conférence moyens diagnostic du saos
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Diagnostic du Syndrome d’apnées obstructives du
sommeil (SAOS)Pr.Ag Chaouch Nawel
Pavillon 2, Hôpital A. Mami Ariana06/10/2013
Définition du SAHS
= Obstruction intermittente compléte ou partielle des voies aériennes supérieures qui interrompt la ventilation au cours du sommeil et le déroulement normal du sommeil.
Am Thorac Soc AJRCCM 1996
Épidémiologie • 2 à 4% des adultes• Prévalence augmente avec l’âge maximum après 60 ans• Homme>femme
Critères diagnostiques du SAS
A - Somnolence diurne excessiveou
B - Au moins 2 des indices suivants• Ronflement • Etouffements ou suffocation pendant le sommeil• Eveils multiples• Sommeil non récupérateur• Fatigue• Troubles de concentration• Nyctiurie (>1/nuit)
etC - > 5 événements obstructifs / heure
Diagnostic positif du SAOS
Interrogatoire
• Age• Antécédents
– SAS dans la famille– Maladie cardiovasculaire– AVC – Diabète– Dyslipidémie
• Tabagisme• Prise de médicaments• profession
Signes diurnes
• Somnolence ++++
• Céphalées matinales
• Troubles cognitifs
• Troubles de l’humeur et du comportement
• Troubles sexuels
• Ronflement++
• Pauses respiratoires
• Sommeil agité
• Réveils en sursaut
• Nyctyurie, énurésie
• Hypersudation
Signes nocturnes
Interrogatoire
Examen physique
• Évaluation du poids (BMI)
• Périmètre abdominal
• Périmètre cervical
• Mesure de la tension artérielle
• Examen ORL
Estimation de la probabilité pré-test
Estimation de la probabilité pré-test
• Sexe masculin• Symptômes:
– ronflement intense quotidien– Somnolence (Epworth)– Apnées constatées
• Examen– Obésité (périmètre cervical)– Configuration anatomique des VAS
Score de Mallampati
• classe 1 : luette et loges amygdaliennes visibles• classe 2 : luette partiellement visible• classe 3 : palais membraneux visible• classe 4 : seul le palais osseux est visible
• VPP de 90%, VPN de 78% (Friedman. laryngoscope 1999)
Priorité 1 : patients suspects de SAOS avec hypersomnolence sévère (Epworth > 15) + profession à risque, ou comorbidité ou index de désaturation > 30/h (seuil de 4 %) Priorité 2 : suspicion de SAOS et hypersomnolencesévère Priorité 3 : suspicion de SAOS sans comorbidité, nihypersomnolence, ni profession à risque.
Comorbidites : insuffisance coronaire, AVC, HTA réfractaire, insuffisance respiratoire, hypertension, grossesse.
Estimation de la probabilité pré-test
Enregistrement pendant le sommeil
Buts
• Diagnostic positif
• Type du SAS: obstructif, central, mixte
• Sévérité du SAS
• Retentissement du SAS: sommeil,
cardiovasculaire…
• Surveillance: efficacité de la PPC
Hypopnée
Respiration normale
Apnée
Hypopnée (LID)
Evènements respiratoires
Evènements respiratoires
– Diagnostic – Contrôle du traitement par PPC (fuites)– Méthode de référence: masque +
pneumotachographe– Méthodes utilisées en routine:
• Pression nasale (méth. quantitative)• Thermistance (méth. qualitative)
La canule nasale est plus sensible pour la détection des obstructions, surtout des hypopnées
Trang, AJRCCM 2002
60% des AHO et 86% des HO identifiées par la canule nasale étaient manquées par la thermistance.
Choix des techniques d’enregistrement
• Différence entre Hb et HbO2 par la différence d’absorption entre lumière rouge et infrarouge.
• Fréquence d’échantillonnage élevée (1Hz)• Fenêtre de moyennage d’une durer maximale de 3-
5secondes (grade C)• Niveau de désaturation 3%
Saturation en oxygène
Evènements respiratoires
Zafar et al. Chest, 2005
EEG
obstructive
Apnée
mixte
centrale
Efforts respiratoires
Pression oesophagienne
Efforts respiratoires
– Méthode de référence = pression œsophagienne
– Autres méthodes = utilisées en routine
• Mouvements thoraco-abdominaux
• Pression susternale
• Temps de transit du pouls
• EMG diaphragmatique …
THO
ABD
NEZ
THO
ABD
Signal normal
Apnée obstructiveApnée centrale
Arrêt des mouvements thoraciques et abdominaux
Persistance mais opposition des mouvements thoraciques et
abdominaux
Mouvements thoraco-abdominaux
Pression susternale (alternative)
Meslier et al, Sleep 2002
N. Meslier et al. Sleep 2002
Meilleure sensibilité que les mouvements du thorax et de l’abdomen
Pression sus-sternale
Temps de transit du pouls (alternative)
Temps de transit du poulsPic Expiratoire
200 -
225 -
250 -
275 -
300 -
23:40:00 23:40:30
20 -10 -
0 --10 --20 --30 --40 --50 --60 --70 -
Creux Inspiratoire
PTT m
s
P
es cm
H2O
Pitson et al Eur Respir J 1995
Pic Expiratoire
Creux Inspiratoire
Événement Obstructif
SpO2
Flow
Oes
PTT
30 Sec.
Obs. Apnea Obs. Apnea Obs. Hypopnea
Temps de transit du pouls
Attention! Arythmies cardiaques → erreurs de lecture de PTT → limitation à son interprétation
5 minutes
1 minute
Quel outil d’enregistrement?
EEG
EOG
EMG
Débit aérien nasal et buccal
SaO2
EMG
Mvts thoraciques
Mvts abdominaux
ECG
Polysomnographie
PSG
Sommeil
MacroarchitectureMicroarchitecture
Explorations de la somnolenceet de la vigilance
Respiration Evènements obstructifsEvènements centraux
MouvementsMouvements anormaux
ParasomniesPosition corporelle
Polysonographie
– Au laboratoire du sommeil– Au domicile– Indispensable dans certains
cas– Superflue dans d’autres
Index d’évènements respiratoires/h de sommeil
Polysomnographie
• Accès au diagnostic du SAOS est limité dans
certains territoires
• Délais d’attente parfois inacceptable
• Discordance entre la demande et la
disponibilité de la PSG
Polysomnographie
Quel outil d’enregistrement?
Au domicileLaboratoire de sommeil
PV
PSG
Sommeil
MacroarchitectureMicroarchitecture*
Explorations de la somnolenceet de la vigilance*
Respiration Evènements obstructifsEvènements centraux
MouvementsMouvements anormaux
ParasomniesPosition corporelle
Polygraphie ventilatoire
Polygraphie ventilatoire
Réduction d’intensité variable
du débit aérien
Variation de l’effort
respiratoire
Détection de la désaturation
Evènements respiratoires
– A domicile– Sous surveillance médicale (hôpital,
clinique)– Suffisante dans certains cas– Sous estime l’IAH– Faux négatifs
Index d’évènements respiratoires/h d’enregistrement
Polygraphie ventilatoire
Classification des différents outils d’enregistrement
Rev Mal Respir 2010 ; 27 : S115-S123
Classification SCOPER
Journal clinical sleep medecin 2011
Quels résultats des enregistrements ambulatoires
(type 2, 3 et 4) par rapport à la PSG (type 1)?
Évaluation difficile
• Définitions différentes (SAOS, IAH, hypopnée,
désaturation….)
• Différence entre le type II, III et IV:
– Outils d’enregistrement différents
– Association de dérivations différentes
• Études limités
• 3 études cliniques randomisées contrôlées
Ann Intern Med 2007
Sleep 2008
Am J Crit Care Med 2009
• Une révue de la littérature 2007
Évaluation difficile
Eur Respir Rev 2013
Type 2 VS type 1?
• Qualité de sommeil comparable
• AHI différent mais pas d’effet sur le traitement
• 50% des patients préfèrent l’enregistrement au domicile
• Pourcentage élevé d’enregistrement défectueux (20%)
Type 3 VS type 1?
• Sensibilité varie de 31 à 100%• Spécificité de 48 à 100%
VPP variable selon la probabilité pré-test
Sleep Med 2011;7(5):531-548.
• Etudes de non infériorités: positives pour les SAS modéré et sévère
(Collop NA. J Clin Sleep Med 2007) ( Masa JF. Sleep 2013)
(Masa F. AJCCM 2011)
Amélioration significative de:
Somnolence diurne
Qualité de vie
Délai diagnostic
Moindre rapport coût efficacité
Influence sur la prise en charge thérapeutique
Pas de différence entre PSG vs stratégie ambulatoire et APAP pour les SAOS sévères: • Qualité de vie• Fonction neurocognitive• Pression efficace • Observance de la PPC• Satisfaction du patient
Enregistrements type IV
• Flux nasal seul• Oxymétrie nocturne seule
– Sensibilité: 72 à 96%– Spécificité: 48 à 82%– Ne permet pas de préciser le type de SAS
Quelles recommandations?
Recommandations
Journal of Clinical Sleep Medecin 2013
Quelle analyse?
• Médecin de sommeil
• Technicien qualifié puis validé par le médecin
• Lecture manuelle
• Durée d’enregistrement d’au moins 6 heures
Conclusion
• Diagnostic positif du SAOS repose sur des
données clinique et l’enregistrement
respiratoire pendant le sommeil
• Choix de bon matériel
• Vérifier la qualité de l’enregistrement
Conclusion
• Enregistrement ambulatoires type 3
– SAOS modéré et sévère
– Médecin de sommeil
• Polysomnographie
– Suspicion d’autre trouble du sommeil
– Patient présentant des comorbidités
– Patient asymptomatique
Recommandations propres à notre pays!!!!!