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Conduite à tenir devant
une Masse AbdominaleDR BEREKSI REGUIG MS.
MAITRE DE CONFERENCE B EN CHIRURGIE GENERALE HMRU ORAN
Ministère de la défense nationale
Deuxième région militaire
Hôpital militaire régional universitaire
d’Oran
Dr Amir Med ben issa
Service de chirurgie générale PR Ag SELMANI .Z E
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Introduction
Une masse abdominale correspond à l’augmentation du volume d’un organe ou d’une région de l’abdomen
La stratégie diagnostique aura pour but d’identifier l’organe ou la structure étant à l’origine de cette masse , puis d’en affirmer la nature
un examen clinique bien conduit permet souvent d’orienter le diagnostic confirmé par l’imagerie
Le traitement est fonction de l’étiologie
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Objectifs
Comment reconnaitre et analyser une masse abdominale
Comment définir son siège
Comment arriver aux hypothèses diagnostiques
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Rappel anatomique
L’abdomen ou cavité abdominale
est limité:
En haut par le diaphragme
Latéralement et en avant, par la
paroi abdominale
En bas par le petit bassin
9 quadrants
Deux espaces : péritonéal et
rétropéritonéal
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PRINCIPAUX TYPES
Masse pariétale
Masse viscérale:
intra péritonéale
rétro péritonéale
Tumeur pelvienne abdominalisée
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Reconnaitre la masse
1/ circonstances de découvertes :
- Découverte fortuite
- Auto-palpation
- Au cours d’un bilan pour des signes généraux non
spécifiques (amaigrissement, fièvre, etc.)
- signes fonctionnels d’orientation : hématémèse,
troubles du transit, hématurie, métrorragies
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Reconnaitre la masse
2/L’interrogatoire : exhaustif
L’âge et le sexe , habitudes de vie
Antécédents personnels ; diabète , HTA , affection
hépato-biliaire , digestive , gynécologique et urinaire.
Notion de traumatisme abdominal
Antécédent d’intervention chirurgicale
Antécédents familiaux
Date d’apparition de la masse et son évolution
Signes fonctionnels associés ; douleurs abdominales +++ (caractéristiques ) fièvre , AEG , troubles digestifs , urinaires , gynécologiques ……;
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Reconnaitre la masse
3/ examen physique :
FONDAMENTAL et MINUTIEUX
Il permet de localiser la masse
Recherche des signes d’orientation étiologique
Examen clinique doit se faire quadrant par quadrant en commençant par les zones non douloureuses
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Reconnaitre la masse
a. Inspection : on peut voir la masse a jour frisant sous forme de
voussure
b. Palpation: le temps capital de l’examen clinique permet
d’apprécier les caractéristiques de la masse:
le siège exact; la consistance; le volume; les limites ; la surface
;La fixité ou non; le caractère douloureux ou non de la masse; le
caractère battant ou non
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Reconnaitre la masse
c. Percussion :
permettra d’évaluer la sonorité ou la matité de la
tuméfaction et du reste de l’abdomen
d. Auscultation :
A la recherche d’un souffle ( caractère hypervascularisé
de la masse )
Les touchers pelviens ( toucher rectal et vaginal )font
partie intégrale de l’examen clinique abdomino-pelvien
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Reconnaitre la masse
3/ diagnostic différentiel:
éliminer ce qui n’est pas une masse abdominale
- un épanchement péritonéal
- ballonnement abdominal
- rein ptosé de la FID ou le flanc
- un globe vésical
- un utérus gravide
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schématiquement
La Masse peut être
Pariétale
Intra péritonéale
Rétro péritonéale
Tumeur pelvienne abdominalisée
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Enquête étiologique
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES:
les examens morphologiques
L’objectif
Préciser les dimensions de la lésion
La nature : solide , kystique ou mixte de la masse
L’organe a l’origine
Le retentissement sur les organes de voisinage ( compression /envahissement )
L’existence de lésions associées
Le bilan d’extension si tumeur maligne
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Examens complémentaires
1. Le cliché d’abdomen sans préparation; apporte des informations limitées ; opacité de tonalité hydrique , existence de calcification , fécalome , refoulement des gaz digestifs .
il est inutile
2. La radiographie du thorax : permet d’apprécier la silhouette cardiaque et de rechercher des lésions du parenchyme pulmonaire (métastase , kyste hydatique , tuberculose pulmonaire …), adénopathies médiastinales, un épanchement pleural , une lyse costale, surélévation de la coupole diaphragmatique …..
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ASP
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Examens complémentaires
3. Echographie:
Souvent premier examen demandé
Elle doit préciser: - l’échogénéïcité de la lésion (tissulaire, kystique
ou mixte, +/- calcifications, +/- capsule) - l’organe ou le
compartiment de origine - les rapports de voisinage, +/- extension
Le Doppler : néovascularisation, perméabilité des gros vaisseaux
Les limites: météorisme, obésité
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Examens complémentaires
4. TDM +++ : Examen clé
Précisera l’organe d’origine ou le compartiment d’origine
Mesure de la taille et la densité de la lésion
Précise les rapports de voisinage
Recherche d’arguments en faveur d’une malignité ( contours
irrégulier , hétérogénéité de la lésion , infiltration de la graisse
périphérique , envahissement des organes voisins )
Bilan d’extension ( adénopathies , Carcinose péritonéale ,
métastase s hépatiques ……)
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Etiologies
Les hypothèses diagnostiques sont fonction du contexte clinique , des
caractéristiques de la masse abdominale et de sa localisation
Elles seront étudiées fonction de leurs localisations
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Etiologies
1*MASSES INTRAPÉRITONEALES:
Masses hépatiques
Hépatomégalie non tumorale
Tumeurs hépatiques bénignes et malignes
Lésions infectieuses et parasitaires
Lésions de la vésicule et des voies biliaires Masses développées aux dépens de la rate
Splénomégalie non tumorale
Tumeurs spléniques
Lésions post traumatiques
Lésions infectieuses et parasitaires
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AUTRES LÉSIONS
Masses du tube digestif
Estomac
Grêle
Colon
Masses du péritoine
Épanchement
Tumeurs
Lésions infectieuses et inflammatoires
Masses du pancréas
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Etiologies
2*MASSES RÉTROPÉRITONEALES:
Tumeurs du rein ou de la voie excrétrice Tumeurs de la surrénale
Tumeurs rétropéritonéales primitives (< 1% des tumeurs)
80% sont des tumeurs malignes
50% sont des sarcomes
Autres lésions
adénopathies rétropéritoneales, anévrisme
métastases rétropéritonéales
fibrose rétropéritoneale
lésions du psoas (hématome, abcès)
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Etiologies
Autres:
Masses pariétales :
Mise en évidence lors de la contraction de la sangle abdominale ;
Hématome de la paroi , lipome , une hernie, tumeur
Adénopathie : adénopathie abdominale palpée si volumineuse
Tumeur mésentérique :
- Tumeur kystique bénigne
- Tumeur solide bénigne : lymphangiome a contenu chyleux , masse de taille variables parfois volumineuses indolores mobiles
Echographie : masse molle cloisonnée avec cavité kystique
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Conclusion
Devant la découverte d’une masse abdominale , intérêt de
déterminer le point de départ ainsi que sa nature maligne ou
bénigne
Les nouvelles techniques d’imagerie facilitent le diagnostic
et la topographie de la masse
Intérêt de la biopsie pour déterminer la nature exact de la
masse
Dans certain cas , les masses très volumineuses nécessitent la
réalisation d’une laparotomie exploratrice voir thérapeutique