ERROR HUMANO Por qu cometemos errores?

Andrea AstorgaPsicloga 2012

Departamento Prevencin de Accidentes

PARA EMPEZARQu podemos decir del Error humano?

OBJETIVO Comprender la dinmica del error humano en un contexto operativo. Identificar aspectos que nos pueden inducir a errores operacionales.

TPICOS CONCEPTO ERRORMODELOSERROR OPERACIONALPERCEPCINCOMUNICACIN

HISTRICAMENTE... El modo en que la industria de la aviacin ha investigado el impacto del desempeo humano en la seguridad area ha sido a travs del anlisis retrospectivo de las acciones del personal operacional que dieron lugar a fallas raras y drsticas.CONCLUSIN: LA CAUSA SE DEBI AL ERROR HUMANO

La evolucin del pensamiento en materia de seguridad...

EL MODELO SHEL(L)SoftwareHardwareEnvironmentLivewareLivewareRelacin entre la persona y los contextos operacionales.SHLLE

ERRORESAccin u omisin en el actuar del OPERADOR que lleva a desviaciones respecto a las intenciones o expectativas que tiene de la operacin. DAN 91Tipo de Errores: Manipulacin de equipo, Procedimientos, Comunicacin (en base a la interaccin primaria). Subtipos: inintencional, intencional y relacionados a las competencias.

Algunos erroresAproximaciones no estabilizadas.

Problemas por falta de combustible.

Dificultades en las comunicaciones con ATC.

MIS ERRORESCuntos accidentes ocurren cada da?

Cuntos errores se cometen cada da en una tpica Organizacin?

Cuntos errores cometo cada da?

www.sarsev.cl

Accidentes

MANEJO DE MISERRORES:ProcedimientoComunicacinERR: ERROR, RESPUESTA, RESULTADO

ACTOSINSEGUROSSILENCIOREF: FAA, 2002

Liderazgo y Capacidad de GestinComunicacinCarga de Trabajo / FatigaRoles/EstatusEstado de nimo y Salud Personalidad Atencin /VigiliaConciencia SituacionalTrabajo en EquipoNivel de EstrsPOR QU COMETEMOS ERRORES?Percepcin

PERCEPCIN

La percepcin es un proceso activo en que el ser humano busca informacin del entorno y la procesa desde su propia subjetividad.

Comunicacin

Valeria Letelier - http://www.airlinesafety.com/editorials/BarriersToCommunication.htm

FUENTECODIFICACIONCANALDECODIFICACIN RECEPTORMensajeRetroalimentacin PROCESO DE COMUNICACIN

BARRERAS DE LA COMUNICACIN

1. No esperar para atacar 2. Aprovecha a tu compaero 3. Todo movimiento debe tener un propsito

ASERTIVIDAD La habilidad de expresar nuestros deseos de una manera amable, franca, abierta, directa y adecuada, logrando decir lo que queremos sin atentar contra los dems".

Est en el tercer vrtice de un tringulo en el que los otros dos son la pasividad y la agresividad.

ESTILOS COMUNICATIVOS:AsertivoSumisoAgresivoNo expresa pensamientos ni sentimientos, aceptando lo que dicen los dems. No defiende sus puntos de vista y puede guardar rencores.Mis necesidades son irrelevantes.

Expresa con claridad lo que piensa, siente y quiere, sin demandar y tolerando los no.Yo gano, t ganas.Comunicacin hostil. Se impone por la fuerza. No escucha sugerenciasMensajes t ___ (culpa) y uso de etiquetas.Supuesto: Tus necesidades son irrelevantes - Yo gano, t pierdes.

Fuente: Sistemas de reportes, 2011

MODELO MENTAL COMPARTIDO

Espacio prctico figuras

ConclusionesQu no sabemos y deberamos saberQu saben los otros que yo necesito saberQu s yo que ellos necesitan saber Qu no estamos atendiendo o considerando

ERROR HUMANO Por qu cometemos errores?

Psicloga Andrea Astorgaprevac@dgac.cl 2012

Departamento Prevencin de Accidentes

*Copy these onto a flipchart and post on wallStudy of 37 air carrier accidents81% captain was flying53 % F/O was in first year on the job73% first time crew together44% first leg of first tripAlso nearly half the accidents were precipitated by an error made by the captain and not challenged by other crew members

The active failure, or unsafe act, is broken down into errors and violations. These are defined ...*Focus on the right information at the right time. Keeping the priorities straight is a constant challenge,

"What do they know that I need to know?" As team members we need to utilize all our sources of information to be aware of everything we need to be. Many of those sources are other people's eyes and ears. Use all the sources of information you have available to maximize your situation awareness.

"What do I know that they need to know?" "Do I know something my other crew members don't that they should know?" If the answer is yes, then tell them. If the answer is that they don't need to know, but they should know that you're keeping an eye on it, then tell them that you are; - CommunicateWhen something takes your attention away from what the other crew members are expecting you to keep an eye on, tell them that too. There will be times when you will have a reduced level of awareness due to fatigue, distraction or some other factor. Let the other crew members know when this is the case, so that they can back you up more carefully.

"What do none of us know that we need to know?" "What are we as a crew not paying attention to?"If everyone is looking at the same thing, then something's getting missed. If you are unsure whether another crew member is maintaining awareness of something, be sure to clarify. The request "keep an eye on that for me" comes in handy.

Sheryl L. Chappell - NASA Aviation Safety Reporting SystemRemember:-Habits are hard to breakAutomation keeps its secretsDistractions come in many formsExpectations can reduce awarenessReliable systems arent always reliableWatch out when you are busy or boredIts hard to detect something that isnt thereThings that take longer are less likely to get done rightIf something doesnt look or feel right, then it probably isnt right