confronto della misura del d-dimero con due apparecchi diversi: vidas e hitachi 912 ·...

SSMT 2005/2006 Lavoro di diploma

CONFRONTO DELLA MISURA DEL

D-DIMERO CON DUE APPARECCHI

DIVERSI:

VIDAS E HITACHI 912

Kata Jurkic, TAB3

Ospedale La Carità di Locarno

Responsabile Dr. Roberto Della Bruna

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INDICE

1. Riassunto��. .p. 3 2. Introduzione��..p. 4

2.1. I D-Dimeri��..p. 4 2.1.1. La trombosi venosa��...p. 5 2.1.2. L�embolia polmonare��.. .p. 5 2.1.3. Coagulazione intravascolare disseminata�� p. 5 2.2. Scopo del lavoro�� p. 6 2.3. Strategia di realizzazione�� .p. 6 3. Materiali e metodi��.p. 7 3.1. Apparecchi��...p. 7

3.1.1. Hitachi 912��.�..p. 7 3.1.2. Vidas��.p. 8

3.2. Raccolta dei campioni��...p. 9 3.3. Analisi dei dati��. ..p. 10

4. Risultati��..p. 11 4.1. Tabella delle misurazioni��..p. 11

4.1.1. Commento ai risultati��p. 12 4.2. Imprecisione dei metodi��p. 13 4.3. Inaccuratezza dei metodi��.p. 13 4.4. Confronto dei metodi��....p. 14 4.5. Calcolo costi��...p. 17

5. Discussione��..p. 18

6. Conclusioni��...p. 19

7. Bibliografia��p. 20

8. Ringraziamenti��.p. 21

9. Allegati��p. 22

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INDICE DEGLI ALLEGATI Allegato 1 : Metodica originale D-Dimer della ditta Roche Allegato 2 : Metodica originale D-Dimer della ditta Biomèrieux Allegato 3 : Metodo di Altman e Bland, Deming e Passing e Bablock INDICE DELLE TABELLE E DELLE FIGURE Tabella 1: Mostra tutti i risultati ottenuti durante la misurazione dal novembre 2005 a gennaio 2006 Tabella 2: Mostra il calcolo dei costi sia per l�apparecchio Vidas che per l�apparecchio Hitachi 912 Figura 1: Schema rappresentante il sistema coagulativo e il sistema fibrinolitico Figura 2: Analizzatore automatico Hitachi 912 dell�Ospedale La Carità di Locarno Figura 3: Principio del metodo dell�apparecchio Hitachi 912 Figura 4: Vidas dell�Ospedale la Carità Figura 5: Mostra il principio del metodo dell�apparecchio Vidas Figura 6: Centrifuga Rotofix 32 dell�Ospedale La Carità di Locarno Figura 7: Mostra la prima e la seconda misurazione del D-Dimero con l�apparecchio Vidas Figura 8: Mostra la prima e la seconda misurazione del D-Dimero con l�apparecchio Hitachi 912 Figure 9-11: Mostrano il confronto dei D-Dimeri tra Hitachi 912 e Vidas secondo il metodo di Altman e Bland Figura 12: Mostra il confronto dei D-Dimeri tra Hitachi 912 e Vidas secondo il metodo parametrico di Deming. Figura 13: Mostra il confronto dei D-Dimeri tra Hitachi 912 e Vidas secondo il metodo non parametrico di Passing-Bablock Figura 14: Mostra la differenza del costo annuo tra Hitachi 912 e Vidas ABBREVVIAZIONI CV%: Coefficiente di Variazione, espresso in percentuale DIC: Coagulazione intravascolare disseminata ELFA: Enzyme Linked Fluorescent Assay ELISA: Enzyme-Linked Immunosorbent Assay EOC: Ente Ospedaliero Cantonale EOLAB: Dipartimento di Medicina di Laboratorio ODL: Ospedale Distrettuale Locarno

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1. RIASSUNTO Scopo Attualmente EOLAB analizza i D-Dimeri con il metodo Vidas. Il metodo è considerato qualitativamente �di riferimento� in quanto un valore dei D-Dimeri inferiore al valore di riferimento permette di escludere un evento trombo-embolico tra il 97,8% e il 100% di sicurezza [1], [2]. Il metodo è comunque piuttosto costoso e scarsamente automatizzabile. Si voleva quindi valutare un metodo alternativo più veloce ed economico senza rinunciare alla qualità dell�analisi. Lo scopo di questo lavoro di diploma è stato quindi il confronto Hitachi 912/Vidas, in vista di un possibile cambio di tecnologia analitica nei laboratori EOLAB. Materiali e metodi Tutte le misure del D-Dimero sono state eseguite su campioni di plasma citrato ottenuti dal laboratorio dell�Ospedale La Carità di Locarno da novembre 2005 a gennaio 2006. Si sono realizzate due serie di determinazioni in doppio (la prima con 16 campioni e la seconda con 17 campioni), visto che non è stato possibile poter ottenere tutti i campioni contemporaneamente. I risultati ottenuti su Hitachi 912 e su Vidas, con due metodiche differenti (ditte Biomérieux e Roche), sono stati analizzati dal punto di vista dell�imprecisione, dell�inaccuratezza e confrontati l�un l�altro. Risultati Dai risultati ottenuti si è potuto constatare che per i singoli apparecchi le misure in doppio sono abbastanza concordanti, quindi si può dire che la precisione dei due apparecchi è risultata soddisfacente. Alcuni campioni hanno dato risultati molto diversi sui due apparecchi, senza una chiara tendenza riconoscibile (a volte più alti sull�uno a volte più alti sull�altro) e senza spiegazione apparente. Conclusione Il metodo Hitachi 912 ha tre vantaggi: è automatizzabile, costa di meno ed inoltre è più veloce. Bisogna però dire che alcuni campioni mostrano delle differenze sulle misurazioni effettuate sui due apparecchi, perciò la sostituzione del metodo Vidas è quindi al momento sconsigliata, per il fatto che queste differenze non sono state spiegate. Per trovare la causa di queste differenze bisognerebbe eseguire un�ulteriore ricerca con un numero di campioni superiore.

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2. INTRODUZIONE 2.1. I D-Dimeri

Nella scissione del fibrinogeno (peso molecolare 340 kD) causata dalla plasmina vengono liberati frammenti D (90 kD) e frammenti E (50 kD). I frammenti X (250 kD) e i frammenti Y (150 kD) sono una combinazione rispettivamente D-E-D e D-E (vedi Figura 1). Alla fine della cascata della coagulazione la trombina toglie dal fibrinogeno il peptide A e il peptide B, formando così la fibrina solubile (monomeri di fibrina) i quali aggregano spontaneamente. Questi aggregati vengono stabilizzati dal fattore XIII, il quale crea dei legami tra le catene gamma e alfa della molecola di fibrina. Viene così formato un reticolato di fibrina [3].

Figura 1, Schema rappresentante il sistema coagulativo e il sistema fibrinolitico, Emostasi, Fisiologia, Fisiopatologia, Diagnostica, Dott. Reiner Spoethe, Baxter Deutschland GmbH, 1989 [4] Nella scissione di questa rete di fibrina vengono liberati i cosiddetti D-Dimeri. Possiamo quindi distinguere la fibrinolisi primaria dalla secondaria siccome la primaria non è accompagnata da un�attivazione della coagulazione e accompagnata invece dalla presenza di prodotti di scissione del fibrinogeno. Nella fibrinolisi secondaria (o reattiva) invece abbiamo una iperfibrinolisi causata dalla formazione di un coagulo e accompagnata dalla presenza dei caratteristici prodotti di scissione della fibrina cioè i D-Dimeri [3].

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La determinazione dei D-Dimeri è clinicamente importante per escludere le seguenti patologie: trombosi venosa profonda, embolia polmonare e nella coagulazione intravascolare disseminata.

2.1.1. La trombosi venosa profonda

È la formazione di un trombo all�interno di una vena profonda, solitamente di una gamba o di un braccio. Se non riconosciuta per tempo, la trombosi venosa profonda può diventare estremamente pericolosa. Parti del trombo possono staccarsi (emboli) ed essere portate dal flusso sanguigno fino al polmone, provocando embolia polmonare. I sintomi di questa patologia sono: gonfiore di braccia o gambe in poche ore, sensazione simile a quella di un crampo che non passa agli arti e dolore al torace. I fattori di rischio possono essere: sovrappeso, familiarità, situazioni che determinano una immobilità prolungata, fratture agli arti inferiori, interventi chirurgici, precedenti eventi tromboembolici e neoplasie maligne. La trombosi venosa profonda si cura con l�eparina, anticoagulanti orali e trombolitici [5].

2.1.2. L�embolia polmonare

È nella maggior parte dei casi la complicanza di una trombosi venosa profonda degli arti inferiori. Si determina quando, da un trombo formatosi in una vena profonda, si distaccano frammenti più o meno grossi. Questi frammenti di coagulo (emboli) vengono portati dalla corrente sanguigna in vasi sempre più grossi fino al cuore, che a sua volta li spinge nelle arterie del polmone. A questo punto i vasi sanguigni si restringono nuovamente ed i coaguli si fermano, causando un�ostruzione. Nella microembolia il paziente può non avvertire quasi nessun disturbo, invece nell�embolia massiva si può presentare con mancanza di respiro, tosse e dolore al torace. I fattori di rischio sono: età, familiarità, diabete, assunzione di pillola anticoncezionale, gravidanza, traumi (soprattutto fratture agli arti inferiori), infarto miocardico e scompenso cardiaco, episodi tromboembolici, neoplasie maligne. La diagnosi si conferma con la scintigrafia polmonare o l�angiografia. Possono essere utili anche elettrocardiogramma e gli esami di laboratorio. Questa patologia si cura con gli anticoagulanti e trombolitici [6].

2.1.3. Coagulazione intravascolare disseminata (DIC)

S�intende un processo di coagulazione non limitato localmente che può portare a microtrombosi (fino ad insufficienza organica) e, a causa del consumo di fattori della coagulazione, ad un contestuale disturbo emorragico della coagulazione (fino ad emorragie massicce). I fattori di rischio sono patologie e circostanze scatenanti che possono essere la sepsi batterica, qualche volta anche gravi infezioni virali e da protozoi, trauma (cranico/cerebrale, ustioni), complicanza perinatale (aborto, eclampsia, embolia da liquido amniotico, morte fetale), anafilassi, reazione emolitica da trasfusione, rigetto di trapianto, morsi di serpenti, tumore e aneurismi. La diagnosi si conferma con i D-Dimeri che possono essere aumentati, trombociti ridotti e il tempo di trombina prolungato [7].

6

2.2. Scopo del lavoro Il D-Dimero è un�analisi richiesta sovente in urgenza per escludere eventi trombo-embolici. Nel corso degli anni è diventata un�analisi di screening nei reparti di pronto soccorso. Il test del D-Dimero è una semplice analisi che sostituisce la scintigrafia (esame più invasivo e costoso). Attualmente la misura del D-Dimero viene eseguita in laboratori EOLAB con metodo immunologico sull�apparecchio Vidas della Ditta Biomèrieux. Gli svantaggi dell�analisi sono che è costosa, scarsamente automatizzabile e impiega molto tempo. Lo scopo del lavoro è di confrontare un metodo alternativo di analisi che dovrà essere altrettanto efficace e se possibile più rapido in vista di una sua possibile introduzione nei laboratori EOLAB. 2.3. Strategia di realizzazione L�interesse di questo lavoro è quello di trovare un metodo alternativo, che deve dare le stesse �garanzie di qualità� del Vidas. Si è deciso quindi di provare il metodo della Roche, integrabile su Hitachi 912 in uso presso il laboratorio la Carità di Locarno. Le caratteristiche dei due metodi verranno confrontate riguardo a :

- imprecisione e inaccuratezza, - confronto delle misure con i due sistemi su 33 pazienti provenienti dalla routine

dell�Ospedale di Locarno. - I risultati verranno analizzati secondo i metodi di Altman e Bland, Deming e Passing-

Bablock.

Verrà inoltre valutato l�impatto economico di un�eventuale sostituzione del metodo.

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3. MATERIALI E METODI 3.1. Apparecchi Gli apparecchi usati per il confronto della misura del D-Dimero con due tecniche analitiche diverse (Vidas e Hitachi 912) sono di seguito descritti brevemente. 3.1.1. Hitachi 912 (ditta Roche)

Numero di serie: 1023-12 Provenienza: Roche Diagnostics (Schweiz) AG, Rotkreutz

Figura 2, Analizzatore automatico Hitachi 912 dell�Ospedale La Carità di Locarno Hitachi 912 è un sistema analitico per laboratori di analisi di chimica clinica ed è ideale per esami di routine e per esami speciali. Inoltre è predisposto per analisi di chimica clinica, elettroliti, proteine specifiche, monitoraggio farmaci e dosaggio droghe d�abuso. È un�analizzatore multiparametrico con unità di gestione e controllo separata (PC Pentium, tastiera alfanumerica, video a colori e stampante) [8]. Nel principio del test le particelle di lattice di dimensione uniforme vengono rivestite di anticorpi monoclonali contro l�epitopo del D-Dimero. I complessi antigene-anticorpo prodotti tramite l�aggiunta di campioni contenenti D-Dimero provocano un aumento della torbidità dei reattivi del test. Il cambiamento dell�assorbanza nel tempo dipende dalla concentrazione degli epitopi di D-Dimero nel campione [9] (Allegato 1) .

Figura 3, Principio del metodo dell�apparecchio Hitachi 912, Metodica originale D-Dimer della ditta Roche [9]

8

Il complesso viene misurato fotometricamente dall�apparecchio. La luce policromatica emessa da una sorgente è resa monocromatica passando attraverso un selettore di lunghezza d�onda in una cella di misurazione (cuvetta) e viene parzialmente assorbito. Il raggio non assorbito colpisce una fotocellula che trasforma in corrente elettrica l�energia luminosa del raggio incidente su di essa [10]. L�apparecchio viene calibrato a cambio del lotto di reagenti ed ogni 6 mesi se si utilizza un singolo lotto. I D-Dimer Control I e II sono eseguiti prima di analizzare i campioni. L�intervallo di misura va da 150 ng/ml a 9000 ng/ml mentre i valori di riferimento sono inferiori a 500 ng/ml. Il metodo non da interferenze con:

- ittero fino ad una concentrazione di bilirubina coniugata e non coniugata di ca. 342 µmol/l

- emolisi fino ad una concentrazione di emoglobina di ca. 0.5 g/dl - lipemia fino ad una concentrazione di trigliceridi di ca. 16.95 mmol/l - fattori reumatoidi a concentrazioni inferiori a 100 IU/ml - ed eparina a concentrazioni inferiori a 1,5 IU/ml [9].

3.1.2. Vidas (ditta Biomèrieux)

Numero di serie: DASA 6458 Provenienza: Hazelwood, Missouri (USA), Swiss SA, Avenue Blanc 51, 1902 Ginevra

Figura 4 , Vidas dell�Ospedale la Carità Vidas è l�apparecchio attualmente utilizzato nella routine ospedaliera per la determinazione dei D-Dimeri. È un sistema multiparametrico di immunoanalisi che usa una combinazione del metodo ELISA con una lettura finale in fluorescenza blu. Questa rivelazione finale viene definita ELFA: Enzyme Linked Fluorescent Assay. L�enzima utilizzato è la fosfatasi alcalina che idrolizza il suo substrato (4-metil umbelliferil fosfato) in una sostanza (4-metil umbelliferone) che ha la proprietà di riemettere la luce a 450 nm dopo eccitazione a 370 nm [11]. L�apparecchio è composto da un modulo analitico comprendente cinque compartimenti indipendenti che permettono di accogliere sei test ciascuno con protocollo compatibile ed un PC in grado di gestire il modulo Vidas [11].

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Il principio del dosaggio associa un metodo immunoenzimatico del tipo sandwich in 2 fasi ad una rivelazione finale in fluorescenza (ELFA), grazie all�impiego di anticorpi monoclonali [12] (Allegato 2).

Figura 5, Mostra il principio del metodo del apparecchio Vidas, Vidas PC, Manuale dello strumento, Biomérieux sa, France, Version B 9/2001[11] In ogni confezione sono inclusi due controlli (C1 e C2) che devono essere utilizzati all�apertura di ogni nuova confezione per verificare che i reattivi non siano alterati. La calibrazione con i due calibratori (S1 e S2) forniti nel kit deve essere eseguita in doppio all�apertura di ogni nuovo lotto e deve essere ripetuta ogni14 giorni. L�intervallo di misura va da 45 ng/ml a 10000 ng/ml. Mentre i valori di riferimento sono inferiori a 500 ng/ml [12]. Emolisi, lipemia, itterizia e fattori reumatoidi non danno interferenze significative [12]. 3.2. Raccolta dei campioni Per questo lavoro sono stati analizzati i D-Dimeri su 33 campioni di plasma citrato ottenuto dopo centrifugazione a 3400 x rpm per 10 minuti dalla routine dell�Ospedale la Carità di Locarno. Sono stati raccolti tutti i campioni arrivati in laboratorio dal 24.11.2005 a 16.01.2006. I campioni analizzati con Hitachi 912 e Vidas sono stati raccolti prelevando circa un millilitro di plasma citrato in provette di plastica da 1.8 ml e poi congelando a -18°C (visto che non era possibile ottenere tutti campioni che servivano contemporaneamente) fino al momento della misurazione, che non poteva superare due mesi dal congelamento. Tutte le determinazioni sono state eseguite in doppio. Con Hitachi 912 la prima serie (16 campioni) è stata eseguita il 21 dicembre del 2005 in doppio. La seconda serie (17 campioni) è stata seguita il primo di febbraio del 2006 in doppio. Con il Vidas invece la prima misurazione è stata effettuata al momento dell�arrivo del campione in laboratorio, mentre la seconda determinazione dei primi 16 campioni il 21 dicembre del 2005 e quella dei rimanenti 17 campioni il primo febbraio del 2006. Tra la prima e la seconda determinazione con l�apparecchio Vidas i campioni sono stati congelati a -18 °C.

Figura 6, Centrifuga Rotofix 32 dell�Ospedale La Carità di Locarno

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3.3. Analisi dei dati L�imprecisione delle analisi è stata valutata dalle misure in doppio eseguite sui due apparecchi secondo la formula: {[Σ(misura 1 - misura 2)2 ]/ 2 x n}0.5 /2 x n n = numero campioni L�inaccuratezza delle analisi è stata valutata secondo la formula: inaccuratezza (%)= 100- valore misurato x 100 ____________ valore soglia I due metodi sono stati confrontati secondo il metodo di Altman e Bland, secondo il metodo parametrico di Deming e secondo il metodo non parametrico di Passing- Bablock, utilizzando il programma Analyse � it + Clinical Laboratory 1.71, Software Ltd PO BOX 103, Leeds, LS277WZ, UK, in uso presso il laboratorio dell�Ospedale San Giovanni di Bellinzona (Allegato 3).

11

4. RISULTATI 4.1. Tabella delle misurazioni Con i due apparecchi sono stati misurati i seguenti campioni che sono poi stati raggruppati in un�unica tabella.

campioni non congelati

campioni congelati

Campione

Vidas (ng/ml) prima misura

Vidas (ng/ml) seconda misura

Hitachi (ng/ml) prima misura

Hitachi (ng/ml) seconda misura

1 4433.00 3858.00 3181.00 3188.00 2 1586.00 1625.00 1382.00 1352.00 3 1622.00 1502.00 899.00 872.00 4 533.00 592.00 668.00 668.00 5 269.00 311.00 273.00 319.00 6 212.00 207.00 367.00 356.00 7 1239.00 1318.00 792.00 818.00 8 3759.00 3671.00 3451.00 3454.00 9 8724.00 8637.00 11625.00 11226.00 10 1415.00 1522.00 1075.00 1082.00 11 3892.00 4143.00 3122.00 3127.00 12 2895.00 2708.00 2995.00 3091.00 13 274.00 272.00 59.00 52.00 14 2359.00 2303.00 823.00 847.00 15 908.00 964.00 614.00 643.00 16 241.00 248.00 233.00 259.00 17 7317.00 6742.00 5364.00 5361.00 18 1129.00 1412.00 807.00 796.00 19 4744.00 5094.00 4045.00 3959.00 20 2615.00 3354.00 3410.00 3343.00 21 4506.00 5422.00 7198.00 7294.00 22 372.00 333.00 164.00 234.00 23 1929.00 2090.00 1744.00 1788.00 24 450.00 413.00 356.00 357.00 25 252.00 200.00 150.00 147.00 26 1067.00 1114.00 855.00 906.00 27 1338.00 1327.00 1027.00 1033.00 28 493.00 468.00 346.00 370.00 29 216.00 205.00 0.00 113.00 30 1271.00 630.00 8446.00 6655.00 31 189.00 215.00 139.00 118.00 32 248.00 214.00 66.00 86.00 33 294.00 247.00 226.00 208.00 Tabella 1, Mostra tutti i risultati ottenuti durante la misurazione dal novembre 2005 a gennaio 2006

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Vidas

0

5000

10000

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

campioni

ng/m

l prima misura

seconda misurall

Figura 7, Mostra la prima e la seconda misurazione del D-Dimero con l�apparecchio Vidas

Hitachi 912

0

5000

10000

15000

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

campioni

ng/m

l prima misuraseconda misura

Figura 8, Mostra la prima e la seconda misurazione del D-Dimero con l�apparecchio Hitachi 912 4.1.1. Commento ai risultati In totale sono stati confrontati 33 campioni con misure in doppio. Poiché i campioni misurati provenivano dalla routine dell�Ospedale la Carità di Locarno sull�apparecchio Vidas tra la prima e la seconda determinazione i campioni sono stati congelati. Le misure sull�apparecchio Hitachi 912 sono state entrambe realizzate dopo scongelamento dei campioni. Si può notare che :

• Abbiamo ritrovato un ampio range siccome le nostre misure vanno da un valore minimo di 0 ng/ml ad un valore massimo di 11625 ng/ml.

• Solitamente le misure in doppio sono concordanti per i singoli apparecchi ma notiamo subito come tra i due apparecchi, per alcuni campioni questa concordanza non è così buona :alcuni campioni hanno valori decisamente più alti su un�apparecchio rispetto all�altro, inoltre non c�è una tendenza chiara e riconoscibile a volte Vidas è più alto altre volte il contrario. Anche se non c�è una tendenza chiara e riconoscibile si può notare che la maggior parte delle volte i valori più alti si riscontrano nel Vidas.

• Si può notare che in tutti e due gli apparecchi si trovano o valori positivi (>500 ng/ml) o valori negativi (<500 ng/ml).

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4.2. Imprecisione dei metodi L�imprecisione delle singole macchine è stata calcolata a partire dalle misure in doppio effettuate su campioni secondo la formula: imprecisione: {[Σ(misura 1 - misura 2)2 ]/ 2 x n}0.5 /2 x n n = numero campioni Sono state osservate le seguenti imprecisioni: CV% Vidas = 10.89% n = 33 campioni CV% Hitachi 912= 11.24% n = 33 campioni Si può affermare che l�imprecisione delle analisi sui due apparecchi è molto simile perciò non ci si può basare solo su questo per trarre le nostre conclusioni. Per motivi organizzativi tra la prima e la seconda determinazione su Vidas i campioni sono stati congelati: il fatto che l�imprecisione su Vidas sia risultata migliore, rispetto a quella dell�Hitachi 912 suggerisce che il congelamento dei campioni con le due misure non ha probabilmente influenzato i risultati. 4.3. Inaccuratezza dei metodi L�inaccuratezza delle analisi è stata calcolata dal valore soglia dichiarato dal produttore secondo la formula: inaccuratezza (%)= 100- valore misurato x 100 ____________ valore soglia Per determinare l�inaccuratezza sul Vidas è stato usato il siero di controllo di livello alto (valore soglia dichiarato 549 ng/ml) in quanto vicino alla soglia patologica per l�analisi. Durante il periodo in cui sono stati raccolti i campioni, l�inaccuratezza dell�apparecchio Vidas è stata di � 5.46% (primo periodo) e di � 5.46% (secondo periodo). Le misure con l�apparecchio Hitachi 912 sono state eseguite in due blocchi. E� pertanto difficile stimare l�inaccuratezza con due sole misure. Per determinare l�inaccuratezza è stato usato il siero di controllo di livello basso (valore soglia dichiarato 920 ng/ml) e di livello alto (valore soglia dichiarato 3680 ng/ml). Nei due giorni di misura l�inaccuratezza osservata è stata di: 13.9% del livello basso del primo blocco, 10.8% del livello alto del primo blocco, 19.1% del livello basso del secondo blocco, 14.5% del livello alto del secondo blocco. L�apparecchio Hitachi 912 sembra più inaccurato dell�apparecchio Vidas rispetto ai valori soglia dei rispettivi controlli.

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4.4. Confronto dei metodi I due metodi sono stati confrontati secondo il metodo di Altman e Bland, secondo il metodo parametrico di Deming e secondo il metodo non parametrico di Passing- Bablock, utilizzando il programma Analyse � it + Clinical Laboratory 1.71, Software Ltd PO BOX 103, Leeds, LS277WZ, UK, in uso presso il laboratorio dell�Ospedale San Giovanni di Bellinzona. Sostanzialmente i confronti tra i due apparecchi hanno dato risultati simili ad eccezione di alcuni campioni che hanno dato dati completamente discordanti senza alcuna spiegazione plausibile.

analysed with: Analyse-it +

Clinical Laboratory

1.71 Test Bias plots

Dati originali Macchina: Vidas v Hitachi

Performed by labder Date 21 aprile 2006

0

Identity line A=B

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

0 5000 10000

Mean of Macchina - Vidas

Mea

n of

Mac

chin

a - H

itach

i

Zero bias

-3000

-2000

-1000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

0 5000 10000

Mean of Macchina

Diff

eren

ce b

etw

een

met

hods

Figura 9, Mostra il confronto dei D-Dimeri tra Hitachi 912 e Vidas Figura 10, Mostra il confronto dei D-Dimeri tra Hitachi secondo il metodo di Altman e Bland 912 e Vidas secondo il metodo di Altman e Bland

n 33

Bias 58.667

95% CI -455.104 to 572.438

95% limits of agreement 95% CI

Lower -2781.200 -3626.063 to -1936.336Upper 2898.533 2053.670 to 3743.397

Figura 11, Mostra il confronto dei D-Dimeri tra Hitachi 912 e Vidas secondo il metodo di Altman e Bland Sostanzialmente le misure hanno dato risultati simili. La differenza media dei due metodi è stata di 58.667 ng/ml. Non c�è stata differenza significativa nel range di misura, anche se l�apparecchio Hitachi 912 sembra sottostimare le misure inferiori a 2000 ng/ml e a sovrastimare i valori superiori. L�intervallo di confidenza comprende la linea di perfetta identità. Ci sono stati però 3 pazienti in cui l�Hitachi 912 ha dato valori nettamente superiori rispetto all�apparecchio Vidas.

Zero bias

-150

-100

-50

0

50

100

150

200

0 5000 10000

Mean of Macchina

Diff

eren

ce b

etw

een

met

hods

(%)

15

analysed with:

Analyse-it + Clinical

Laboratory 1.71

Test Deming regression Dati originali Macchina: Vidas v Hitachi


n 33 Imprecision SD 208.0580 227.9067

Variance ratio 0.8334

Coefficient SE 95% CI

Intercept -467.7134 418.7142 -1321.6865 to 386.2596 Slope 1.2754 0.1482 0.9732 to 1.5776

y = 1.2754x - 467.71-2000

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

0 5000

Macchina - Vidas

Mac

chin

a - H

itach

i

Figura 12, Mostra il confronto dei D-Dimeri tra Hitachi 912 e Vidas secondo il metodo parametrico di Deming La retta di regressione tra i due metodi è la seguente: Vidas = 1.2754 x Hitachi 912 = -467. 7134 L�intervallo di confidenza per la pendenza comprende il valore di uno e l�intervallo di confidenza per l�intercetta comprende lo zero. Si può quindi osservare come sostanzialmente i metodi non siano differenti. L�ampiezza dell�intervallo di confidenza per la pendenza sono da 0.9732 a 1.5776 e per l�intercetta sono da � 1321.6865 a 386.2596 e quindi suggeriscono che le differenze nella determinazione dei singoli campioni sono piuttosto importanti.

16

analysed with:


Laboratory 1.71

Test Passing & Bablok method conversion Vidas v Hitachi


n 33

Coefficient 95% CI

Intercept -72.073 -197.160 to -24.067 Slope 0.895 0.795 to 1.124

Cusum test for linearity - p > 0.1

y = 0.8951x - 72.0730

2000

4000

6000

8000

10000

12000

0 5000

Vidas

Hita

chi

Figura 13, Mostra il confronto dei D-Dimeri tra Hitachi 912 e Vidas secondo il metodo non parametrico di Passing-Bablock La retta di regressione trovata secondo Passing-Bablock è la seguente: Vidas = 0.8951 x Hitachi 912 = - 72.073 L�intervallo di confidenza per la pendenza comprende il valore uno e l�intervallo di confidenza per l�intercetta comprende lo zero. L�ampiezza dell�intervallo di confidenza per la pendenza sono da 0.795 a 1.124 invece per l�intercetta sono da � 197.160 a � 24.067. Si può quindi osservare come sostanzialmente i metodi non siano differenti. Il confronto dei dati secondo Passing-Bablock sono più simili tra i due apparecchi rispetto al metodo di Deming in quanto i 3 campioni con le maggiori differenze hanno un peso statistico minore trattandosi di un metodo di confronto non parametrico.

17

4.5. Calcolo costi L�incidenza sui costi di controlli e calibrazioni è simile per i due test. Il calcolo dei costi è stato eseguito sulla base di 8400 analisi all�anno, calibrazioni e controlli comprese.

Singolo test

All’anno (8400 test)

Hitachi 912

7.94 CHF. 7.94 CHF. x 8400= 66΄696 CHF.

Vidas

13.7 CHF. 13.7CHF. x 8400= 115΄080 CHF.

Tabella 2, Mostra il calcolo dei costi sia per l�apparecchio Vidas che per l�apparecchio Hitachi 912

Costi all'anno dei due apparecchi

0

50000

100000

150000

Apparecchi

Cos

to a

ll'an

no in

C

HF. Hitachi 912

Vidas

Figura 14, Mostra la differenza del costo annuo dei D-Dimeri tra Hitachi 912 e Vidas L�introduzione del metodo sul Hitachi 912 permeterebbe quindi un risparmio di circa 50΄000 CHF all�anno.

18

5. DISCUSSIONE Il D-Dimero è considerata un�analisi richiesta sovente in urgenza per escludere eventi trombo-embolici. Negli anni è diventata un�analisi di screening nei reparti di pronto soccorso e attualmente quest�analisi viene eseguita in laboratori EOLAB con metodo immunologico sull�apparecchio Vidas della Ditta Biomèrieux. Lo svantaggio di questo metodo è la durata dell�analisi che è di un�ora, considerando anche il fatto che spesso lo screening viene fatto in pronto soccorso, quindi normalmente il paziente attende il risultato prima di essere dimesso. Lo scopo di questo lavoro è stato quello di confrontare un metodo alternativo di analisi che dovrà essere altrettanto efficace e se possibile più rapido in vista di una sua possibile introduzione nei laboratori EOLAB. Studi clinici hanno dimostrato che l�apparecchio Vidas nel caso i risultati siano inferiori a 500 ng/ml permette di escludere tra il 97.8% e il 100% la presenza di eventi trombo-embolici [1], [2]. Nella possibile sostituzione di quest�analisi un metodo sostitutivo al Vidas dovrebbe dare le stesse garanzie di sicurezza. L�imprecisione delle analisi calcolate a partire da misure fatte in doppio dà risultati simili fra i due metodi. Tutti i campioni sono risultati o normali o patologici sui due apparecchi. In nessun caso un campione è risultato patologico su un solo apparecchio. Tuttavia l�inaccuratezza dell�apparecchio Hitachi 912 sembra superiore a quella dell�apparecchio Vidas. Va però ricordato come l�inaccuratezza dell�apparecchio Vidas sia stata stimata su 9 misure mentre l�inaccuratezza per l�apparecchio Hitachi 912 è stata stimata unicamente a partire da due misure. Non è quindi possibile affermare con certezza che un�apparecchio sia più inaccurato dell�altro. Per quando riguarda il confronto delle misure si può osservare che:

• Le misure in doppio sono sostanzialmente soddisfacenti per entrambi gli apparecchi. • Nel confronto tra i due apparecchi si notano però alcune discrepanze anche importanti

senza una tendenza riconoscibile. Alcuni valori sono sovrastimati da un�apparecchio altri dall�altro.

Non è stato possibile individuare il motivo di tali differenze. Nessuno dei pazienti assumeva medicamenti suscettibili ad interferire con la misura secondo le indicazioni fornite dai produttori dei test. E� possibile quindi che queste differenze siano da ascrivere alla differente specificità degli anticorpi usati nei vari test ai vari prodotti di degradazione della fibrina. La concordanza dei valori in doppio misurati con un singolo apparecchio suggerisce inoltre che il congelamento dei campioni tra le due misure eseguite sull�apparecchio Vidas non ha influito sui risultati. Dal punto di vista economico l�introduzione del metodo Hitachi 912 comporterebbe un risparmio di circa 50΄000 CHF all�anno rispetto al metodo attuale (Vidas). Al momento attuale tale introduzione non ci sembra possibile almeno fino a quando non siano spiegate le differenze di misura anche importanti su singoli campioni.

19

6. CONCLUSIONI L�introduzione del metodo Hitachi 912 sarebbe stata interessante perché ha tre vantaggi:

• è automatizzabile, • costa di meno ed è • più rapido.

Tutti i campioni analizzati sono stati considerati o patologici o non patologici da entrambi i metodi. Nessun campione è stato considerato patologico da un solo strumento. Il fatto però che ci siano campioni con differenze al momento non spiegabili rende la sostituzione sconsigliata in quanto queste differenze non sono state spiegate in questo lavoro, per un�indagine più completa di questi problemi bisognerebbe eseguire una ricerca più mirata che a causa della mancanza di tempo non è stata eseguita in questo lavoro. Allo stato attuale non è possibile dire quale dei due sistemi sia più affidabile inoltre la determinazione dei D-Dimeri con l�apparecchio Vidas è apprezzata da tutti i clinici dell�EOC da circa 10 anni.

20

7. BIBLIOGRAFIA [1] Bates SM et al., A diagnostic strategy involving a quantitative latex D-Dimer assay reliably excludes deep veinous thrombosis, Ann Intern Med, 2003 [2] Perrier et al., diagnosing pulmonary embolism in outpatients with clinical assessement, D-Dimer measurement, venous ultrasound and helical computed tomography: a multicenter evaluation study, The American Journal of Medicine, 2004 [3] �Labor und Diagnose�, Lothar Thomas. Fünfte Auflage, TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurf/Main, 1998 [4] Emostasi, Fisiologia, Fisiopatologia, Diagnostica, Dott. Reiner Spoethe, Baxter Deutschland GmbH, 1989

[5] http://www.trombosi.org/Prevenzione/Malattie_da_trombosi/Trombosi_venosa_profonda/bo dy_trombosi_venosa_profonda.html

[6] http://www.trombosi.org/Prevenzione/Malattie_da_trombosi/Embolia_polmonare/body_e bolia_polmonare.html

[7] http://www.viomecum.ch/index.cfm?uuid=A27E5F950242458EAF6324372C652976&o_la ng_id=5

[8] http://www.roche-diagnostics.it/prodotti/Laboratorio/Laboratorio_DettProdotti.asp?ID=CHICLI04 [9] Metodica originale D-Dimer della ditta Roche

[10] Dispense consegnate dal docente di chimica clinica Giovanni Togni, 2005-2006 [11] Vidas, PC, Manuale dello strumento, Biomérieux sa, France,Version B, 9/2001 [12] Metodica originale D-Dimer della ditta Biomèrieux

21

8. RINGRAZIAMENTI I miei ringraziamenti vanno a: Dr. Roberto Della Bruna, responsabile, che mi ha seguito e aiutato durante il lavoro. Dr. Marco Balerna, per avermi fornito del materiale sull�argomento. Elide Togni, Responsabile della Roche, per avermi fornito il materiale per Hitachi 912. Germana Tosi, capo laboratorio dell�Ospedale la Carità di Locarno, per la sua disponibilità. Tutto il laboratorio dell�ODL, per il loro aiuto e la loro disponibilità. Andrea Boffini, docente di metodologia, per i suoi consigli. Francesco Bezzola, docente di statistica e informatica, per il suo aiuto nella parte informatica. Daniela Marcacci, docente di chimica clinica, per i suoi consigli. Pamela Cantoni, per i suoi consigli e la sua disponibilità.

22

9. ALLEGATI ALLEGATO 1

26

ALLEGATO 2

30

ALLEGATO 3

analysed with: Analyse-it +

Clinical Laboratory 1.71

Test Bias plots

Dati originali

Macchina: Vidas v Hitachi


0

Identity line A=B

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

0 5000 10000

Mean of Macchina - Vidas

Mea

n of

Mac

chin

a - H

itach

i

Zero bias

-150

-100

-50

0

50

100

150

200

0 5000 10000

Mean of Macchina

Diff

eren

ce b

etw

een

met

hods

(%)

n 33

Bias 58.667

95% CI -455.104 to 572.438

95% limits of agreement 95% CI

Lower -2781.200 -3626.063 to -1936.336Upper 2898.533 2053.670 to 3743.397

31

Zero bias

-3000-2000-1000

01000200030004000500060007000

0 5000 10000

Mean of Macchina

Diff

eren

ce b

etw

een

met

hods

0 10 20 30

32

analysed w

Test Deming regression Dati originali Macchina: Vidas v Hitachi

Performed by labder Date 21 apr

n 33

Imprecision SD 208.0580 227.9067

Variance ratio 0.8334

Coefficient SE 95% CI

Intercept -467.7134 418.7142 -1321.6865 to 386.2596 Slope 1.2754 0.1482 0.9732 to 1.5776

y = 1.2754x - 467.71

-2000

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

0 2000 4000 6000 8000

Macchina - Vidas

Mac

chin

a - H

itach

i

33

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

0 2000 4000 6000 8000

Estimate of True Value

Stan

dard

ized

resi

dual

34

analysed with:


Laboratory 1.71

Test Passing & Bablok method conversion Vidas v Hitachi


n 33

Coefficient 95% CI

Intercept -72.073 -197.160 to -24.067 Slope 0.895 0.795 to 1.124

Cusum test for linearity - p > 0.1

y = 0.8951x - 72.073

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

0 2000 4000 6000 8000

Vidas

Hita

chi

35

-1000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

0 10 20 30

Running no.

Res

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confronto della misura del d-dimero con due apparecchi diversi: vidas e hitachi 912 ·...

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