conferencia jansen anticonceptivos

Anticonceptivos… otras Anticonceptivos… otras AlternativasAlternativas

Dr. Frank EspinoDr. Frank Espino

Gineco-Obstetra-PerinatólogoGineco-Obstetra-Perinatólogo

Profesor Departamento Profesor Departamento Medicina Medicina

Anticonceptivos: Breve HistoriaAnticonceptivos: Breve Historia

AnticonceptivosAnticonceptivos

Historia los Historia los Anticonceptivos…Anticonceptivos…

La anticoncepción tiene una La anticoncepción tiene una historia que se remonta a varios historia que se remonta a varios milenios. milenios.

HipócratesHipócrates sabía que la semilla de sabía que la semilla de la zanahoria salvaje podía impedir la zanahoria salvaje podía impedir el embarazo. el embarazo.

Hipócrates

•Historia los Anticonceptivos…Historia los Anticonceptivos…

Aristóteles:Aristóteles: mencionó el uso del polen comomencionó el uso del polen como un anticonceptivo en el año 421.un anticonceptivo en el año 421.

Dioscórides:Dioscórides: Proclamó en el siglo I a.C., que tomar Proclamó en el siglo I a.C., que tomar

durante 36 días extractos de una planta durante 36 días extractos de una planta que se pensaba era madreselva que se pensaba era madreselva (Lonicera Periclymenum), podía causa (Lonicera Periclymenum), podía causa esterilidad masculina durante cierto esterilidad masculina durante cierto tiempo. tiempo.

Aristóteles

Historia los Anticonceptivos…Historia los Anticonceptivos…

•Génesis de la Biblia (38-9)• Se menciona el deseo de evitar el embarazo. Se dice que Onán Segundo hijo de Judá, hijo de Jacob practicaba el coitus interruptus.

• La ley judía (La thorah) obligaba cuando moría un hermano dar un hijo a la mujer viuda de otro hermano sobre todo al mas joven de los hermanos

•Onan (0nanismo) se negó a cumplir esta ley, dice la Biblia: - “sabiendo que la prole no sería suya, cuando entraba a la mujer de su hermano, se derramaba su semen en tierra, para no dar prole a su hermano”. Este método denominado “azl” fue bien conocido igualmente entre los musulmanes e incluso autorizado por el propio Mahoma.

AnticonceptivosAnticonceptivos

Historia de los Historia de los Anticonceptivos…Anticonceptivos…

En un papiro En un papiro egipcio de 1.550 a.Cegipcio de 1.550 a.C. .

Se relata el uso de un tampón Se relata el uso de un tampón fabricado con acacia, un fabricado con acacia, un ingrediente presente en los ingrediente presente en los espermicidas actuales, pues espermicidas actuales, pues sus fermentos son efectivos.sus fermentos son efectivos.

Historia de los Anticonceptivos…Historia de los Anticonceptivos…

Hace 3.000 añosHace 3.000 años.. Indios y egipciosIndios y egipcios creían que los creían que los

excrementos de animales como el excrementos de animales como el elefante o el cocodrilo eran elefante o el cocodrilo eran también eficaces, por lo que las también eficaces, por lo que las mujeres los insertaban en la mujeres los insertaban en la vagina.vagina.


Otras mujeresOtras mujeres utilizaban amuletos, utilizaban amuletos, como testículos de comadreja y un como testículos de comadreja y un hueso de un gato negro, que no eran hueso de un gato negro, que no eran eficaces. eficaces.

Otras usaban condones de intestino de Otras usaban condones de intestino de oveja e incluso limones por su acidez.oveja e incluso limones por su acidez.


Pero otras culturas, como Pero otras culturas, como lalachina,china, usaban métodos muy usaban métodos muy peligrosos, como beber plomo peligrosos, como beber plomo y mercurio, que provocaba y mercurio, que provocaba esterilidad e incluso la muerteesterilidad e incluso la muerte

Inicio de los Anticonceptivo OralesInicio de los Anticonceptivo Orales En 1921, el doctor Haberlandt En 1921, el doctor Haberlandt

causó infertilidad temporal en causó infertilidad temporal en conejas a las que implantó conejas a las que implantó ovarios tomados de otras ovarios tomados de otras conejas.conejas.

El científico sugirió que los El científico sugirió que los extractos de ovarios podían extractos de ovarios podían resultar anticonceptivos resultar anticonceptivos efectivos.efectivos.Gottlieb Haberlandt

En 1944 Russell Marker comenzó a producir progesterona a En 1944 Russell Marker comenzó a producir progesterona a partir de un compuesto llamado Diosgenina, hallado en la raíz partir de un compuesto llamado Diosgenina, hallado en la raíz de la planta denominada "Cabeza de negro ".de la planta denominada "Cabeza de negro ". Años después se encontró que en la raíz del barbasco había Años después se encontró que en la raíz del barbasco había 10 veces más cantidad de Diosgeina.10 veces más cantidad de Diosgeina.

Inicio de los Anticonceptivo OralesInicio de los Anticonceptivo Orales La norestisterona, una molécula sintética similar a

la de la hormona progesterona (también llamada progestágeno) fue sintetizada de la diosgenina por Djerassi, en 1950

Otro investigador, Colton, produjo otro estrógeno, Otro investigador, Colton, produjo otro estrógeno, el noretinodrei, que fue combinado con un el noretinodrei, que fue combinado con un estrógeno sintético, el mestranol, que fue lanzado estrógeno sintético, el mestranol, que fue lanzado como la primera como la primera píldorapíldora anticonceptiva anticonceptiva combinada (AOC) en 1960. combinada (AOC) en 1960.

http://www.elcomercioperu.com.pe/EcSalud/Html/2001-10-31/EcSaludMetAn0011.html

http://www.elcomercioperu.com.pe/EcSalud/Html/2001-10-31/EcSaludMetAn0011.html

Inicio de los Anticonceptivo OralesInicio de los Anticonceptivo Orales

En Alemania, Inhoffer realizó investigaciones con la Etisterona, En Alemania, Inhoffer realizó investigaciones con la Etisterona, un derivado de la progesterona, obtenido a partir de plantas.un derivado de la progesterona, obtenido a partir de plantas.

Para mediados del Siglo XX laboratorios Syntesis y Para mediados del Siglo XX laboratorios Syntesis y simultáneamente G.D. Searle anunciaron la elaboración de dos simultáneamente G.D. Searle anunciaron la elaboración de dos derivados de la progesterona : la Noretindrona y el Noretinodrel, derivados de la progesterona : la Noretindrona y el Noretinodrel, quedando por establecerse la dosificación adecuada que tuviese quedando por establecerse la dosificación adecuada que tuviese un mínimo de efectos secundarios.un mínimo de efectos secundarios.

Estos a la larga serían los gestágenos de los primeros anti-Estos a la larga serían los gestágenos de los primeros anti-conceptivos orales utilizados. conceptivos orales utilizados.


En 1956 en San Juan de Puerto Rico y en Haití(?) se En 1956 en San Juan de Puerto Rico y en Haití(?) se administran bajo supervisión médica : el primer administran bajo supervisión médica : el primer anticonceptivo oral combinado, el Enovid ® (0.15 mg anticonceptivo oral combinado, el Enovid ® (0.15 mg de Mestranol y 9.85 mg de Noretindronade Mestranol y 9.85 mg de Noretindrona) )

La primera píldora de sólo gestágeno, el Norlutin ® La primera píldora de sólo gestágeno, el Norlutin ® (Noretindrona) ; siendo aprobados por la F.D.A. en (Noretindrona) ; siendo aprobados por la F.D.A. en 1957 1957


Hershel Smith en 1963 sintetizó el Racemato Hershel Smith en 1963 sintetizó el Racemato de Norgestrel Gonano, siendo la primera de Norgestrel Gonano, siendo la primera síntesis total de un gestágeno. síntesis total de un gestágeno.

Poco tiempo después se aisló su componente Poco tiempo después se aisló su componente biológicamente activo, el Levo-norgestrel (28).biológicamente activo, el Levo-norgestrel (28).


En 1960 se introducen masivamente en todo el En 1960 se introducen masivamente en todo el mundo los anticonceptivos orales. mundo los anticonceptivos orales.

Desde entonces son considerados, John Rock y Desde entonces son considerados, John Rock y Gregory Pincus, los padres de la píldora Gregory Pincus, los padres de la píldora anticonceptiva anticonceptiva

John Rock y Gregory Pincus,John Rock y Gregory Pincus, los padres de la píldora anticonceptivalos padres de la píldora anticonceptiva

John RockJohn RockGregory Pincus

Inicio de los Anticonceptivo OralesInicio de los Anticonceptivo Orales En la década de los setenta fue observado y En la década de los setenta fue observado y

demostrado que los anticonceptivos orales con demostrado que los anticonceptivos orales con sus altas dosis conferían algunos beneficios sus altas dosis conferían algunos beneficios para la salud, así como un aumento en el para la salud, así como un aumento en el riesgo cardiovascular.riesgo cardiovascular.

Pronto fue evidenciada una relación directa Pronto fue evidenciada una relación directa entre la concentración estrogénica y los entre la concentración estrogénica y los eventos cardiovasculares. eventos cardiovasculares.


Fue el Brithish Commitee on Safety of Drug quien comunicó Fue el Brithish Commitee on Safety of Drug quien comunicó que los productos con más estrógenos tenían relación con más que los productos con más estrógenos tenían relación con más informes de embolia pulmonar, trombosis de venas profundas, informes de embolia pulmonar, trombosis de venas profundas, trombosis cerebral y trombosis coronaria (4,32,33).trombosis cerebral y trombosis coronaria (4,32,33).

A su vez el Kingdom’s Royal Collage of General A su vez el Kingdom’s Royal Collage of General Practitioner’s informó que con la reducción del contenido de Practitioner’s informó que con la reducción del contenido de estrógenos se disminuía la incidencia de trombosis en un 25% estrógenos se disminuía la incidencia de trombosis en un 25% (4), por lo tanto los anticonceptivos orales pasaron de las altas (4), por lo tanto los anticonceptivos orales pasaron de las altas concentraciones estrógenicas a las inferiores a 50 ug por concentraciones estrógenicas a las inferiores a 50 ug por tabletas (5,29), dejándose de fabricar aquellas con más de 50 tabletas (5,29), dejándose de fabricar aquellas con más de 50 ug de estrógenos (30). ug de estrógenos (30).

Inicio de los Anticonceptivo OralesInicio de los Anticonceptivo Orales Dionne y Vickerson en 1974 sugirieron reducir aún más Dionne y Vickerson en 1974 sugirieron reducir aún más

los estrógenos - a 30 ug -, siendo estas denominadas los estrógenos - a 30 ug -, siendo estas denominadas microdosis y anunciaron que a estas dosis el riesgo microdosis y anunciaron que a estas dosis el riesgo relativo de trombembolismo es similar al de la relativo de trombembolismo es similar al de la población no usuaria de anticonceptivos orales población no usuaria de anticonceptivos orales

En 1974 el Royal Collage of General Practitioners En 1974 el Royal Collage of General Practitioners Study señaló que las altas dosis de gestágenos también Study señaló que las altas dosis de gestágenos también se correlacionaban con un aumento en las cifras de se correlacionaban con un aumento en las cifras de tensión arterial y con un mayor riesgo de enfermedad tensión arterial y con un mayor riesgo de enfermedad arterial, años antes Woods había llamado la atención arterial, años antes Woods había llamado la atención sobre la relación anticonceptivos orales e hipertensión sobre la relación anticonceptivos orales e hipertensión arterialarterial


El Levonorgestrel fue la base de los primeros El Levonorgestrel fue la base de los primeros anticonceptivos orales combinados que incluían 30 ug anticonceptivos orales combinados que incluían 30 ug de Etinil-Estradiol, en el 1973 de Etinil-Estradiol, en el 1973

Para la misma época se observó que algunos Para la misma época se observó que algunos gestágenos, especialmente los 17-a -hidroxi gestágenos, especialmente los 17-a -hidroxi derivados, al combinarlos con estrógenos también derivados, al combinarlos con estrógenos también predisponían a enfermedad cardio- vascularpredisponían a enfermedad cardiovascular

Para disminuir estos efectos metabólicos adversos Para disminuir estos efectos metabólicos adversos se sintetizaron nuevos gestágenos y se disminuyó se sintetizaron nuevos gestágenos y se disminuyó considerablemente su concentración considerablemente su concentración

Inicio de los Anticonceptivo OralesInicio de los Anticonceptivo Orales Bradley et al en New Engl J Med de Bradley et al en New Engl J Med de 19781978 y y

Wallace et al en Lancet de 1979 explicaron la Wallace et al en Lancet de 1979 explicaron la relación existente entre los esteroides sexuales relación existente entre los esteroides sexuales y los niveles de lipoproteínas séricas y el y los niveles de lipoproteínas séricas y el colesterol colesterol

En 1979En 1979 la Dra Lachnit-Fixson propuso la Dra Lachnit-Fixson propuso reducir aún más la concentración total de los reducir aún más la concentración total de los esteroides administrados por ciclo e intento esteroides administrados por ciclo e intento reproducir el ciclo menstrual, surgiendo la reproducir el ciclo menstrual, surgiendo la píldora trifásica píldora trifásica


El Levonorgestrel hizo parte de los primeros El Levonorgestrel hizo parte de los primeros anticonceptivos orales trifásicos, introducidos anticonceptivos orales trifásicos, introducidos en Alemania en 1979 y en los E.E.U.U. en en Alemania en 1979 y en los E.E.U.U. en 1985 1985

Con un diseño que imitaba el ciclo menstrual Con un diseño que imitaba el ciclo menstrual normal, régimen, se conseguía administrar una normal, régimen, se conseguía administrar una menor concentración total de gestágenosmenor concentración total de gestágenos


Durante la década de los ochenta se Durante la década de los ochenta se introdujeron el Gestodeno, Norgestimato y introdujeron el Gestodeno, Norgestimato y Desogestrel, también del grupo de los Gonano, Desogestrel, también del grupo de los Gonano, que tienen al parecer un impacto metabólico que tienen al parecer un impacto metabólico favorable mucho mayor que sus predecesores. favorable mucho mayor que sus predecesores.

La combinación de uno de estos, con el Etinil-La combinación de uno de estos, con el Etinil-estradiol, conforman los anticonceptivos de estradiol, conforman los anticonceptivos de última generación, los de gran uso y de amplia última generación, los de gran uso y de amplia evaluación actual, donde el sinergísmo es evaluación actual, donde el sinergísmo es evidente.evidente.


.En 1998 son introducidos los anticonceptivos .En 1998 son introducidos los anticonceptivos orales combinados de muy baja dosis que orales combinados de muy baja dosis que asocian 20 Ug de Etinil Estradiol y 75 ug de asocian 20 Ug de Etinil Estradiol y 75 ug de Gestodeno.Gestodeno.

Las pequeñas cantidades de estrógeno y Las pequeñas cantidades de estrógeno y gestágeno, en combinación, inhiben mejor la gestágeno, en combinación, inhiben mejor la ovulación que grandes cantidades de estrógeno ovulación que grandes cantidades de estrógeno o gestágeno sólos. o gestágeno sólos.

Inicio de los Anticonceptivo OralesInicio de los Anticonceptivo Orales A los preparados monofásicos se han sumado A los preparados monofásicos se han sumado

las presentaciones trifásicas, las cuales tienen las presentaciones trifásicas, las cuales tienen una gran aceptación por las usuarias y se una gran aceptación por las usuarias y se encuentran disponibles en el mundo entero encuentran disponibles en el mundo entero

Se está ensayando la combinación Etinil-Se está ensayando la combinación Etinil-Estradiol 30 ug + Drospirenona 2 mgs. La Estradiol 30 ug + Drospirenona 2 mgs. La Drospirenona es un gestágeno con actividad Drospirenona es un gestágeno con actividad antimineralocorticoide. Se investigan otros antimineralocorticoide. Se investigan otros estrógenos para disminuir el riesgo de estrógenos para disminuir el riesgo de complicaciones vasculares. complicaciones vasculares.


El Centchroman es comercializado en la India, El Centchroman es comercializado en la India, produce asincronía entre el transporte ovular y produce asincronía entre el transporte ovular y la preparación endometrial para su recepción, la preparación endometrial para su recepción, no tiene efecto sobre el eje hipotalamo-no tiene efecto sobre el eje hipotalamo-hipofisis-ovario ni sobre el embrión. hipofisis-ovario ni sobre el embrión.

Al suspenderse su uso el efecto anticonceptivo Al suspenderse su uso el efecto anticonceptivo desaparece rápidamente y los embarazos desaparece rápidamente y los embarazos subsecuentes son normales subsecuentes son normales

¿Cuáles mujeres usan los ¿Cuáles mujeres usan los anticonceptivos?anticonceptivos?

Latina

Jennifer Lopez

U.S.A

Denisse

¿Cuáles mujeres usan los ¿Cuáles mujeres usan los anticonceptivos?anticonceptivos?

Dominicana.Dominicana.

Qué justifica el anticonceptivo?Qué justifica el anticonceptivo?

El futuro de la humanidad está amenazado por el rápido El futuro de la humanidad está amenazado por el rápido crecimiento demográfico, que arrastra consigo problemas de crecimiento demográfico, que arrastra consigo problemas de alimentación, ambientales, así como múltiples desajustes de alimentación, ambientales, así como múltiples desajustes de tipo socio económico tipo socio económico

• Alrededor del año 1850, la población mundial era de apenas un mil millones de habitantes

•En 1930, de 2,000 millones (pasaron 80 años para que se duplicaran).

•En 1960, era de 3,000 millones;

•En 1976, de 4,150 millones

•La población mundial se está duplicando después del 2000.

Condiciones de un anticonceptivoCondiciones de un anticonceptivo Características que debe ofrecer un anticonceptivo:Características que debe ofrecer un anticonceptivo:

Seguridad: Buen control del ciclo, lo cual representa seguridad para la usuaria.

Reversibilidad: Posibilidad de que la usuaria vuelva a embarazarse si así lo desea.

Menor repercusión: Que presente un mínimo de efectos colaterales (metabolismo de lípidos, carbohidratos y coagulación sanguínea).

Accesibilidad: Que esté al alcance (económico, social etc.) de la usuaria.

Aceptabilidad: Un Hormonal es bien aceptado cuando ha cumplido con las características requeridas; por lo tanto, tendrá como consecuencia...

Continuidad: Si se cumplen todos los requerimientos anteriores entonces daremos continuidad al método anticonceptivo.

http://www.celsam.org/manual.asp?cve_manual=3

ProgestágenosProgestágenos Antiandrogénicos en Antiandrogénicos en

AnticoncepciónAnticoncepción

Evaluación de Tolerabilidad y SeguridadEvaluación de Tolerabilidad y Seguridad

ProgestágenosProgestágenos Antiandrogénicos en AnticoncepciónAntiandrogénicos en Anticoncepción

El perfil clínico de un El perfil clínico de un AOC AOC está determinado tanto por está determinado tanto por la dosis de sus componentes estrogénico y la dosis de sus componentes estrogénico y progestacional como por el tipo de progestágeno. progestacional como por el tipo de progestágeno.

A lo largo de los años se ha disminuido la dosis de A lo largo de los años se ha disminuido la dosis de estrógeno para reducir la incidencia de efectos estrógeno para reducir la incidencia de efectos adversos serios; consecuentemente, se han hecho más adversos serios; consecuentemente, se han hecho más evidentes las características del progestágeno.evidentes las características del progestágeno.

Kulier et al., Reproductive Health 2004

www.reproductive-health-journal.com/content/I/I/I

http://www.reproductive-health-journal.com/content/I/I/I








ProgestágenosProgestágenos Antiandrogénicos en Antiandrogénicos en AnticoncepciónAnticoncepción

La dosis del progestágeno, a diferencia La dosis del progestágeno, a diferencia de la del estrógeno, no puede ser de la del estrógeno, no puede ser reducida aún más, ya que mayores reducida aún más, ya que mayores reducciones pueden no prevenir el pico reducciones pueden no prevenir el pico de LH y permitir que ocurra la de LH y permitir que ocurra la ovulación.ovulación.












Los diferentes progestágenos pueden clasificarse Los diferentes progestágenos pueden clasificarse de acuerdo a su estructura esteroidea y por su de acuerdo a su estructura esteroidea y por su momento de aparición en el mercado.momento de aparición en el mercado.

Todos los progestagenos contraceptivos tienen un Todos los progestagenos contraceptivos tienen un esqueleto esteroideo similar con 4 anillos y puede esqueleto esteroideo similar con 4 anillos y puede ser dentro de tres estructuras tetraciclicas:ser dentro de tres estructuras tetraciclicas:• PregnanosPregnanos• EstranosEstranos• GonanosGonanos











Progestágenos

Derivados de testosterona

1a generación 2a generación 3a generación Drospirenona

19-nortestosteronaNandrolon

Etinil-testosteronaEtisterona

Noretisterona (NET)

Acetato deNoretisterona

(NETA)

Linestrenol

Etinodioldiacetato

Levonorgestrel

Norgestimato (NGM)

Prodroga del LNG y

Norelgestromin (NGMN)

Dienogest

Gestodeno

Desogestrel(DG)Prodroga de

3-Ketodesogestrel= etonogestrel

Derivados de Progesterona

Derivados deEspironolactona

Acetato de Clormadinona (CMA)

Acetato deCiproterona

(CPA)antiandrogenico

Acetato deMedroxiprogesterona

(MPA)

Etonogestrel

Norelgestromin


La mayoría de los progestágenos usados en los La mayoría de los progestágenos usados en los anticonceptivos orales exhiben alguna actividad anticonceptivos orales exhiben alguna actividad androgénica, especialmente los basados en la 19-androgénica, especialmente los basados en la 19-nor-testosterona.nor-testosterona.

Esto constituye una desventaja obvia para mujeres Esto constituye una desventaja obvia para mujeres con algún cuadro preexistente relacionado con con algún cuadro preexistente relacionado con andrógenos; sin embargo, estos progestágenos andrógenos; sin embargo, estos progestágenos también pueden también pueden provocar efectos adversos tales provocar efectos adversos tales como piel y pelo grasosos o acné en mujeres como piel y pelo grasosos o acné en mujeres previamente no afectadaspreviamente no afectadas..

Daniel Raudrant y Thomas Rabe, Drugs 2003; 63 (5): 463-492


El acetato de CiproteronaEl acetato de Ciproterona El acetato de drospirenona El acetato de drospirenona El Dienogest El Dienogest El Acetato de ClormadinonaEl Acetato de Clormadinona Tienen actividad anti-androgénicaTienen actividad anti-androgénica..

El DienogestEl Dienogest no está disponible en Latinoamérica. no está disponible en Latinoamérica. El Acetato de CiproteronaEl Acetato de Ciproterona no está aprobado como no está aprobado como

anticonceptivo, sin embargo constituye el patrón de anticonceptivo, sin embargo constituye el patrón de referencia de este tipo de progestágenos.referencia de este tipo de progestágenos.



El acetato de clormadinona El acetato de clormadinona FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: Es uFARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: Es un n

agente progestacional con acciones y usos similares a los de la agente progestacional con acciones y usos similares a los de la progesterona. progesterona.

La clormadinona después de su administración por vía oral, La clormadinona después de su administración por vía oral, se se absorbeabsorbe en el tracto digestivo principalmente en el duodeno, de en el tracto digestivo principalmente en el duodeno, de forma fácil y rápida.forma fácil y rápida.

Su metabolismoSu metabolismo se realiza en el hígado por glucuronización se realiza en el hígado por glucuronización conjugada, su pico sérico se presenta entre 3 a 4 horas.conjugada, su pico sérico se presenta entre 3 a 4 horas.

Su excreciónSu excreción es por vía renal principalmente en 60% y a través es por vía renal principalmente en 60% y a través de la vía biliar 10% en forma de metabolitos que se reabsorben de la vía biliar 10% en forma de metabolitos que se reabsorben en el duodeno entrando a la circulación enterohépatica.en el duodeno entrando a la circulación enterohépatica.

Su vida mediaSu vida media de eliminación es de alrededor de 18 horas, de eliminación es de alrededor de 18 horas, aproximadamente.aproximadamente.

Nuevos Progestágenos

Derivados de testosterona

1a generación 2a generación 3a generación Drospirenona

19-nortestosteronaNandrolon

Etinil-testosteronaEtisterona

Noretisterona (NET)

Acetato deNoretisterona

(NETA)

Linestrenol

Etinodioldiacetato

Levonorgestrel

Norgestimato (NGM)

Prodroga del LNG y

Norelgestromin (NGMN)

Dienogest

Gestodeno

Desogestrel(DG)Prodroga de

3-Ketodesogestrel= etonogestrel

Derivados de Progesterona

Derivados deEspironolactona

Acetato de

Clormadinona (CMA)

Acetato deCiproterona

(CPA)antiandrogenico

Acetato deMedroxiprogesterona

(MPA)

Etonogestrel

Norelgestromin

NO ESTA APROBADO COMO ACO

ProgestágenosProgestágenos Antiandrógenos en Antiandrógenos en AnticoncepciónAnticoncepción

Acetato de clormadinona y acetato de ciproterona fueron Acetato de clormadinona y acetato de ciproterona fueron originalmente desarrollados a partir de progesterona. La originalmente desarrollados a partir de progesterona. La adición de un grupo 17α-acetoxi a la progesterona previene su adición de un grupo 17α-acetoxi a la progesterona previene su inactivación debido a un extenso metabolismo de primer paso inactivación debido a un extenso metabolismo de primer paso después de su administración oral. después de su administración oral.

La introducción de un átomo de cloro y un doble enlace en la La introducción de un átomo de cloro y un doble enlace en la posición 6 de 17α- acetoxiprogesterona retrasa la inactivación posición 6 de 17α- acetoxiprogesterona retrasa la inactivación adicional al inhibir la hidroxilación subsiguiente.adicional al inhibir la hidroxilación subsiguiente.

Estas modificaciones son compartidas por acetato de Estas modificaciones son compartidas por acetato de clormadinona y acetato de ciproterona. clormadinona y acetato de ciproterona.

La Drospirenona es derivada de la 17- La Drospirenona es derivada de la 17- αα - espironolactona, con - espironolactona, con la cual comparte propiedades anti-mineralocorticoides.la cual comparte propiedades anti-mineralocorticoides.


ProgestágenosProgestágenos Antiandrógenos en Antiandrógenos en AnticoncepciónAnticoncepción

Reuniones InternacionalesReuniones Internacionales

Usar como primera opción fórmulas Usar como primera opción fórmulas monofásicas, con dosis de Etinilestradiol de monofásicas, con dosis de Etinilestradiol de 30 30 μμg, asociadas con progestágenos de g, asociadas con progestágenos de tercera generación con baja tercera generación con baja androgenicidad.androgenicidad.

Dosis de 20 Dosis de 20 μμg en usuarias con marcados g en usuarias con marcados efectos colaterales estrogénicos.efectos colaterales estrogénicos.

Hannaford Webb. Contraception. 1996, 54:125

Mishell et all, Dialogues in Contraception,4 (7):1

ProgestágenosProgestágenos Antiandrógenos en AnticoncepciónAntiandrógenos en AnticoncepciónPerfil de TolerabilidadPerfil de Tolerabilidad

Un buen control del ciclo constituye un Un buen control del ciclo constituye un factor principal para determinar la factor principal para determinar la aceptabilidad de los ACOs.aceptabilidad de los ACOs.

Idealmente, un ACO debe producir mínimo Idealmente, un ACO debe producir mínimo sangrado regular por deprivacion, de sangrado regular por deprivacion, de manera que se pueda excluir un manera que se pueda excluir un embarazo.embarazo.

Muchas mujeres también valoran la Muchas mujeres también valoran la pérdida de sangre y el alivio de las quejas pérdida de sangre y el alivio de las quejas menstruales proporcionadas por los ACOs.menstruales proporcionadas por los ACOs.


ProgestágenosProgestágenos Antiandrógenos en Antiandrógenos en

AnticoncepciónAnticoncepción Perfil de TolerabilidadPerfil de Tolerabilidad

Varios estudios han demostrado Varios estudios han demostrado que que las combinaciones que las combinaciones que contienen en su composición contienen en su composición Progestágenos AntiandrogénicosProgestágenos Antiandrogénicosproporcionan un excelente control proporcionan un excelente control del ciclo.del ciclo.


Spotting Ciproterona/ EESpotting Ciproterona/ EE


Spotting Drospirenona / EESpotting Drospirenona / EE

05

101520253035404550

Ciclo 1 13 26

%

20 - 44% 6% 5%

“Adis Drug Evaluation: Treatments in Endocrinolgy 2003; 2 (1) 49 – 70 ISSN: 1175 - 6349

18,3

7,9

2,7

0,7

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

20,0

1 3 6 12 ciclos

%

- 57 %

Schramm, Contraception 2003; 67: 305-312Schramm, Contraception 2003; 67: 305-312

Spotting con Clormadinona / EESpotting con Clormadinona / EE

Frecuencia de sangrado anormal con ACM/EEFrecuencia de sangrado anormal con ACM/EE

Drugs 2004: 64 (7); 751 – 760

Schramm et al.,Clin Drug Invest 2002; 22 (4): 221-231

ProgestágenosProgestágenos Antiandrógenos en AnticoncepciónAntiandrógenos en Anticoncepción Eventos AdversosEventos Adversos

Los ACOs que contienen Progestágenos antiandrógenos Los ACOs que contienen Progestágenos antiandrógenos generalmente han sido bien tolerados durante los estudios generalmente han sido bien tolerados durante los estudios clínicos. Los eventos adversos más habitualmente reportados clínicos. Los eventos adversos más habitualmente reportados han sido inespecíficos o los esperados para AOCs en general.han sido inespecíficos o los esperados para AOCs en general.

Con 2 mg de acetato de ciproterona/35 µg de etinilestradiol, Con 2 mg de acetato de ciproterona/35 µg de etinilestradiol, en una serie de estudios relativamente pequeños los efectos en una serie de estudios relativamente pequeños los efectos adversos más frecuentemente y consistentemente reportados adversos más frecuentemente y consistentemente reportados fueron: fueron:

Cefalea (11-13% de los ciclos)Cefalea (11-13% de los ciclos)

Dolor o hipersensibilidad dolorosa en las mamasDolor o hipersensibilidad dolorosa en las mamas (3-8% de los (3-8% de los ciclos y 22% de las mujeres)ciclos y 22% de las mujeres)

Náuseas y vómitosNáuseas y vómitos (4% de los ciclos y 0,5% de las mujeres), (4% de los ciclos y 0,5% de las mujeres), nerviosismo (3-14% de los ciclos) y nerviosismo (3-14% de los ciclos) y

depresión (1,3-4% de los ciclos).depresión (1,3-4% de los ciclos).


Eventos adversos ACP/EE

13

5,54

2,7

02468

101214

•cefalea •dolor ohipersensibilidaddolorosa en las

mamas

•náuseas y vómitos •depresión

Evento

%


Eventos adversos con la Eventos adversos con la combinación DRP/EEcombinación DRP/EE

2,2 %Dolor Abdominal

2,1 %Migraña

4,2 %Náusea

6,4 %Sensibilidad Mamaria

9,8 %Cefalea

Hubert, Foidart et al., Eur. Jour. Contracep., and Rep. Health, Vol. 5, No. 1, 2000

Eventos adversos con ACM/EEEventos adversos con ACM/EE

Drugs 2004: 64 (7); 751 – 760

ProgestágenosProgestágenos Antiandrógenos en AnticoncepciónAntiandrógenos en AnticoncepciónEfecto sobre el apetito y el peso corporalEfecto sobre el apetito y el peso corporal

Las combinaciones con progestágenos Las combinaciones con progestágenos antiandrogénicos, generalmente, antiandrogénicos, generalmente, producen pequeños incrementos no producen pequeños incrementos no significativos en el peso promedio o significativos en el peso promedio o cambios absolutos menores a los 2 kg.cambios absolutos menores a los 2 kg.


El efecto de pérdida de peso de la El efecto de pérdida de peso de la combinación Drospirenona/Etinilestradiol se combinación Drospirenona/Etinilestradiol se debe a la pérdida de agua y sodio derivado de debe a la pérdida de agua y sodio derivado de su acción antimineralocorticoide.su acción antimineralocorticoide.

Se ha reportado reducciones de peso en Se ha reportado reducciones de peso en estadios iniciales con el uso de ADP/EE. las estadios iniciales con el uso de ADP/EE. las cuales comienzan a recuperarse a partir del cuales comienzan a recuperarse a partir del ciclo 7 al 11.ciclo 7 al 11.

Un estudio comparativo con las Un estudio comparativo con las combinaciones DSG/EE y ADP/EE encontró combinaciones DSG/EE y ADP/EE encontró similares fluctuaciones en el peso promedio similares fluctuaciones en el peso promedio entre ambas.entre ambas.

ProgestágenosProgestágenos Antiandrógenos en AnticoncepciónAntiandrógenos en Anticoncepción Efecto sobre el apetito y el peso corporalEfecto sobre el apetito y el peso corporal

“Adis Drug Evaluation: Treatments in Endocrinolgy 2003; 2 (1) 49 – 70 ISSN: 1175 - 6349

Parsey KS, Pong A. An open-label, multicenter study to evaluate Yasmin, a low-dosecombination oral contraceptive containing drospirenone, a new progestogen. Contraception

2000;61:105-111.

Cambios de peso después de 12 Cambios de peso después de 12 ciclos con la combinación ACM/EE ciclos con la combinación ACM/EE

Pérdida > 2 kg Sin cambios Incremento > 2 kg

Schramm, Contraception 2003

5%

79%

9%

Línea basal Después de 12 ciclos

Después de 12 ciclos el peso promedio cambio de 61.8 kg a 62.1 kg

+ 0.48 %

300 g

Schramm, Contraception 2003

Cambios de peso después de 12 ciclos Cambios de peso después de 12 ciclos con la combinación ACM/EE con la combinación ACM/EE

ProgestágenosProgestágenos Antiandrógenos en AnticoncepciónAntiandrógenos en AnticoncepciónCambios de humor y efecto en la libidoCambios de humor y efecto en la libido

Estudios con AOCs que contenían Estudios con AOCs que contenían progestágenos antiandrogénicos progestágenos antiandrogénicos reportaron cambios del humor en reportaron cambios del humor en menos de 3,5% de las mujeres durante menos de 3,5% de las mujeres durante los ciclos iniciales, y de allí en adelante los ciclos iniciales, y de allí en adelante su incidencia declinó.su incidencia declinó.

Se ha reportado reducción de la libido Se ha reportado reducción de la libido en 0,7- 6% de las mujeres que reciben en 0,7- 6% de las mujeres que reciben preparaciones con Ciproterona.preparaciones con Ciproterona.

ProgestágenosProgestágenos Antiandrógenos en AnticoncepciónAntiandrógenos en AnticoncepciónCambios de humor y efecto en la libidoCambios de humor y efecto en la libido

Acetato de clormadinona y dienogest Acetato de clormadinona y dienogest son antiandrógenos menos potentes y, son antiandrógenos menos potentes y, por lo tanto, es probable que tengan por lo tanto, es probable que tengan poco impacto sobre la libido. poco impacto sobre la libido.

De hecho, se ha reportado disminución De hecho, se ha reportado disminución de la libido en menos de 5% de las de la libido en menos de 5% de las mujeres que recibían 2 mg de mujeres que recibían 2 mg de dienogest/30 µg de etinilestradiol, dienogest/30 µg de etinilestradiol, mientras que 2 mg de acetato de mientras que 2 mg de acetato de clormadinona/30 µg de etinilestradiol clormadinona/30 µg de etinilestradiol no produjeron reducción alguna.no produjeron reducción alguna.

ProgestágenosProgestágenos Antiandrógenos en AnticoncepciónAntiandrógenos en AnticoncepciónSistema CardiovascularSistema Cardiovascular

El sistema cardiovascular es blanco de la El sistema cardiovascular es blanco de la progesterona.progesterona.

Simoncini et al., Steroids 68 (2003) 831 - 836Simoncini et al., Steroids 68 (2003) 831 - 836

• La hemostasis es un proceso activo, en el cual los fenómenos de coagulación, anticoagulación, fibrinolisis y antifibrinolisis están balanceados dentro del sistema vascular por el número y la función plaquetaria, la función y estructura de la pared vascular y factores hereditarios.

Schindler et al., Maturitas 46S1 ( 2003) S31 –S37

Winkler UH, Bühler K,, et al. Curr Res Gynecol Obstet 1991;389–94.

Progestágenos Antiandrógenos en Anticoncepción

Un estudio de Casos y Controles que usó datos del General Un estudio de Casos y Controles que usó datos del General Practice Research Database y después de ajustar datos de Practice Research Database y después de ajustar datos de índice de masa corporal, tabaquismo y cualquier historia de índice de masa corporal, tabaquismo y cualquier historia de cuadros relacionados con andrógenos y asma, mostraron cuadros relacionados con andrógenos y asma, mostraron casi 4 veces más probable que las mujeres que tomaban casi 4 veces más probable que las mujeres que tomaban combinaciones con acetato de ciproterona desarrollaran combinaciones con acetato de ciproterona desarrollaran tromboembolia venosa idiopática que las que tomaban tromboembolia venosa idiopática que las que tomaban AOCs con levonorgestrel (“odds ratio”)AOCs con levonorgestrel (“odds ratio”)

Royal College of Obstetrician and Gyanecologists, Guideline No. 40, Octubre 2004

Un estudio de la OMS identificó el riesgo de TEV con combinaciones de EE/Ciproterona 15 veces más que las no usuarias.

WHO collaborative study of cardiovascular disease and steroid hormone contraception.Lancet. 1995; 1582 – 8 citado en The New Zealand Medical Journal,

Nov. 2004, Vol 117, No. 1206

ProgestágenosProgestágenos Antiandrógenos en AnticoncepciónAntiandrógenos en Anticoncepción

Aunque se han reportado casos fatales con el Aunque se han reportado casos fatales con el uso de la combinacion Drospirenona/EE …uso de la combinacion Drospirenona/EE …

Kees van Grootheest and Tom Vrieling BMJ. 2003 February 1; 326(7383): Kees van Grootheest and Tom Vrieling BMJ. 2003 February 1; 326(7383):

257.257.

……Según un reciente estudio publicado los Según un reciente estudio publicado los autores concluyen que NO hay diferencias autores concluyen que NO hay diferencias entre el anticonceptivo oral con drospirenona y entre el anticonceptivo oral con drospirenona y otros anticonceptivos orales en cuanto al riesgo otros anticonceptivos orales en cuanto al riesgo de eventos tromboembólicos venosos de eventos tromboembólicos venosos

Schulman y col., en Journal of Reproductive Medicine 48:306-307 2003

ProgestágenosProgestágenos Antiandrógenos en AnticoncepciónAntiandrógenos en Anticoncepción Incidencia de fenómenos TEV con ACM/EEIncidencia de fenómenos TEV con ACM/EE

Un análisis global de seguridad del programa de Un análisis global de seguridad del programa de desarrollo clínico de 2 mg de acetato de desarrollo clínico de 2 mg de acetato de clormadinona/30 µg de etinilestradiol, que clormadinona/30 µg de etinilestradiol, que abarcó 24.205 ciclos en 1.855 mujeres, identificó abarcó 24.205 ciclos en 1.855 mujeres, identificó eventos tromboembólicos venosos en cinco eventos tromboembólicos venosos en cinco mujeres. Cuatro de éstas tenían factores mujeres. Cuatro de éstas tenían factores predisponentes:predisponentes:2 casos de TVP: 2 casos de TVP:

1x historia familiar de várices1x historia familiar de várices1x deficiencia de proteína C 1x deficiencia de proteína C 1 caso de embolismo pulmonar: 18 días después 1 caso de embolismo pulmonar: 18 días después de de suspender la ingesta de Belara y cirugía de suspender la ingesta de Belara y cirugía de miembros miembros inferiores.inferiores.

SIN CASOS FATALESSIN CASOS FATALES

Zahradnik et al., Contraception 1998; 57: 103-109Zahradnik et al., Contraception 1998; 57: 103-109

21.820 mujeres125.634 ciclos bajo medicación

1 embolismo pulmonar1 trombosis superficial en pierna

ambos recuperadosSIN CASOS FATALES

Cálculo de la incidencia2.07 TVE / 10.000 mujeres-año

De acuerdo a la literatura de micropíldoras1.5 – 4 TVE / 10.000 mujeres-año

Schramm G. (2002), Clin. Drug Invest.

Progestágenos Antiandrógenos en Anticoncepción Incidencia de fenómenos TEV con ACM/EE

ProgestágenosProgestágenos Antiandrógenos en AnticoncepciónAntiandrógenos en Anticoncepción

Efectos sobre el metabolismo de lípidosEfectos sobre el metabolismo de lípidos

Los estudios de AOCs que contienen acetato Los estudios de AOCs que contienen acetato de ciproterona, acetato de clormadinona o de ciproterona, acetato de clormadinona o dienogest no han encontrado cambios dienogest no han encontrado cambios clínicamente relevantes en los niveles de clínicamente relevantes en los niveles de lípidos y lipoproteínas, aunque todos lípidos y lipoproteínas, aunque todos observaron aumentos de triglicéridos observaron aumentos de triglicéridos (un efecto estrogénico). (un efecto estrogénico).


ProgestágenosProgestágenos Antiandrógenos en AnticoncepciónAntiandrógenos en Anticoncepción Efectos sobre el metabolismo de lípidosEfectos sobre el metabolismo de lípidos

Incrementos del colesterol en HDL, de las Incrementos del colesterol en HDL, de las subfracciones 2 y 3 de HDL, y de las subfracciones 2 y 3 de HDL, y de las proteínas estructurales de HDL proteínas estructurales de HDL (apolipoproteínas AI y AII), acoplados con (apolipoproteínas AI y AII), acoplados con niveles reducidos o inalterados de LDL, niveles reducidos o inalterados de LDL, usualmente determinaron también un usualmente determinaron también un aumento de la relación HDL/LDL.aumento de la relación HDL/LDL.

Por lo tanto, el cuadro global es de un perfil Por lo tanto, el cuadro global es de un perfil beneficioso de lípidos y lipoproteínas, beneficioso de lípidos y lipoproteínas, dominado por el estrógeno.dominado por el estrógeno.


ACM/EEACM/EE y el perfil lipídico y el perfil lipídico

Acción sobre el HDL-colesterol

Disminución del HDL colesterol

Grünenthal Forschungsbericht FO-KL 354

antes de usar

Belara

6to ciclo con Belara

Aumento del HDL colesterol

HDL colesterol(mg/dL)

Mediana

antes de usar

Belara


ACM/EEACM/EE y el perfil lipídico y el perfil lipídico (Cont.)(Cont.)

Acción sobre el LDL-colesterol

Disminución del LDL colesterol

Grünenthal Forschungsbericht FO-KL 354

antes de usar

Belara


Aumento del LDL colesterol

LDL colesterol(mg/dL)

Mediana

antes de usar

Belara


Otros efectos metabólicosOtros efectos metabólicos

Acetato de ciproterona y acetato de clormadinona tienen Acetato de ciproterona y acetato de clormadinona tienen muy baja afinidad por los receptores para glucocorticoides. muy baja afinidad por los receptores para glucocorticoides.

En consecuencia, acetato de clormadinona sólo muestra En consecuencia, acetato de clormadinona sólo muestra actividad glucocorticoide a dosis mucho mayores que las actividad glucocorticoide a dosis mucho mayores que las usadas en AOCs.usadas en AOCs.

Estudios de AOCs que contienen progestágenos Estudios de AOCs que contienen progestágenos antiandrogénicos no han revelado efectos clínicamente antiandrogénicos no han revelado efectos clínicamente importantes sobre el metabolismo de los carbohidratos, y importantes sobre el metabolismo de los carbohidratos, y han indicado que no es probable la intolerancia a la glucosa han indicado que no es probable la intolerancia a la glucosa a menos que exista una predisposición. a menos que exista una predisposición.

Acetato de ciproterona y acetato de clormadinona no tienen Acetato de ciproterona y acetato de clormadinona no tienen actividad antimineralocorticoide a diferencia de la actividad antimineralocorticoide a diferencia de la Drospirenona.Drospirenona.


Progestágenos Antiandrógenos en AnticoncepciónProgestágenos Antiandrógenos en Anticoncepción

Progestágenos Antiandrógenos en AnticoncepciónProgestágenos Antiandrógenos en AnticoncepciónEfectos sobre el hígadoEfectos sobre el hígado

No se ha observado alteraciones No se ha observado alteraciones clínicamente importantes de los clínicamente importantes de los indicadores de función hepática indicadores de función hepática con 2 mg/día de dienogest con 2 mg/día de dienogest usado como monoterapia para usado como monoterapia para endometriosis, ni con endometriosis, ni con combinaciones que contienen combinaciones que contienen acetato de ciproterona o acetato de ciproterona o acetato de clormadinona.acetato de clormadinona.

Tampoco se ha demostrado Tampoco se ha demostrado potencial neoplásico en potencial neoplásico en animales de experimentación ni animales de experimentación ni en humanos con el uso de en humanos con el uso de progestágenos androgénicos.progestágenos androgénicos.


Progestágenos Antiandrógenos en AnticoncepciónProgestágenos Antiandrógenos en Anticoncepción Interacciones MedicamentosasInteracciones Medicamentosas

Varios esteroides anticonceptivos pueden inhibir Varios esteroides anticonceptivos pueden inhibir enzimas dependientes del citocromo P450 (CYP) enzimas dependientes del citocromo P450 (CYP) en el hígado, retardando así su propio en el hígado, retardando así su propio metabolismo y el de otros fármacos. Se ha metabolismo y el de otros fármacos. Se ha sugerido que este efecto inhibidor se debe a la sugerido que este efecto inhibidor se debe a la presencia de un grupo 17α-etinilo y que los presencia de un grupo 17α-etinilo y que los progestágenos sin este grupo progestágenos sin este grupo (incluyendo acetato (incluyendo acetato de clormadinona) no inhiben el sistema CYPde clormadinona) no inhiben el sistema CYP..La combinación de 2 mg de acetato de La combinación de 2 mg de acetato de ciproterona/ 30 µg de etinilestradiol no inhibió ciproterona/ 30 µg de etinilestradiol no inhibió significativamente el sistema CYP según lo significativamente el sistema CYP según lo indicado por la relación de la excreción urinaria indicado por la relación de la excreción urinaria de 6β-hidroxicortisol a cortisol.de 6β-hidroxicortisol a cortisol.


Son las comunes para todas las combinaciones Son las comunes para todas las combinaciones estroprogestágenas.estroprogestágenas.

Existe la posibilidad teórica de que aumente el Existe la posibilidad teórica de que aumente el potasio sérico en mujeres que usan Drospirenona potasio sérico en mujeres que usan Drospirenona con otros fármacos que pueden aumentar los con otros fármacos que pueden aumentar los niveles de potasio en suero. niveles de potasio en suero.

Se trata de los inhibidores de la enzima Se trata de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), los convertidora de angiotensina (ECA), los antagonistas del receptor de angiotensina II, antagonistas del receptor de angiotensina II, ciertos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ciertos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., indometacina, Ibuprofeno), los diuréticos indometacina, Ibuprofeno), los diuréticos ahorradores de potasio y los antagonistas de la ahorradores de potasio y los antagonistas de la aldosterona..aldosterona..

Progestágenos Antiandrógenos en AnticoncepciónProgestágenos Antiandrógenos en Anticoncepción Interacciones MedicamentosasInteracciones Medicamentosas

Brown C, Ling F, Wan J. Obstet Gynecol. 2001;97(4 Suppl 1):S9.

ConclusionesConclusiones Los Progestágenos antiandrogénicos constituyen Los Progestágenos antiandrogénicos constituyen

una adecuada opción en combinaciones una adecuada opción en combinaciones anticonceptivas.anticonceptivas.

El acetato de Ciproterona no está aprobado para su El acetato de Ciproterona no está aprobado para su uso como anticonceptivo.uso como anticonceptivo.

La combinación de La combinación de El acetato de clormadinona El acetato de clormadinona //EEEE ofrece: ofrece:

Adecuado control de cicloAdecuado control de ciclo Mínima incidencia de eventos adversos y sin riesgo Mínima incidencia de eventos adversos y sin riesgo

de interacciones especiales con otros fármacos.de interacciones especiales con otros fármacos.

Progestágenos Antiandrógenos en AnticoncepciónProgestágenos Antiandrógenos en Anticoncepción

Gracias, por su atención.

conferencia jansen anticonceptivos

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