conf antiinflamatorios

TRATAMIENTO DEL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN

ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDESANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES

ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOSASOCIACIONES

Dr. CARLOS DERLIS ABATE PROFESOR EXTRAORDINARIO DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL

DE CUYO CONSULTO EN FARMACOLOGIAPROFESOR TITULAR DE FARMACOLOGÍA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE MENDOZA

INFLAMACIÓNREACCIÓN O CONJUNTO DE RESPUESTAS GENERADAS POR DISTINTOS MECANISMOS PATOGÉNICOS, UBICADAS PRINCIPALMENTE EN EL TEJIDO CONECTIVO E IRRIGACIÓN SANGUÍNEA. MECANISMO DEFENSIVO ELEMENTAL, GENERALMENTE BENEFICIOSOLA INFLAMACIÓN SOLO DEBE SER TRATADA CUANDO ES UN PROCESO DESPROPORCIONADO O CRÓNICO

SISTEMA PROINFLAMATORIO SECUNDARIO

QUININOGENO

KALICREINA

QUININAS

ECA BRADIQUININA KALIDINA

CASCADA DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO

Fosfolípidos de membrana

Fosfolipasa A2

Acido Araquidónico

Leucotrienos Prostaglandinas TromboxanosProstaglandinas Tromboxanos

Vía LipooxigenasaVía ciclooxigenasa

CICLOOXIGENASAS

COX - 1

Constitutiva en:

• Mucosa gástrica

• Plaquetas

• Vasos sanguíneos

• Riñón

COX - 2

Constitutiva en:

S.N.C.y Riñón

Inducible en:

tej. con inflamación

Needleman P, Science and Medicine Jan/Feb 1998Needleman P, Science and Medicine Jan/Feb 1998

FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS Antiinflamatorios esteróides o corticoides

1. Hidrocortisona o cortisol 2. Dexametasona, betametasona, meprednisona

Antiinflamatorios no esteróides: AINES 1. Convencionales, inespecíficos o clásicosIndometacina, diclofenac, piroxican, ibuprofeno,

ketorolac, aspirina.2. Selectivos de COX 2 Meloxican3. Específicos de COX 2Celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etoricoxib, lumiracoxib

Corticoides, corticoesteroides o glucocorticoides

Indicaciones

Reacción alérgica aguda

Edema de glotis

Shock anafiláctico

Crisis asmática aguda


PREPARADOS FOSFATO SÓDICO DE DEXAMETASONA 4 mg

DECADRÓN FOSFATO DISÓDICO DE BETAMETASONA 4 mg

CELESTONE FOSFATO SÓDICO DE DEXAMETASONA + ACETATO DE

DEXAMETASONA 10 mg DUODECADRÓN

FOSFATO DISÓDICO DE BETAMETASONA + ACETATO DE BETAMETASONA 7 mg CELESTONE CRONODOCE

DEXAMETASONA 0,5 mg comprimidos DECADRÓN MEPREDNISONA 4 Y 40 mg comprimidos DELTISONA B

CUADROS CLINICOS REUMATOLOGICOS QUE REQUIEREN TRATAMIENTO CON

ANTIINFLAMATORIOS

I) Cuadros clínicos agudos: ejemplo síndrome ciático

Asociaciones farmacológicas parenterales:

Antiinfl esteroide dexametasona betametasona

AINES piroxican diclofenac

Antineuríticos hidroxocobalamina hidroxocobalamina

piridoxina

FLEXICAMIN B12 OXA B12

FLOGIATRIN B12


ANTIINFLAMATORIOS

II) Cuadros clínicos subagudos:

• Artritis, artrosis, fibromialgias, traumatismos.-• Asociaciones medicamentosas por vía oral.

• AINES: diclofenac 50 mg 50 mg• Analgésico no opiaceo: paracetamol 500 mg 300 mg

Tafirol Artro Oxagesic

Paracetamol Forte


ANTIINFLAMATORIOS

III) Cuadros clínicos crónicos:

• Dolores osteo artro musculares persistentes

• Artritis, artrosis, fibromialgias,espondilitis

• Meloxican 7 – 15 mg Flexium Sidus

Mobic Boehringer

• Diclofenac 50 mg Voltaren Novartis

Ibuprofeno - FarmacocinéticaIbuprofeno - FarmacocinéticaABSORCIÓN efecto 1ra P 15%

85% VM 2 hs UPP 99

% B 75

% Pico C 1 – 2 hs

90 % metabolitos10 % Ibuprofeno barrera HE

90 % dosis encéfalo

hidroxilación leche materna placenta 1 % 1 %

conjugación

ác. Glucurónico, sulfato, cisteina

ABSORCIÓN SISTEMA PORTA HÍGADO

RIÑON

METABOLISMOHEPÁTICO

SANGRE

Clorzoxazona• Relajante muscular de acción central

zonas subcorticales cerebro, medula espinal

• Inhibe arcos reflejos multisinápticos

generan y mantienen el tono músculo esquelético

espasmos musculares y contracturas

movilidad articular

• Buena absorción GI

inicia efecto 30` concentración Mx 2 horas

duración del efecto 6 – 8 horas

Clorzoxazona + Ibuprofeno 250 MG 600 MG

INDICACIONES• Lesiones traumáticas y no

traumáticas• Luxaciones - Lumbago• Tortícolis - Mialgias• Cérvicobraquialgias – Síndrome

Cervical• Espondiloartrosis - Osteoartritis• Cefalea tensional - Disminorrea

¿ CÓMO SE MANIFIESTAN LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS ?

•

DOLORDOLOR CALOR, CALOR, COLOR Y COLOR Y TUMEFACCIÓNTUMEFACCIÓN MALAS POSTURASMALAS POSTURAS LIMITACIÓN en las LIMITACIÓN en las actividades cotidianasactividades cotidianas

DOLOREs una sensación específica y subjetiva,

desagradable, que expresa lesión tisular actual o inminente.

El dolor agudo es una señal de alarma para la integridad del organismo.

Un mecanismo protector que aparece cada vez que se lesiona cualquier tejido y determina que el paciente reaccione eliminando el estímulo doloroso.-

El dolor crónico no posee ningún rol fisiológico, se acompaña de destrucción de tejidos y puede provocar sufrimiento prolongado e intolerable.

TIPOS DE DOLORTIPOS DE DOLOR SOMÁTICO: se origina en estructuras:

huesos, articulaciones, músculos analgésicos no opiáceos: paracetamol analgésicos opiáceos: tramadol, nalbufina AINES: meloxican, diclofenac, ibuprofeno

VISCERAL: origen vísceras huecas: esófago estómago, intestino, vías biliares, uréteres vejiga, útero.

antiespasmódicos: camilofina, propinoxato NEUROPÁTICO: lesiones nervios, ganglios coanalgésicos o coadyuvantes farmacológicos

anticonvulsivantes: ác valproico, carbamazepina, DFH

antidepresivos: amitriptilina, imipramina

oARTROSISARTROSISo OsteoporosisOsteoporosis

oARTRITISARTRITIS

oFibromialgiaFibromialgia

QUÉ ES LO QUE

TENGO ??

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Aliviar el dolor y los síntomas asociados.

Aliviar la rigidez e inflamación.

Mantener la función articular.

Reducir la discapacidad

Mejorar la calidad de vida

Aliviar el dolor y los síntomas asociados.

Aliviar la rigidez e inflamación.

Mantener la función articular.

Reducir la discapacidad

Mejorar la calidad de vida

ARTRITIS REUMATOIDEA

ARTROSIS

FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES

Acciones farmacológicas

Efecto analgésico.

Efecto antitérmico.

Efecto antiinflamatorio.

Efecto antiagregante plaquetario.

Estudio comparativo de las acciones de los aines

Fármaco Analgesia Antipirésis Antiinflamatorio Efectos

adversos

Aspirina ++ ++ +++ +++

Diclofenac ++ ++ +++ ++

Dipirona +++ +++ + +

Paracetamol +++ +++ + +

Paracetamol - FarmacocinéticaParacetamol - FarmacocinéticaABSORCIÓN efecto 1ra P

25%100%

VM 1 – 2 Hs UPP 20 –

50 % B 1 g

90 % 0,5 g 69 %

ac. débil liposoluble barrera HE

filtr. Glomerular 90 % dosis encéfalo

reabsorción tubular hidroxilación leche materna

90 % metabolitos conjugación

ác. Glucurónico, sulfato, cisteina

ABSORCIÓN SISTEMA PORTA HÍGADO

RIÑON

METABOLISMOHEPÁTICO

SANGRE

Paracetamol o AcetaminofenoDerivado de la anilina.Efecto analgésico y antipirético significativos.Efecto antiinflamatorio débil.Escasa acción sobre COX periférica y

activación de neutrófilos.Buena absorción intestinal concentración

máxima en 30 – 60 ‘. VM 3 – 4 horas Metabolismo enzimas microsomales hepáticas.Dosis 1 g. cuatro veces por día.Acetil benzoquinona – glutation hepático y

renal.

Diclofenac – FarmacocinéticaDiclofenac – Farmacocinética efecto 1ra P

50%100%

C.Mx 2-3 hs V.M. 1 a 2 hs UPP 99%

B 50%

35 % bilis

65 % riñón citocromo P 450 isoenzima CYP2C

hidroxilación conjugación ac.

glucurónico sulfato

BIOFASE SANGRE

METABOLISMO HEPÁTICO

SISTEMA PORTA ABSORCIÓN HÍGADO

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

DICLOFENAC

2 mg/ml

1

0,5

0

1,5

PARACETAMOL

mg/ml

TIEMPO - HORAS

FARMACOCINÉTICA: CONCENTRACIONES PLASMÁTICASFARMACOCINÉTICA: CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS

PARACETAMOL – DICLOFENACPARACETAMOL – DICLOFENACPotenciación de acciones farmacológicasA nivel central: paracetamol: analgésico y antitérmicoefecto instantáneo: 15 - 30 min duración 4 - 6 hs.

A nivel central y periférico:diclofenac: analgésico, antitérmico,

antiinflamatorio.efecto máximo 2 hs.duración 8 – 10 hs.

FARMACODINAMIA - MECANISMO DE ACCIÓN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Paracetamol COX 2 diclofenacInhibición no competitiva inhibición competitiva reversible reversible

PGE 2Neuronas termosensibles centros subcorticales delCentro termoregulador dolor

núcleos talámicos tubérculos cuadrigéminos núcleos periacueductales núcleos periventriculares

Efecto antipirético efecto analgésico

FARMACODINAMIA - MECANISMO DE ACCIÓNFARMACODINAMIA - MECANISMO DE ACCIÓN

TEJIDOS PERIFÉRICOSTEJIDOS PERIFÉRICOS

paracetamol diclofenac

altas concentraciones Inhibición COX 2de peróxidos producción de PGleve efecto antiinflamatorio sensibilidad receptores

efecto analgésico

efecto antiinflamatorio

PARACETAMOL – DICLOFENACPARACETAMOL – DICLOFENAC Potenciación de acciones farmacológicas

• Potenciación del efecto analgésico:

- paracetamol: efecto analgésico central

- diclofenac: efecto analgésico central y periférico.

• Potenciación del efecto antitérmico:

- paracetamol: efecto centro termoregulador

- diclofenac: efecto centro termoregulador• Efecto antiinflamatorio:

- paracetamol: leve efecto periférico

- diclofenac: potente efecto periférico

PARACETAMOL – DICLOFENACPARACETAMOL – DICLOFENACINDICACIONES

Dolores óseos, articulares y musculares. Artritis en general – artritis reumatoide. Artrosis. Espondilitis anquilosante. Fibromialgia. Migraña. Dismenorrea. Anexitis. Dolores post quirúrgicos. Dolor dental. Fiebre

PARACETAMOL – DICLOFENACPARACETAMOL – DICLOFENAC

POSOLOGIA 1 comprimido cada 8 hs (3 por día) 1 comprimido cada 12 hs (2 por día) dosis máxima: 1 comprimido cada 6 hs

(4 por día). administrar períodos de 20 días como

máximo. Suspender una semana y reiniciar el ciclo.

Mecanismo de Acción de los AINEs del Grupo Coxib

COX-2COX-2InducibleInducible

PGPG

COX-1COX-1ConstitutivaConstitutiva

PGPG

Mediadores del dolor, Mediadores del dolor,

inflamación y fiebreinflamación y fiebre

Acido Araquidónico

CitoprotecciónCitoprotección

gástricagástrica HemostasiaHemostasia

Riñón

CelecoxibCelecoxibRofecoxibRofecoxibValdecoxibValdecoxib

Tromboxano A2 Prostaciclina

Mecanismo de Acción de los AINEs

COX-2COX-2“Inducible”“Inducible”

PG TXPG TX

COX-1COX-1““ConstitutivaConstitutiva””

PG TXPG TX

Mediadora del dolor, Mediadora del dolor,

inflamación y fiebreinflamación y fiebre

Acido Araquidónico

AINESAINES

INESPECIFICOSINESPECIFICOS

AINES AINES SELECTIVOSSELECTIVOS

Protección de la Protección de la

mucosa gástricamucosa gástrica

HemostasisHemostasis

Bakhle et al. Bakhle et al. Med Inflamm. Med Inflamm. 1996;5:305-323. 1996;5:305-323. Vane et al. Vane et al. Inflamm Res. Inflamm Res. 1995;44:1-10.1995;44:1-10.Klippel. Primer on Rheum Diseases1997; 422-426.Klippel. Primer on Rheum Diseases1997; 422-426.

Función Renal

AINES ESPECÍFICOS

ANTIINFLAMATORIOS 2007 ANTIINFLAMATORIOS 2007

““¿POR QUÉ ¿POR QUÉ MELOXICAM?”MELOXICAM?”

““¿POR QUÉ ¿POR QUÉ MELOXICAM?”MELOXICAM?”

ACTIVIDAD DE AINES SOBRE COX-2 ACTIVIDAD DE AINES SOBRE COX-2

placebo*placebo*placebo*placebo*

100100

9090

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

- 10- 10

100100

9090

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

- 10- 10naproxenonaproxeno

sódicosódiconaproxenonaproxeno

sódicosódico

Pro

med

io p

on

der

ado

P

rom

edio

po

nd

erad

o

de

inh

ibic

ión

(P

PI%

)d

e in

hib

ició

n (

PP

I%)

Pro

med

io p

on

der

ado

P

rom

edio

po

nd

erad

o

de

inh

ibic

ión

(P

PI%

)d

e in

hib

ició

n (

PP

I%)

rofecoxib*rofecoxib*rofecoxib*rofecoxib* meloxicammeloxicammeloxicammeloxicam diclofenacdiclofenacdiclofenacdiclofenac ibuprofenoibuprofenoibuprofenoibuprofeno

Actividad de AINEs* sobre la COX-1 (Generación de tromboxano B2)

Actividad de AINEs* sobre la COX-1 (Generación de tromboxano B2)

qd = una vez por día; tid = tres veces por día; bid = dos veces por díaqd = una vez por día; tid = tres veces por día; bid = dos veces por díaqd = una vez por día; tid = tres veces por día; bid = dos veces por díaqd = una vez por día; tid = tres veces por día; bid = dos veces por día

placebo*placebo*(n=15)(n=15)

placebo*placebo*(n=15)(n=15)

101000

8080

6060

4040

2020

00

––2020

101000

8080

6060

4040

2020

00

––2020 rofecoxib*rofecoxib*

12,5 mg qd12,5 mg qd(n=12)(n=12)

rofecoxib*rofecoxib*12,5 mg qd12,5 mg qd

(n=12)(n=12)

naproxenonaproxenosódicosódico

550 mg bid550 mg bid(n=8)(n=8)

naproxenonaproxenosódicosódico

550 mg bid550 mg bid(n=8)(n=8)

Pro

med

io p

on

der

ado

Pro

med

io p

on

der

ado

de

inh

ibic

ión

(P

PI%

)d

e in

hib

ició

n (

PP

I%)

Pro

med

io p

on

der

ado

Pro

med

io p

on

der

ado

de

inh

ibic

ión

(P

PI%

)d

e in

hib

ició

n (

PP

I%)

rofecoxib*rofecoxib*25 mg qd25 mg qd

(n=12)(n=12)

rofecoxib*rofecoxib*25 mg qd25 mg qd

(n=12)(n=12)

meloxicammeloxicam15 mg qd15 mg qd

(n=12)(n=12)

meloxicammeloxicam15 mg qd15 mg qd

(n=12)(n=12)

diclofenacdiclofenac

50 mg tid50 mg tid(n=8)(n=8)

diclofenacdiclofenac

50 mg tid50 mg tid(n=8)(n=8)

ibuprofenoibuprofeno800 mg tid800 mg tid

(n=8)(n=8)

ibuprofenoibuprofeno800 mg tid800 mg tid

(n=8)(n=8)

Aines: éxitos terapéuticos en osteoartritis

Estudio IMPROVE impact of Meloxicam on Prescriptions Regimens in Osteoarthritis vs everyday care.( multicéntrico en 1309 pacientes con OA).•Gamier P., Singh G., Reed J.I., Arnold P., Hwang E., The effect of meloxicam vs usual care.•NSAIDS for the treatment of osteoarthritis in a usual care setting. IMPROVE trial. EULAR 2001

• Gamier P., Singh G., Reed J.I., Arnold P., Hwang E., The effect of meloxicam vs usual care.• NSAIDS for the treatment of osteoarthritis in a usual care setting. IMPROVE trial. EULAR 2001

• Singh G., Triadafilopoulos G., Meloxicam has a low risk of serious gastrointestinal complications. Standford University


Indicaciones

Reacción alérgica aguda

Edema de glotis

Shock anafiláctico

Crisis asmática aguda


PREPARADOS FOSFATO SÓDICO DE DEXAMETASONA 4 mg

DECADRÓN FOSFATO DISÓDICO DE BETAMETASONA 4 mg

CELESTONE FOSFATO SÓDICO DE DEXAMETASONA + ACETATO DE

DEXAMETASONA 10 mg DUODECADRÓN

FOSFATO DISÓDICO DE BETAMETASONA + ACETATO DE BETAMETASONA 7 mg CELESTONE CRONODOCE

DEXAMETASONA 0,5 mg comprimidos DECADRÓN MEPREDNISONA 4 Y 40 mg comprimidos DELTISONA B

Mecanismo de Acción de los AINEs: La Teoría de “VANE”

Acido araquidónico

COOH

Aines

ProstaglandinasProstaglandinas

COX

19711971

Dolor, inflamación y fiebre pero también afectan

la hemostasis, la protección gastrointestinal y renal

Dolor, inflamación y fiebre pero también afectan

la hemostasis, la protección gastrointestinal y renal

Opciones para el Manejo Farmacológico Opciones para el Manejo Farmacológico

Adaptado de Hochberg MC y col. Adaptado de Hochberg MC y col. Arthritis RheumArthritis Rheum 1995;38(11):1535-1540; Hochberg MC y col. 1995;38(11):1535-1540; Hochberg MC y col. Arthritis RheumArthritis Rheum 1999;38(11):1541-1546; Lane NE 1999;38(11):1541-1546; Lane NE J Rheumatol J Rheumatol 1999;24(supl 49):20-24. 1999;24(supl 49):20-24.Adaptado de Hochberg MC y col. Adaptado de Hochberg MC y col. Arthritis RheumArthritis Rheum 1995;38(11):1535-1540; Hochberg MC y col. 1995;38(11):1535-1540; Hochberg MC y col. Arthritis RheumArthritis Rheum 1999;38(11):1541-1546; Lane NE 1999;38(11):1541-1546; Lane NE J Rheumatol J Rheumatol 1999;24(supl 49):20-24. 1999;24(supl 49):20-24.

AINES:

meloxicán, diclofenac, ibuprofeno, aspirina

Asociaciones:

paracetamol - diclofenac

Coxibs:

rofecoxib, valdecoxib, celecoxib, etoricoxib

Analgésicos opiáceos:

tramadol, morfina, nalbufina

AINES:

meloxicán, diclofenac, ibuprofeno, aspirina

Asociaciones:

paracetamol - diclofenac

Coxibs:

rofecoxib, valdecoxib, celecoxib, etoricoxib

Analgésicos opiáceos:

tramadol, morfina, nalbufina

Analgésicos no opiáceos: Analgésicos no opiáceos: paracetamol, dipironaparacetamol, dipironaAnalgésicos no opiáceos: Analgésicos no opiáceos: paracetamol, dipironaparacetamol, dipirona

PARACETAMOL – DICLOFENACPARACETAMOL – DICLOFENACCONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad al paracetamol o

diclofenac. Úlcera péptica. Hemorragia gastrointestinal. Insuficiencia renal grave. Embarazo: tercer trimestre, ductus

arterioso. Niños

COX-1 y COX-2 en el Riñón Humano

Nantel et al. Nantel et al. FEBS LettersFEBS Letters. 1999;457:475-477.. 1999;457:475-477.Schnermann et al. Schnermann et al. J Clin InvestJ Clin Invest. 1999;104:1007-1009.. 1999;104:1007-1009.

Asa de HenleAsa de Henle

Arteriola eferente: COX-1, COX-2Arteriola eferente: COX-1, COX-2

Mácula densa: Mácula densa: COX-2COX-2

Túbulo distalTúbulo distal

Arteriola aferente: Arteriola aferente: COX-1, COX-2COX-1, COX-2

Rama Rama ascendente:ascendente:

COX-2COX-2

TúbuloTúbuloContorneadoContorneado

ProximalProximal

Glomérulo:Glomérulo: COX-1, COX-2COX-1, COX-2

PodocitosPodocitos: : COX-2COX-2

Cel.granularesCel.granularessecretoras reninasecretoras renina

PROSTAGLANDINAS Y FUNCIÓN RENALCOX 1 COX 2 PGE PGI 2

Flujo plasmático renal – DiurésisNatriurésis y caliurésis Excreción Cl Na y H2O

PROSTAGLANDINAS ------ SISTEMA ADRENÉRGICOSISTEMA RAA

FPR FG DiuresisUrea K Cl Na H2OVolemia, Hipertensión arterial, edemas.

TRATAMIENTO CRÓNICO CON AINES

Nefritis intersticial crónica.lesión vasa recta isquemia medularatrofia tubular - fibrosis peritobular concentración y acidificación de orina

Necrosis tubular y glomerular Ruptura papilar hidro o pionefrósis Insuficiencia renal terminal Carcinoma uroepitelial

Mecanismo de ToxicidadGastrointestinal Asociada con AINES

Mecanismo de ToxicidadGastrointestinal Asociada con AINES

Adaptado de Scheiman JM Adaptado de Scheiman JM Gastroenterol Clin North AmGastroenterol Clin North Am 2002;25(2):279-298. 2002;25(2):279-298.Adaptado de Scheiman JM Adaptado de Scheiman JM Gastroenterol Clin North AmGastroenterol Clin North Am 2002;25(2):279-298. 2002;25(2):279-298.

Ulcera crónicaUlcera crónicaUlcera crónicaUlcera crónica

Inhibición COX-1Inhibición COX-1Inhibición COX-1Inhibición COX-1AINESAINESAINESAINES Daño epitelialDaño epitelialDaño epitelialDaño epitelial

Efectos mediados por la prostaglandinaEfectos mediados por la prostaglandinaEfectos mediados por la prostaglandinaEfectos mediados por la prostaglandina

Efectos Efectos directosdirectosEfectos Efectos directosdirectos

Daño microvascularDaño microvascularDaño microvascularDaño microvascular

• Expresión incrementada de la adhesión Expresión incrementada de la adhesión molecularmolecular

• Expresión incrementada de la adhesión Expresión incrementada de la adhesión molecularmolecular

• Adherencia de neutrófilosAdherencia de neutrófilos• Adherencia de neutrófilosAdherencia de neutrófilos

• EstasisEstasis• EstasisEstasis

• Isquemia microvascularIsquemia microvascular• Isquemia microvascularIsquemia microvascular

• Formación de radicales libresFormación de radicales libres• Formación de radicales libresFormación de radicales libres

HCHCll

HCHCll

• Mucina Mucina • Fosfolípidos activos de Fosfolípidos activos de superficiesuperficie • Secreción Secreción HCOHCO33 • Proliferación de la mucosaProliferación de la mucosa

• Mucina Mucina • Fosfolípidos activos de Fosfolípidos activos de superficiesuperficie • Secreción Secreción HCOHCO33 • Proliferación de la mucosaProliferación de la mucosa

ErosiónErosiónErosiónErosión

conf antiinflamatorios

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