Conduita in stop cardio-respirator

OPRIREA CARDIOCIRCULATORIE (STOPUL CARDIAC) - DATE TEORETICE

Definiţie:

Oprirea cardiocirculatorie = sistarea activităţii mecanice a cordului, cu suspendarea circulaţiei eficiente periferice.

Datorită strânselor interrelaţii fiziologice existente între activitatea sistemului cardiovascular şi a celui respirator oprirea cardiocirculatorie se însoţeşte de regulă sau este urmată de oprire respiratorie.

Primum movens al opririi cardiocirculatorii îl reprezintă stopul cardiac (asistolă, disociaţie electro-mecanică sau sistolă ventriculară mecanic ineficientă în cazul tahiaritmiilor ventriculare maligne).

Tipurile de stop cardiac:

Stop cardiac primar: oprirea cardiacă este evenimentul cronologic iniţial, urmat secundar de oprirea respiratorie;

Stop cardiac secundar: oprirea cardiocirculatorie urmează cronologic şi este determinată de oprirea primară a respiraţiei (de cauză pulmonară sau neurologică).

Consecinţele instalării stopului cardiac:

Factorul timp reprezintă determinanta esenţială a succesului în resuscitarea cardio-respiratorie şi recuperarea pacientului postresuscitare fără sechele (în special neurologice).

Instituirea promptă a manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie oferă pacientului şansa supravieţuirii fără sechele postresuscitare. Această şansă este maximă în cazul în care intervenţia terapeutică are loc în perioada “timpului de supravieţuire” (în care nu sunt încă produse leziuni celulare hipoxice) şi diminuă considerabil odată cu depăşirea “timpului de resuscitare”.

Timpul de resuscitare = durata de la instalarea ischemiei/asfixiei până la apariţia leziunilor tisulare ireversibile.

El are durată variabilă, specifică fiecărui ţesut: Creier = 4-10 minute; Cord = 4 - 4,5 minute; Ficat = 20-30 minute; Retină = 120 minute.

DIAGNOSTICUL STOPULUI CARDIAC

Diagnosticul opririi cardiorespiratorii presupune prezenţa următoarelor criterii definitorii:1. Absenţa zgomotelor cardiace şi a pulsului periferic perceptibil la nivelul arterelor carotide

şi femurale (bilateral);2. Absenţa respiraţiei spontane;3. Abolirea stării de conştienţă, ± midriază, ± convulsii.

În cazul resuscitării cardiorespiratorii reanimatorul trebuie să aibă în vedere, înainte de iniţierea oricărei manevre, respectarea unei reguli elementare: garantarea siguranţei victimei şi a propriei sale siguranţe!

ATITUDINEA PRACTICĂ ÎN CAZUL STOPULUI CARDIORESPIRATOR

1. Confirmarea opririi cardio-respiratorii prin verificarea rapidă a prezenţei semnelor vitale: puls periferic (arteră carotidă/ femurală) , ± zgomote cardiace; prezenţa respiraţiei spontane; stare de conştienţă (răspuns la stimuli verbali, dureroşi); starea pupilelor.

2. Notarea momentului constatării stopului cardio-respirator3. Alertarea (de către reanimator sau de către o altă persoană) sistemului medical de urgenţă al comunităţii.4. Iniţierea manevrelor de resuscitare cardiorespiratorie de către persoana care a constatat prima oprirea cardio-respiratorie şi continuarea acestora până la sosirea echipajului medical specializat.

ETAPELE RESUSCITĂRII CARDIORESPIRATORII

FAZA I = BASIC LIFE SUPPORT (B.L.S; MĂSURI ESENŢIALE PENTRU MENŢINEREA VIEŢII; ETAPELE A, B, C)

A = Airways (asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare):

Măsuri nespecializate, obligatorii:

Aşezarea pacientului pe un plan dur, în decubit dorsal, cu extensia posterioară a capului; Controlul şi curăţirea digitală a cavităţii bucale, înlăturarea eventualilor corpi străini sau

proteze dentare; Tripla manevră de eliberare a căilor aeriene (extensia moderată a capului, deschiderea

gurii, ridicarea mandibulei); Introducerea pipei Guedel în orofaringe pentru menţinerea libertăţii căilor respiratorii

(când trusa de urgenţă se află la îndemână).

Măsuri specializate:

± Aspiraţia secreţiilor oro-naso-faringiene; ± Intubaţie orotraheală; ± Aspiraţie traheo-bronşică; ± Traheostomie.

B = Breathing (asigurarea ventilaţiei asistate):

Măsuri nespecializate: Insuflarea aerului expirat de către reanimator în căile aeriene ale persoanei resuscitate,

prin ventrilaţie externă directă: Respiraţie “gură la gură”; Respiraţie “gură la nas”.

Insuflarea aerului se face cu un volum de 500-1200 ml şi cu un ritm de 12–14 insuflaţii/ minut, cu o durată a expirului salvator de 2 secunde.

Măsuri specializate: Insuflarea de către reanimator a aerului atmosferic îmbogăţit în oxigen în căile aeriene ale

persoanei resuscitate, prin ventrilaţie externă indirectă cu ajutorul unor dispozitive speciale: Ventilaţie cu sistem mască - valvă – balon (balon RUBEN, AMBU); Ventilaţie asistată mecanic (intubaţie oro-faringiană şi respiraţie mecanică ciclică).

Reguli:

La adult: raportul respiraţie/masaj cardiac extern = 2/15; indiferent de numărul reanimatorilor; raportul respiraţie/masaj cardiac extern = 1/5 numai în cazul pacientului intubat orortraheal.

C = Circulation (asigurarea circulaţiei prin masaj cardiac):

Măsuri nespecializate:

Lovitura de pumn precordială:În prezent lovitura precordială nu mai este recomandată ca atitudine de rutină în protocoalele de resuscitare.Ea poate fi încercată numai în cazul în care pacientul este monitorizat electrocardiografic, constatându-se apariţia fibrilaţiei ventriculare, ca primă atitudine de urgenţă, până la aducerea defibrilatorului.Când este aplicată fără un diagnostic electrocardiografic prealabil prezintă riscul de a induce ea însăşi fibrilaţie ventriculară.

Masajul cardiac extern:Compresiunea toracică ritmică nu realizează tratamentul tulburării de ritm ce stă la baza opririi cardiace. Manevra asigură însă menţinerea, pe o durată relativ limitată, a unei circulaţii periferice acceptabile, ce oferă o şansă în plus pacientului de a fi resuscitat ulterior prin mijloace avansate de susţinere a vieţii (advanced life support: defibrilare, medicaţie specifică). Eficacitatea compresiunii toracice ritmice se explică nu numai prin masajul cardiac extern realizat, ci şi prin variaţiile ritmice ale presiunii intratoracice realizate, care asigură returul venos sistemic şi creşterea debitului mecanic cardiac susţinut artificial.

Realizarea practică a masajului cardiac extern: Aşezarea pacientului pe un plan dur, în decubit dorsal; Reanimatorul se aşează lateral /deasupra pacientului; Reanimatorul plasează podul unei palme la baza sternului pacientului, aşezând cealaltă

palmă peste prima, în X; Cu coatele în extensie şi articulaţiile umărului şi pumnului blocate, reanimatorul

efectuează compresia toracică ritmică, prin aplicarea propriei greutăţi pe toracele pacientului, antrenând o depresie a sternului acestuia de 3–5 cm;

Ritm de compresiune = 80-100/minut; Eficacitatea masajului cardiac extern practicat se verifică prin apariţia pulsului periferic

(perceptibil în cursul compresiunii toracice) la arterele periferice mari (carotide, femurale).

Durata reuscitării A, B, C:Eficienţa manevrelor elementare de resuscitare din etapa BLS se verifică la fiecare 1-2

minute, oprind resuscitarea pentru maxim 5 secunde, timp în care se verifică rapid (prin inspecţie, palpare şi ascultaţie) eventuala reluare a respiraţii şi circulaţii spontane.

Manevrele de ventilaţie externă şi masaj cardiac nu vor fi oprite pe o durată depăşind 5 secunde decât pentru realizarea intubaţiei orotraheale, iar în această situaţie încetarea BLS nu trebuie să depăşească 30 secunde.

Etapele BLS vor fi continuate: Masajul cardiac: până la reluarea activităţii cardiace spontane; Ventilaţia artificială: până la reluarea activităţii respiratorii spontane; Până la instituirea măsurilor avansate de resuscitare cardiorespiratorie (etapa ALS:

defibrilare electrică, admninistrarea medicaţiei specifice şi/sau intubaţie orotraheală).

FAZA II = ADVANCED LIFE SUPPORT ( ALS; MĂSURI AVANSATE PENTRU MENŢINEREA VIEŢII; ETAPELE D, E, F)

D = Drugs (administrarea medicaţiei specifice):

În cursul resuscitării cardiorespiratorii, în funcţie de situaţie, se aplică o terapie medicamentoasă specifică, atât în timpul opririi cardiocirculatorii, cât şi după reluarea activităţii cardiace.

Administrarea medicaţiei se va realiza parenteral, pe o linie venoasă periferică sigură. Medicaţia utilizată în urgenţă, la pacientul instabil hemodinamic, se administrează sub formă de bolus i.v, rapid, urmat de 10-20 ml soluţie salină sau glucozată izotonă şi ridicarea extremităţii abordate, pentru a accelera returul venos (durata până la instalarea efectului terapeutic, din momentul administrării i.v. fiind astfel redusă la 1 minut). Pentru unele droguri, până la asigurarea liniei venoase, la pacientul cu intubaţie orotraheală este posibilă administrarea medicaţiei (Adrenalină, atropină, xilină) pe sonda de intubaţie.

Medicamente utilizate în oprirea cardiorespiratorie: Adrenalină; Vasopresină; Atropină; Xilină; Amiodaronă; Bicarbonat de sodiu; Calciu.

Medicamente utilizate după reluarea activităţii cardiace prin resuscitare: Catecolamine (adrenalină, dopamină, dobutamină); Bicarbonat de sodiu; Antiaritmice (xilină, amiodaronă); Soluţii macromoleculare pentru menţinerea volemiei.

E = Electrocardiograma:

Electrocardiograma este obligatorie, având un aport esenţial pentru: Diagnosticul etiologic al opririi cardiace (asistolă, blocuri atrio-ventriculare de grad

înalt, tahiaritmii ventriculare maligne: fibrilaţie ventriculară, tahicardie ventriculară susţinută repetitivă, alte ritmuri cardiace fără puls periferic);

Monitorizare electrocardiografică în cursul resuscitării şi postresuscitare eficientă.Electrocardiograma se achiziţionează în cursul resuscitării cu ajutorul defibrilatorului

folosit ca electrocardiograf (derivaţie de monitorizare).

F = Fibrillation treatment (defibrilarea electrică):

Indicaţie:Fibrilaţia ventriculară şi/sau tahicardia ventriculară susţinută fără puls periferic

(documentate electrocardiografic). Metodă:Administrarea directă a şocului electric extern asincron (ŞEE).Conduita practică de resuscitare cardiorespiratorile în etapa ALS în funcţie de tipul

de oprire cardiacă constatat electrocardiografic:

Protocolul de resuscitare cardiorespiratorie ALS în fibrilaţia ventriculară şi tahicardia ventriculară susţinută fără puls:

Fibrilaţia ventriculară şi tahicardia ventriculară susţinută fără puls diagnosticate electrocardiografic impun defibrilarea electrică asincronă în urgenţă.

În cazul utilizării defibrilatoarelor cu curent monofazic energia ŞEE administrat va fi progresiv crescândă (dacă precedentul a fost ineficient):

200 J; 200-300 J; 360 J.

În cazul utilizării defibrilatoarelor cu curent difazic energia ŞEE asincrone administrate va fi 150 J.

Dacă primele trei ŞEE sunt ineficiente în reducerea fibrilaţiei ventriculare sau a tahicardiei ventriculare susţinute sau dacă tulburarea de ritm reapare imediat după conversie, se continuă resuscitarea cardiorespiratorie BLS un minut, apoi se administrează i.v. următoarele medicamente:

Adrenalină 1 mg i.v., repetabilă la interval de 3–5 minute sau Vasopresină 40 UI i.v.(administrare unică), eventual urmată după 5-10 minute de

Adrenalină i.v.Se continuă resuscitarea cardiorespiratorie BLS, cu reevaluarea electrocardiografică a

ritmului cardiac la interval de un minut.În cazul persistenţei fibrilaţiei ventriculare se repetă maxim 3 ŞEE (asincrone monofazice

a 360 J sau difazice asincrone a 150-200 J), administrate în 30-60 secunde.În cazul în care şi acestea sunt ineficiente se va recurge la administrarea i.v. în bolus a

altor droguri cu efect antiaritmic.

Medicaţia antiaritmică utilizată în tratamentul tahiaritmiilor ventriculare maligne:

Amiodaronă i.v. bolus de 300-450 mg i.v. (2-3 fiole, dizolvate în 20-30 ml soluţie salină sau glucozată izotonă);

Xilină i.v. bolus 1-1,5 mg/kg (50-100 mg), repetabil la 3-5 minute interval; Sulfat de magneziu 1-2 g i.v. în 100 ml soluţie salină sau glucozată izotonă,

administrată în 1-2 minute (recomandată pentru tahicardia ventriculară bidirecţionată sau torsada vârfurilor sau în cazurile cu hipomagnezemie);

Procainamida 20-30 mg i.v., până la maxim 50 mg i.v.

Opţional, ŞEE pot fi repetate după administrarea acestei medicaţii, în caz de ineficienţă. Dacă medicaţia administrată sau ŞEE conduc la dispariţia aritmiei ventriculare maligne, drogul antiaritmic administrat după conversie va fi cel care s-a dovedit deja eficient, în doza adecvată, sub formă perfuzabilă, după obţinerea unei circulaţii periferice stabile.

Protocolul de resuscitare cardiorespiratorie ALS în cazul asistolei

În cazul asistolei (absenţa activităţii electrice cardiace verificată în cel puţin 2 derivaţii de monitor, perpendiculare, cu amplificare maximă a milivoltului) defibrilarea electrică nu este recomandată, nefiind raţională. Conduita practică include manevrele BLS, administrarea de Atropină 1 mg i.v. bolus, repetabil la 3-5 min, până la doza maximă totală de 0,04 mg/kg şi Adrenalină 1 mg i.v., repetabilă la 3-5 minute. Între administrări se continuă manevrele BLS şi se verifică electrocardiograma la interval de un minut. În caz de ineficienţă se poate încerca şi cardiostimularea electrică transcutană, dar rata succesului terapeutic este minimă.

Decizia de încetare a resuscitării în cazul asistolei este raţională şi recomandată după 10 minute de resuscitare corect efectuată (conform protocolului menţionat), dar ineficientă, cu persistenţa asistolei.

Protocolul de resuscitare cardiorespiratorie ALS în cazul activităţii electrice fără puls

Activitatea electrică fără puls include situaţiile în care electrocardiograma decelează prezenţa unui ritm cardiac (altul decât fibrilaţia ventriculară sau tahicardia ventriculară susţinută), neînsoţit de activitate cardiacă mecanică eficientă (puls periferic absent). Aceste situaţii includ: bradicardiile extreme, ritmurile lente idioventriculare.

Măsuri specializate suplimentare de resuscitare în etapa ALS:

Stimularea electrică temporară: Transcutană: realizabilă oriunde, cu ajutorul defibrilatoarelor moderne cu curent

difazic şi opţiune de pacing, fiind indicată în bradiaritmii severe sau asistolă; Endocavitară sau transesofagiană, în urgenţă (realizabilă în secţiile de cardiologie şi

terapie intensivă), indicată în bradiaritmii severe.

FAZA III = POSTRESUSCITATIVE BRAIN-ORIENTED THERAPY (MĂSURI SPECIALE DE TERAPIE INTENSIVĂ PENTRU MENŢINEREA HOMEOSTAZIEI ŞI DE RECUPERARE CEREBRALĂ; ETAPELE G, H, I)

G = Gauging (evaluare suplimentară);H = Human mentation (menţinerea funcţiilor vitale);I = Intensive care (măsuri de terapie intensivă).

Obiectivele fazei a III-a a resuscitării:

Urmărirea TA medii şi normalizarea volemiei; Ventilaţie asistată şi controlată; Oxigenoterapie; Prevenirea/ controlul terapeutic al convulsiilor; Corecţia acidozei şi normalizarea constantelor umorale; Corticoterapie (opţional); Alimentaţie parenterală complexă; Menţinerea normotermiei/hipotermiei controlate; Monitorizarea presiunii intracraniene; Consult interdisciplinar; Evaluarea rezultatelor terapiei.

Prognosticul pacientului postresuscitare depinde de următorii factori:

Vârsta bolnavului; Starea generală; Starea cordului şi vaselor cerebrale; Forma de oprire cardiacă; Boala de bază; Promptitudinea şi corectitudinea manevrelor de resuscitare; Gradul de calificare şi experienţa resuscitatorilor; Posibilităţile tehnice de resuscitare.

Condiţiile de oprire a manevrelor de resuscitare:

În cazul fibrilaţiei ventriculare şi tahicardiei ventriculare susţinute fără puls, oprirea manevrelor de resuscitare ALS este admisă după efectuarea protocolului complet de resuscitare descris, corect efectuat timp de 30 minute, fără nici un răspuns. Acest interval de resuscitare va fi prelungit numai în cazul victimelor cu hipotermie.

În cazul asistolei decizia de încetare a resuscitării ALS este recomandată după 10 minute de resuscitare corect efectuată (conform protocolului menţionat), dar ineficientă, cu persistenţa asistolei.

Condiţii în care se contraindică manevrele de resuscitare:

Pacienţii cu afecţiuni cronice terminale, neoplazii avansate sau SIDA; În cazul existenţei refuzului anterior (semnat) al victimei.

Supravieţuirea postresuscitare cardiorespiratorie:

În cazul pacienţilor cu resuscitare cardiorespiratorie reuşită, supravieţuirea postresuscitare se poate încadra în una dintre următoarele situaţii:

Supravieţuire fără deficit; Supravieţuire cu deficite (definitive sau tranzitorii, majore sau minore); Supravieţuire limitată în timp (boală severă de bază).

Este meritul lui P. Safard de a fi descris (1958) măsurile practice ce trebuie întreprinse în cursul resuscitării cardiorespiratorii, sistematizându-le foarte didactic în trei faze distincte (I-III), fiecare dintre ele cu câte trei etape (notate schematic prin acronime, desemnând primele 9 litere ale alfabetului: A-C; D-F; G-I).