conduite à tenir devant des vomissements chez lenfant rgo iia pylore
TRANSCRIPT
Conduite à tenir devant des
vomissements chez l’enfant
RGO
IIA
PYLORE
2 GRANDS AXES
• Vomissements aigus, dits occasionnels
• Vomissements chroniques, dits habituels
Vomissements aigus
Eliminer
ou
affirmer
une
urgence
chirurgicale
++++++
Eléments d’orientation du Dc étiologique :
• Age
• Aspect des vomissements: aliments, bile,sang,etc.
• Signes digestifs associés
Ballonnement, transit
• Signes extra-digestifs
• Fièvre
1 Urgences chirurgicales
• Nné: Occlusion néonatale– Atrésie et obstructions duodénales – Atrésies et sténoses du grêle – Volvulus sur MC– Iléus méconial (mucoviscidose)– Atrésie colique– Maladie de Hirschsprung
Triade:
•Vomissements•Ballonnement
•Retard d ’émission
du méconium
Atrésie duodénale
• Hydramnios
• Trisomie 21
• Vomissements verts
immédiats,
à ventre plat.
• Sonde naso-gastrique ++
• Double bulle
Atrésie du grêle: classification
Volvulus sur mésentère commun
• Tous les âges• Risque de nécrose
étendue du grêle• Vomissements verts• Ballonnement• Choc
hémodynamique• Urgence absolue +++
Ileus méconial:
Impaction dans l’iléon terminal de méconium
visqueuxMucoviscidose
(10 %)
1 Urgences chirurgicales
–Nourrisson:
Invagination intestinale aiguëDiagnostic échographique
Traitement par lavement baryté ou
Tt chirurgical en cas de non réduction ou de complication (signe de nécrose, saignement, choc, diagnostic tardif)
Volvulus sur mésentère commun
1 Urgences chirurgicales
–Enfant: Appendicite
Péritonite
Volvulus sur mésentère commun
Hernie étranglée
Occlusion sur bride
Vomissements aigus, occasionnels
• 2 Causes médicalesA/ Infection de tout type
Digestive (gastro-entérite aiguë)
Extra-digestive
. Méningite
. Infection ORL (otite)
. Infection urinaire
. Infection respiratoire
Vomissements aigus, occasionnels
• 2 Causes médicales B/ Trouble métabolique
Hyperammoniémie
Insuffisance surrénale aiguë
Intoxication médicamenteuse
C/ NeurologiquesHémorragie méningée
Hématome sous-dural aigu
Traumatisme crânien
Vomissements chroniques ou habituels
• Rechercher un retentissement nutritionnel comme devant tout signe digestif chronique
• Ne pas se polariser sur le tube digestif
• Bien peser les indications de chaque exploration
• Savoir évoquer une cause non organique
Eléments d’orientation du Dc étiologique (1) : Age de début
• Révélation néonatale:
• IPLV, malformations, obstacles incomplets
• Maladies métaboliques
• Nourrisson:
• IPLV, maladie coeliaque, RGO
• Enfant - adolescent:
• RGO, UGD
Eléments d’orientation du Dc étiologique (2): Diététique
• Composition des repas
• Déroulement des repas
• Aliments ou nutriments incriminés
• PLV
• Gluten
• Autres aliments « allergènes ».
Eléments d’orientation du Dc étiologique (3): Sémiologie
• Vomissements: aspect, horaire, faciles ou non, facteurs déclenchants,etc.
• Autres signes digestifs : Douleurs, troubles du Transit, etc.
• Signes extradigestifs : neurologiques, endocriniens, respiratoires, cutanés, etc.
Vomissements habituels, chroniques • Les causes digestives
– Causes fonctionnelles digestivesErreurs diététiques
. quantitative : par excès +++
. qualitative : lait de vache, excès de farine...
– Sténose du pylore– IPLV, allergie alimentaire– Reflux gastro-oesophagien– Megaoesophage– Ulcère et gastrite
Vomissements habituels, chroniques
• Les causes digestives
– Causes fonctionnelles digestives– Sténose du pylore– IPLV, allergie alimentaire– Reflux gastro-oesophagien– Megaoesophage– Ulcère et gastrite
La sténose du pyloreLeiomyomatose bénigne du muscle pylorique.
Terrain : Garçon : 8/10. 1er né : 1/2. PDN normal.
A terme. Caractère familial (hérédité polygénique).
Clinique : Les vomissements : - début entre 15 et 40 j- Alimentaires, jamais bilieux, souvent brutaux,
explosifs, post prandiaux précoces puis tardifs. Les signes associés :
- constipation,- ictère à bilirubine libre - persistance de l'appétit
Examen: - clapotage à jeun - ondulations péristaltiques - olive pylorique
- Echographie : - - Hypertrophie de l'olive pylorique en
longueur et en épaisseur- Rareté des passages.
- ASP : rareté des gaz , distension gastrique
- TOGD: - - Floculation de la baryte
dans la stase- Dilatation gastrique- - Défilé pylorique
- Retentissement biologique:Alcalose hypochlorémique et désydratation.
TRAITEMENT
• Après correction des troubles électrolytiques :
• Pylorotomie extramuqueuse (Fredet).
• Réalimentation est rapide : qq heures après.
Vomissements habituels, chroniques
• Les causes digestives
– Causes fonctionnelles digestives– Sténose du pylore– IPLV, allergie alimentaire, maladie
coeliaque (cf)– Reflux gastro-oesophagien– Megaoesophage– Ulcère et gastrite
Vomissements habituels, chroniques
• Les causes digestives
– Causes fonctionnelles digestives– Sténose du pylore– IPLV, allergie alimentaire– Reflux gastro-oesophagien– Megaoesophage– Ulcère et gastrite
Physiopathologie du RGO
Signes cliniques de RGO (1)
• Signes digestifs :– Régurgitations, vomissements: passifs,
positionnels
– Douleurs: pyrosis, agitation, pleurs, grimaces
– Hémorragie: traces de sang, anémie ferriprive
– Dysphagie: blocage alimentaire
• Signes généraux: prise pondérale
Signes cliniques de RGO (2)
• Signes extra-digestifs :– Malaises du nourrisson: évènement de
survenue brutale• Accès de cyanose ou de paleur• Accès d’hypo ou d’hypertonie• Apnée, désaturation• Bradycardie
• …MSN ?
Signes cliniques de RGO (3)
• Signes extra-digestifs :– Pathologie ORL et respiratoire chronique ou
récurrente:
– Rhinopharyngites, otites à répétition
– Laryngites à répétition
– Bronchites à répétition
– Pneumopathies ( droites)
– Asthme ( intriqué)
– Toux chronique
Mécanismes des signes extradigestifs
Diagnostic du RGO
• Cliniques:– Signes digestifs ( directs )– Signes extradigestifs ( indirects )
• Examens Paracliniques: – A visée diagnostique directe: montrer le RGO
Examen de référence: PHMétrie de 24H RGO acide
TOGD, Echographie, Scintigraphie, Impédancemétrie– A visée diagnostique indirecte : montrer la conséquence
ou la cause du RGO
Endoscopie: diagnostic d’oesophagite
Manométrie: troubles moteurs
PH METRIE OESOPHAGIENNE
Diagnostic positif du RGO:
1 / Signes "classiques", digestifs
• Pas d'examen complémentaire– Peu sensibles: TOGD, Scintigraphie– ou peu spécifiques: TOGD Echographie– ou invasifs pour l’examen de référence: PHMétrie.
• Problème: diagnostic différentiel
RGO maladie ou RGO symptôme ?
• Mise en route du TT et surveillance
Diagnostic positif du RGO
2 / Signes extradigestifs:
malaises du nourrisson
et pathologie ORL ou respiratoire chronique
Dc + du RGO
Lien de causalité
Cause associée au RGO
PHMétrie: examen de référence
Diagnostic positif du RGO: Malaise
• Examen dans les conditions de survenue du malaise (avec ou sans TT)
• PHMétrie de 24H:– "Séquences" RGO-Apnée-
Bradycardie– Contrôle d'efficacité du TT (IPP)
• TOGD: Recherche de RGO +Arc vasculaire anormal. Fistule.
Trouble de déglutition. Achalasie.
Diagnostic positif du RGO: Signes respiratoires chroniques
• PHMétrie de 24H:– Recherche d'un RGO nocturne avec longs
épisodes (troubles de la clairance).• TOGD:
– Arc vasculaire anormal.– Troubles de déglutition, fistule.
• Ne pas oublier les autres causes
2 ème étape:Rechercher une oesophagite
Quand faire une fibroscopie.
1 Chez un nourrisson• Retentissement sur la courbe pondérale• Douleurs:
Agitation, pleurs , grimaces, lors des renvois.
Sd des pleurs incessants ???• Saignement (trace de sang rouge ou brune). • Malaise sévère.
Quelque soit le symptôme "d'entrée" et les critères de diagnostic de RGO:
2 ème étape: Rechercher une oesophagite
Quand faire une fibroscopie.
2 Chez un enfant– Saignement (trace de sang rouge ou brune). – Douleurs
Epigastriques avec irradiations ascendantes rétrosternales. Brûlures, pyrosis.
– "Goût" dans la bouche, de sang, métallique.
– Dysphagie.– Retentissement sur la courbe pondérale
Traitement du RGO: position de sommeil
LAITS EPAISSIS
•2 Types d’épaississant:
•Farine de Caroube (équivalent du Gumilk*): •Gallia AR•Milupa AR•Nutrilon AR•Modilac expert AR (caroube + amidon de maïs)•Nutriben AR
•Amidon (maïs, riz, pomme de terre): •Guigoz confort•Nidal AR•Modilac confort +•Enfamil AR•Picot AR
AR ne signifie pas « caroube »
Traitement du RGO
I: Alginates, antiacides.II:Prokinétiques:
Dompéridone, Métoclopramide Cisapride: Plus en première intention (utilisé dans le RGO « compliqué » sous réserve de précautions)
IIIA: IPP: ( AMM pédiatrique)Oesophagite peptique authentique (fibroscopie)Symptomes persistants sous TT (Malaise, PHMétrie sous TT)
IIIB: AntiH2: Ranitidine: 10 mg /Kg/j Impossibilité de prise des IPP
Indications chirurgicales
Oesophagite ulcérée:
Après acquisition de la marche
Résistante au TT avant 18 mois
Encéphalopathie
Sténose peptique:
Atrésie de l'oesophage
Endobrachyoesophage:
Signes extradigestifs non contrôlés:
Malaises, Pathologie respiratoire chronique (asthme, pneumopathie à répétition, bronchodysplasie)
Vomissements habituels, chroniques
• Les causes digestives
– Causes fonctionnelles digestives– Sténose du pylore– IPLV, allergie alimentaire– Reflux gastro-oesophagien– Megaoesophage– Ulcère et gastrite
Megaoesophage ou achalasie
• Défaut de relaxation et hypertonie du SIO• Formes précoces: nourrisson Sd AAA• Formes + tardives: enfants
– Vomissements alimentaires tardifs– Blocage parfois paradoxal– Troubles respiratoires– Dc: RX, manométrie– TT: Dilatation ou chirurgie
Vomissements habituels, chroniques
• Les causes digestives
– Causes fonctionnelles digestives– Sténose du pylore– IPLV, allergie alimentaire– Reflux gastro-oesophagien– Megaoesophage– Ulcère et gastrite
Ulcères et gastro-duodénites
Prédominance masculine.
Surtout après 7 ans.
Sd douloureux + vomissements + ATCD familial.
Hémorragie: révélatrice, déclenchée / médicaments.
Endoscopie: Ulcère plus souvent duodénal. Antrite nodulaire.
Etiologie: Helicobacter pylori +++
Biopsies antrales, Test à l'uréase, Culture
Traitement: Antisecrétoires + TT étiologique
Trithérapie: Omeprazol + 2 ATB : Amoxycilline + Clarithromycine
Vomissements habituels, chroniques: Les causes extradigestives
• a) Neurologiques: Hématome sousdural.
Tumeur cérébrale• b) Endocriniennes: Hyperplasie cong. surrénales
Hypercalcémie (HyperparaT)• c) Métaboliques: Hyperammoniémie.
Intolérance au fructoseGalactosémie congénitale
• d) Rénales: Néphropathies et Tubulopathies
Vomissements fonctionnelsPsychogènes: Vomissements simples, parfois
déclenchés par l'introduction des doigts dans le pharynx. Traduisant des perturbations des relations mère-enfant
Mérycisme : régurgitations volontaires avec rumination et redéglutition, traduisant une pathologie psychiatrique sévère
Vomissements acétonémiques évoluant par crises. Garçon à partir de 4 ans, anxieux, émotif, instable. Vomissements soudains du matin, abondants, avec cétonémie, cétonurie, parfois hypoglycémie.Traitement par des sucres rapides per os voire IV.