conduite de l’expertise des sequelles genito urinaires
DESCRIPTION
Qu'ils soient dus à un accident de la voie publique, à un accident du travail ou à un geste chirurgical malencontreux, les traumatismes de l'appareil génito-urinaire peuvent laisser derrière eux des séquelles graves perturbant la vie quotidienne, gênant la vie génitale ou menaçant la vie tout court. Ces séquelles ouvrent alors droit à réparation. Pour apprécier l'importance du préjudice, il faudra tenir le plus grand compte des lésions initiales, des gestes qui ont été faits, de l'évolution de ces lésions, spécifique pour chaque organe et enfin du retentissement de ces séquelles sur la vie du sujet. Autant de notions qui font appel à des connaissances médicales étendues auxquelles il faut ajouter des notions de droit relatives à la réparation juridique du dommage corporel que tout chirurgien, expert ou non, se doit de connaître.TRANSCRIPT
CONDUITE DE L’EXPERTISE DES SEQUELLES GENITO URINAIRES
Dr. André-Philippe DAVODYChirurgien Urologue
Expert près la Cour d’Appel de Paris et la Cour Administrative d’Appel de Paris
CAPEDOCVendredi 20 janvier 2012
L’expertise médico-légale Stade ultime du traitement des victimes
d’accidents. La plupart des patients présentent des séquelles,
surtout après fracture de l’anneau pelvien, quel que soit le traitement institué.
Le rapport d’expertise est le moyen de communication entre le juge, le chirurgien, le patient.
Le patient doit y trouver la reconnaissance de l’ensemble des séquelles, y compris les douleurs chroniques.
Le rapport d’expertise étaye les demandes d’indemnisation en droit commun et vis-à-vis des organismes sociaux.
Traumatisme du rein
Traumatisme de la voie publique Lésions traumatiques lors de la pratique
du sport S’observe dans 10% des traumatismes
abdominaux +++ mécanismes de décélération rapide
Stadification
Stade I: lésion parenchymateuse simple
Stade II: fracture du parenchyme rénal sans lésion de la voie excrétrice
Stadification
Stade III: fracture du parenchyme rénal avec lésion de la voie excrétrice
Stade IV: lésions pédiculaires: artère, veine, uretère
Uro-scanner = stade
Stade I : lésion parenchymateuse simple
Stade II : fracture parenchymateuse
sans lésion de la voie excrétrice
Stade III : fracture parenchymateuse
avec lésion de la voie excrétrice
Stade IV : lésion pédiculaire
Surveillance Emb
ol
Chir
Exemple
Homme, 32 ans, accident de moto A l’admission
Collier cervical Respiration : 20/mn. Saturation: 96% Conscient. Douleur costale et défense abdominale Pouls : 120/mn. TA : 80/40 , instabilité majeure
Radiologie Rx thorax : fractures 5-10 côtes gauches + hémo-
pneumothorax ( drain thoracique Rachis normal Hématurie macroscopique au sondage
UROSCANNER
TRAITEMENT
Embolisation ++++++ Bloc opératoire
Évacuation de 500 ml. d’hémopéritoine Foie, rate normal Hématome rétropéritonéal Fracture du rein droit: traitement conservateur
Appréciation des séquelles
La fonction du rein blessé Imagerie : uro scanner +++ Scintigraphie rénale quantitative DMSA
La fonction rénale globale Cl créatinine, COCKROFFT, MDRD État antérieur si connu
Insuffisance rénale pré-existante Fonction de l’autre rein
Traumatisme du testicule
Causes: Morsure animal Choc direct Mutilations Sport Accident AVP
Considérer: Traumatisme ouvert = CHIRURGIE +
antibiothérapie Traumatisme fermé = ECHO +/- CHIRURGIE
Traumatisme du testicule Homme 18 ans, traumatisme périnéal etscrotal sur la fourche de son scooter A l’examen: douleur testiculaire gauche ethématome scrotal et périnéal
Etude de dossier
Clinique: Miction? (oui, urine claires) BU (sang +++)
Echographie? Hématome péri-testiculaire
gauche de faible abondance
Rupture de l’albuginée
Traitement
Chirurgie systématique Pas de cicatrisation spontanée de l’albuginée
FRACTURES DU BASSIN
Tu pisses… …ou tu pisses pas? Tu bandes ou… …tu bandes pas
Fracture du bassin:
Fracture du cadre obturateur, branches ilio et ischio-pubiennes uni ou bilatérale
Disjonction pubienne avec lésions de l’aponévrose moyenne du périnée et de l’urèthre
Disjonction sacro-iliaque / fracture du sacrum / lésions S1 à S4
Séquelles urinaires des fractures du bassin
Rupture intra-péritonéale de vessie Rupture sous péritonéale de vessie Rupture partielle de l’urèthre Rupture totale de l’urèthre Sténose uréthrale Infection urinaire / lithiase vésicale Impuissance
Traumatismes de la vessie
Étiologies Plaies accidentelles (ouvertes)
Armes à feu / arme blanche Iatrogènes (coelio, laparo) empallement
Plaies fermées Fracture du bassin 5 à 10% des fractures du bassin touchent la
vessie Le plus souvent extra-péritonéal Association à une lésion de l’urèthre Choc direct
Traumatismes de la vessie
Clinique Hématurie Douleur hypogastrique Empatement péri-rectal au TR
Radiologie ASP URO Scanner
Pronostic Lié aux lésions associées +++++ antibioprophylaxie
Uro Scanner
Principes du traitement
Traumatisme ouvert: bloc opératoire Lavage , ablation corps étranger Suture et drainage vésical Prévention infection Traiter les lésions associées
Traumatisme fermé Intrapéritonéal: laparotomie exploratrice Extrapéritonéal
Le drainage seul peut suffire Antibioprophylaxie Contrôle radiologique précoce
Ou laparotomie
Traumatisme de l’urèthre
Rupture partielle de l’urèthre Rupture totale de l’urèthre Et leurs réparations chirurgicales
Traumatisme de l’urèthre
Homme de 70 ans présentant à la suited'un accident de la voie publique une fracture du bassin associée à une uréthrorragie minime et une rétention vésicale aiguë avec un globemanifeste. Le patient a déjà eu un scanner quine montre pas de lésion de l'étage abdominal, niintra ni rétropéritonéal.
1- Cathéter sus pubien
2 – Cystographie par le cathéter
Plusieurs options thérapeutiques
Traitement différé (opération 3 à 6 mois +tard)
Intervention + précoce (autour de J7, après traitement éventuel des lésions viscérales et/ou osseuses) Réalignement endoscopique (absence
d'incontinenceou d'impuissance iatrogène et le fait que l'optionchirurgicale ne soit pas compromise)(Moudouni SM et al,Urology 57 :628-632, 2001).
Anastomose uréthro-uréthrale
Sténose de l’urèthre
Jet faible, divisé, saccadé Infections urinaires Lithiases vésicales Rétention chronique d’urine
Sténose de l’urèthre
Traitements des rétrecissements de l’urèthre
Dilatations Uréthrotomie interne endoscopique Résection – suture Uréthroplastie en un ou plusieurs temps Prothèse uréthrale
Troubles de l’érection
« Incapacité constante d’obtenir et de maintenir une érection du pénis suffisante pour permettre un rapport sexuel satisfaisant »
Les mécanismes
Section ou étirements des nerfs pudendaux
Compression par des hématomes profonds du petit bassin
Section ou étirements des nerfs de la verge dans les ruptures partielles ou totales de l’urèthre
LA REALITE DES TROUBLES SEXUELS
L'expert ne doit envisager d'indemniser que les troubles définitifs, c'est-à-dire les séquellesnon curables ou améliorables par quelque traitement que ce soit.S’il existe des possibilités futures d'une restauration des rapports sexuels, il doit les préciser au Magistrat.
ETABLIR LA REALITE DU DOMMAGE SEXUEL
Parfois évident du fait de la nature de la lésion ( rupture de l’urèthre postérieur, lésion des racines sacrées…)
Sinon l’expert doit demander au plaignant de faire la preuve de son dommage: Analyses sanguines Examens complémentaires
Pharmaco doppler Cavernographie Explorations neurophysiologiques
ETABLIR LA REALITE DU DOMMAGE SEXUEL
Beaucoup de ces troubles sont subjectifs: douleurs, troubles du désir, de l'orgasme…
Rechercher: s'il existe une cohérence entre l'état antérieur
du sujet, les lésions initiales, les séquelles objectivées et les traitements suivis jusque-là.
la notion d'enfant dans le couple avant le traumatisme,
une notion de mésentente ou de divorce après le traumatisme
LA RELATION DE CAUSALITE
C'est à partir de la certitude d'imputabilité à l'accident que l'évaluation peut être faite.
L'état antérieur du patient doit être connu avec précision.
La victime sciemment ou non peut omettre de signaler telle ou telle maladie ou traitement antérieur
Etablir la relation de causalité ou IMPUTABILITE à l’accident
Rechercher une cause: Endocrinienne Neurologique Vasculaire, cardiaque Un diabète, une insuffisance rénale Post-opératoire Médicamenteuse Exogène: tabac, alcool
Impuissance et maladies
HTA et cardiopathie Diabète Hyperlipémies Dépression Ulcère digestif Exogène: tabac, alcool
Mais le préjudice sexuel, s’il est certain, est variable
En fonction de l’âge En fonction du sexe En fonction du statut matrimonial En fonction du statut social
Le préjudice sexuel
Le préjudice sexuel concerne deux fonctions : la fonction sexuelle : diminution de la libido,
impuissance par défaut d'érection, troubles de l'éjaculation, impuissance orgastique ou frigidité, douleurs lors des rapports sexuels
la fonction génitale ou de reproduction : impossibilité de procréer, voire impossibilité d'accoucher de manière normale (préjudice obstétrical).
Le préjudice sexuel
• Le préjudice sexuel ne concerne que la victime :– Le conjoint privé de toute vie sexuelle a droit à une
indemnisation au titre du préjudice moral, mais non du préjudice sexuel : il a, en effet, la possibilité théorique d'accomplir l'acte sexuel et de procréer.
– Pour ouvrir droit à réparation, le préjudice subi par le conjoint doit être distinct de celui éprouvé par la victime, et doit avoir un caractère exceptionnel.
Le préjudice sexuel n’existe que s’il est ressenti comme tel
Il est donc différent de l’incapacité permanente partielle qui, elle, est quantifiable, certaine et définitive
La sexualité n'est pas uniquement une fonction dont on peut chiffrer le déficit avec précision.
Elle dépasse le cadre des capacités physiologiques car interviennent des facteurs moraux, affectifs, familiaux, matrimoniaux, qui doivent être pris en compte dans leur ensemble.
Le préjudice sexuel est également différent du préjudice d’agrément.
Examen clinique
Cicatrices Hématomes anciens Cals vicieux Induration de la verge Coudure de la verge
Examen
Du périnée Des bourses De la verge Des vaisseaux (causes vasculaires) Neurologique:
ROT, crémastérien, bulbo-caverneux sensibilité
Les examens para-cliniques
Endocriniens Testostéronémie libre, FSH-LH, prolactinémie
Vasculaires Echo-doppler artériel +/- I.C.C.test
Neuro-physiologiques
L’interrogatoire dans les séquelles sexuelles des traumatismes du bassin
Célibataire / marié (e) Enfant né après le traumatisme Libido Érections nocturnes Éjaculation Orgasme Douleur coit Conflit, dépression
La réparation juridique du dommage génito-sexuel
Appréciée par divers chefs de préjudice: Incapacité permanente partielle (IPP) Soufrances endurées (QD) Préjudice d’agrément ou de désagrément (PA) Préjudice esthétique Préjudice sexuel (PS) Préjudice de procréation
L’érection nocturne est un point important car témoigne de l’intégrité de l’axe neuro vasculaire de l’érection
Le préjudice sexuel est-il:
Permanent? Améliorable
? Définitif?
Les traitements de l’impuissance
Les traitements physiques: le VACUUM Les traitements pharmacologiques
Par voie orale Par voie intra-caverneuses Par voie uréthrale
Les traitements chirurgicaux
Le principe du vacuum
Attirer le sang dans les corps caverneux en créant une dépression périphérique, réversible, non invasive
Effets secondaires: douleurs, dyséjaculation
Ce qu’il faut retenir:
Regarder pisser le blessé A-t-il des érections nocturnes? État antérieur: libido, maladies et
traitements
La conduite de l’expertise
L’analyse des pièces communiquées L’audition des parties et de leurs conseils L’examen clinique L’état antérieur de la victime L’état actuel de la victime La reconstitution des faits Les doléances de la victime: que
reproche t’elle? à qui?
Les troubles allégués
• Les troubles urinaires– La pollakiurie: diurne, nocturne– Les brulures urinaires– Les besoins urgents– La dysurie– L’incontinence urinaire– L’hématurie– Les crises de cystite
• Les écoulements uréthraux, les pertes vaginales
Les troubles allégués
• La fièvre• Les douleurs: siège, irradiations,
caractère, horaire, intensité• Les troubles sexuels
– les troubles du désir et de la libido– La dysfonction érectile– La dyspareunie
• Les troubles de la fertilité• Le retentissement psychologique
Les explorations complémentaires
Ce sont celles pratiquées par les soignants et communiquées par les parties
L’expert ne prescrit pas d’explorations complémentaires et ne pratique pas d’actes invasifs ( ex: injection intra-caverneuse de produit vaso-actif)
Demander à la victime de se les faire prescrire par son médecin traitant
L’évaluation du préjudice
Préjudices patrimoniaux◦ Dépenses de santé
Préjudices extra-patrimoniaux◦ Déficit fonctionnel permanent (orchidectomie:
3%)◦ Préjudice esthétique, préjudice d’agrément, QD◦ Préjudice sexuel◦ Préjudice d’accompagnement: perte de toute
possibilité de réaliser un projet de vie familiale normale
Préjudice des proches
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