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Il laboratorio in tossicologia d’urgenza

Pietro Papa

Laboratorio di Tossicologia Analitica

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo- Pavia

Tel. 0382-503820

[email protected]

Parma, 19-20 maggio 2016

Congresso Nazionale

La Medicina d’urgenza tra clinica e tecnologia.

Back to basics ?

mailto:[email protected]

Gestione del paziente intossicato

Diagnosi

Trattamento d’ urgenza

Trattamento nella fase post-acuta

Follow-up a lungo termine

IL LABORATORIO DI TOSSICOLOGIA APPLICATO ALLE INTOSSICAZIONI ACUTE

“ mission “

Diagnosi: ricerca diretta dell’agente eziologico dell’intossicazione da effettuarsi nel più breve tempo possibile su matrici biologiche e non

conferma del dato anamnestico supporto/rinforzo del dato clinico diagnosi differenziale Prognosi: valutazione della quantità di tossico assorbita

indicazione al ricovero/dimissione valutazione del livello di monitoraggio necessario individuazione del reparto più adeguato) Indicazione al trattamento (giustificazione ed ottimizzazione

dell’opzione terapeutica:

trattamento farmacologico/antidotico/depurativo valutazione efficacia della terapia posta in atto


“ mission ”

Dimissione:

conferma della risoluzione clinica

ottimizzazione del periodo di degenza

Prova documentale:

dato chimico-tossicologico fruibile a fini medico-legali

Ricerca:

studio di parametri di farmaco/tossicocinetica

correlazione concentrazioni tossico-effetti

valutazione dell’efficacia dei trattamenti terapeutici farmacologici/antidotici/depurativi


“ mission ”

VALENZA DEL DATO CHIMICO-TOSSICOLOGICO IN URGENZA

DIAGNOSI

ORIENTAMENTO TERAPEUTICO

Because of considerable limitations in resources and existing technology, it is impossible for any clinical laboratory to provide a full spectrum of toxicologic analyses for the impaired or overdosed patient in real time. Given this limitation, it is appropriate to make recommendations as to which serum or plasma and urine tests have the greatest impact on patient management and can be realistically delivered.

Wu A.H.B et al. Clin Chem 2003;49: 357-379

National Academy of Clinical Biochemistry

Laboratory Medicine Practice Guidelines :

Recommendations For The Use Of Laboratory Tests To Support

Poisoned Patients Who Present To The Emergency Department

Gestione del paziente intossicato in urgenza Il laboratorio di tossicologia : quali test ?

Scelta dei test tossicologici in urgenza:

rilevanza clinica dell’intossicazione

impatto del risultato del test

sulla gestione del paziente

complessità analitica del test

aspetti epidemiologici

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

PoliclinicoSan Matteo

Pavia

OspedaliPavia e

provincia

OspedaliLombardia

Ospedaliextra

Lombardia

metodiimmunochimici/enzimatici

metodi cromatografici

metodi colorimetrici

280

20 10

metodi cromatografici

metodi immunochimici/enzimatici

metodi colorimetrici

Ripartizione delle 310 analisi eseguibili dal

laboratorio per tecnica analitica

Ripartizione delle analisi effettivamente eseguite in

urgenza dal laboratorio per tecnica analitica

e per utenza

N. a

na

lis

i

Regione Piemonte DD 18 dicembre 2012, n. 948 Prestazioni di laboratorio da eseguirsi in urgenza

….elenco di analisi di laboratorio che per le loro caratteristiche

diagnostiche devono essere garantite in situazioni di urgenza clinica e per le quali ogni laboratorio che opera nella rete di emergenza regionale deve garantire tempi di attesa ridotti (di norma inferiori all’ora di ricezione del campione e rilascio del risultato al medico curante).

Esami tossicologici: digossina

amfetamina/metamfetamina urine

oppiacei urine

cocaina urine

tetraidrocannabinolo urine

etanolo sangue

colinesterasi totale

Analita Guidelines for laboratory analyses for poisoned

patients in United Kingdom (ref. 1 )

TAT, h

NACB Laboratory Medicine Practice Guidelines:

Laboratory tests to support poisoned patients (ref. 2)

TAT, h

digossina 2 1

etanolo 2 1

litio 2 1

paracetamolo 2 1

carbamazepina 2 --

salicilati 2 1

teofillina 2 1

valproato 2 1

fenobarbital 2 1

fenitoina 2 --

Ref.1 Thompson JP et al. Annal Clin Biochem 2014 , 51:312

Ref.2 WU A.H.B. Clin Chem 2003, 49:357-379

Esami tossicologici da eseguire in urgenza

e tempi di risposta (TAT)

ANALITA Guidelines for laboratory analyses for poisoned


TAT, h

NACB Laboratory Medicine Practice Guidelines:

Laboratory tests to support poisoned patients (ref. 2)

TAT, h

tiroxina 2 --

metotrexate 2 --

paraquat 2 --

metanolo 2 1 (2-4)

glicole etilenico 2 1 (2-4)

cianuro 2 --

tallio 2 -- piombo 2 --

arsenico 2 --

ferro 2 1 screening tossicologico (es. stupefacenti) 2 1



Esami tossicologici da eseguire in urgenza

e tempi di risposta (TAT)

Analita Guidelines for laboratory analyses for poisoned


TAT, h

NACB Laboratory Medicine Practice

Guidelines: Laboratory tests to

support poisoned patients (ref. 2) TAT, h

Carbossiemoglobina 2 1 Metaemoglobina 2 1 Colinesterasi 2 1



Esami ematochimici da eseguire in urgenza in casi di

intossicazone acuta e tempi di risposta (TAT)

Tests tossicologici da seguirsi in urgenza (TAT, 2 H) presso tutti gli ospedali che ricoverano pazienti intossicati (tecnica analitica)

Tests tossicologici da seguirsi in urgenza (TAT, 2 H) presso laboratori “di riferimento” es. regionali, sovra-regionali ( tecnica analitica)

Etanolo (enzimatica) Fenobarbital (immunoenzimatica)

Digossina (immmunoenzimatica) Fenitoina (immunoenzimatica)

Paracetamolo (immmunoenzimatica) Carbamazepina (immunoenzimatica)

Salicilati (immmunoenzimatica) Metotrexate (immunoenzimatica)

Valproato (immmunoenzimatica) Glicole etilenico (cromatografica)

Paraquat , test qualitat. (colorimetrica) Metanolo (cromatografica)

Litio (colorimetrico, ass. atom) Cianuro (colorimetrica, cromatog.)

Teofillina (immunoenzimatica) Colinesterasi (colorimetrica)

Ferro (colorimetrica) Arsenico (ICP-MS)

COHb e MetaHb (emogasanalisi) Tallio (ICP-MS)

Mercurio (ICP-MS)

Piombo (ICP-MS)

Paraquat, test quantitativo (cromatog)

screening tossicologico (immunochim. Cromatografica)

Il laboratorio di Tossicologia a supporto del paziente intossicato

Screening tossicologici : Per classi (es. stupefacenti, psicofarmaci etc.)

Comprehensive drug screening

Quando ?

- Anamnesi muta

- Non corrispondenza anamnesi/quadro clinico

- Quadro clinico con segni/sintomi generici

- Non risposta alla terapia

Farmacologia-Tossicologia

……….manca la possibilità di uno screening approfondito e in

urgenza per le intossicazioni incognite.

Systematic toxicological analysis (STA) STA is aimed at detecting and identifing all substances

of toxicological relevance

Systematic toxicological analysis (STA) STA is aimed at detecting and identifying all substances of

toxicological relevance in biological material.

Untargeted

analysis

Targeted

analysis

Unexpected compounds screening

= defined list of compounds screening Goal:

more comprehensive

analysis possible

Time-of-Flight MS (TOF-MS)

Accurate mass

Isotopic pattern

HIGH RESOLUTION MASS SPECTROMETRY

Time-of-Flight MS/MS (TOF-MS/MS)

MS/MS spectrum

HIGH RESOLUTION MASS SPECTROMETRY

Fragmentation

Valore e limiti dei test tossicologici immunochimici

Benzodiazepine Livelli max terapeutici :

lormetazepam 20 ng/ml

diazepam 500 ng/ml + demetildiazepam (metabolita attivo) 800 ng/ml

test immunochimico :

NEGATIVO ? Quale cut off ?

POSITIVO 200 ng/ml = 10 volte livelli terepeutici di lormetazepam?

= valori basso-terapeutici di diazepam e metabol.?


Barbiturici Livelli max terapeutici :

fenobarbital 40 mcg/ml

butalbital 10 mcg/ml

test immunochimico :

POSITIVO 20 mcg/ml = 2 volte livelli terepeutici di butalbital ?

= valori basso-terapeutici di fenobarbital ?


Stat qualitative urine toxicology assays equired to support an ED

cocaine

opiates

barbiturates

amphetamines

propoxyphene

PCP

TCAs

Ref. 2 WU A.H.B. Clin Chem 2003, 49:357-379

(1) Thompson JP et al. Annal Clin Biochem 2014 , 51:312

Casistica Laboratorio Tossicologia Analitica IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia: anno 2015 Test tossicologico : GLICOLE ETILENICO Metodo : gascromatografia-spettrometria di massa Ripartizione delle richieste per utenza

0

10

20

30

40

50

60

70

Policlinico San Matteo Pavia Ospedali Lombardia Ospedali extra Lombardia

11

61

13

N.

rich

iest

e

Provenienza richieste

Casistica Laboratorio Tossicologia Analitica IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia: anno 2015 Test tossicologico : METANOLO Metodo : gascromatografia-spettrometria di massa Ripartizione delle richieste per utenza

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20


2

17

19

N.

rich

iest

e


Casistica Laboratorio Tossicologia Analitica IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia: anno 2015 Test tossicologico : COLCHICINA Metodo : cromatografia liquida-spettrometria di massa (LC-MS/MS) Ripartizione delle richieste per utenza

0

2

4

6

8

10

12

14


0 0

14

N.

rich

iest

e


Casistica Laboratorio Tossicologia Analitica IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia: anno 2015 Test tossicologico : NUOVE DROGHE D’ABUSO Metodo : cromatografia -spettrometria di massa (GC-MS , LC-MS/MS) Ripartizione delle richieste per utenza

0

10

20

30

40

50

60

70


11

61

13

N.

rich

iest

e


Casistica Laboratorio Tossicologia Analitica IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia: anno 2015 Test tossicologico : PARACETAMOLO Metodo : immunochimico Ripartizione delle richieste per utenza

0

5

10

15

20

25

30


30

25

2

N.

rich

iest

e


Laboratorio Tossicologia IRCCS Policlinico San Matteo Centro antiveleni IRCCS S. Maugeri Pavia

Periodo 2010-2015

Casi analizzati per sospetta intossicazione da NPS

Casi positivi per NPS

961 233 ( 24 %)

0

10

20

30

40

50

60

2010-2013 2014 2015

27

40

27

13

12

Laboratorio Tossicologia IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia

NPS identificate nel periodo 2010-2015 = 52

NPS identificate nel periodo precedente

NPS identificate nel periodo corrente

N. s

os

tan

ze

periodo (anni)

Laboratorio Tossicologia IRCCS Policlinico San Matteo Centro Antiveleni IRCCS S. Maugeri Pavia

Periodo 2010-2015

Casi analizzati per sospetta intossicazione da NPS

Casi positivi per NPS

961 233 ( 24 %)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

45

25 20 19 19

11 5

(10.7%) (8.6 %)

(8.2 %)

N.C

asi

(%

)

(8.2 %) (4.7%)

(2.1%)

Prevalenza (N. casi e %) delle sostanze/classi nei casi positivi

(19.3%)

Laboratorio Tossicologia IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia Casistica intossicazioni da nuove sostanze psicoattive (NPS)

PERIODO CASI OSSERVATI CASI POSITIVI PER NPS

2010-2013 576 160 (27,8%)

2014 210 36 (17,1 %)

2015 175 37 (21,1 %)

0

5

10

15

20

25

ketamina metossietamina catinoni cannabinoidi sintetici

21,9

12,5

7,5 6,9

17,6

14,7

8,8

11,8 10,8

0

10,8

13,5

Prevalenza (%) analiti nei casi positivi per NPS

2010-2013 2014 2015

Pre

va

len

za

%

Test tossicologici in urgenza (TAT 1- 4 ore ?)

Revisione linee guida internazionali lista test adattata alla realtà italiana ?

Sitox Gruppo di Lavoro Tossicologia Clinica

Amanitina ?

Metformina ?

Colchicina ?

Trieline ?

Conclusioni In Italia è ormai irrinunciabile un riordino, nell’ ambito della

pianificazione dei servizi d’ emergenza medica, dei servizi di laboratorio tossicologia a favore del paziente intossicato acuto.

In particolare, appare fondamentale che siano individuati/istituiti laboratori di riferimento, di dimensione regionale o sovraregionale, a supporto di quelli di I livello attualmente esistenti.

Prof.ssa Maria Montagna

Direttore Laboratorio Tossicologia Università di Pavia

Congresso: Antidotes in Depth and NBCR Emergencies

Pavia, 26-28 settembre 2004

Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo, Pavia

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