J RAMOS SEMIOTÉCNICA DA OBSERVAÇÃO CLINICA

Assim então, para cada órgão ou aparelho, os exemplos se multiplicam e todos serão bas-tante, e na grande maioria das vezes, suficien-temente informativos, de modo a fornecer os ele-mentos imprescindíveis para a interpretação fi-siopatológica e propedêutica. É por isso que foi afirmado e dada a justa ênfase, logo na apresen-tação do HPMA, do grande valor deste método propedêutico QUE O MÉDICO EXERCITA E O TORNA CADA VEZ MAIS COMPLETO DU-RANTE TODA A SUA VIDA PROFISSIO-NAL, ILUSTRADO PELOS CONHECIMEN-TOS SEMPRE ATUALIZADOS DE FISIOPA-TOLOGIA, E PELA VIVÊNCIA CLÍNICA TANTO MAIS PROVEITOSA E EFICIENTE QUANTO MAIS SEJA FUNDAMENTADA EM PRINCÍPIOS CIENTÍFICOS.

Está bem claro e concludente que NÃO É POSSÍVEL A PRÁTICA E O ENSINO DA CLÍNICA PROPEDÊUTICA SEM OS CONHE-CIMENTOS DE FISIOPATOLOGIA, PEDA-GÓGICA E DIDATICAMENTE ENGAJADOS EM RELAÇÃO COM A PROPEDÊUTICA FUNCIONAL E COM A PROPEDÊUTICA FÍSICA.

3 — Diagnósticos funcionais, anatômicos e etiológicos.

Já no curso do raciocínio interpretativo dos sintomas e das síndromes, e mais os conheci-mentos de patologia, de clínica e de epidemio-logia, os diagnósticos já se vão formulando na seqüência da anamnese quando semiotécnica mente bem dirigida e obtida.

Na grande maioria das vezes, os diagnósticos funcionais, são definitivamente formulados no" HPMA e no IDA, e o exame físico afirma a sua existência, porém somente a anamnese é que está capacitada a informar sobre a evo-lução funcional (e também anatômica nos casos orgânicos), correspondendo à história natural da doença em causa.

Os diagnósticos anatômicos, também já são sugeridos c muitas vezes afirmados durante a própria anamnese e o exame físico afirmará ou infirmará, modificando-os, conforme os ele-

mentos propedêuticos pesquisados. Porém, na grande maioria das vezes, o exame físico afirma e acrescenta elementos propedêuticos que vão servir no final da observação clínica para formar os diagnósticos funcionais, anatômicos e etioló-gicos mais pormenorizados e, é lógico, mais: completos.

Assim, os diagnósticos funcionais de insu-ficiência cardíaca congestiva é afirmada pela existência da congestão passiva dos pulmões, do fígado aumentado de tamanho, pela pre-sença de edema nos membros inferiores e na região sacro-lombar, pela estase jugular pulsátil bilateral, a taquicardia ou outra arritmia importante sob o aspecto fisiopatológico e hemo-dinâmico, pelo galope protodiastólico, etc, e o exame físico complementará e pormenorizar, definindo a classe clínico-propedêutica dessa insu-ficiência cardíaca, ou seja, de reserva cardíaca grau IV como é o exemplo, ou em III, II ou I (ver Síndromes Cárdio-Vasculares).

A eólica biliar com urinas colúricas terá afirmado o diagnóstico funcional de icterícia colestática, pela verificação amarela ou amarelo-esverdeada da pele e das mucosas, e, se a regra de Courvoiser-Terrier for negativa ao exame físico (ver Síndromes Biliares), o diagnóstico de icterícia colestática está confirmado, e sugerido o diagnóstico anatômico de obstrução coledocea-na provavelmente por litíase coledoceana, cálculo este emigrado da vesícula biliar.

O diagnóstico etiológico, quando é possível ser feito, também decorre das informações posi-tivas dos antecedentes fisiológicos e anatômicos do órgão ou aparelho doente, da existência de elementos epidemiológicos nos antecedentes mór-bidos ou patológicos do paciente, da procedência do mesmo, ou dos elementos de patologia geo-gráfica concernentes àquela doença ou àqueles diagnósticos anatômicos e funcionais formulados.

Assim, os sintomas ou a síndrome de insu-ficiência cardíaca congestiva em um paciente que já esteja no grupo etário das manifestações sintomáticas da ateroesclerose (50 anos em dian-te, embora possa já existir mais cedo), sem passado de moléstia de Chagas, sem passado reumático ou sifilítico, sem passado esquistosso-mótico ou de bronquite crônica ou bronco-pneu-mopatia crônica, é lícito sugerir que a miocar-diopatia ou mais especificamente a miocárdioes-clcrose (diagnóstico anatômico), seja resultante da ateroesclerose coronariana com insuficiência coronariana crônica.

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ANAMNESE JRAMOS

A síndrome de hipertensão porta cm paciente procedente de zona endêmica de esquitossomose, não só formula o diagnóstico anatômico de "fi-brose hepática com hipertensão porta e esple-nomegalia congestiva" como sugere fortemente a etiologia esquistossomótica. Sc, porém, não existe esta informação da patologia e da epi-demiologia geográficas, e o paciente tenha tido uma doença febril cm passado recente ou re-moto, com icterícia colestática, e continuou a icterícia com ou sem a existência de ascite ou sinais de esplenomegalia congestiva ao exame físico, existe também circulação colateral venosa tipo porta, o diagnóstico anatômico que se impõe, ou de grande probabilidade, é o de cirrose pós-necróüca, com evolução fisiopatológica colestática por colangite associada, e também, de hipertensão porta, e a etiologia foi a pregressa hepatite infecciosa a vírus.

Os sintomas das síndromes hiperestênicas das úlceras gastro-duodenais não terão um fator etiológico, porém, em seu lugar serão apontados os fatores condicionantes, como o fator da mas-tigação defeituosa, o psiconeurogênico, o hormo-nal, o fator vascular átero-esclerótico, o fator constitucional de família de ulcerosos, etc, etc.

O câncer de pele terá como fatores, na etiologia, ou dcsencadeantes, a pele xerodérmica, que é constitucional, e os raios ultra-violeta da irradiação solar. O câncer do pênis ou do colo do útero das mulheres tem como principal ele-mento a excitação química do esmegma mas-culino, ao lado da constituição, e daí porque sob o aspecto da patologia geográfica e epide-miológica esses dois cânceres serem considerados excepcionais, praticamente inexistentes, nos israe-litas, porque o esmegma não se forma, pela obrigatoriedade da circuncisão determinada por sua religião.

Esses poucos exemplos foram sucintamente referidos, mais com a intenção de sistematizar o EXERCÍCIO do raciocínio do estudante e do médico prático, no processo de avaliação da ANAMNESE, existindo, é lógico, uma multidão de exemplos para cada órgão ou aparelho da economia.

Na propedêutica da própria psique, existe a necessidade de pormenorizada anamnese para a formulação dos diagnósticos funcionais c etio-lógicos, e também dos anatômicos, quando se consideram as psicopatias orgânicas. Porém, na clínica não especializada, e justamente é aquela que é primeiramente procurada pelos pacientes, esses sintomas precisarão ser devida e conve-nientemente analisados e interpretados para não confundir com doenças orgânicas de outros apa-relhos ou sistemas, e também, verificar se esses

sintomas são apenas ainda dependentes de uma angústia fisiológica, (a que qualquer um de nós tem em qualquer momento, episodicamente de uma situação de DEPENDÊNCIA E INSEGU-RANÇA), ou se já estão estruturados em angús-tia patológica duradoura e permanente, com remissões e recrudescimentos, que constitui o substrato dos diferentes tipos de neuroses.

A dispnéia "suspirosa", expressão episódica ou permanente de conflitos emocionais por an-gústia fisiológica, ou já da angústia patológica, é freqüentemente confundida com as dispnéias dependentes de distúrbios fisiopatológicos da ventilação brônquica, bronquiolar ou naso-larin-géia, ou da própria insuficiência cardíaca con-gestiva, ou de estados metabólicos vários como o das anemias, das hipoproteinemias, da caque-xia, etc, etc.

É necessário o cuidado do inquérito anam-néstico, semiotecnicamente bem formulado, para discernir todas essas diferentes condições patológicas.

O dolorimento precordial, a "pontada" pre-cordial, a constrição precordial, com ou sem palpitações das "crises de angústia" (ver Psi-quismo em IDA), são facilmente identificados c diagnosticados como um diagnóstico funcional de "angústia patológica", compondo uma das formas de neurose, e assim afastando-se as dores précordiais dependentes de alterações anatômicas ou orgânicas do coração por insuficiência coro-nariana ou por pericardite, ou por fibrosites ou miofibrosites do tegumento ou dos músculos intercostais da região precordial.

As parestesias psicógenas, não neurogêni-cas, compõem, também, o grupo das angústias patológicas, e desde que a anamnese seja bem conduzida, na grande maioria dos casos, facil-mente se determinará a sua procedência, ou o diagnóstico funcionai psicógeno, afastando a origem neurogênica ou vascular periférica arterial ou venosa, pelos sintomas correlatos e que serão afirmados ou endossados pela propedêutica física.

Terminada a HPMA ou toda a ANAMNE-SE, a prática disciplinada do raciocínio prope-dêutico nos itens: CRITICA PROPEDÊUTICA, INTERPRETAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E PROPEDÊUTICA DOS SINTOMAS E DAS SÍNDROMES, E A SUGESTÃO OU A PRO-BABILIDADE DA ETIOLOGIA, o EXAME FÍSICO, E DEPOIS, E SÓ DEPOIS, OS EXA-MES SUBSIDIÁRIOS serão requeridos e exe-cutados no sentido de AFIRMAR, ENDOSSAR, COMPLEMENTAR OU INFIRMAR OS DIAG-NÓSTICOS FUNCIONAIS, ANATÔMICOS E ETIOLÓGICOS.

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