin embargo se debe considerar un tratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio. Tratamiento Preoperatorio Todo paciente debe ser evaluado completamente iniciándose: 1. Estudio preoperatorio (anamnesis, exploración física, hemograma, hemostasia, bioquímica, Rx tórax, ECG.). 2. Preparación breve con hidratación, en ocasiones aspiración nasogástrica, para corregir déficits hidroelectrolíticos. 3. Profilaxis antitetánica, que aunque de escasa utilidad, indicada por motivos legales. 4. Profilaxis antibiótica: disminuye la incidencia de infección de la herida quirúrgica. La antibioterapia debe ir dirigida hacia los microrganismos de la flora mixta colónica: aerobios (Bacilos gram - : E. coli, Klebsiella, Enterobacter; y Enterococos) y anaerobios (Clostridium y Bacteroides). Tratamiento Operatorio a. Tratamiento operatorio convencional El objetivo es resecar el órgano enfermo y si existe una peritonitis se procederá además a lavar y drenar la cavidad abdominal, la vía de abordaje dependerá del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolución, bastará una incisión de Mac Burney o una incisión transversa a lo Roque Davis (Arce) Si el proceso tiene varias horas o días de evolución, será necesario abordar con una incisión amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que permita una buena exéresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje. La extirpación del apéndice puede ser en forma clásica con sección del meso apendicular y su arteria y luego sección del apéndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el muñón apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta. Cuando la apendicitis está complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a la herida operatoria.


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Incisiones más usadas en la Apendicectomía convencional.

b. Tratamiento por vía Laparoscópica En la actualidad se emplea la técnica laparoscópica para el tratamiento quirúrgico de las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que dicha técnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminación, permite un completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la posibilidad de absceso residual. Como las pequeñas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza operatoria, no se infectarán, no habrá o serán mínimas las posibilidades de infección de herida operatoria, la pequeñez de las incisiones también minimiza la posibilidad de eventración.


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Complicaciones en la Apendicitis Aguda En las apendicitis agudas sin perforación en menos del 5% de casos hay complicaciones. En las apendicitis agudas con perforación las complicaciones se presentan en más del 30. Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforación es satisfactoria y hay una enorme diferencia con la recuperación tormentosa que acompaña a la extirpación de un apéndice perforado con gangrena y con peritonitis. A. Infección de la Herida Operatoria Son abscesos locales en la Herida operatoria causada por gérmenes fecales principalmente Bacteroides frágiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de infección; dolor, tumor, calor y rubor quizás no se encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y además molesto alrededor de la herida operatoria de infección local. Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos subcutáneos. No debe esperarse salida de pus, pues sólo conforme se licúa la grasa necrosada aparece pus. B. Abscesos Intraabdominales Suelen deberse a contaminación de la cavidad con microrganismos que escapan del apéndice gangrenoso o perforado, también pero con menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio. El absceso se manifiesta por fiebre héctica o en agujas, con fiebre, malestar y anorexia recurrente. Todos los abscesos deben ser drenados.

C. Fístula Cecal o Estercorácea La mayor parte de Fístulas cecales cierran espontáneamente, todo lo que se requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje. Las fístulas fecales que no cierran espontáneamente, requieren el cierre de la fístula por operación.


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D. Piliflebitis o Piema Portal Sepsis grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples. El germen más frecuente es el E. Coli. En la actualidad con el uso de los antibióticos en el pre y postoperatorio su presentación es rara. E. Íleo Paralítico o Adinámico Es de esperarse en las primeras 24 horas de postoperatorio debido a la manipulación y su resolución es espontánea. Sin embargo en una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolución es lenta y el tratamiento de orden médico: Hidratación con reposición de electrolitos, sonda nasogástrica y antibióticos específicos. F. Dehiscencia del Muñón Apendicular Se puede presentar desde el 2o ó 3er día, y puede ser debido a ligadura inadecuada del muñón, o por distensión del intestino. El tratamiento inmediato es laparotomía exploradora y cecostomía con antibióticos específicos. G. Hemorragia Aparece dentro de las primeras 72 horas de la apendicetomía, por filtración a partir del muñón o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina del mesoapéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operación. Se explora la incisión removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad pélvica y parietocólica derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje. H. Complicaciones Tardías, son raras. Hernia incisional. A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de

infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia. Obstrucción mecánica. Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes

en las apendicitis complicadas. Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción

de las trompas hasta en un 31%. Cuidado Posoperatorio Se conserva el equilibrio de líquidos con la administración intravenosa de Ringer con lactato. El paciente debe comer el día siguiente de la operación y puede abandonar la cama el primer día del posoperatorio. Tan pronto remiten las nauseas se suministran sorbos de agua. Se aumenta de manera gradual la dieta. Cuando se hallo alguna prueba de sepsis peritoneal, se administran dosis frecuentes de antibióticos. Es aconsejable la aspiración gástrica constante mientras no desaparezcan todos los indicios de peritonitis y distensión abdominal. Es necesario estimar con precisión los ingresos y pérdidas de líquidos. La localización pélvica aumenta si se coloca al sujeto en posición semisendente. Se le permite salir de la cama tan pronto lo justifique su estado general. Se incluye profilaxis contra trombosis venosa profunda. Cuando existen signos persistentes de sepsis es necesario considerar una infección de la herida y un absceso pélvico o subfrenico. Cuando se advierta presencia de sepsis prolongada, los estudios seriados de imágenes mediante tomografía por computadora unos 7 días después de la operación sueles revelar el sitio causal.


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Pronostico. En comparación con 1939 donde había 9.9 defunciones por 100 000 habitantes, para 1986 solo hubo 0.7, y en la actualidad de 0.5, gracias al avance de los procedimientos quirúrgicos. La Mortalidad actual es:

- En Apendicectomía por Apendicitis no perforada es de 0.1% - En Apendicectomía por Apendicitis Perforada es de 3% - En pacientes mayores de 60 años la mortalidad llega hasta el 15%

La principal causa de muerte es la sepsis no controlada, y la segunda la tromboembolia pulmonar.


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COLECISTITIS Es un síndrome clínico caracterizado por la inflamación de la pared vesicular que se manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. Consideraciones Generales Es la complicación más común de la colelitiasis. Aproximadamente un 30% de los pacientes que han tenido un cólico biliar

desarrollarán una colecistitis aguda en 2 años. Definiciones básicas. Vía biliar Intrahepática: Conductos biliares ubicados anatómicamente dentro del

hígado.

Vía biliar Extrahepática: Conductos biliares ubicados anatómicamente fuera del hígado, se dividen en vía biliar principal (Colédoco y conducto hepático común) y vía biliar accesoria (Vesícula biliar y conducto cístico).

Colelitiasis: Es la formación de litos biliares en el 95% de los casos en la vesícula biliar, solo un 5% se formara en la vía biliar principal o vía biliar Intrahepática.

Colecistitis Aguda: Es una inflamación repentina de la vesícula biliar que causa dolor abdominal intenso.

Colecistitis Crónica: Es la inflamación e irritación prolongada y repetida de la vesícula biliar.

Coledocolitiasis: Es la presencia de por lo menos un cálculo biliar en el conducto colédoco.

Colangitis: Es una infección de la vía biliar principal o Intrahepática que va desde el hígado hasta la vesícula biliar y los intestinos.

Colangitis esclerosante: Se refiere a una hinchazón (inflamación), cicatrización y destrucción de las vías biliares dentro y fuera del hígado.

Colestasis: Es un síndrome clínico-humoral, caracterizado por prurito, ictericia, elevación de la fosfatasa alcalina y de otras enzimas colestáticas, que puede presentarse en un amplio espectro de condiciones patológicas, que tienen en común un impedimento u obstrucción de la secreción biliar.

Clasificación.

1) COLECISTITIS AGUDA: a. Litiasica. b. Alitiasica.

2) COLECISTITIS CRONICA:

a. Litiasica. b. Alitiasica.


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Etiología En colecistitis Aguda: - En el 90 % de los casos se asocia a colelitiasis (litos intra-vesiculares biliares).

Lo más común es que la obstrucción del conducto cístico por un cálculo conduzca a la lesión de la mucosa de la vesícula biliar con la consiguiente liberación de enzimas intracelulares y la activación de mediadores de la inflamación.

- La colecistitis Alitiásica Aguda suele estar asociada a un mal vaciamiento de la vesícula biliar, como sucede en la inanición, la nutrición parenteral, la cirugía mayor y los traumatismos.

También puede aparecer en relación con virus como es el caso del Virus de Epstein- Bar, la familia Herpetidae, o a bacterias como el genero Salmonella. Otras causas raras son vasculitis sistémicas, como la panarteritis nodosa o el lupus eritematoso sistémico, o en asociación con infecciones virales, parasitarias y bacterianas en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos. Un apartado especial merece la Colecistitis aguda Alitiasica Gangrenosa del paciente diabético, donde el agente etiológico es generalmente una bacteria anaerobia, por lo que es un padecimiento grave.

En colecistitis Crónica:

- La colecistitis crónica generalmente es causada por ataques repetitivos de colecistitis aguda (repentina). La mayoría de estos ataques son causados por cálculos biliares en la vesícula biliar.

- La inflamación crónica de la vesícula biliar es la indicación de casi el 3% de las colecistectomías en los adultos.

- La colecistitis Crónica se presenta de muchas formas, por lo que la clasificación pato - histológica es la mas fácil de comprender.

- En la mayoría de los casos se presenta con episodios repetidos de dolor de bajo grado por obstrucción del drenaje de la vesicular biliar, alteración que daña lentamente la histología de su mucosa aun en ausencia de formación de lito, de hecho, el 12% a 13% de los pacientes que tienen problemas de colecistitis crónica se presentan alitíasicas. En cambio en clásica la presencia linfocitos y células plasmáticas infiltrando la mucosa a diferencia de la presencia de neutrófilos que se ve en procesos agudos.

- Lo anterior se traduce en la presencia de una pared gruesa y fibrosa. - No es raro encontrar cuadros de colecistitis crónicas que han sido tratados por gastritis,

úlceras gástricas o enfermedades del intestino o síndrome de colon irritable


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- La colecistitis Alitiásica Crónica suele ser difícil de diagnosticar por clínica, por cursar generalmente asintomáticas, su diagnostico por tanto es paraclínico (Ultrasonido, Colecistografías, TAC, y sobretodo histopatológico).

Por tanto la mejor clasificación para esta forma de patología vesicular es la expuesta por el Dr. Henry L. Bockus en su libro de Gastroenterología y que consiste en la clasificación histopatológica siguiente:

- Colecistitis Crónica Hiperplasica: Son 3 tipos:

a) Adenomiosis Vesicular: Lesión Hiperplasica de la mucosa y la musculatura vesicular generalmente causada por inflamaciones repetidas, característicamente se presenta en forma de diafragmas o estenosis vesiculares (“Vesícula en Gorro Frigio”) y excrecencias o pólipos.

Su característica Clásica es la presencia de los senos de Rokitansky- Aschoff (90%). Su triada clásica es: Proliferación epitelial; hipertrofia muscular; y divertículos intramulares.

b) Colesterolosis: Deposición de lípidos, especialmente colesterol, en la pared interna de la vesícula biliar a causa de una disfunción en la reabsorción del colesterol de la bilis; se forman pequeños pólipos o una superficie granujienta (vesícula fresa).

c) Neurofibromatosis vesicular: Entidad muy rara, generalmente secundaria a un problema sistémico con repercusión vesicular.

- Colecistitis Crónica Hipoplasica: Son 2 tipos: a) Hidrops Vesicular: Presencia de una vesícula con pared totalmente

atrófica fibrosa por una patología que deja la vesícula excluida de la circulación biliar, reabsorbiéndose los pigmentos y sales biliares quedando rellena de una bilis transparente e incolora; a esta situación se le denomina hidrops vesicular. No confundir con el Hidrocolecisto que es una patología aguda inflamatoria grave.


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b) Vesícula Escleroatrofica (”en porcelana” o Calcificación Distrofica): Es una vesícula pequeña, de lumen estrecho y pared fibrosa, aunque puede ser alitiasica, lo mas común es encontrada amoldada sobre los cálculos del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella.

Fisiopatología.

- En el 95% de los casos se asocian con la obstrucción del conducto cístico (bacinete) por un cálculo biliar de forma permanente.

- La obstrucción causa edema de la pared vesicular como resultado de la obstrucción del flujo venoso y linfático. Se produce todo un proceso inflamatorio con liberación de citoquinas (PG, leucotrienos, etc.) que van alterar la permeabilidad vascular.

- Dependiendo de la evolución de la enfermedad se desarrolla isquemia, particularmente en el fondo vesicular, pudiendo llegar a la perforación.

- El primer evento de la colecistitis es de naturaleza bioquímica y las bacterias juegan un rol secundario.

- Se han identificado un número importantes de mediadores que inician el proceso: lisolecitina, fosfolipasa-A, prostaglandinas, etc.

Entonces, tenemos que inicialmente es un proceso mecánico y vascular (obstrucción, edema, estasia, isquemia), y luego infeccioso. Bacteriología.

- En personas sin cálculos la incidencia de cultivos de bilis (+) es 0, sin embargo en la vía biliar se pueden encontrar cultivos (+) hasta en un 30%, sin tener cálculos. Eso habla que hay un paso importante de gérmenes desde el duodeno al colédoco.

- En colélitiasis la presencia de cultivos (+) varía de 20-50%, generalmente son bacterias sensibles a los antibióticos comunes.

- En colecistitis aguda la positividad va de 30-70%. - La incidencia de cultivos (+) aumenta con la edad. - El germen más aislado es la Escherichia coli. - Las complicaciones sépticas son la fuente más importante de mortalidad en la

colecistectomía.


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Manifestaciones clínicas La principal es el dolor abdominal agudo, que se localiza en el cuadrante superior derecho, con hipersensibilidad a la palpación, seguido de náuseas y vómitos. La palpación durante la inspiración profunda produce dolor y paro inspiratorio (signo de Murphy). Se suele acompañar de fiebre que no supera con frecuencia los 39 °C y leucocitosis con presencia de bandas. Puede haber aumento de transaminasas, fosfatasa alcalina y amilasa. Esto indica a veces que puede haber una colédocolitiasis o pancreatitis concomitante. La ictericia está presente en el 20 % de los pacientes, con concentraciones de bilirrubina habitualmente menores de 4 mg/dl. Cifras más elevadas sugieren la presencia de colédocolitiasis.

- Dolor tipo cólico biliar que no cede (> 6 hrs.), pudiendo duras varios días (principal diferencia entre un solo cólico vesicular y una colecistitis aguda). No es infrecuente que los pacientes puedan llegar a consultar 3 o 4 veces antes de que se haga el diagnóstico.

- Nauseas y Vomito: en el 60% de los casos.

- Fiebre de bajo grado, 37,5-38,5 °C (80%). Es importante porque si la paciente llega con un cuadro biliar y con temperatura > 39° C hay que pensar que se perforó la vesícula y tiene una peritonitis biliar.

- Blumberg localizado (50%), en HD por irritación peritoneal.

- Masa o vesícula palpable (40%).

- Murphy positivo.

- Ictericia (20%), sin necesidad de que siempre sea por la obstrucción litiásica del colédoco.

¿Por qué una colecistitis aguda puede producir ictericia sin tener cálculos en el colédoco? Lo más frecuente es por edema, la pared inflamada se apoya sobre la vía biliar principal y eso obstruye produciendo ictericia.

La segunda causa es el Síndrome de Mirizzi, que se refiere a que después de que la pared vesicular se apoya en la vía biliar principal se empieza a formar una erosión del cálculo que está en el bacinete (bolsa de Hartmann o infundíbulo) pudiendo formar una fístula colecisto – Colédociana.


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Diagnóstico Historia y examen físico: Siempre es la base del diagnostico. Laboratorio Recuento de Blancos:

- Leucocitosis moderada (10-20 mil): por el proceso séptico. - Valores mayores sugieren gangrena, perforación (y peritonitis biliar) o colangitis.

Pruebas Hepáticas: - Bilirrubina elevada levemente (<2 mg/dl) - > 4 mg/dl sugiere colédocolitiasis - Las transaminasas pueden estar levemente elevadas

Nunca la colecistitis aguda tiene ictericia con bilirrubina > 2 mg. Cuando ese valor es

mayor uno debe pensar en una colédocolitiasis o en una colangitis. Radiografía simple de abdomen Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias específicas de colecistitis aguda. En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radioopacos. En la colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la vesícula. Ecografía abdominal Es la técnica diagnóstica de elección. Es un método seguro, rápido y exacto para establecer el diagnóstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %, y una especificidad entre el 70 y el 90 %. Ésta depende de una serie de criterios: litiasis, en especial si está impactada en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico, y signo de Murphy ecográfico, que consiste en hipersensibilidad vesicular focal bajo el transductor. Aunque es operador dependiente, tiene un valor predictivo positivo del 92 %. Otros criterios menos específicos son el engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, distensión vesicular, nivel de ecos intraluminales y líquido perivesicular, que puede implicar una perforación localizada y un absceso. En la colecistitis gangrenosa, la pared tendrá una marcada irregularidad y un engrosamiento asimétrico. Gammagrafía Utiliza derivados del ácido iminodiacético marcados con 99m Tc. La sensibilidad oscila entre el 95 y el 97 %; y la especificidad, entre el 90 y el 97 %. La ausencia de relleno vesicular evidencia la obstrucción del cístico y es la característica distintiva de la colecistitis aguda, mientras que la visualización de una vesícula normal la descarta. Otras técnicas La colecistografía oral no es útil en la colecistitis aguda. La CPRE sólo tiene cabida en los pacientes que tienen además cálculos impactados en el colédoco. La tomografía axial y la resonancia magnética sólo estarán indicadas en el diagnóstico diferencial de casos muy seleccionados.


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Diagnóstico Diferencial Comprende cualquier causa de abdomen agudo prácticamente, sin olvidar que hay cuadros médicos.

Complicaciones. Consecuencias de la isquemia 1. Empiema vesicular o Piocolecisto (50%)

- Es la transformación y acumulación del contenido de la vesícula en pus. Resulta de la invasión, proliferación e incremento de la virulencia de las bacterias que contaminan el contenido de la vesícula, transformándola en una bolsa de pus a tensión.

2. Perforación cubierta (2-3%).

- Perforación de una vesícula “aplastronada”, con mortalidad de hasta 15%. - Esta complicación ocurre por la evolución en el tiempo del proceso inflamatorio en el

HD, que empieza a ser cubierto por el intestino, el epiplón, etc., formando un plastrón.

3. Perforación libre (1%) - Produce una peritonitis generalizada llamada también peritonitis biliar, con mortalidad

de 30-50%. Es la más grave, tanto como una peritonitis difusa apendicular.

4. Absceso Pericolecístico - Consiste en la colección de pus alrededor de la vesícula, proveniente de una

perforación de la misma o aun sin perforación o ruptura vesicular por diapédesis de los elementos contaminantes a través de la pared vesicular. El diagnóstico es clínico-imagenológico. El tratamiento consiste en la evacuación, lavado y colecistectomía.

5. Fístulas (2-3%)

- Característicamente cuando se produce en el proceso agudo de la enfermedad se calma el dolor ya que al vaciarse la vesícula se pierde la tensión intravesicular.

- Se producen a duodeno, colon, estómago o intestino delgado. - El 40% presenta aerobilia. - Si un cálculo cae en el intestino puede provocar un “íleo biliar”, que es la obstrucción

intestinal por un cálculo a nivel de la válvula íleo - cecal. Es casi exclusiva de ancianos, y muy rara verlo en jóvenes.

6. Colecistitis enfisematosa (más frecuente en DM) - Habitualmente por la colonización de anaerobios.

7. SD de Mirizzi (Colecistitis con ictericia)

- Síndrome en el que el cálculo se impactaba produciendo inflamación y edema de la pared del cístico, y a su vez, eso provocaba obstrucción del flujo biliar e ictericia.

- Cuando el cálculo erosiona el cístico se produce una comunicación entre el cístico y el colédoco, originando una fístula colecistocoledociana. En la medida que el cálculo va avanzando puede llegar incluso a perforar la vía biliar, lo que tiene implicancias en el tratamiento ya que es tremendamente difícil de reparar. Probablemente va a llevar a la estenosis de la vía biliar.

Colangitis aguda Ulcera péptica con o sin perforación Pancreatitis aguda Apendicitis aguda Vólvulo cecal Tu de colon derecho

Neumonía derecha IAM Congestión hepática por ICC Hepatitis aguda Pielonefritis aguda derecha


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8. Colecistitis enfisematosa - Se produce por bacterias que forman gas. - En el 20% de los casos, los pacientes son diabéticos. - Mayor mortalidad, por eso es importante conocerla. - Es de indicación quirúrgica urgente, no puede esperar hasta el otro día.

9. Íleo Biliar

- Complicación originada por el paso de un gran cálculo biliar por una fístula colecistoentérica, a duodeno o en el yeyuno y el alojamiento o "entrampamiento" del cálculo en el íleon terminal (válvula ileocecal generalmente) por no poder franquearla. La sintomatología corresponde a un abdomen agudo obstructivo intestinal.

Tratamiento Médico

- Las medidas generales consisten en reposo en cama, ayuno absoluto, sueroterapia, antibioterapia y alivio del dolor.

- Los organismos más frecuentes son E. coli , S. faecalis , Klebsiella y anaerobios, como Bacteroides y Clostridium. Las cefalosporinas (ceftriaxona de 1 g I.V./8 h) se indican en pacientes estables, mientras que en los pacientes sépticos se debe utilizar una combinación de Quinolonas, aminoglucósido, y metronidazol.

Quirúrgico

- La colecistectomía es el tratamiento de elección, ya que aunque un 50 % de los casos se resuelve con tratamiento médico, un 20 % reingresará en las siguientes semanas.

- La colecistectomía temprana (24-72 h) durante el primer ingreso debe ser el tratamiento de elección en la colecistitis aguda. Las ventajas son: evitar la reaparición de la colecistitis aguda en el intervalo de espera a la intervención quirúrgica electiva, evitar las graves complicaciones en los pacientes que no responden a tratamiento (20 %) y lograr una menor estancia hospitalaria.

- Es recomendable el abordaje laparoscópico, ya que es posible en el 90 % de los casos, sobre todo en las fases iniciales, al no existir una importante distorsión de las estructuras anatómicas del hilio vesicular. En las formas ya evolucionadas se aconseja la colecistectomía por laparotomía.

- La colecistostomía percutánea es una alternativa eficaz para los pacientes con muy alto riesgo quirúrgico. Consiste en la introducción de un catéter en la vesícula, bajo control ecográfico, a través del que se realiza un drenaje y perfusión de antibióticos. La eficacia de la resolución de la sepsis es superior al 60 %, las complicaciones del 8 % (hemobilia, perforación intestinal, peritonitis), pero la mortalidad puede superar el 10 %.


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COLEDOCOLITIASIS. Es la presencia de un cálculo biliar en el conducto biliar común. La frecuencia de la litiasis vesicular es muy variable en diferentes grupos raciales, pero se calcula que un 20 a 25% de la población general padece colelitiasis. Entre un 5 y un 10 por 100 de los casos de colelitiasis presentan simultáneamente cálculos en el colédoco. Estudios en autopsias han demostrado que esta asociación va en aumento con la edad, siendo de sólo un 10% entre los 31-40 años, aumenta a 14% en los 41-50, para llegar a ser de 48% en los 71-80 y pasar a más del 90% en la novena década de la vida. La zona de localización más frecuente de coledocolitiasis es la supra-papilar, inmediatamente por encima del esfínter, y suelen producir oclusión valvular traduciéndose en brotes ictéricos. Los cálculos pueden impactar en la papila bloqueando el conducto biliar y pancreático La migración silenciosa de cálculos de la vesícula al colédoco, y de allí al duodeno, es un fenómeno relativamente común; se han encontrado cálculos biliares en las deposiciones de pacientes con colelitiasis asintomática, y no es raro que la exploración radiológica o quirúrgica de la vía biliar en un enfermo con un cuadro típico de coledocolitiasis no demuestre los cálculos, porque éstos ya pasaron al tubo digestivo. En la mayoría de los pacientes, los cálculos del colédoco se originan en la vesícula biliar (95% de los casos de coledocolitiasis: de hecho, su forma y composición son similares a las de los cálculos vesiculares. Los pequeños cálculos que migran a través del cístico siguen creciendo en el colédoco por aposición de colesterol; simultáneamente, se produce una dilatación gradual de la vía biliar que, con los años, puede llegar a un diámetro de 2 cm. o más. Con menor frecuencia (5%), los cálculos colédocianos se originan en la misma vía biliar: ello se observa en casos de estenosis del hepático común o del colédoco, en los que se desarrollan cálculos pardos de bilirrubinato, o mixtos. En casos excepcionales, como la enfermedad de Caroli (dilataciones saculares de los conductos biliares secundarios) se describe la formación de cálculos de colesterol en la vía biliar intrahepática. Cuadro Clínico La forma clásica de presentación de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia y fiebre (Triada de Charcot), triada producida por la colangitis que le acompaña. Sin embargo, esta tríada sólo se observa en un tercio de los pacientes; en la mayoría, la enfermedad se manifiesta por sólo uno o dos de estos síntomas. Habitualmente, la colangitis que acompaña a la coledocolitiasis es una colangitis leve (Triada de Charcot), pero en raras ocasiones se complica con un colangitis grave donde se agrega choque séptico y confusión mental (Pentada de Reynolds). Se le puede confundir con un cólico ureteral derecho: es útil tener presente que en este caso, el paciente aparece muy inquieto, mientras que, si el dolor es de origen biliar, tiende a permanecer postrado en su cama.


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Tratamiento El tratamiento de la coledocolitiasis residual ha experimentado grandes progresos en los últimos años, y se dispone de alternativas terapéuticas que permiten evitar, en la mayoría de los pacientes, una laparotomía. Si se trata de un enfermo que tiene una coledocostomía reciente y una sonda en T, se puede intentar la extracción de los cálculos mediante canastillos metálicos o pinzas especiales, que se introducen hasta el lumen del colédoco a través del trayecto fistuloso formado alrededor de la sonda. En manos expertas, este método tiene éxito en más del 80 por 100 de los casos, con una morbilidad del 5-10 por 100, y prácticamente sin mortalidad alguna. Si la coledocolitiasis se diagnostica en un paciente colecistectomizado meses o años atrás, caben dos alternativas terapéuticas principales para remover los cálculos: la reoperación o la esfinterotomía traansendoscópica, seguida por la extracción instrumental. La esfinterotomía transendoscópica ha reducido las molestias de los enfermos, la duración y costo de la hospitalización y, además, ha permitido solucionar muchos casos de obstrucción biliar que, por la gravedad de su patología asociada, tienen contraindicación quirúrgica absoluta. En 1973 se introdujo la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía. A partir de esta innovación se revolucionó el manejo de la litiasis residual, sus indicaciones fueron aumentando y en la mayoría de los centros quirúrgicos es el procedimiento de elección cuando se sospecha o se documenta la presencia de cálculos intracoledocianos en el período preoperatorio. La CPRE se realiza por medio de un endoscopio que se introduce por la boca hasta llegar al duodeno. Allí se identifica el esfínter de Oddi (o papila de Vater), y se inyecta medio de contraste para visualizar los conductos biliares y el conducto pancreático. Se puede hacer diagnóstico de coledocolitiasis y al mismo tiempo extraerlos. Este es uno de los procedimientos más comunes en caso de sospecha de coledocolitiasis u obstrucción del esfínter de Oddi. Después de la CPRE, con extracción de los cálculos de la vía biliar, generalmente el paciente es sometido a colecistectomía laparoscópica al día siguiente. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) tiene complicaciones, que aunque poco frecuentes, pueden llegar a ser importantes, entre ellas la hemorragia, pancreatitis aguda, colangitis y perforación duodenal. La frecuencia de fracasos de la CPRE es de 2 al 10%; las complicaciones entre 2 y 7% y las cifras de mortalidad menores al 1%. Una posible complicación tardía, de la que poco se habla es la estenosis de la papila por fibrosis, secundaria a la manipulación y al corte de la esfinterotomía, que ocurre en un 5% de los casos muchos años después del procedimiento.


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a. Si el diagnóstico de coledocolitiasis se hace en el preoperatorio, lo habitual es que se efectúe la CPRE con esfinterotomía y limpieza de los conductos, procediendo después a la colecistectomía por laparoscopia. b. Las opciones al encontrar cálculos en colédoco durante la colecistectomía por laparoscopia son:

1. Convertir a cirugía abierta y efectuar la exploración tradicional de las vías biliares, procedimiento que debe dominar todo cirujano general en cualquier quirófano.

2. Efectuar la exploración de vías biliares por laparoscopia, a través del conducto

cístico o por coledocotomía. Ambos procedimientos son perfectamente posibles, pero requieren capacitación en cirugía laparoscópica avanzada y equipo muy especializado que no suele estar disponible en la mayoría de los quirófanos en nuestro medio.

3. Completar la colecistectomía laparoscópica, dejar los cálculos del colédoco in situ y

observar. Si el paciente desarrolla síntomas en el postoperatorio, referirlo para CPRE. Si está asintomático, puede esperar al paso espontáneo de los cálculos al duodeno, especialmente si son pequeños.


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PANCREATITIS. La Pancreatitis Aguda: Es la Inflamación aguda de una glándula pancreática previamente sana, por una inadecuada activación intracelular de las enzimas pancreáticas y, que si el paciente sobrevive al brote, generalmente cura sin secuelas. Epidemiología.

- En Países Occidentales es de 10-20 casos por 100 000. - En USA han sido estimados 210 000 admisiones hospitalarias por pancreatitis aguda

en un año. - En México, no se tiene una gran fuente de datos epidemiológicos, pero es muy

frecuente. Etiología: El 85 a 95% de los casos se deben Litiasis biliar, Alcoholismo o Idiopáticas.

Fisiopatología. Es generalmente considerada en tres fases:

- Activación prematura de tripsina en la célula pancreática. - Inflamación Intrapancreatica - Inflamación Extrapancreatica (SIRS)

Presentaciones Clínicas. Clínicamente existen 2 formas de Pancreatitis Aguda: - La Pancreatitis Aguda Leve

- Pancreatitis Aguda Grave Anatomo-patológicamente. Se distinguen 2 formas de Pancreatitis Aguda: - Pancreatitis Aguda Edematosa o Intersticial (85%).

- Pancreatitis Aguda Necro-hemorrágica (15%).


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Diagnostico. Cuadro clínico. Síntomas:

- Dolor Epigástrico o hipocondrio izquierdo, muy intenso, súbito, que no permite deambulación, se presenta en el 85 a 100% de los casos.

o Suele tener IRRADIACION a la espalda, el paciente lo refiere como si atravesara o lo perforara algo “dolor en barra”.

o Dolor epigástrico + distensión abdominal + choque = Pancreatitis.

- Nauseas y vomito (que alivia el dolor) en el 50 a 90% - Distensión abdominal.

Signos:

- Fiebre e Ictericia. - Abdomen sensible, con rigidez y rebote constituyendo y abdomen agudo no

necesariamente quirúrgico. - Distensión y ascitis. - Ruidos peristálticos disminuidos o abolidos. - Esteatorrea. - Derrame Pleural. - Posición Antialgica. - Paciente inquieto o diaforético. - Polipneico. - Taquicardico y con Hipotensión Arterial. - Signo de Cullen y Signo de Grey-Turner

- Signos de hipocalcemia: Chvostek. Trousseau.


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Laboratorio.

- Biometría Hemática: Leucocitosis, neutrofilia y bandemia. Hemoconcentración. - Química Sanguínea: Hiperglicemia, elevación de azoados, Hipertrigliceridemia. - Pruebas de Función Hepática: Elevación de bilirrubinas principalmente directa,

elevación discreta de Transaminasas; elevación de Fosfatasa alcalina; Hipoalbuminemia.

- Gasometría Arterial. Hipoxemia. - Amilasa sérica: Es la primera en elevarse, desde las primeras 6–12 horas y se eleva

por arriba de 3-5 veces el valor normal. Se normaliza en sangre después de 3- 5 días por lo que no es útil como parámetro pronostico, su elevación persistente es un parámetro para descartar Pseudoquiste en formación, y la macroamilasemia indica generalmente CA pancreático o parotiditis.

- Lipasa Sérica. Aunque no se eleva desde las primeras horas, su valor alterado es la prueba de mayor valor diagnostico en pancreatitis muy por arriba de la propia amilasa sérica. Su valor diagnostico es de un 96%. Persiste elevada después de que baja la amilasa por lo que es mas útil, cuando hay amilasa normal. Sin embargo ni la amilasa ni la lipasa séricas son validas, ni como parámetro de seguimiento, ni mucho menos pronostico, además de que independientemente de su valor por muy alto o bajo que se reporte, nunca informa de la verdadera severidad de la patología del paciente.

- Proteína C Reactiva: Su elevación en pancreatitis indica presencia de necrosis. Por lo que puede tomarse como un valor predictivo del pronóstico.

- Péptido de Activación del Tripsinogeno: Es de mayor valor diagnostico que la amilasa y la lipasa, sin embargo su realización tiene poca disponibilidad.

- Amilasuria: Es de aparición temprana y mas persistente que la amilasa sérica. Gabinete.

- Rx simple de abdomen: Muestra. - Hay Íleo regional ------------------------ 41 % - Dilatación colonica mesogastrica------- 22 % - Borramiento bordes psoas-------------- 19 % - Densidad aumentada en epigastrio ---- 19 % - Aumento separación gastrocolica ------ 15 % - Distorsión curvatura mayor gástrica -- 14 % - Íleo duodenal----------------------------- 11% - Derrame pleural--------------------------- 4 % - Calcificación pancreática------------------ 3 %

Uno o mas de los signos anteriores-- 79 % de diagnostico

- Rx de tórax: Derrame pleural principalmente basal izquierdo.

- Ultrasonido: Seguridad diagnostica del 90%, - Indicado principalmente ante sospecha de Pseudoquiste, coledocolitiasis, o

formación de abscesos. - Su Principal limitación es no visualizar correctamente el área pancreática por

la interposición del gas intestinal.

- Manometría del Esfínter de Oddi.

- Ultrasonido Endoscópico.

- Colangio-resonancia.


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- TAC Contrastada: (Es la prueba reina de Diagnostico en pancreatitis). - Tiene una seguridad del 95% en el Diagnostico y Pronostico,

Diagnostico Diferencial.

▶Infarto de cara diafragmática ▶Colecistitis aguda ▶Isquemia mesentérica ▶Embarazo ectópico ▶IAM ▶Apendicitis ▶Diverticulitis ▶Perforación víscera hueca

Complicaciones:

- Pseudoquiste: Es un “quiste falso”, por estar no contar con una pared propia, sino que el liquido se encuentra dentro de una cavidad formada por las paredes de los órganos vecinos, principalmente por la cara posterior del estomago.

- Absceso Pancreático: Complicación muy grave por conllevar en su evolución la

necrosis del tejido pancreático, sangrados masivos por necrosis de grandes vasos, y finalmente septicemia y choque séptico.

Pronostico. Criterios de Severidad para Pancreatitis Aguda Criterios de Ranson como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda

1. Cuando 3 o más de los siguientes están presentes a la admisión, un curso severo y complicado por la necrosis pancreática puede ser pronosticado con una sensibilidad del 60-80%: 2. El desarrollo de los siguientes parámetros de las 48 horas indican mal pronóstico. 3. Mortalidad correlacionada con el número de criterios presentes: Puntuación de Ranson

2 criterios 3 - 6 criterios 6 o + criterios Pancreatitis Leve Pancreatitis Moderada Pancreatitis Grave Morbilidad < 5% Morbilidad 30 % Morbilidad 30 % Mortalidad < 1% Mortalidad 5% Mortalidad 30%


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Criterios de IMRIE-Glasgow como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda.

- Se utilizan en las primeras 48 hrs, con un valor predictivo del 79%

Criterios de APACHE II como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda. Este sistema de evaluación de gravedad APACHE II (Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation) que surge en 1981 y mide 11 parámetros fisiológicos agudos y agrega puntos por la edad y por patología crónicas. Es útil tanto en las primeras 48 horas como en cualquier momento de la evolución de una pancreatitis grave. Es de fácil aplicación y una puntuación de 8 o más indica presencia de pancreatitis grave


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Evaluación de gravedad por imagenología de Balthazar. Balthazar y Ranson demostraron la existencia de correlación entre los hallazgos patológicos y las imágenes tomográficas. Así se crea la clasificación imagenológica de Balthazar para evaluar las diferentes alteraciones propias de la pancreatitis aguda. Grado A. Páncreas de aspecto normal. Este grado no excluye el diagnóstico de pancreatitis aguda leve porque el 10% de ellas tiene imagen de páncreas normal Grado B. Alteraciones limitadas al páncreas. Puede estar aumentado de tamaño difusamente o por áreas. Los bordes son irregulares y el parénquima es homogéneo. También pueden haber pequeñas colecciones intrapancreáticas y dilatación del conducto de Wirsung. Grado C: A lo descrito en el grado anterior se agrega alteración de la homogeneidad del parénquima y de la grasa peri pancreática. Grado D. Además de las lesiones anteriores aparece una colección líquida pancreática o peri pancreática. Grado E. Dos o más colecciones líquidas poco delimitadas. Presencia de burbujas de gas en la glándula o en la grasa peri pancreática.

La clasificación de Balthazar no distingue entre colección líquida y necrosis. Como la necrosis es un factor predictor de gravedad, los autores mencionados anteriormente idearon un Índice de gravedad tomográfica, donde se suman los puntos asignados a los grados de Balthazar a la puntuación determinada por la extensión de la necrosis. Esta puntuación con un máximo de 10 puntos es predictora de morbimortalidad, es decir, a mayor extensión de la necrosis mayor probabilidad de complicaciones.


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Además de la extensión de la necrosis considera su ubicación, siendo más grave la necrosis de la cabeza del páncreas. En este momento los cirujanos pueden predecir con bastante seguridad cuál será el curso evolutivo de los pacientes con pancreatitis aguda. Disponen de los elementos aportados por la clínica y por los diferentes factores pronósticos de gravedad La realización de la TAC pancreática sin Contraste nos da la Valoración clásica de Baltazar, pero si agregamos la TAC contrastada, sumamos también la extensión de la necrosis, lo cual de mas precisión al puntaje de pronostico de gravedad y sobretodo del diagnostico de necrosis pancreática.

Tratamiento. Medidas generales Las bases del tratamiento medico en la pancreatitis son:

- Control de la evolución. - Manejo multidisciplinario, preferentemente en UCI en los casos graves. - Revaluación periódica de parámetros. - Generalmente las alteraciones locales se resuelven espontáneamente, por lo que

normalmente no requieren tratamiento específico. Mantención de funciones vitales:

– Mantención de la volemia, de la función cardiovascular, dar Apoyo ventilatorio, prevenir el tromboembolismo.

– Recuperación y mantención de la coagulabilidad (manteniendo el recuento de plaquetas y fibrinógeno en índices cercanas a la normalidad). – Aporte nutricional (realimentación oral, alimentación parenteral, alimentación enteral por sonda nasoyeyunal o catéter yeyunal).

Tratamiento del dolor

– Analgésicos no esteroidales (dolor de mediana intensidad). – Opiáceos sintéticos (petidina para dolor más intenso. La morfina está contraindicada

porque produce espasmo del Oddi). Analgesia epidural continua (para dolor intratable).

– Bloqueo esplacnico. Tratamiento náuseas, vómitos e hipo

– Régimen 0. – Descompresión gástrica (sonda gástrica sólo si hay retención gástrica. Antieméticos:

domperidona, metoclopramida, tietilperazina, ondansetrón).


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Limitación de la inflamación pancreática - En forma experimental y en el tratamiento clínico se utilizan diversas medidas para

aminorar la inflamación pancreática, como son: - Disminución de la secreción exocrina (con ayuno total, aspiración gástrica,

bloqueadores H2, anticolinérgicos, somatostatina). - Inhibidores enzimáticos (aprotinina, mesilato de gabexate, inhibidor de

fosfolipasa A2, inhbidores de tripsina, xilocaína). - Corticoides y antinflamatorios.

- Ninguna de las medidas recién descritas sirve para disminuir el grado de inflamación pancreática. En cambio, la esfinterotomía y extracción endoscópica de cálculos impactados

realizada en el inicio de la pancreatitis logra disminuir la inflamación pancreática, especialmente en pacientes con evaluación pronostica de gravedad. También el Lexipafant, un potente antagonista del factor activador plaquetario, logró recuperación de fallas orgánicas en pancreatitis graves.

Reposición agresiva de volemia para prevenir la necrosis. La Fluidoterapia correcta es vital para prevenir complicaciones.

Se inicia a 35 a 40 cc x Kg hasta 8 litros/24 horas. Suficiente para mantener el gasto urinario 0.5ml/kg/hr Y para mantener la saturación de oxigeno al 95% Se complementa con Oxigenoterapia 2-4L/hr

- Los Vasopresores se inician solo después de la reanimación adecuada de líquidos y

si hay hipotensión persistente. Se utiliza: Dobutamina 2.0-20ug/Kg/min (S=100mmHg) Dopamina 2.5-20ug/Kg/min (S=70-100mmHg) Norepinefrina 0.5-30ug/min (S=70mmHg

Antibioticoterapia profiláctica. El uso de antibióticos reduce la tasa de infección en Pancreatitis Necrotizante, pero no aumenta el pronóstico de supervivencia.

Lavado Peritoneal. Este procedimiento tiene varias ventajas. Eliminación de sustancias tóxicas desde la cavidad peritoneal, las cuales serían las responsables del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica inicial.

También se ha observado disminución de las complicaciones sépticas.

Entre los inconvenientes del lavado peritoneal están los trastornos ventilatorios por aumento de la presión intraabdominal y riesgo de peritonitis por contaminación. En la actualidad se emplea pocas veces y no remplaza al tratamiento quirúrgico de la necrosis infectada.

Apoyo nutricional. En pancreatitis leves con ayuno de 7 a 10 días, no es necesario el apoyo nutricional. En pancreatitis grave el hipercatabolismo y ayuno prolongado determinan usar apoyo nutricional (parenteral o enteral).

- Idealmente es preferible la vía entéral o mediante sonda nasoyeyunal o yeyunostomía quirúrgica por bajo costo, buena tolerancia, menor riesgo de infección y al no alterar la barrera de la mucosa intestinal hay menor incidencia de complicaciones sépticas por translocación bacteriana.

- En los casos donde no se puede usar el tubo enteral, se usa la alimentación parenteral, para lo cual se requiere tener al paciente con hemodinamia y función respiratoria estables.


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Trastornos hemodinámicos. Se producen en la fase inicial de la pancreatitis grave por liberación de substancias vasoactivas. Hay una importante restricción de la volemia (vómitos, edema retroperitoneal, íleo paralítico) y un estado hemodinámico muy parecido al de la sepsis (gasto cardíaco elevado y baja resistencia vascular periférica). Trastornos respiratorios. En los pacientes con pancreatitis aguda aparecen diferentes grados de insuficiencia respiratoria desde una ligera hipoxemia hasta un distress respiratorio. En un comienzo el dolor limita la ventilación pulmonar y puede provocar atelectasia pulmonar e hipoxemia. Falla renal. La insuficiencia renal aparece cuando se constata una elevación de la creatinemia por sobre 250 mmol/L. Si el paciente no responde al aporte de líquido y diuréticos se requiere hemofiltración o hemodiálisis. Trastornos metabólicos. La pancreatitis aguda con extenso daño del parénquima pancreático determina menor producción de insulina y la hiperglicemia se trata como diabetes descompensada, es decir medición seriada de glicemia y suministro de insulina de acuerdo a los esquemas vigentes.

- Es necesario corregir los trastornos de electrólitos como la hipokalemia e hipocalcemia.

Coagulopatías. En la pancreatitis grave puede desencadenarse coagulación intravascular diseminada. Tratamiento quirúrgico: NO TODA PANCREATITIS SE OPERA, la cirugía solo se indica en:

- Necrosis Pancreática (grado D y E) - Absceso Pancreático - Sx Compartimental Abdominal - Deterioro Clínico - Falla Orgánica. - Incremento de la P.C.Reactiva - Incremento de la valoración APACHE II - Para Necrosis Infectada - En caso de Necrosis estéril, su uso es discutible. Se prefiere tratar mejor

medicamente durante las primeras 2-3 semanas y valorar su evolución. Si el dolor persiste, aumenta la PC Reactiva o el APACHE II o hay síndrome compartimental, se indicara manejo quirúrgico.

- Siempre se recomienda no operar antes de la 3er semana de evolución - El paciente que se somete a manejo quirúrgico en general tiene una mortalidad

alta. - El principal peligro de realizar un manejo quirúrgico mal indicado en un

paciente con Pancreatitis Necrótica Estéril es el de convertirla ahora en una Necrosis Infectada.

Actualmente se efectúa necrosectomía de 4 maneras: Necrosectomía y Pancreatostomía abierta. Se accede a la transcavidad de los epiplones y se remueve el tejido pancreático y peri pancreático desvitalizado. Se drenan las colecciones purulentas y se lava abundantemente el retroperitoneo con solución fisiológica. Se deja Irrigación continua de transcavidad de epiplones posterior a necrosectomía.

El área tratada se deja aislada y abierta al exterior y el procedimiento se repite cada 48 a 72 horas, al comienzo en pabellón bajo anestesia general y posteriormente en la sala de cuidados intensivos con sedación analgésica. Se espera granulación desde adentro hacia la superficie de la pared abdominal.


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Necrosectomía y Pancreatostomía cerrada. La necrosectomía es realizada con la misma técnica. La ostomía se efectúa hacia el plano aponeurótico y se sutura la piel. Se emplean drenajes con o sin aspiración con o sin irrigación continua de solución fisiológica y se exteriorizan por la herida o por contra abertura. En forma similar se repiten los aseos quirúrgicos. Necrosectomía y Pancreatostomía cerrada con bolsa de Bogotá. La necrosectomía y ostomía son iguales a las técnicas anteriores. Sin embargo, el cierre de la laparotomía suele ser muy difícil. El problema se resuelve colocando un trozo de plástico suturado a la piel (“bolsa de Bogotá”). El procedimiento posterior también es similar a las operaciones previamente mencionadas.

Necrosectomía más irrigación continua de la transcavidad de los epiplones. Al finalizar la necrosectomía y el aseo del retroperitoneo se colocan 2 drenajes en el retroperitoneo. Se cierra la transcavidad de los epiplones y los planos de la laparotomía. Los drenajes se exteriorizan por contra abertura. Por uno de ellos se irriga solución fisiológica y por el otro se aspira. Si se constatan colecciones residuales, se efectúa nuevo aseo quirúrgico y se reinstala la irrigación continua. Esta técnica, ideada en Alemania da muy buenos resultados con cifras de 12,9% de mortalidad.

En algunos pacientes operados por necrosis infectada se producen varios tipos de

complicaciones: necrosis de la pared de grandes vasos con sangrado masivo que requiere reexploración de urgencia; fístulas del duodeno y colon con importante morbimortalidad; hernias incisionales en el área de la pancreatostomía.


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CPRE.

TERAPIAS POTENCIALES. - Inhibidores de proteasas (Mesilato Gabexate) - Inhibidores de la secreción pancreática - Antagonistas de Factor Activador Plaquetario (Lexipafant) Complicaciones pancreáticas


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Necrosis pancreática. El 20% de las pancreatitis presentan diversos grados de necrosis pancreática y peripancreática. Los Criterios de Ranson sobre 3 puntos y evaluación APACHE II de más de 8 puntos, son 2 parámetros séricos de elevada sensibilidad, especificidad y certeza diagnóstica. La proteína C reactiva (PCR) se emplea con mayor frecuencia. La necrosis se confirma por la imagen dada por la tomografía dinámica. La necrosis puede ser estéril o infectada.

La terapia a seguir en presencia de necrosis no infectada es motivo de controversia. La remoción quirúrgica favorecería la disminución de substancias tóxicas como las citocinas. Pero también se preconiza el tratamiento conservador con buenos resultados. En ambos casos se recomienda usar antibioterapia profiláctica para evitar la infección de la necrosis estéril.

Los pacientes con necrosis estéril más extensas del 30% del área pancreática frecuentemente evolucionan con sepsis. En ellos se debe realizar necrosectomía.

Necrosis infectada. La infección se presenta en el 10% de todas las pancreatitis agudas y el 30% de las pancreatitis necróticas se infectan. La infección se produce por bacterias entéricas Gram (–) aeróbicas y Anaerobios (6%).

La necrosis infectada es la causante del 80% de la mortalidad de la pancreatitis aguda grave. Por este motivo es necesario realizar tratamiento quirúrgico para extraer trozos de necrosis del páncreas y grasa peripancreática. Además, se drenan las colecciones purulentas. La terapia quirúrgica disminuye el riesgo de falla orgánica múltiple y si no se realiza la mortalidad será del 100%. La cirugía más agresiva (duodenopancreatectomía, esplenopancreatectomía) está totalmente proscrita por tener mortalidad de más del 40%.


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Pseudoquiste. Es una colección de jugo pancreático rodeado por una pared de tejido granulatorio fibroso. Presentan las siguientes características:

- Aparecen alrededor del mes de evolución. - Son de resolución espontánea en el 50% de los pacientes. - Se diagnostican por ultrasonografía y tomografía.

Hay controversia en la indicación quirúrgica del pseudoquiste de más de 5 centímetros

asintomático. Los sintomáticos se operan después de la sexta a octava semana de evolución, con

diferentes técnicas según ubicación anatómica y según la experiencia de los cirujanos tratantes. Se puede realizar cirugía convencional (cistogastroanastomosis, cistoyeyunostomía y pancreatectomías distales) o descompresión por vía laparoscópica o endoscópica.

Manejo del Pseudoquiste pancreático.


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Absceso pancreático. Son colecciones purulentas ubicadas en el páncreas o áreas peripancreáticas. Tienen las siguientes características:

- Incidencia entre el 1 a 4% de las pancreatitis agudas. - Poco frecuente en pancreatitis crónica; ocasionalmente contiene áreas de

necrosis, infección habitualmente llega del colon (Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella y Proteus).

El diagnóstico es proporcionado por la tomografía (colección líquida con burbujas). Idealmente se trata con drenaje percutáneo guiado por ultrasonografía o tomografía. También se pueden drenar quirúrgicamente por vía anterior y por lumbotomía en los casos de abscesos retroperitoneales. La antibioterapia más efectiva se apoya en la identificación de la bacteria.

Hemorragia. En el 2% de los caso se pueden producir hemorragias masivas con mortalidad muy elevada del50 al 80%. Estos sangrados tienen variadas etiologías:

- Ulcera aguda de estrés. - Necrosis de grandes vasos (arterias esplénica, gastroduodenal,

pancreaticoduodenal, gástrica y hepática). - Pseudoaneurismas. - Hemorragia secundaria a desbridamiento. - Hipertensión portal. Por trombosis de la vena esplénica.

Ruptura de pseudoquistes. Ruptura del bazo. Obstrucción Colédociana. Se presenta en el 20% de las pancreatitis agudas y es secundaria a edema pericoledociano, coledocolitiasis y compresión extrínseca por pseudoquistes. Hay varias alternativas de tratamiento:

- papilotomía endoscópica de aplicación en los primeros días de evolución cuando el cálculo está impactado; descompresión del pseudoquiste;

- los cálculos no impactados se tratan en forma diferida por diferentes técnicas (coledocostomía abierta, extracción endoscópica y coledocostomía laparoscópica).

Fístula pancreática. Es una complicación característica de la pancreatitis aguda grave necrótica estéril o infectada.

En estos pacientes la ruptura del Wirsung o de pseudoquistes provoca diversos tipos de fístula pancreática: ascitis pancreática (escape de jugo pancreático hacia el peritoneo) diagnosticada por amilasas muy elevadas en el líquido peritoneal y por visualización de medio de contraste al peritoneo al realizar pancreatografía endoscópica.


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Mortalidad. Las cifras de mortalidad son muy diversas. En general, la pancreatitis edematosa leve tiene mortalidad ínfima. La mortalidad de la pancreatitis grave con necrosis estéril es de alrededor de 11% y la de los pacientes con necrosis infectada llega hasta un 40%. La mortalidad durante la primera semana es consecuencia de falla circulatoria aguda y disfunción orgánica múltiple, provocadas por los trastornos enzimáticos y por la respuesta inflamatoria sistémica. La mortalidad más alejada está determinada por sus complicaciones, especialmente sépticas. La Pancreatitis Crónica: Definición: Entidad clínica caracterizada por dolor abdominal persistente o recurrente, que puede acompañarse de insuficiencia pancreática exocrina y/o endocrina. Desde el punto de vista anatomopatológico hay destrucción irreversible del parénquima pancreático que se expresa por pérdida acinar, reducción del tejido glandular, fibrosis proliferativa, calcificación y estenosis ductal, todo lo cual obedece a diversas causas. Clasificación: Según su etiología, ésta puede ser: - Nutricional: es la más común, y es producida por:

- Ingestión de alcohol (se asocia con la dieta rica en proteínas y grasas). - Dieta deficitaria en proteínas y oligoelementos.

- Metabólica: está relacionada con el hiperparatiroidismo. - Por anomalías del conducto pancreático: Páncreas divisum, cicatrices, estenosis y tumores. - Secundaria a trauma pancreático: Rara. - Hereditaria: Rara - Idiopática: Constituye más del 30% de todos los casos. - Inmunológica. Diagnóstico: Se establece por: Antecedentes:

- Haber presentado una de las causas frecuentes de la enfermedad. - Dolores epigástricos en forma de crisis, alternando con períodos asintomáticos.

- Diarreas. - Es más frecuente en la cuarta y quinta década de la vida. - La pancreatitis crónica alcohólica es más frecuente en el hombre.


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Síntomas y signos: - Caracterizados principalmente por dolor (presente en el 75 % de los pacientes), que

puede aparecer en forma de: Dolor paroxístico de evolución lenta y progresiva, localizado en el abdomen

superior y no causado por enfermedad ulcerosa o de las vías biliares. Cólicos persistentes en abdomen superior, que se alivian sólo con opiáceos. Cólicos a repetición en abdomen superior, acompañados de notable pérdida de

peso. Crisis de cólicos en abdomen superior acompañados o seguidos de derrame

pleural o escasos signos peritoneales. Dolor epigástrico con irradiación hacia el hipocondrio izquierdo, flanco izquierdo

y a la espalda, que induce a posiciones antiálgicas características, como la posición en plegaria mahometana.

Diarrea en forma de esteatorrea, dependiente del grado de insuficiencia pancreática (10 % de los pacientes).

Trastornos de la absorción de las vitaminas D y K (raro). Vómitos por obstrucción pilórica o duodenal, debidos a compresión por

hipertrofia de la cabeza del páncreas. Ictericia de intensidad variable, acompañada o no de fiebre (compresión

coledociana por retracción cicatrizal o pseudoquistes). Pérdida de peso, condicionada por el temor a ingerir alimentos o por la

esteatorrea. Hematemesis o melena, por úlcera duodenal concomitante o por compresión

del sistema portal (hipertensión portal segmentaria, con frecuencia a causa de trombosis de la vena esplénica).

Síntomas de diabetes mellitus (complicación tardía que se presenta en más de un tercio de los pacientes y que frecuentemente requiere del uso de insulina).

Palpación posible de una tumoración ubicada en el hemiabdomen superior. Síndrome depresivo.

Exámenes Complementarios: Exámenes de laboratorio:

- Determinación de enzimas pancreáticas (en sangre y en orina): isoamilasa, lipasa, tripsinógeno inmunoreactivo: se han detectado concentraciones bajas de estas enzimas en la pancreatitis crónica.

- Determinación del polipéptido pancreático en sangre: bajo en pancreatitis crónica avanzada.

- Prueba del pancreolaurilo: se determina en orina, o en suero, marcado con fluoresceína. Está elevado.

- Prueba de la bentiromida: similar a la del pancreolaurilo, mide el PABA urinario o sérico, el cual puede estar aumentado

- Dosificación de grasas en heces fecales, según el método de Van de Kamer. Se considera que existe esteatorrea cuando hay más de 7 g de grasas en 24 horas, después de comidas ricas en aquéllas.


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- Determinación de enzimas pancreáticas fecales: Quimotripsina y elastasa 1. Sus concentraciones pueden ser bajas en la pancreatitis crónica.

- Prueba de secreción exocrina pancreática mediante sondeo duodenal. Es un método muy sensible y preciso. Mide volumen del jugo pancreático, concentración de bicarbonato y concentración de enzimas pancreáticas, parámetros que estarán disminuidos. Esta prueba puede ser estimulada con la administración de secretina y pancreocimina.

- En presencia de ictericia, diabetes o calcificaciones, se debe realizar: a. Bilirrubina sérica. b. Fosfatasa alcalina. c. Gammaglutamiltransferasa. d. Tiempo de aparición de la bromosulftaleína en la bilis. Normal: eliminación

entre 8 min – 20 min. e. Calcio sanguíneo y urinario. f. Fósforo sanguíneo. g. Glicemia. h. Prueba de tolerancia a la glucosa. i. Insulina, péptido C y glucagón en sangre. j. Determinación del cloro y el sodio en el sudor. Resultado patológico: valores por

encima de 70 mEq / l. k. Dosificación de lípidos plasmáticos.

Exámenes imagenológicos:

- Radiografía de abdomen simple: para determinar si existen calcificaciones pancreáticas. Está indicada si no contamos con otros medios de diagnóstico.

- Radiografía de esófago, estómago y duodeno (con duodenografía hipotónica). Se indicaría en la misma situación del examen anterior.

- Ultrasonido abdominal (sensibilidad de 60 – 80%). Es la primera investigación que debe realizarse, ya que no es caro ni invasivo y está disponible en casi todos los lugares.

- Ultrasonido endoscópico (sensibilidad de 88% y especificidad de 100%).

- Tomografía axial computarizada espiral o helicoidal: (sensibilidad entre 56 – 95%). La dilatación irregular del conducto pancreático de más de 4 mm es un signo patognomónico de pancreatitis crónica.

- Resonancia magnética con colangiopancreatografía (colangiorresonancia). Tiene similar sensibilidad y especificidad que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y es más inocua.

- Arteriografía selectiva (con fase venosa). Indicada sólo en casos seleccionados. Exámenes endoscópico – radiográficos:

- Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (sensibilidad de más del 90%). Permite visualizar las alteraciones del conducto pancreático principal típicas de la pancreatitis crónica como: dilatación, litiasis, irregularidades, estenosis en cadena de lagos y pseudoquistes., así como realizar papilotomías y colocar endoprótesis.


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TRATAMIENTO: Médico:

- Durante las crisis agudas. (Ver en este manual: pancreatitis aguda). - Fase de remisión: Dieta: comida ligera frecuente, pobre en residuos y grasas. Abstinencia total del consumo de alcohol. Control de la insuficiencia exocrina (esteatorrea). Se realiza con enzimas pancreáticas

exógenas suplementarias: a. 30 000 uds de lipasa después de las comidas. b. 10 000 uds de tripsina después de las comidas. c. Antagonistas de los receptores H2 (ranitidina, cimetidina). Para disminuir la

degradación de las enzimas pancreáticas exógenas por la acidez gástrica. Control de la insuficiencia endocrina: Tratamiento insulínico cuando es necesario. Vitaminas A, D, K y B-12. Calcio oral o inyectable. Control del dolor:

a. Enzimas pancreáticas exógenas en altas dosis, para poner al páncreas en reposo. b. Analgésicos no opioides: acetaminofen, tramadol, A.I.N.E. y otros. c. Analgésicos opioides: Morfina, Codeína.

Bloqueo del plexo celíaco por vía percutánea: guiada por ultrasonido convencional o esplacnicectomía química guiada por ultrasonido endoscópico.

Procedimientos endoscópicos: Por vía de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

- Tratamiento de las estenosis del conducto pancreático: - Dilatación de las estrecheces, mecánica o neumática. - Colocación de sondas – férulas (7-10 f) durante un período de 6 – 12 meses. - Tratamiento de los cálculos pancreáticos: - Extracción de los cálculos. - Litotricia extracorpórea. Se utiliza para fragmentar los cálculos y favorecer su

extracción. - Tratamiento de las fístulas pancreáticas: Colocación de sondas férulas transpapilares

más allá del sitio de la lesión. - Drenaje endoscópico de los pseudoquistes: - Vía transmural: a través de una pared común entre el pseudoquiste y el estómago o

duodeno (se pueden colocar catéteres JJ hasta la resolución del pseudoquiste). - Vía transpapilar (se colocan drenes nasoquísticos a través del defecto del conducto, se

dejan por varios días y luego se colocan férulas que se mantienen en esa posición hasta la solución del quiste).

- Vía laparoscópica. - Tratamiento endoscópico de la obstrucción biliar en caso de estar presente: dilatación

y colocación de endoprótesis autoexpandibles o no.


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Tratamiento quirúrgico: Indicaciones:

- Dolor intenso y resistente al tratamiento médico y/o endoscópico (el más importante). - Pseudoquistes que no se puedan resolver por métodos endoscópicos. - Complicaciones de los órganos adyacentes:

a. Estenosis del colédoco distal, que no se pueda solucionar por vía endoscópica. b. Estenosis duodenal segmentaria, que no se pueda resolver por vía endoscópica. c. Hipertensión portal segmentaria (relativa).

- Pseudoquistes pancreáticos no accesibles al tratamiento endoscópico. - Fístulas pancreáticas internas y ascitis pancreática. - Sospecha de lesión maligna. - Deterioro progresivo del paciente. - Cuando se asocie a hiperparatiroidismo (rara).

Procedimientos operatorios:

- Para el control del dolor: Esplacnicectomía toracoscópica.

- Sobre la ampolla: Esfinterotomía transduodenal abierta o endoscópica. Indicada en pacientes con estenosis de la papila.

- Procedimientos de resección: Incluyen: a. Pancreatectomía distal limitada de 40 – 80%.

b. Pancreatectomía subtotal de 95% (Child). c. Las dos anteriores pueden asociarse a autotrasplante de páncreas

segmentario o de islotes. d. Pancreatoduodenectomía convencional (Whipple).

- La selección de cada una de estas técnicas se basa en la localización y extensión de la enfermedad, características del conducto de Wirsung, sospecha o no de malignidad, la presencia o ausencia de insuficiencia pancreática endocrina y/o exocrina, así como en la preferencia del cirujano.


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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

El abdomen agudo se divide según su etiología en: vascular, inflamatorio, tóxico o metabólico, obstructivo y traumático. Un recurso nemotécnico para recordar la clasificación del abdomen agudo es la palabra VITOT. La obstrucción intestinal, junto con los procesos inflamatorios son las causas más frecuentes de abdomen agudo por lo cual lo revisaremos por separado. Definición. Es un bloqueo mecánico parcial o total que produce una interrupción del paso del flujo intestinal de gases, líquidos o sólidos, a través del mismo. Se conoce también como íleo mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristálsis o íleo paralítico. Frecuencia.

Ocupan el 20% de los ingresos quirúrgicos de urgencia. El 75% de las obstrucciones de intestino delgado son causadas por adherencias

secundarias a cirugía abdominal previa. El 15% de obstrucciones de intestino delgado son causadas por hernias complicadas. El 65% de las obstrucciones de colon son por cáncer (más frecuente colon izquierdo). El 70-80% de los casos de obstrucción mecánica ocurren en el intestino delgado, el

resto en el colon, proporción que disminuye con la edad.

Clasificación. La obstrucción intestinal se clasifica en: 1) Por el sitio anatómico:

Se toma como referencia el ligamento de treitz después de la 4ta porción del duodeno:

A) Alta: Por arriba del ligamento de Treitz. B) Baja: Si está debajo del ligamento de treitz.

C) Media: Algunos autores mencionan la obstrucción intestinal media como la obstrucción que se encuentra entre el ligamento de treitz y la válvula ileocecal, en estos casos la obstrucción intestinal baja es desde la válvula ileocecal en adelante. - Alto: Estómago, Duodeno: Principal síntoma dolor y vomito. - Medio: Yeyuno, e Ileon: Principales síntomas: Dolor, vómitos y distensión. - Bajo: Colon derecho e Izquierdo: Principales síntomas: Dolor y Distensión.


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2) Por Compromiso De La Luz: Esta se subdivide en:

a) Completa: si toda la luz esta bloqueada ó

b) Parcial: si solo una parte de la luz esta comprometida. Ambas pueden tener origen intrínseco y extrínseco.

3) Por Etiología General:

a) Obstrucción mecánica: es aquella producida por una estructura extrínseca, de la pared o intrínseca que bloquea la luz del intestino. - Extrínsecas: Incluyen estrangulación, vólvulos, invaginaciones, tumores extraintestinales y bridas posquirúrgicas. - De la pared Intestinal: Enfermedades o tumores inflamatorios intestinales – Intrínsecas: Tumores intraluminales, materia fecal compacta, cálculos biliares, cuerpos extraños.


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b) Íleo Paralítico o Adinámico.

Es una parálisis intestinal que no propulsa gases ni heces hacia adelante. Es una distensión intestinal, por lentificación o detención del pasaje de lo ingerido en ausencia de una causa demostrable de obstrucción mecánica. Desde el punto de vista anatómico, el íleo puede comprometer todo el tracto digestivo o una región segmentaría del intestino (asa centinela) o megacolon. El íleo funcional puede seguir a una anestesia general y a operaciones abdominales (íleo postoperatorio). La característica de este íleo es que la dificultad al tránsito se altera por ausencia del peristaltismo. Causas de íleo Adinámico. Intraabdominales: Inflamación, Infección: apendicitis, colecistitis, pancreatitis Peritonitis: bacteriana(perforación intestinal), química(bilis, jugo gástrico ácido, jugo

pancreático Dehiscencia de herida operatoria Trombosis Mesentérica: Venosa, Arterial Embolo Mesentérico Isquemia Mesentérica: Shoc, Insuficiencia Cardíaca,vasopresores Traumatismos cerrados, Vejiga Urinaria Distendida, Dilatación Gástrica Megacolon de Hirchsprung (agangliónico)

Retroperitoneales Infección: pielonefritis, abscesos Cálculo u obstáculo ureteral Fractura vertebral: lumbar, torácica Fractura pélvica Sistema nervioso central: trauma, tumores Hematoma: traumatismos, anticoagulantes, hemofilia Tumor: primario (sarcoma, linfoma), metastático Estrangulación del cordón espermático, torsión testicular

Sistémicas Depleción de Potasio, Depleción de Sodio, Fármacos (bloqueadores ganglionares,

anticolinérgicos), Enfisema, Uremia, Cetosis Diabética, Neuropatía, Envenenamiento por Plomo, Porfiria, Septicemia, Neumonía (especialmente de los lóbulos inferiores), Embolia Pulmonar, Empiema, Meningitis


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Síndrome de Ogilvie. Es una Pseudobstrucción aguda del colon, con los signos, síntomas, y aspecto radiográfico de una obstrucción del intestino grueso sin evidencia de obstrucción en el colon distal. Se asocia a otras condiciones médicas (cirugía abdominal u ortopédica, lesiones de la médula espinal y otros problemas serios). El abdomen se distiende notablemente y la respiración se torna trabajosa, aunque en una fase temprana de la evolución del cuadro no hay signos peritoneales y el recuento de leucocitos es normal. La radiografía simple del abdomen muestra una distensión gaseosa masiva del colon. En general el intestino delgado no se ve. También son frecuentes el dolor abdominal (80%), náusea y vómitos (80%), constipación (40%) y fiebre (37%). El ciego es el sitio usual donde de produce la mayor dilatación y donde existe un cierto riesgo de perforación. A medida que la tensión de la pared intestinal aumenta, puede ocurrir isquemia con desplazamiento longitudinal de la serosa, herniación de la mucosa y perforación. Es preciso suspender la alimentación oral, iniciar la administración de líquidos por vía parenteral e introducir una sonda nasogástrica. La obstrucción mecánica se debe excluir radiologicamente empleando como contraste Hypaque hiperosmolar que, además, permite evacuar el colon incluso durante estas maniobras diagnósticas. El tratamiento farmacológico no suele aportar un beneficio importante. En algunos casos, la cisaprida, la neostigmina o la eritromicina han sido utilizados cuando los pacientes no han respondido al tratamiento anterior. Hasta el 20% de los pacientes necesita un tratamiento quirúrgico porque la dilatación cecal es refractaria a la descompresión colonoscópica. La operación es aconsejable en el caso de los pacientes con un ciego de más de 10 cm que resultan intratables con el manejo médico y endoscópico. El enfoque más útil y eficaz es la cecostomía con tubo, que puede llevarse a cabo por medio de una técnica a cielo abierto, una técnica percutánea o una técnica laparoscópica.


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Fisiopatología. Las complicaciones de la obstrucción intestinal son:

1) Estasis intestinal: Todo inicia con la obstrucción, a pesar de que haya propulsión peristáltica, esto causa la estasis intestinal.

2) Distensión: el gas y contenido intestinal hace que la asa aumente de diámetro lo que es estimulo para que el intestino trate de vencer la obstrucción lo que…

3) Aumenta la peristalsis intestinal para poder tratar de pasar las heces y gas a través de la obstrucción, debido a que continua…

4) Aumentando la secreción intestinal,

5) Aumento de la presión intraluminal y esto se debe al gas y líquido acumulado.

6) Disminuye la capacidad de absorción, esto aumenta la distensión en el asa obstruida aumentando la tensión observándose clínicamente con

7) Mayor distensión abdominal. La presión intraluminal obstruye los vasos linfáticos, son los primeros en bloquearse lo que aumenta el edema.

8) Aparecimiento de la peristálsis de lucha,

9) Estasis circulatoria,

10) Aumento de la presión venosa,

11) Hipoxia del asa obstruida,

12) Hemorragia intersticial e intraluminal

13) Perdida de la viabilidad de la pared del intestino.

14) Sepsis intraintestinal: Por incremento de la reacción inflamatoria peritoneal con aumento de la permeabilidad a bacterias: cuando hay estasis en el intestino acompañado de hipoxia el contenido intestinal hace que aumente el contenido de bacterias, normalmente en yeyuno e ileon hay de 103 a 104 de bacterias, esta estasis puede llegar hasta 109 que es cuando se da el contenido fecaloide. El contenido intestinal mas el metabolismo de las bacterias causan fermentación del contenido intestinal la cual es vomitada por el paciente, debido a su consistencia se conocen como vómitos fecaloides ya que aparentan ser heces, aunque en realidad no lo son.

15) Perforación y peritonitis: si este contenido sale a la cavidad peritoneal se ocasiona peritonitis. El cuadro de apendicitis ese el prototipo de lo que es la obstrucción intestinal.


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Etiología más frecuente. La oclusión intestinal en adultos, en más del 90% de los casos es debida a solo 3 padecimientos que son:

- Bridas quirúrgicas - Hernias - Y neoplasias.

En pacientes pediátricos: cambiamos la neoplasia por problemas congénitos como son: Intususcepción, mal rotación intestinal, hipertrofia congénita de píloro, páncreas anular, etc.

Y en ancianos: Cambiamos solo las neoplasias en segundo lugar después de las bridas quirúrgicas y dejamos en tercer lugar a las hernias: Bridas quirúrgica, neoplasias y hernias.


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Cuadro clínico. No todas las obstrucciones tienen las características a continuación, estas características se dan principalmente en la obstrucción de intestino delgado. La triada clínica clásica es: DOLOR COLICO, DISTENSIÓN ABDOMINAL Y VOMITO.

Dolor: Es un dolor abdominal tipo cólico intermitente de inicio leve e incremento gradual hasta llegar al clímax donde desaparece, suele haber desequilibrios electrolíticos. A diferencia de las obstrucciones de intestino delgado, en las obstrucciones de colon el paciente puede tener una gran dilatación sin sentir dolor. El dolor no se irradia por ser cólico.

Distensión Abdominal: Causada por: 1) La interacción química entre ácido clorhídrico y carbonatos: produciendo CO2. 2) Fermentación bacteriana: genera el 70% del gas. 3) Gases que difunden directamente al intestino proveniente de la sangre. 4) Aerofagia: es la principal fuente de gases en condiciones normales sin obstrucción.

Nauseas y Vómitos. Su semiología es útil para el diagnostico, la obstrucción alta, por arriba del ligamento de Treitz ocasiona vómitos tempranos y de contenido gástrico primero y biliar después. Los vómitos de Intestino delgado son de contenido intestinal verdoso-amarillento y si la obstrucción es muy baja presenta vómitos fecaloides, llamados así no por ser propiamente excremento, pero si tener características físicas parecidas a él.

Peristálsis Aumentada Y Finalmente Silencio Abdominal: La peristálsis inicialmente aumenta para tratar de resolver la obstrucción, pero al no lograrlo disminuye o se produce silencio abdominal. El silencio intestinal no es signo que el paciente ha curado, significa que el intestino se “agoto” y dejo de moverse, pero también puede indicar peforación y liberación del contenido hacia la cavidad peritoneal ocasionando una obstrucción complicada, esta es seguida de signos peritoneales.

Desequilibrios Electrolíticos: En la obstrucción baja los trastornos de líquidos y electrolitos se dan por los vómitos y por la presencia del liquido de tercer espacio, este liquido crea deshidratación la cual se manifiesta en los signos vitales con taquicardia, taquipnea, hipotensión y diuresis baja. En la escala de Randall puede tener un 2 u 8% de deshidratación. El paciente esta oligurico, hay signos de deshidratación como gota seca, pliegues cutáneos, etc. Para medir la hidratación se utilizan los signos vitales, la presión venosa central esta baja por la deshidratación.


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Con respecto a los LÍQUIDOS: El líquido acumulado proviene parcialmente de lo ingerido pero principalmente de las secreciones de las Glándulas Digestivas:

a) SALIVA 500 600 cc/24hr b) JUGO GÁSTRICO 1200 1500 cc/24hr c) JUGO PANCREÁTICO 1200 1500 cc/24hr d) BILIS 800 1200 cc/24hr e) INTESTINO DELGADO 2000 3000 cc/24hr

El total acumulado en 24 horas es de 5700cc; que puede aumentar hasta 10 000cc. Examen físico: En el examen físico hay distensión abdominal, las grandes distensiones abdominales de un paciente que se encuentra estable sin compromiso de líquidos y electrolitos de seguro es a nivel de colon, si hay distensión y signos de perdida de líquidos y electrolitos de seguro hay obstrucción de intestino delgado. Además hay distensión abdominal, timpanismo y ondas peristálticas: si hay más de 10/min. es porque esta en periodo de lucha, si es silencioso es por gravedad. El dolor difuso inespecífico a la palpación da malos signos, el signo de rebote {+/-} depende si hay irritación del peritoneo, si es positivo es porque el paciente esta grave. En un paciente que no tiene cirugías previas es importante la palpación de áreas inguinales, las bridas tienen el primer lugar de causa de obstrucción intestinal sin cirugías previas y las hernias tienen el segundo lugar. En la auscultación hay timbre metálico de tonalidad alta que coincide con la crisis del dolor. El tacto rectal es importante para detectar masas a nivel de recto. En los Signos Vitales hay: taquicardia, taquipnea, hipotensión ydiuresis baja. Signos peritoneales en Oclusión Intestinal.

§ Inspección: Cicatrices; distensión central en OID y periférica en OIG; peristálsis aumentada; aumentos de volumen irreductibles en orificios herniarios.

§ Palpación. Masas abdominales: cáncer o intestino estrangulado, fecalomas. Rigidez de la pared abdominal y dolor de rebote en peritonitis. Palpar orificios herniarios.

§ Percusión: Asas timpánicas repletas de gas. TBC.

§ Auscultación: Ruidos intestinales. Metálicos, borborigmos. Su ausencia en peritonitis o íleo adinámico.

§ Otras Maniobras: Tacto rectal: fecaloma - tumor rectal. Sangre en el dedo: trombosis mesentérica, vólvulo o invaginación intestinal. Sigmoidoscopía en vólvulo, cáncer

§ Exámenes: RX abdomen simple: niveles hidro-aéreos. RX con contraste (EED-enema) nivel de la OI. Hemograma. Electrolitos. pHmetría. Oximetría.


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Diagnóstico. El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen, la que debe ser tomada en decúbito y en posición de pies. En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas. Este examen además de confirmar el diagnóstico, da información acerca del nivel o altura de la obstrucción, si es intestino delgado o de colon, puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un íleo mecánico de un íleo paralítico.

En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. En casos especiales puede ser útil una tomografía computada, en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción, como tumores, diverticulitis, intususcepción u otras. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste oral o por vía rectal.


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Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas, pero todos son inespecíficos para fines diagnósticos, como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso vascular. Una leucocitosis sobre 15.000, puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es patognomónica, y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico.

La endoscopía digestiva baja, rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible, puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica.

Tratamiento. Tratamiento medico. La obstrucción intestinal requiere reanimación, con manejo medico inicial, no importa que se les opere o no. La reposición de las pérdidas de líquidos y electrolitos anteriores, es el manejo medico inmediato y mas importante de todo paciente con oclusión intestinal, y si la reanimación es correcta es necesario medir la emisión urinaria y la densidad de la orina. La aspiración nasogástrica alivia el apremio de vomitar y evitar la distensión gaseosa adicional del abdomen. La eliminación del aire deglutido es la función primaria de la sonda nasogástrica. Los analgésicos y sobretodo los antiespasmódicos: Son de gran ayuda para el cuadro agudo del paciente, y deberán aplicarse una vez que se ha valorado la necesidad o no de un manejo quirúrgico urgente. Los antibióticos son de uso discutible, aunque si recordamos que toda oclusión intestinal facilita la proliferación bacteriana intraluminal, esta facilita la fermentación, distensión y finalmente la posibilidad de bacteriemia, bien podrían indicarse en oclusiones completas sobre todo si en el paciente se sospechan complicaciones sépticas. ¿Cuándo aplicar manejo medico y cuando manejo quirúrgico? Es primordial determinar a qué pacientes se les puede mantener en observación sin peligro y a cuáles hay que reanimar y explorar quirúrgicamente sin pérdida de tiempo. Stewardson y col. sugieren que en pacientes en los cuales el recuento hematológico, la temperatura y la frecuencia cardiaca se mantienen normales y no tienen sensibilidad a la palpación del abdomen, se puede adoptar una actitud expectante mientras continúe la mejoría. En los pacientes en los cuales dos o más de estos criterios son anormales, tienen una gran probabilidad de infarto isquémico y requieren una exploración quirúrgica inmediata. Los hallazgos de obstrucción intestinal mecánica estrangulada son: fiebre, taquicardia, hipersensibilidad local o generalizada, leucocitos > 15,000, neutrofilia > 80%. Es un axioma de la cirugía que “Una obstrucción intestinal no debe ver el sol dos veces”, es decir que el cuadro debe resolverse en menos de 24 horas. Cuando se complica con isquemia, se debe establecer si el intestino es viable o no viable, los signos para determinar viabilidad son:

1) Color: debe ser rosado, 2) Motilidad, 3) Pulsación arterial, 4) Brillo: Es dada por el líquido peritoneal, su color rosado se pierde cuando

hay sufrimiento.


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Es necesario evaluar los pacientes que pueden ser aliviados solo con manejo médico y los que necesitan manejo quirúrgico, los que tienen signo de rebote positivo necesitan cirugía urgente. Las obstrucciones por neoplasias siempre necesitan manejo quirúrgico ya que la obstrucción no desaparece a menos que se quite quirúrgicamente. La leucocitosis mayor de 15,000 define una obstrucción intestinal complicada. La cirugía esta indicada en obstrucción intestinal complicada. Cuadro Oclusivo que no cede al manejo medico adecuado por mas de 48 hrs.

Tratamiento quirúrgico. Según la etiología de obstrucción:

1) Bridas: Pueden y deben ser manejadas de primera instancia en forma médica o conservadora, poniéndole sondas e hidratación con observación durante 24 horas. El manejo medico se continua, si el paciente mejora y su leucograma es normal; Lo anterior justificable si recordamos que cada nuevo procedimiento quirúrgico puede dejar nuevas bridas posquirúrgica.

Si la brida presenta compromiso vascular hay que hacer cirugía inmediata, se debe liberar la brida que obstruye. Una brida o adherencia son tejidos que se forman de la pared del intestino que pueden estar unidas de pared a intestino o de intestino a intestino, sobre este puede enrollarse un asa, se debe cortar solo la brida que esta dando el problema, estas bridas tienen origen en cirugías previas y pueden repetirse.

2) Hernias: Las hernias crurales o subinguinales son las que más dan problemas obstructivos, seguidas de las hernias inguinales y con menor frecuencia de las umbilicales.

3) Neoplasias: requieren cirugía inmediata,

4) Vólvulos: son mas frecuentes en el colon sigmoides, frecuentemente hacen compromiso vascular, si el paciente no tiene compromiso vascular se destuerce el colon y se pega al lado izquierdo para que quede fijo y esto evita que se mueva, también se puede cortar el pedazo que sobra ya que frecuentemente se debe a que el sigmoides es muy grande {colostomia}.

5) Abscesos: el único tratamiento es el drenaje,

6) Cuerpos extraños: Hay que quitarlo, ya endoscópicamente o por cirugía Abierta

7) Íleo biliar: se hace enterotomía para quitar el cuerpo biliar y se cierra el asa. Hay que asegurarse que no hayan más cálculos en la vesícula para que no se repita el cuadro, sin embargo suelen ser cálculos únicos.

Íleo Adinámico. La resolución SIEMPRE es médica, también se conoce como paralítico, neurógeno ó metabólico; su nombre depende de la causa. Significa que la peristálsis es inefectiva o no propulsiva. La hipopotasemia es una de las causas mas frecuentes de adinamia, tiene origen en desequilibrios hidroelectrolíticos, isquemia intestinal y reflejo.


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ABDOMEN AGUDO.

Definición. El Abdomen Agudo es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una acción terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente. El abdomen agudo está asociado a graves complicaciones con riesgo vital. Los 2 principales tipos de Abdomen Agudo son:

- Abdomen Agudo Quirúrgico: Es aquel cuyo tratamiento es necesariamente con cirugía.

- Abdomen Agudo Medico: Es aquel cuyo tratamiento puede ser medico al menos inicialmente.

Frecuencia. Aunque el estado de abdomen agudo no siempre requiere intervención quirúrgica, debe evitarse el empleo de demasiado tiempo para procedimientos diagnósticos que pudieran, en su caso, retrasar su solución quirúrgica.

El síndrome abdominal agudo ocurre en todas las edades de la vida, durante el embarazo y asociado a múltiples padecimientos, por lo que es difícil precisar la frecuencia de un síndrome de múltiples factores etiológicos y con variaciones que dependen del sexo, edad, etc.

Patogenia. La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el diagnóstico de este depende en gran parte de identificar la causa del dolor. Clasificación del Abdomen Agudo por su lugar de origen de Bockus.

Las más práctica es la clasificación de Bockus:

GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata

GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía

GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo


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GRUPO A. Padecimientos Intraabdominales que Requieren Cirugía Inmediata. 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación) 2) Obstrucción intestinal con estrangulación 3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentérica 7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto 8) Torsión testicular 9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrágica) GRUPO B. Padecimientos Abdominales Que No Requieren Cirugía 1) Enfermedad acidopéptica no complicada 2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaría) 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral 5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis GRUPO C. Padecimientos Extraabdominales Que Simulan Abdomen Agudo 1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestión pasiva del hígado 4) Neumonía 5) Cetoacidosis diabética 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrpura de Henoch-Schönlein


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Clasificación Etiológica del Abdomen Agudo. Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y analizando los exámenes del laboratorio y las imágenes radiológicas y ecográficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los cinco ítems siguientes:

- Vascular y hemorrágico, - Inflamatorio, - Tóxico o metabólico, - Obstructivo y - Traumático.

Un recurso nemotécnico para recordar la clasificación del abdomen agudo es la palabra VITOT. De causa vascular y De Causa hemorrágica.

Infarto intestinal - Intraluminal (Hemorragia digestiva) Aneurisma complicado - Intraperitoneal

- Retroperitoneal Abdomen agudo hemorrágico.- Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo

ectópico roto, ruptura espontánea de hígado cirrótico o tumoral. De causa Inflamatoria

Con perforación Sin perforación

Inflamatoria del postoperatorio

- Hemorragia - Dehiscencia de sutura - Infeccioso - Pancreatitis

Abdomen agudo inflamatorio-infeccioso o peritonitis.- Producido en nuestro medio por tres causas más frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulítis.

De causa Traumática Traumatismo cerrado Traumatismo abierto

De causa Obstructiva ó mecánica (oclusión intestinal)

Con compromiso vascular Sin compromiso vascular

Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta más frecuentemente por 3 causas:

- Bridas y adherencias quirúrgicas, - Hernias - Neoplasias.

De causa Toxica o metabólica (Generalmente extraintestinal)

Infarto agudo del miocardio Pericarditis aguda Congestión pasiva del hígado Neumonía Cetoacidosis diabética Insuficiencia suprarrenal aguda Hematológicas: anemia de células falciformes, púrpura de Henoch-Schönlein


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Abdomen Agudo en la Infancia El abdomen agudo quirúrgico en la infancia varía según la edad del niño dependiendo de si se trata de un neonato, lactante o preescolar. La frecuencia y tipo de enfermedad que aparece en cada edad es diferente por lo que citaremos las más frecuentes: • Neonatos:

- Atresias: duodenal, yeyunal, ileal, anorrectal. - Malrotaciones. - Perforaciones gástrica o intestinal. - Infecciones: Enterocolitis necrotizante. - Disfunción del intestino: tapón meconial. Enfermedad de Hirschsprung. - Malformaciones de la pared: onfalocele, gastrosquisis.

• Lactantes: Preescolar y escolar.

- Invaginación intestinal. - Divertículo de Meckel - Vólvulo intestinal. - Vólvulo - Torsión de ovario - Apendicitis

Diagnóstico. La impresión clínica inicial obtenida por el INTERROGATORIO Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA, debe complementarse con exámenes de LABORATORIO Y ESTUDIOS DE IMAGEN. Los análisis más útiles son la biometría hemática, el examen de orina y la glicemia. En ocasiones los gases en sangre nos orientan hacia la presencia de un proceso isquémico intestinal y/o de un cuadro de peritonitis severa cuando nos muestran acidosis metabólica. Además de que nos proporcionan información acerca del estado general del enfermo. Los análisis más útiles son: - Biometría hemática, - Examen de orina - Glicemia. - Bilirrubina y amilasa

- Reacciones febriles. - Ecografía - Radiología simple de abdomen - Tomografía - Lavado Peritoneal

• No todo el abdomen agudo es quirúrgico • Hay abdomen agudo de manejo médico • Sin embargo es mucho menos frecuente que el abdomen agudo de manejo quirúrgico

por lo que debemos: • Descartar 1ero. un Abdomen Agudo Quirúrgico. • El diagnostico de Abdomen Agudo Medico por tanto deberá ser

siempre por exclusión

• Es más perjudicial no operar un AAQ, que operar un AAM. Abdomen Agudo Médico Más Frecuente

• Adenitis Mesentérica • Infecciones enterales agudas • Intoxicación enteral aguda • Enfermedad inflamatoria intestinal • Pancreatitis (no complicada)


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Abdomen Agudo de Causas Metabólicas • Cetoacisosis Diabética • Intoxicación por metales pesados • Porfiria Aguda • Trastornos vasculares • Enfermedades virales dérmicas

Causas Mas Frecuentes de Abdomen Agudo Inflamatorio

Apendicitis Ulcera péptica perforada Obstrucción intestinal Diverticulítis colónica Colecistitis aguda Isquemia mesentérica Aneurisma aórtico abdominal Embarazo ectópico

Causas Menos Frecuentes de Abdomen Agudo Inflamatorio

Diverticulítis de Meckel Pancreatitis aguda Absceso hepático Hepatitis aguda Colangitis aguda Traumatismos abdominales Ureterolitiasis Pielonefritis aguda Quiste de ovario roto

Causas Extraabdominales Mas Frecuentes de Abdomen Agudo

Infarto miocárdico Pericarditis Neumonía lobar inferior Neumotórax Infarto pulmonar Leucemia aguda Endocarditis Herpes zoster Tabes dorsal Anemia de células falciformes Picaduras de insectos Intoxicación por plomo Radiculitis Porfiria Uremia Enfermedad de Adisson

Diagnóstico Diferencial. Lo más importante es decidir si el paciente debe o no ser operado de inmediato. La identificación de un dolor abdominal continuo, de intensidad progresiva, localizado y asociado a rigidez muscular en la zona afectada, es una de las mejores indicaciones de cirugía temprana. La laparoscopia diagnóstica en la actualidad en situaciones de urgencia ante una "duda razonable" entre un padecimiento médico o quirúrgico, tiene un valor bien establecido y en algunos casos seleccionados nos permite establecer el diagnóstico, con lo que se influye en el tratamiento subsecuente del enfermo. Dicha técnica evita la necesidad de una laparotomía, cuando se resuelve el problema a través de la laparoscopia operatoria. En situaciones de enfermo grave con repercusión sistémica severa la laparotomía temprana tiene su indicación precisa. La morbimortalidad de la laparoscopia y/o laparotomía exploradora en ausencia de proceso quirúrgico no se compara a las complicaciones que se presentan cuando se difiere una operación necesaria.


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Tratamiento. Las normas generales que deben utilizarse son las siguientes: 1. Uso racional de antibióticos de acuerdo al diagnóstico etiológico y al resultado de los cultivos efectuados 2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusión pulmonar de estos procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria 3. Colocar una sonda nasogástrica que funcione con efectividad 4. Administración de líquidos y electrolitos de acuerdo a las pérdidas, cuando el abdomen está distendido la pérdida insensible intraabdominal puede ser mayor 5. Cateterismo vesical para mejor control de líquidos y evitar paresia de la vejiga 6. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutrición corporal severa en un periodo corto. 7. Laparotomía: Suprimir el factor primario con la cirugía indicada 8. Sólo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fístulas * CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO Lo primero que debe enfatizar el médico es corroborar LA NECESIDAD O NO de MANEJO QUIRÚRGICO URGENTE, para esto debe valorar: 1. Operar de inmediato si es un Abdomen Agudo Quirúrgico.

2. Esperar, para determinar la conducta adecuada, médica o quirúrgica. 3. No operar cuando no es necesario porque una intervención quirúrgica agrava la situación o puede estar contraindicada. El primero es precisar si existe o no Shock y si lo hay establecer rápidamente si se trata de un Shock hipovolémico o neurógenico para iniciar la terapéutica adecuada. Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al siguiente paso, que es completar la anamnesis y el examen físico integral ya iniciados simultáneamente con anterioridad. De aquí en adelante hay que proceder a individualizar las acciones específicas para cada caso. Racionalizar los análisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a su disponibilidad y al planteamiento clínico que se haga. Nunca actuar a la inversa, pretendiendo racionalizar la clínica y la terapéutica según los resultados obtenidos en los “exámenes de rutina del abdomen agudo”. Muchas veces no es posible llegar con la rapidez deseada al diagnóstico etiológico preciso de la situación y en aras a preservar la vida del paciente o evitar complicaciones graves, debemos contentarnos con plantear la existencia de un abdomen agudo para inmediatamente escoger la opción correcta de las tres alternativas enunciadas anteriormente.


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Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida la presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiología exacta, se tenga que plantear la disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia quirúrgica o no, debiéndose entonces considerar a la cirugía como un procedimiento de diagnóstico y a la vez terapéutico. Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirúrgico las siguientes condiciones:

1. Aire libre intraperitoneal, 2. Sangre libre intraperitoneal, 3. Obstrucción del tubo digestivo, 4. Peritonitis generalizada, 5. Peritonitis postraumática, 6. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal, 7. Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde

al tratamiento médico.

En suma, la espectacularidad con que se presenta el abdomen agudo constituye siempre un reto para quienes han de intervenir en él. Complicaciones. Son complicaciones usuales del abdomen agudo:

- Peritonitis, - Sepsis, - Hipovolemia, - Desequilibrio Hidroelectrolítico,

- Malnutrición Grave, - Insuficiencia Renal, - Alteraciones Cardiovasculares, - Insuficiencia Hepática - Y Disfunción Orgánica Múltiple. Pronóstico. Es muy variable, ya que está en relación con la repercusión hemodinámica y metabólica que tiene el proceso primario. Esto se relaciona con su magnitud, el tiempo de evolución, la oportunidad del tratamiento y su indicación. Profilaxis. La sepsis peritoneal complicada con fístulas y abscesos con fallas orgánicas, tiene una alta mortalidad, a pesar del enfoque multidisciplinario actual de las UTI.


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Signos más Frecuentes en el Abdomen Agudo.

» Signo de AARON: Dolor o distrés producido en la zona del corazón o estómago del paciente por palpación del punto de McBurney.

» Signo de BALLANCE: Triada de signos clínicos de ruptura del bazo en un trauma abdominal consistentes en:

- Localización del trauma en el abdomen superior - Demostración de hemorragias internas

- Localización de la lesión en el flanco izquierdo al cambiar de posición.

» Signo de BASSLER: Dolor súbito de gran intensidad, provocado al oprimir con el pulgar un punto de la fosa ilíaca derecha contra el psoas ilíaco. Para ello se hunde el pulgar, a la vez que se desplaza hacia la derecha. Denota apendicitis.

» Signo de BLUMBERG: Dolor agudo lancinante que se produce al presionar suave y profundamente una zona alejada de donde duele y retirar rápidamente la mano (dolor de rebote). Se observa en casos de irritación peritoneal y en la apendicitis.

» Triada de CHARCOT: Presente en las colangitis agudas, hay fiebre, dolor e ictericia.

» Signo de CHUTRO: desviación del ombligo hacia la derecha en caso de apendicitis aguda.

» SIGNO DE CLARK: desaparición de la matidez del hígado por la distensión timpánica del abdomen.

» Signo de CLAYBROOK (Federico): transmisión de los sonidos respiratorios y cardiacos al abdomen por la presencia de líquido exudado o sangre; signo de rotura de una víscera abdominal.

» Signo de COURVOISIER: la mucha disensión de la vesícula biliar por obstrucción del colédoco junto con ictericia y ausencia de dolor indica más bien tumor que un cálculo.

» Signo de CULLEN: decoloración azulada de la piel periumbilical (cianosis periumbilical) debida a una hemorragia subcutánea intraperitoneal que puede ser causada por un embarazo ectópico o por una pancreatitis aguda.

» Signo de DANCE: Ausencia del ciego en el cuadrante inferior derecho en las invaginaciones cecocólicas.

» Triada apendicular de DIEULAFOY: Consiste en hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura muscular en fosa iliaca derecha.

» Signo de FOTHERGILL: es la prominencia de un hematoma de la fascia del recto cuando se tensa la pared abdominal.

» Signo de GOBIET: dilatación aguda del colon transverso en las pancreatitis agudas, junto a la dilatación del estómago, provoca una distensión del epigastrio.

» Signo de GREY-TURNER: decoloración o manchas de equimosis en el flanco izquierdo, signo de pancreatitis hemorrágica.


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» Signo de KEHR: dolor intenso en el hombro izquierdo en algunos casos de rotura del bazo.

» Signo de MANNKOPF: aumento en la frecuencia del pulso por la presión de una región dolorosa; signo que no existe en el dolor simulado.

» Signo de MARKLE: el paciente en pie con las rodillas rectas se pone de puntillas y entonces se apoya bruscamente sobre sus talones lo que provoca un choque en el organismo. El signo es positivo si se produce dolor abdominal. Es característico de la irritación peritoneal y de la apendicitis.

» Signo de MCBURNEY: inflamación y endurecimiento de los tejidos por debajo del punto de McBurney. Puede significar una apendicitis.

» Signo de MURPHY: interrupción brusca de la respiración al palpar la vesícula biliar. Es característico de la colecistitis.

» Signo de MUSSY. Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Es un signo tardío de apendicitis ya que se considera en este momento la presencia de peritonitis.

» Signo de OBTURADOR, Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación interna de la extremidad inferior lo que causa dolor en caso de apendicitis pélvica.

» Signo del PSOAS: Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y proyectándolo contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen lo que provoca dolor. Es patognomónico de apendicitis retrocecal.

» Signo de ROMBERG-HOWSHIP: dolor desde la cara interna del muslo hasta la rodilla. Se observa en la hernia obturadora incarcerada.

» Signo de ROVSING: Dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda, es explicado por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon descendente hacia el transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en la apéndice inflamada.

» Signo de SUMNER. Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal. Es más objetivo que el dolor a la presión y se presenta en 90% de los casos.


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BIBLIOGRAFIA. 1. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA

Autor: Schwartz Ed. McGraw-Hill Interamericana Octava Edición

2. CIRUGÍA PARA EL ESTUDIANTE Y EL MEDICO GENERAL Autor: Luis Martín-Abreu Jorge Pérez vela Ed. Méndez Editores Primera Edición 2004

3. CIRUGÍA EDUCACIÓN QUIRÚRGICA Autor: Dr. Abel Archundia García Ed. McGraw-Hill Interamericana

4. CIRUGÍA DE URGENCIA Autor: Santiago G. Perera Hugo A. García Ed. Medica Panamericana 2da Edición

5. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS BÁSICAS Autor: R. M. Kirk Ed. Elsevier Quinta Edición

6. ATLAS DE CIRUGÍA Autor: Robert M. Zollinger y Robert M. Zollinger Jr. Ed. McGraw-Hill Interamericana


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conceptos basicos en cirugía general

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