Dr: RAFAEL BELTRAN OSORIODr: RAFAEL BELTRAN OSORIO

EMERGENCIOLOGOEMERGENCIOLOGO

HOSPITAL III EsSALUD-2012HOSPITAL III EsSALUD-2012

Sindrome Sindrome confusional agudoconfusional agudo

TrastornoTrastorno de la conciencia de la conciencia que se que se sitúa en la interfase entre la sitúa en la interfase entre la Psiquiatría y el resto de Psiquiatría y el resto de especialidades médicasespecialidades médicas

Dres: C. Bolaña, D. Puppo, A. Díaz BerenguerClínica Médica 2 Prof. Dr. C. Dufrechou

““Cuando en la fiebre persistente Cuando en la fiebre persistente aparece dificultad para respirar y aparece dificultad para respirar y delirium (delirium (παραφποσυνη), es un παραφποσυνη), es un signo de fatalidad”signo de fatalidad”

Hipócrates Aforismos, IV, Hipócrates Aforismos, IV, LL

Sinónimos y su Sinónimos y su desarrollo históricodesarrollo histórico

Idiotisme acquis Pinel (1809)Démence aiguë Esquirol (1814)Stupidité (delirio agudo) Georget (1820)Confusión alucinatoria aguda Meynert (1868)Delirio oniroide Magnàn (1874)Enajenación mental aguda Norman (1890)Confusión mental primitiva Chaslin (1892)Delirio onírico (confuso-onírico) Regis (1906)Reacción exógena aguda Bonhoeffer (1907)Delirium Engel y Romano (1959)

Lipowski (1967)

Introducción

Definiciones previasDefiniciones previas

ConcienciaConciencia: es el estado en el cual : es el estado en el cual uno se da cuenta de sí mismo y del uno se da cuenta de sí mismo y del entorno.entorno.

Tiene dos componentes, el Tiene dos componentes, el contenido y el grado de alerta o contenido y el grado de alerta o vigilia (sostén de la actividad vigilia (sostén de la actividad conciente). conciente).

AtenciónAtención: dentro del contenido, es : dentro del contenido, es la capacidad para concentrarse en la capacidad para concentrarse en una tarea u objeto.una tarea u objeto.

Construcción de la Construcción de la concienciaconcienciaEl contenido de la conciencia se construye El contenido de la conciencia se construye momento a momentomomento a momento sobre la base de: sobre la base de:– 1) una intención inconsciente1) una intención inconsciente– 2) un eje conductor o hilo o hilván que impulsa 2) un eje conductor o hilo o hilván que impulsa

y coordina las acciones mentales (el piloto que y coordina las acciones mentales (el piloto que conduce) que se llama “atención”. conduce) que se llama “atención”.

– 3) un plano o escena (ubicación de sí mismo, 3) un plano o escena (ubicación de sí mismo, temporal y espacial)temporal y espacial)

Actividad emergente del Actividad emergente del funcionamiento del cerebro humano no funcionamiento del cerebro humano no reducible a ninguno de sus componentesreducible a ninguno de sus componentes

No se conocen los fundamentos No se conocen los fundamentos anatomobiológicos del anatomobiológicos del contenido de la concienciacontenido de la conciencia

Zagmutt dice que Zagmutt dice que “llegar a formular una “llegar a formular una teoría explicativa de la conciencia teoría explicativa de la conciencia equivaldría a develar el mayor misterio equivaldría a develar el mayor misterio de las ciencias humanas y biológicas. de las ciencias humanas y biológicas. Lamentablemente aun no estamos en Lamentablemente aun no estamos en condiciones de llegar a tal formulación condiciones de llegar a tal formulación teórica”teórica”

Zagmutt A, Silva J. Conciencia y autoconciencia: Zagmutt A, Silva J. Conciencia y autoconciencia: Un enfoque constructivista. Un enfoque constructivista.

Revista Chilena de Neuropsiquiatría. 1999; año 53, 37: 1.Revista Chilena de Neuropsiquiatría. 1999; año 53, 37: 1.

Las alteraciones de la Las alteraciones de la conciencia se producen por conciencia se producen por dos tipos de agresion dos tipos de agresion encéfalicaencéfalica

1) 1) Patología estructural focalPatología estructural focal (agresión (agresión anatómicamente evidente): provoca anatómicamente evidente): provoca depresión de vigilia más síndromes depresión de vigilia más síndromes neurológicos focalesneurológicos focales

2) 2) Patología metabólica difusaPatología metabólica difusa (lesión por (lesión por alteración del ambiente o del metabolismo alteración del ambiente o del metabolismo neuronal): provoca sindrome confusional neuronal): provoca sindrome confusional agudo (“delirium”) agudo (“delirium”)

El árbol El árbol de la concienciade la conciencia

Árbol de la Árbol de la patología estructuralpatología estructural

Lesión del tronco encefálico (directa o Lesión del tronco encefálico (directa o indirecta) altera el SARA (sostén de la indirecta) altera el SARA (sostén de la conciencia: vigilia).conciencia: vigilia).

Lesión del tronco: SARA

Moruzzi y Magoun en el año 1949 hicieron las primeras descripciones del sistema reticular ascendente, demostrando que la formación reticular dorsal mesencefálica, con su proyección rostral, es necesaria para mantener la alerta y que al lesionarse se inducía el coma.

Sostén de la conciencia

Árbol de laÁrbol de lapatología metabólica patología metabólica difusadifusa Alteración metabólica neuronal Alteración metabólica neuronal

(propia o del ambiente)(propia o del ambiente)

Ambientetóxico, virus,alteraciones gaseosas o nutricionales

Fisopatología Fisopatología del sindrome confusional del sindrome confusional agudoagudo

Aún es poco lo que se sabe de las Aún es poco lo que se sabe de las alteraciones de la neurotransmisión en los alteraciones de la neurotransmisión en los estados de estados de delirium delirium y, dada la diversidad y, dada la diversidad de alteraciones estructurales y funcionales de alteraciones estructurales y funcionales que lo acompañan, pero es probable que que lo acompañan, pero es probable que se trate de alteraciones de la se trate de alteraciones de la neurotransmisión. neurotransmisión.

Se ha demostrado la participación de Se ha demostrado la participación de algunos neurotransmisores en la regulación algunos neurotransmisores en la regulación de la alerta y del ciclo sueño-vigilia, así de la alerta y del ciclo sueño-vigilia, así como en los síndromes confusionales.como en los síndromes confusionales.

Se postula que la alteración difusa Se postula que la alteración difusa provoca un desequilibrio de vías provoca un desequilibrio de vías neurotransmisoras y aparición de neurotransmisoras y aparición de neurotóxicosneurotóxicos

- - ColinérgicaColinérgica (la más importante, reducción de (la más importante, reducción de

síntesis y liberación) síntesis y liberación)

- - DopaminérgicaDopaminérgica (aumenta la secreción) (aumenta la secreción)

- - NoradrenergicaNoradrenergica (aumenta secreción) (aumenta secreción)

- - GABAérgicaGABAérgica (variable según el tipo) (variable según el tipo)

- - SerotoninérgicaSerotoninérgica (disminuye) (disminuye)

- Formación de neurotransmisores - Formación de neurotransmisores neurotóxicosneurotóxicos

como como el el glutamatoglutamato

Expresión clínicaExpresión clínica

Lo Lo estructuralestructural suele provocar al inicio suele provocar al inicio depresión de la vigilia.depresión de la vigilia.

Lo Lo metabólico metabólico suele provocar al inicio suele provocar al inicio síndrome confusional.síndrome confusional.

Pueden coexistir y en su gravedad Pueden coexistir y en su gravedad ambos caminos conducen al comaambos caminos conducen al coma

Depresión de la vigilia Depresión de la vigilia (disminución del estado de (disminución del estado de alerta)alerta)

Contínuo sintomático cuya expresión Contínuo sintomático cuya expresión

máxima es el coma:máxima es el coma:– SomnolenciaSomnolencia o tendencia al sueño (se o tendencia al sueño (se

mantiene despierto aunque con esfuerzo)mantiene despierto aunque con esfuerzo)

– EstuporEstupor (sueño del que despierta con (sueño del que despierta con

estímulos intensos y al que vuelve estímulos intensos y al que vuelve

inmediatamente)inmediatamente)

– ComaComa (sueño sin despertar): (sueño sin despertar):

Concepto Delirium o Concepto Delirium o Sindrome confusional Sindrome confusional agudoagudo

Sindrome mental orgánicoSindrome mental orgánico, de comienzo , de comienzo

agudo o subagudoagudo o subagudo, carácter transitorio, , carácter transitorio,

que produce una que produce una disfunción cognitiva disfunción cognitiva

globalglobal, secundaria a una , secundaria a una alteración difusa alteración difusa

del metabolismo cerebraldel metabolismo cerebral..

Sindrome confusional Sindrome confusional agudoagudo

Es el comienzo de un continuo Es el comienzo de un continuo sintomático cuya expresión máxima sintomático cuya expresión máxima puede ser el coma:puede ser el coma:

El signo más precoz y característico es El signo más precoz y característico es la la imposibilidad de mantener la imposibilidad de mantener la atenciónatención..

Luego la Luego la desorientacióndesorientación Más tarde se afecta la memoria, la Más tarde se afecta la memoria, la

percepción, el lenguaje, las praxias, la percepción, el lenguaje, las praxias, la función visuoespacial, la escritura.función visuoespacial, la escritura.

Finalmente sobreviene el coma. Finalmente sobreviene el coma.

Estas alteraciones de la Estas alteraciones de la concienciaconcienciason orgánicas (no son orgánicas (no psiquiátricas)psiquiátricas)

Requieren un enfoque diagnóstico Requieren un enfoque diagnóstico particular.particular.

Son patrimonio del médico internista o del Son patrimonio del médico internista o del neurólogo.neurólogo.

Son cuadros por lo general graves que Son cuadros por lo general graves que requieren medidas urgentes.requieren medidas urgentes.

Alta mortalidad (siempre superior al 10 %)Alta mortalidad (siempre superior al 10 %) Prolongan la estadía hospitalaria.Prolongan la estadía hospitalaria. Requieren mayor cuidado de enfermería.Requieren mayor cuidado de enfermería. Son subdiagnósticadas (5 a 20% Son subdiagnósticadas (5 a 20%

permanecen sin diagnóstico).permanecen sin diagnóstico).

Sindrome confusional Sindrome confusional agudo es sinónimo de agudo es sinónimo de “delirium”“delirium”

““De lirar” De lirar” – ““De” prefijo negativo De” prefijo negativo – ““Lira” cuerda, surco, línea Lira” cuerda, surco, línea

Delirio significa: “perder el hilo Delirio significa: “perder el hilo conductor de la actividad conductor de la actividad mental”mental”

Se pierde la atención.Se pierde la atención.

Tipo de delirios:Tipo de delirios:

Psiquiátrico – “Delirio”Psiquiátrico – “Delirio”: organizado, : organizado, estructurado, con cohesión de la estructurado, con cohesión de la actividad mental (delirio paranoico por actividad mental (delirio paranoico por ejemplo). Pierde el surco de la realidad ejemplo). Pierde el surco de la realidad conservando el hilo del razonamiento. conservando el hilo del razonamiento. Puede tener alucinaciones s/t auditivas.Puede tener alucinaciones s/t auditivas.

Médico Neurológico – “Delirium” o SCAMédico Neurológico – “Delirium” o SCA: : desorganizado, desestructurado, por falta desorganizado, desestructurado, por falta de atención. Pierde el hilo del de atención. Pierde el hilo del razonamiento y secundariamente el de la razonamiento y secundariamente el de la realidad. Puede tener alucinaciones s/t realidad. Puede tener alucinaciones s/t visuales.visuales.

Delirium o Sindrome Confusional Delirium o Sindrome Confusional Agudo. Agudo. Pilares del cuadro clínico Pilares del cuadro clínico

Déficit de atención predominante (“se distrae”: Déficit de atención predominante (“se distrae”: en lo que venía diciendo, en lo que ve).en lo que venía diciendo, en lo que ve).

Desorientación temporo-espacial.Desorientación temporo-espacial. Ilusiones y Alucinaciones (s/t visuales): falsos Ilusiones y Alucinaciones (s/t visuales): falsos

reconocimientos, del lugar o de las personas.reconocimientos, del lugar o de las personas. Fascies de perplejidadFascies de perplejidad Trastorno del ciclo sueño vigilia, y depresión de Trastorno del ciclo sueño vigilia, y depresión de

vigilia.vigilia. Excitación o apatía.Excitación o apatía. Oscilación o fluctuación: Predomina en la noche Oscilación o fluctuación: Predomina en la noche

o en la oscuridad o con la deprivación visual o o en la oscuridad o con la deprivación visual o con la soledad; mejora en la mañana; fluctúa en con la soledad; mejora en la mañana; fluctúa en los días. los días.

Sintomatología neurológica central o vegetativaSintomatología neurológica central o vegetativa

Manifestaciones neurológicas Manifestaciones neurológicas asociadas asociadas al sindrome confusional agudoal sindrome confusional agudo

Extrapiramidales:Extrapiramidales:– TembloresTemblores– MiocloniasMioclonias– Asterixis o flappingAsterixis o flapping– Rigidez de tipo parkinsonianoRigidez de tipo parkinsoniano– Sindrome frontalSindrome frontal

Neurovegetativas:Neurovegetativas:– CardiorespiratoriasCardiorespiratorias– Disregulación térmicaDisregulación térmica

Alta prevalenciaAlta prevalencia

En paciente quirúrgicos y traumatológicos En paciente quirúrgicos y traumatológicos se observa que afecta a: se observa que afecta a:

10-52% durante el postoperatorio (el 28-10-52% durante el postoperatorio (el 28-61% tras cirugía ortopédica y dentro de 61% tras cirugía ortopédica y dentro de ésta, el 50% tras cirugía de cadera). ésta, el 50% tras cirugía de cadera).

25% de las personas mayores de 70 25% de las personas mayores de 70 años con cirugía abdominal mayor. años con cirugía abdominal mayor.

5 al 11% de los procedimientos de 5 al 11% de los procedimientos de cirugía general.cirugía general.

Hiperactivo o agitadoHiperactivo o agitadodisminución de la actividad inhibitoria del sistema GABA disminución de la actividad inhibitoria del sistema GABA y aumento de la neurotransmisión noradrenérgicay aumento de la neurotransmisión noradrenérgica

Activo, verborreico, grita, a veces agresivoActivo, verborreico, grita, a veces agresivo

Agitado, necesita contenciónAgitado, necesita contención

HipervigilanteHipervigilante

Se confunde con psicosisSe confunde con psicosis

Más fácil de diagnosticarMás fácil de diagnosticarEjemplo tipo: Delirium tremensEjemplo tipo: Delirium tremens

Hipoactivo o tranquilo o Hipoactivo o tranquilo o apáticoapático aumento de la inhibición por el sistema aumento de la inhibición por el sistema gabaérgicogabaérgico

Quieto y calladoQuieto y callado

Apático, negativoApático, negativo

Somnoliento, distraído Somnoliento, distraído

Se confunde con Se confunde con

depresión psiquiátricadepresión psiquiátrica

Más difícil de diagnosticarMás difícil de diagnosticar

Ejemplo tipo: encefalopatía hepática Ejemplo tipo: encefalopatía hepática

SCA mixto SCA mixto

1/3 de los pacientes con síndrome 1/3 de los pacientes con síndrome confusional agudo, alternan el tipo confusional agudo, alternan el tipo agitado con el tipo apáticoagitado con el tipo apático

Curso clínicoCurso clínico

Inicio agudoInicio agudo Oscilaciones en la severidad de las Oscilaciones en la severidad de las

manifestaciones clínicas manifestaciones clínicas Evolución: Evolución:

– Reversión total o parcial (puede dejar Reversión total o parcial (puede dejar secuelas, y evolucionar hacia la secuelas, y evolucionar hacia la demencia)demencia)

– Agravación de un cuadro demencial Agravación de un cuadro demencial previo previo

DiagnósticoDiagnósticoCriterios DSM-IV de Síndrome Confusional Criterios DSM-IV de Síndrome Confusional Agudo Agudo

1. Alteración de la conciencia con disminución de la 1. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.

2. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de 2. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva (ilusiones, presencia de una alteración perceptiva (ilusiones, alucinaciones) que no se explica por la existencia de una alucinaciones) que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. demencia previa o en desarrollo.

3. La alteración se presenta en un corto periodo de 3. La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. fluctuar a lo largo del día.

4. Demostración a través de la historia, de la exploración 4. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una o más es un efecto fisiológico directo de una o más enfermedades médicas y/o está relacionada con el enfermedades médicas y/o está relacionada con el consumo o abstinencia de sustancias o medicamentos consumo o abstinencia de sustancias o medicamentos

Metodología Metodología diagnósticadiagnósticaEl diagnóstico es clínicoEl diagnóstico es clínico

Parte de los instrumentos utilizados Parte de los instrumentos utilizados para detectar el para detectar el delirium delirium se han se han diseñado para detectar demencia. El diseñado para detectar demencia. El más utilizado en es el Mini-mental, más utilizado en es el Mini-mental, que detecta deterioro cognoscitivo que detecta deterioro cognoscitivo pero que no permite diferenciar pero que no permite diferenciar entre entre delirium delirium y demenciay demencia

Instrumentos de evaluación Instrumentos de evaluación para los trastornos mentales para los trastornos mentales orgánicosorgánicos

OrientaciónOrientación Dígame el día _______ fecha _______mes _______ estación _______ año ________ (5)Dígame el día _______ fecha _______mes _______ estación _______ año ________ (5) Dígame el hospital (o el lugar) _____________ planta _______ ciudad ___________Dígame el hospital (o el lugar) _____________ planta _______ ciudad ___________ provincia ___________________________ nación ___________________________ (5)provincia ___________________________ nación ___________________________ (5) Memoria de fijaciónMemoria de fijación Repita estas 3 palabras: peso – caballo – manzanaRepita estas 3 palabras: peso – caballo – manzana (repetirlas hasta que las aprenda) (repetirlas hasta que las aprenda) (3)(3) Concentración y cálculoConcentración y cálculo Si tiene 30 pesos y me va dando de 3 en 3:Si tiene 30 pesos y me va dando de 3 en 3: ¿Cuántas le van quedando?: _____ - _____ - _____ - _____ - _____ ¿Cuántas le van quedando?: _____ - _____ - _____ - _____ - _____ (5)(5) Repita estos números: 5 – 9 – 2 (hasta que los aprenda).Repita estos números: 5 – 9 – 2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrás:_____. - _____ - _____ Ahora hacia atrás:_____. - _____ - _____ 3)3) MemoriaMemoria ¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?: _____ - _____ - _____ ¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?: _____ - _____ - _____ (3)(3) Lenguaje y construcciónLenguaje y construcción Mostrar un bolígrafo: ¿Qué es esto? Repetirlo con el reloj Mostrar un bolígrafo: ¿Qué es esto? Repetirlo con el reloj (2)(2) Repita esta frase: «En un trigal había cinco perros» Repita esta frase: «En un trigal había cinco perros» (1)(1) Una manzana y una pera son frutas ¿verdad?Una manzana y una pera son frutas ¿verdad? ¿Qué son el rojo y el verde? ________ ¿Qué son un perro y un gato? ________ ¿Qué son el rojo y el verde? ________ ¿Qué son un perro y un gato? ________ (2)(2) Coja este papel con la mano derecha, dóblelo, y póngalo encima de la mesa Coja este papel con la mano derecha, dóblelo, y póngalo encima de la mesa (3)(3) Lea esto y haga lo que dice: Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS CIERRE LOS OJOS (1)(1) Escriba una frase ________________________________________________ Escriba una frase ________________________________________________ (1)(1) Copie este dibujoCopie este dibujo (1)(1) Puntuación total Puntuación total (35)(35) Nivel de conciencia Nivel de conciencia (marcar): _________________________________(marcar): _________________________________

Alerta – Obnubilación – Estupor - ComaAlerta – Obnubilación – Estupor - Coma

Metodología Metodología diagnósticadiagnósticaConfusion Assessment Method (CAM) toma en cuenta:Confusion Assessment Method (CAM) toma en cuenta: 1. inicio agudo y curso fluctuante; 1. inicio agudo y curso fluctuante; 2. inatención, 2. inatención, 3. pensamiento desorganizado y 3. pensamiento desorganizado y 4. alteración del nivel de conciencia;4. alteración del nivel de conciencia;

Para el diagnóstico de delirio se requiere la presencia Para el diagnóstico de delirio se requiere la presencia de las dos primeras manifestaciones, y al menos una de las dos primeras manifestaciones, y al menos una de las dos últimasde las dos últimas

Es un instrumento diseñado en 1990 por Inouye Es un instrumento diseñado en 1990 por Inouye et alet al. . Para facilitar el diagnóstico de Para facilitar el diagnóstico de delirium delirium en el hospital en el hospital general para profesionales no especialistas en general para profesionales no especialistas en psiquiatría.psiquiatría.

““The CAM is sensitive, specific, reliable, and easy to use for The CAM is sensitive, specific, reliable, and easy to use for identification of delirium.” identification of delirium.” Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI.Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut. Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut.

I) Comienzo agudo o curso fluctuanteI) Comienzo agudo o curso fluctuantea) ¿Hay algún cambio en el estado de conciencia de base?a) ¿Hay algún cambio en el estado de conciencia de base?b) ¿O la conducta anormal varió en severidad en las últimas b) ¿O la conducta anormal varió en severidad en las últimas 24 horas? 24 horas?

II) DesatenciónII) Desatención¿Tuvo dificultad para focalizar la atención evidenciado por ¿Tuvo dificultad para focalizar la atención evidenciado por menos de 8 respuestas correctas del Attention Screening menos de 8 respuestas correctas del Attention Screening ExaminationExamination??. .

III) Pensamiento desorganizadoIII) Pensamiento desorganizado¿Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente ¿Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente por respuestas incorrectas al menos 3 de 4 de las siguientes por respuestas incorrectas al menos 3 de 4 de las siguientes preguntas, o inhabilidad para respondes a las órdenes preguntas, o inhabilidad para respondes a las órdenes simples?simples?

Preguntas:Preguntas:¿Una piedra flota en el agua?¿Una piedra flota en el agua?¿Hay peces en el mar?¿Hay peces en el mar?¿Un kilo pesa más que dos kilos?¿Un kilo pesa más que dos kilos?¿Puede usar un martillo para pesar un clavo?¿Puede usar un martillo para pesar un clavo?

Ordenes:Ordenes:Muestre con su mano estos dedos (el Muestre con su mano estos dedos (el

observador observador muestra dos dedos)muestra dos dedos)Haga lo mismo con la otra mano (sin acción Haga lo mismo con la otra mano (sin acción

del del observador)observador)

IV) Nivel de conciencia (vigilia) alteradoIV) Nivel de conciencia (vigilia) alterado

¿El nivel de conciencia del paciente es otro que el de alerta ¿El nivel de conciencia del paciente es otro que el de alerta

normal: vigilante, letárgico, estuporoso o comatoso?normal: vigilante, letárgico, estuporoso o comatoso?

Alerta:Alerta: espontáneamente despierto y atento al ambiente espontáneamente despierto y atento al ambiente

con el que interactúa correctamente.con el que interactúa correctamente.

VigilanteVigilante: hiperalerta, exagerado en su atención al medio.: hiperalerta, exagerado en su atención al medio.

LetárgicoLetárgico: somnoliento, y distraído al entorno, no : somnoliento, y distraído al entorno, no

interactúa espontánemanete con el observador, se requiere interactúa espontánemanete con el observador, se requiere

llamarle la atención.llamarle la atención.

Estuporoso:Estuporoso: dificultad para despertarlo, requiere dificultad para despertarlo, requiere

estímulos vigorosos y repetidos, sin los cuales vuelve al sueño.estímulos vigorosos y repetidos, sin los cuales vuelve al sueño.

ComatosoComatoso: sin reacción de despertar.: sin reacción de despertar.

Delirium - DemenciaDelirium - Demencia

El delirium puede ser la forma de comienzo de El delirium puede ser la forma de comienzo de una demenciauna demencia

El delirium se desencadena más fácilmente en El delirium se desencadena más fácilmente en los pacientes con demencialos pacientes con demencia

El delirium puede agravar el curso de una El delirium puede agravar el curso de una demenciademencia

El delirium se puede confundir con la El delirium se puede confundir con la demencia. demencia.

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial con demenciacon demencia

DelirioDelirio

Inicio:Inicio: brusco brusco

Curso:Curso: en días en días

Cuadro:Cuadro: oscilante oscilante

Vigilia:Vigilia: comprometidacomprometida

Lenguaje:Lenguaje: incoherente incoherente

Atención: Atención: alteradaalterada

Memoria:Memoria: alterada alterada

DemenciaDemencia

insidioso

meses

progresivo

conservada

c/ perseveraciones

no afectada

alterada

Etiología: Etiología: MultifactorialMultifactorial

Factores predisponentesFactores predisponentes::TerrenoTerreno:: senectud, encefalopatía previa de cualquier senectud, encefalopatía previa de cualquier tipo (vascular, demencia, parálisis cerebral, etc), tipo (vascular, demencia, parálisis cerebral, etc), deshidratación, desnutrición, alcohol y drogas sicoactivas, deshidratación, desnutrición, alcohol y drogas sicoactivas, depresión psiquiátrica, antecedentes de SCA previos.depresión psiquiátrica, antecedentes de SCA previos. AmbienteAmbiente:: deprivación sensorial, stress, dolor, deprivación sensorial, stress, dolor, privación de sueño, lugar extraño. privación de sueño, lugar extraño.

Factores desencadenantes:Factores desencadenantes:IntracraneanosIntracraneanos:: infecciones, epilepsia, causas infecciones, epilepsia, causas estructurales.estructurales.SistémicosSistémicos: : fiebre o infecciones, insuficiencias fiebre o infecciones, insuficiencias orgánicas (cardíaca, renal, hepática, respiratoria, medular, orgánicas (cardíaca, renal, hepática, respiratoria, medular, tiroidea o hipofisiaria, diabetes, disionías), tóxicos, tiroidea o hipofisiaria, diabetes, disionías), tóxicos, intervenciones quirúrgicas de cualquier tipo , intervenciones quirúrgicas de cualquier tipo , medicamentos (polifarmacia), abstinencia de depresores medicamentos (polifarmacia), abstinencia de depresores del SNC.del SNC.

Medicamentos Medicamentos desencadenantesdesencadenantes

Anticolinérgicos:Anticolinérgicos:– AntiespasmódicosAntiespasmódicos– AntihistamínicosAntihistamínicos– NeurolépticosNeurolépticos– AntiparkinsonianosAntiparkinsonianos– AntidepresivosAntidepresivos

Alprazolam Alprazolam Codeína Codeína Mon. de Mon. de isosorbideisosorbide

Amantadina Amantadina Dexametasona Dexametasona OxazepamOxazepamAtropina Atropina Digoxina Digoxina PancuronioPancuronioAmitriptilina Amitriptilina Diltiazem Diltiazem FenobarbitalFenobarbitalAzatioprina Azatioprina FlunitrazepamFlunitrazepam PiperacilinaPiperacilinaCaptopril Captopril Flurazepam Flurazepam PrednisonlonaPrednisonlonaCefoxitina Cefoxitina Furosemida Furosemida RanitidinaRanitidinaClorazepato Clorazepato Gentamicina Gentamicina TeofilinaTeofilinaClortalidona Clortalidona Hidralazina Hidralazina TioridazinaTioridazinaClindamicinaClindamicina Hidroclorotiazida Hidroclorotiazida

TobramicinaTobramicinaCiclosporina Ciclosporina Hidrocortisona Hidrocortisona Valproato sódicoValproato sódicoCimetidina Cimetidina Hidroxicina Hidroxicina WarfarinaWarfarinaCorticosterona Corticosterona MetildopaMetildopa

Larga lista de Larga lista de medicamentos medicamentos desencadenantesdesencadenantes

Abstinencia de Abstinencia de depresores de SNC y de depresores de SNC y de otrosotros

AlcoholAlcohol Drogas (cocaDrogas (cocaíína y derivados, opina y derivados, opiááceos)ceos)

BenzodiazepinasBenzodiazepinas

Antidepresivos tricAntidepresivos tricííclicosclicos

NeurolNeuroléépticospticos

EsteroidesEsteroides

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

BetabloqueantesBetabloqueantes

Causas desencadenantes Causas desencadenantes sistémicos más frecuentessistémicos más frecuentes

• • Alteraciones metabólicas, hidroelectrolícias y Alteraciones metabólicas, hidroelectrolícias y acidobaseacidobase:: acidosis, alcalosis, alteración del sodio, acidosis, alcalosis, alteración del sodio, otras, hipoxia de cualquier origen (anemias, fallo otras, hipoxia de cualquier origen (anemias, fallo cardiopulmonar).cardiopulmonar).

• • InfeccionesInfecciones:: sistémicas (urinarias, respiratorias, otras). sistémicas (urinarias, respiratorias, otras).

• • Agresión organica de cualquier tipoAgresión organica de cualquier tipo: cirugía de : cirugía de cualquier tipo, politraumatizado, quemaduras severas.cualquier tipo, politraumatizado, quemaduras severas.

• • Déficit vitamínicosDéficit vitamínicos:: tiamina, ác. fólico, vitamina B12, tiamina, ác. fólico, vitamina B12, niacina.niacina.

• • EndocrinopatíasEndocrinopatías:: hiper- o hipoglicemia, hiper- o hiper- o hipoglicemia, hiper- o hipoadrenocorticoidismo, hiper- o hipotiroidismo.hipoadrenocorticoidismo, hiper- o hipotiroidismo.

• • Insuficiencia orgánicasInsuficiencia orgánicas:: cardíaca, infarto de miocardio; cardíaca, infarto de miocardio; renal: aguda o crónica; hepática: cirrosis, hepatitis.renal: aguda o crónica; hepática: cirrosis, hepatitis.

Complicaciones del Complicaciones del síndrome confusional síndrome confusional agudoagudo Caídas y TECCaídas y TEC Traumatismos por arrancamiento de Traumatismos por arrancamiento de

sondas o víassondas o vías Complicaciones indirectas por Complicaciones indirectas por

sobresedación: Infección por gérmenes sobresedación: Infección por gérmenes hospitalarios, sobre todo respiratorias hospitalarios, sobre todo respiratorias y urinarias, úlceras de decúbitoy urinarias, úlceras de decúbito

Dificultad en la alimentaciónDificultad en la alimentación Descompensaciones cardiovasculares: Descompensaciones cardiovasculares:

angor, insuficiencia cardíaca.angor, insuficiencia cardíaca.

Paraclínica

• Glicemia capilar. • Pulsioximetría. • Electrocardiograma. • Examen de orina. • Radiografía de tórax.• Hemograma. • Azoemia y creatinina, • Ionograma. • PL y TAC de cráneo

ElectroencefalogramaElectroencefalograma

Delirium: Delirium: – Enlentecimiento generalizado que Enlentecimiento generalizado que

evoluciona en paralelo con el cuadro evoluciona en paralelo con el cuadro clínico.clínico.

Delirium por abstinencia: Delirium por abstinencia: – Ritmos rápidos.Ritmos rápidos.

TratamientoTratamiento

1) Corrección de factores etiológicos 1) Corrección de factores etiológicos identificables (infección, endocrinopatía, identificables (infección, endocrinopatía, disionías, deshidratación, anemia, suspensión disionías, deshidratación, anemia, suspensión de medicaciones, etc.)de medicaciones, etc.)

2) Medidas generales 2) Medidas generales

3) Medidas sintomáticas medicamentosas3) Medidas sintomáticas medicamentosas- La elección del fármaco dependerá de la etiología y del - La elección del fármaco dependerá de la etiología y del terreno del paciente.terreno del paciente.

- Se usará la menor dosis posible, en especial cuando se haya - Se usará la menor dosis posible, en especial cuando se haya establecido el diagnóstico etiológico.establecido el diagnóstico etiológico.

Medidas generalesMedidas generales

Medidas generales:• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea:• Estabilización hemodinámica. • Control de temperatura corporal, PA y

frecuencia cardiaca.• Valorar la indicación de monitorización ECG

y oximétrica.

Protección de lesiones y prevención de Protección de lesiones y prevención de complicacionescomplicaciones

““Intervención Intervención ambiental”:ambiental”:

Habitación correctamente iluminada (sobre todo con Habitación correctamente iluminada (sobre todo con ventana al exterior).ventana al exterior).

El paciente no debe estar aislado. Mantener un El paciente no debe estar aislado. Mantener un acompañante permanente.acompañante permanente.

No deberá estar en la misma habitación que otro No deberá estar en la misma habitación que otro paciente delirante.paciente delirante.

Ayuda para mantener la orientación como un reloj, Ayuda para mantener la orientación como un reloj, calendario.calendario.

Proporcionarle información permanente sobre su Proporcionarle información permanente sobre su situación, lugar, motivo de ingreso, etc.situación, lugar, motivo de ingreso, etc.

Proporcionarle las gafas o el audífono, si los usaba.Proporcionarle las gafas o el audífono, si los usaba. Intentar la movilización lo más precoz posible.Intentar la movilización lo más precoz posible. Mantener un adecuado ritmo sueño-vigilia.Mantener un adecuado ritmo sueño-vigilia. Incorporar a los familiares en los cuidados del enfermo.Incorporar a los familiares en los cuidados del enfermo.

Tratamiento Tratamiento medicamentosomedicamentoso

Síndrome confusional agitado: Síndrome confusional agitado: – sedación con haloperidol y/o sedación con haloperidol y/o

benzodiacepinasbenzodiacepinas

Síndrome confusional apático: Síndrome confusional apático: – observaciónobservación

HaloperidolHaloperidol: patrón oro : patrón oro para el tratamiento del SCA para el tratamiento del SCA agitadoagitado

• Actúa por bloqueo dopaminérgicoActúa por bloqueo dopaminérgico• Es seguro en pacientes: Es seguro en pacientes: - Cardiorrespiratorios- Cardiorrespiratorios - Traumatizados de cráneo- Traumatizados de cráneo - Epilépticos- Epilépticos

• La vía de elección inicial es i/v (no aprobado por la FDA) o i/m o La vía de elección inicial es i/v (no aprobado por la FDA) o i/m o vía oral (excitación leve)vía oral (excitación leve)

• Dosis i/v entre 2,5 y 10 mg. (amp. 5 mg)Dosis i/v entre 2,5 y 10 mg. (amp. 5 mg)

• Comienzo de acción: 10 minutosComienzo de acción: 10 minutos• Se puede repetir hasta 2 veces más, duplicando la dosis cada 30 Se puede repetir hasta 2 veces más, duplicando la dosis cada 30

m.m.

• Vida media: 14 horasVida media: 14 horas• Al día siguiente mitad de dosis en 3 tomas v/o Al día siguiente mitad de dosis en 3 tomas v/o

o pasar a risperidona (1 a 1,5 mg/d) o quetiapina 50-100 mg/d).o pasar a risperidona (1 a 1,5 mg/d) o quetiapina 50-100 mg/d).

Haloperidol: efectos Haloperidol: efectos colateralescolaterales

Trastornos extrapiramidales (frecuente) Trastornos extrapiramidales (frecuente)

Sobresedación y sus complicaciones Sobresedación y sus complicaciones

(aspiración, infecciones respiratorias)(aspiración, infecciones respiratorias)

Arritmias ventriculares (QT largo, taquicardia Arritmias ventriculares (QT largo, taquicardia

ventricular tipo torsades de pointes, muerte ventricular tipo torsades de pointes, muerte

súbita)súbita)

Síndrome neuroléptico maligno (raro)Síndrome neuroléptico maligno (raro)

Risperidona: alternativa v/oRisperidona: alternativa v/o

De elección en ancianos con demencia y De elección en ancianos con demencia y

en el tratamiento de mantenimiento del en el tratamiento de mantenimiento del

síndrome confusional agudosíndrome confusional agudo Acción rápidaAcción rápida 0,25 a 0,5 mg c/ 4 horas (aumentar de 0,25 a 0,5 mg c/ 4 horas (aumentar de

noche y disminuir de día)noche y disminuir de día) DiabetogénicoDiabetogénico Menor repercusión extrapiramidalMenor repercusión extrapiramidal

Quetiapina: Quetiapina: de elección en pacientes con de elección en pacientes con ParkinsonParkinson

No produce síntomas No produce síntomas extrapiramidalesextrapiramidales

25 a 50 mg v/o c/ 4 a 12 horas25 a 50 mg v/o c/ 4 a 12 horas Precaución en ptes con IR o IH.Precaución en ptes con IR o IH.

Si persiste la excitación o SCA Si persiste la excitación o SCA por abstinencia: benzodiacepinaspor abstinencia: benzodiacepinas

Lorazepam 1-2 mg c/8 v/o Lorazepam 1-2 mg c/8 v/o Midazolam (Dosis 2,5 a 5 mg i/m )Midazolam (Dosis 2,5 a 5 mg i/m ) Preferibles los de vida media cortaPreferibles los de vida media corta Como primera opción, en los Como primera opción, en los

ancianos pueden aumentar la ancianos pueden aumentar la confusión o dar agitación paradojal.confusión o dar agitación paradojal.

Delirium Tremens

Presente en 5% de ptes alcohólicos con abstinencia

Tiamina 50 -100 mg/d. BZD primera elección. Alternativas: Tioridazina o

Haloperidol(disminuyen umbral para convulsiones)

MortalidadMortalidad

Se ha estimado que la mortalidad Se ha estimado que la mortalidad hospitalaria de pacientes con hospitalaria de pacientes con delirium varía del 11 al 41%delirium varía del 11 al 41%

Delirium agitado en los Delirium agitado en los detenidosdetenidos

La mayoría de las muertes que actualmente se La mayoría de las muertes que actualmente se

presentan en las primeras horas tras la detención presentan en las primeras horas tras la detención

por la policía están vinculadas con delirium por la policía están vinculadas con delirium

agitado. agitado.

En algunos países se ha alertado a los cuerpos de En algunos países se ha alertado a los cuerpos de

seguridad de la policía sobre la existencia de este seguridad de la policía sobre la existencia de este

cuadro que, con la generalización del consumo de cuadro que, con la generalización del consumo de

cocaína, está alcanzado una proporción cocaína, está alcanzado una proporción

considerable. La diferenciación de una persona considerable. La diferenciación de una persona

con Delirium Agitado de un detenido violento con Delirium Agitado de un detenido violento

puede ser muy difícil. puede ser muy difícil.

Todo lo que Ud quería saber Todo lo que Ud quería saber acerca del SCA y no se atrevió acerca del SCA y no se atrevió a preguntar:a preguntar:

El El SCA es un cuadro clínico muy frecuente sobre SCA es un cuadro clínico muy frecuente sobre

todo en el anciano, que se caracteriza por una todo en el anciano, que se caracteriza por una

disminución de la atención, del nivel de disminución de la atención, del nivel de

conciencia, y de las funciones cognitivas que se conciencia, y de las funciones cognitivas que se

instaura de forma aguda o subaguda, tiene un instaura de forma aguda o subaguda, tiene un

curso fluctuante y su origen está en una curso fluctuante y su origen está en una

enfermedad orgánica o en los efectos de alguna enfermedad orgánica o en los efectos de alguna

sustancia o tóxico, cuya responsabilidad es por sustancia o tóxico, cuya responsabilidad es por

lo general del médico internista o del neurólogo.lo general del médico internista o del neurólogo.

EVOLUCION DE LOS PACIENTES CON SCA (DELIRIUM) INTERNADOS EN UN HOSPITAL GENERAL DE ADULTOS

AUTORES: M. Perendones, C. Dufrechou, G. López, B.Caporale, A.Suarez, G. Novo, Ma Bellerati, S. Dos Santos, F. Russomano, M. De Torres, A.Ortiz, P. Avellaneda, A. Viviano, A. Lorenzelli, S. Souto, J.C. Bagattini

CLINICA MEDICA “2”- PROF.DR. J.C. BAGATTINIDEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA MEDICA

HOSPITAL PASTEURFACULTAD DE MEDICINA

INTRODUCCION

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO (SCA)

ocurre en personas con enfermedades graves y sobre todo ancianos (1)

los pacientes de peor pronóstico son aquellos que presentan concomitancia de varias patologías médicas y/o quirúrgicas (2)

únicamente se recuperan en forma total el 4% de los pacientes(3)

se asocia con mayor morbi-mortalidad, estadía hospitalaria, pérdida del estado cognitivo basal, futura institucionalización (2)

1- McCusker, CMJA 2001 2- Bucht, DGCD 1999 3- Regazzoni, Medicina 2000

OBJETIVO

Estudiar la evolución clínica de los

pacientes con SCA detectados durante un estudio de

Prevalencia en pacientes internados en el Hospital

Pasteur

MATERIALES Y METODOS

TIPO DE ESTUDIO: prospectivo, observacional

POBLACION EN ESTUDIO: 14 pacientes con SCA diagnósticados según criterios clínicos del DSM-IV

PROCEDIMIENTO: seguimiento diario (durante 15 días o hasta el alta o defunción) analizando aspectos psíquicos y biológicos.

La evaluación incluyó:

1) Nivel de conciencia 2) Atención 3) Memoria 4) Disgrafia (“prueba del reloj”)

RESULTADOS

El estudio evolutivo de los 14 pacientes con SCA permite distinguir tres grupos de pacientes

Fallecen14%

Alta29 %

SCA57%

PACIENTES QUE MEJORAN (4/14) 2/4 tenían ICC que se compensa 2/4 presentaban infecciones (NA

intrahospitalaria, Leptospirosis con DOM) que evolucionan a la curación

Tiempo duración SCA: 8,7 días (rango 6-14)

PACIENTES QUE FALLECEN (2/14) 1 paciente longeva (94 años) con NA 1 paciente con una neoplasia evadida

PACIENTES QUE PERSISTEN CON SCA (8/14)

8/8 presentaban una patología crónica severa (EPOC, IRC, DM)

5/8 presentaban una patología neurológica de origen orgánico

6/8 presentaron durante la internación o como motivo de ingreso un proceso infeccioso

RESULTADOS

En cuanto a la forma de presentación: 2/14 lo hicieron como un SCA hiperactivo (“agitación”), 12/14 como SCA hipoactivo.

Se realizó tratamiento específico del SCA en los casos hiperactivos (Haloperidol i/v, Lorazepan v/o).

SCA hipoactivo

86%

SCA Hiperactivo

14%

RESULTADOS

El análisis de los aspectos cualitativos del SCA mostró que el nivel de conciencia y el test de atención fueron buenos indicadores de la mejoría del mismo.

La “prueba del reloj” que sólo pudo efectuarse en forma confiable en 4 pacientes determinó con precisión la evolución del cuadro confusional.

“Prueba del reloj” - día 2

“Prueba del reloj”- día 5

CONCLUSIONES

El total de los pacientes con SCA estaban severamente agraviados.

El SCA persistió en 8/14 pacientes que presentaron mala evolución clínica. En ellos coexistían varias patologías severas.

La evolución satisfactoria se logró en 4/14 pacientes al corregirse las patologías determinantes del SCA.

CONCLUSIONES

La forma de presentación más frecuente fue como SCA hipoactivo.

Sólo fue necesario utilizar medicación psicotrópica en 2/14 pacientes.

Los instrumentos utilizados para el seguimiento resultaron ser confiables y precisos, destacándose por su precisión la “prueba del reloj”.