congresso nazionale back to basics - sito acemc 2016/20 mattina/papa .pdf · congresso nazionale la...
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Il laboratorio in tossicologia d’urgenza
Pietro Papa
Laboratorio di Tossicologia Analitica
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo- Pavia
Tel. 0382-503820
Parma, 19-20 maggio 2016
Congresso Nazionale
La Medicina d’urgenza tra clinica e tecnologia.
Back to basics ?
Gestione del paziente intossicato
Diagnosi
Trattamento d’ urgenza
Trattamento nella fase post-acuta
Follow-up a lungo termine
IL LABORATORIO DI TOSSICOLOGIA APPLICATO ALLE INTOSSICAZIONI ACUTE
“ mission “
Diagnosi: ricerca diretta dell’agente eziologico dell’intossicazione da effettuarsi nel più breve tempo possibile su matrici biologiche e non
conferma del dato anamnestico supporto/rinforzo del dato clinico diagnosi differenziale Prognosi: valutazione della quantità di tossico assorbita
indicazione al ricovero/dimissione valutazione del livello di monitoraggio necessario individuazione del reparto più adeguato) Indicazione al trattamento (giustificazione ed ottimizzazione
dell’opzione terapeutica:
trattamento farmacologico/antidotico/depurativo valutazione efficacia della terapia posta in atto
IL LABORATORIO DI TOSSICOLOGIA APPLICATO ALLE INTOSSICAZIONI ACUTE
“ mission ”
Dimissione:
conferma della risoluzione clinica
ottimizzazione del periodo di degenza
Prova documentale:
dato chimico-tossicologico fruibile a fini medico-legali
Ricerca:
studio di parametri di farmaco/tossicocinetica
correlazione concentrazioni tossico-effetti
valutazione dell’efficacia dei trattamenti terapeutici farmacologici/antidotici/depurativi
IL LABORATORIO DI TOSSICOLOGIA APPLICATO ALLE INTOSSICAZIONI ACUTE
“ mission ”
VALENZA DEL DATO CHIMICO-TOSSICOLOGICO IN URGENZA
DIAGNOSI
ORIENTAMENTO TERAPEUTICO
Because of considerable limitations in resources and existing technology, it is impossible for any clinical laboratory to provide a full spectrum of toxicologic analyses for the impaired or overdosed patient in real time. Given this limitation, it is appropriate to make recommendations as to which serum or plasma and urine tests have the greatest impact on patient management and can be realistically delivered.
Wu A.H.B et al. Clin Chem 2003;49: 357-379
National Academy of Clinical Biochemistry
Laboratory Medicine Practice Guidelines :
Recommendations For The Use Of Laboratory Tests To Support
Poisoned Patients Who Present To The Emergency Department
Gestione del paziente intossicato in urgenza Il laboratorio di tossicologia : quali test ?
Scelta dei test tossicologici in urgenza:
rilevanza clinica dell’intossicazione
impatto del risultato del test
sulla gestione del paziente
complessità analitica del test
aspetti epidemiologici
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
PoliclinicoSan Matteo
Pavia
OspedaliPavia e
provincia
OspedaliLombardia
Ospedaliextra
Lombardia
metodiimmunochimici/enzimatici
metodi cromatografici
metodi colorimetrici
280
20 10
metodi cromatografici
metodi immunochimici/enzimatici
metodi colorimetrici
Ripartizione delle 310 analisi eseguibili dal
laboratorio per tecnica analitica
Ripartizione delle analisi effettivamente eseguite in
urgenza dal laboratorio per tecnica analitica
e per utenza
N. a
na
lis
i
Regione Piemonte DD 18 dicembre 2012, n. 948 Prestazioni di laboratorio da eseguirsi in urgenza
….elenco di analisi di laboratorio che per le loro caratteristiche
diagnostiche devono essere garantite in situazioni di urgenza clinica e per le quali ogni laboratorio che opera nella rete di emergenza regionale deve garantire tempi di attesa ridotti (di norma inferiori all’ora di ricezione del campione e rilascio del risultato al medico curante).
Esami tossicologici: digossina
amfetamina/metamfetamina urine
oppiacei urine
cocaina urine
tetraidrocannabinolo urine
etanolo sangue
colinesterasi totale
Analita Guidelines for laboratory analyses for poisoned
patients in United Kingdom (ref. 1 )
TAT, h
NACB Laboratory Medicine Practice Guidelines:
Laboratory tests to support poisoned patients (ref. 2)
TAT, h
digossina 2 1
etanolo 2 1
litio 2 1
paracetamolo 2 1
carbamazepina 2 --
salicilati 2 1
teofillina 2 1
valproato 2 1
fenobarbital 2 1
fenitoina 2 --
Ref.1 Thompson JP et al. Annal Clin Biochem 2014 , 51:312
Ref.2 WU A.H.B. Clin Chem 2003, 49:357-379
Esami tossicologici da eseguire in urgenza
e tempi di risposta (TAT)
ANALITA Guidelines for laboratory analyses for poisoned
patients in United Kingdom (ref. 1 )
TAT, h
NACB Laboratory Medicine Practice Guidelines:
Laboratory tests to support poisoned patients (ref. 2)
TAT, h
tiroxina 2 --
metotrexate 2 --
paraquat 2 --
metanolo 2 1 (2-4)
glicole etilenico 2 1 (2-4)
cianuro 2 --
tallio 2 -- piombo 2 --
arsenico 2 --
ferro 2 1 screening tossicologico (es. stupefacenti) 2 1
Ref.1 Thompson JP et al. Annal Clin Biochem 2014 , 51:312
Ref.2 WU A.H.B. Clin Chem 2003, 49:357-379
Esami tossicologici da eseguire in urgenza
e tempi di risposta (TAT)
Analita Guidelines for laboratory analyses for poisoned
patients in United Kingdom (ref. 1 )
TAT, h
NACB Laboratory Medicine Practice
Guidelines: Laboratory tests to
support poisoned patients (ref. 2) TAT, h
Carbossiemoglobina 2 1 Metaemoglobina 2 1 Colinesterasi 2 1
Ref.1 Thompson JP et al. Annal Clin Biochem 2014 , 51:312
Ref.2 WU A.H.B. Clin Chem 2003, 49:357-379
Esami ematochimici da eseguire in urgenza in casi di
intossicazone acuta e tempi di risposta (TAT)
Tests tossicologici da seguirsi in urgenza (TAT, 2 H) presso tutti gli ospedali che ricoverano pazienti intossicati (tecnica analitica)
Tests tossicologici da seguirsi in urgenza (TAT, 2 H) presso laboratori “di riferimento” es. regionali, sovra-regionali ( tecnica analitica)
Etanolo (enzimatica) Fenobarbital (immunoenzimatica)
Digossina (immmunoenzimatica) Fenitoina (immunoenzimatica)
Paracetamolo (immmunoenzimatica) Carbamazepina (immunoenzimatica)
Salicilati (immmunoenzimatica) Metotrexate (immunoenzimatica)
Valproato (immmunoenzimatica) Glicole etilenico (cromatografica)
Paraquat , test qualitat. (colorimetrica) Metanolo (cromatografica)
Litio (colorimetrico, ass. atom) Cianuro (colorimetrica, cromatog.)
Teofillina (immunoenzimatica) Colinesterasi (colorimetrica)
Ferro (colorimetrica) Arsenico (ICP-MS)
COHb e MetaHb (emogasanalisi) Tallio (ICP-MS)
Mercurio (ICP-MS)
Piombo (ICP-MS)
Paraquat, test quantitativo (cromatog)
screening tossicologico (immunochim. Cromatografica)
Il laboratorio di Tossicologia a supporto del paziente intossicato
Screening tossicologici : Per classi (es. stupefacenti, psicofarmaci etc.)
Comprehensive drug screening
Quando ?
- Anamnesi muta
- Non corrispondenza anamnesi/quadro clinico
- Quadro clinico con segni/sintomi generici
- Non risposta alla terapia
Farmacologia-Tossicologia
……….manca la possibilità di uno screening approfondito e in
urgenza per le intossicazioni incognite.
Systematic toxicological analysis (STA) STA is aimed at detecting and identifing all substances
of toxicological relevance
Systematic toxicological analysis (STA) STA is aimed at detecting and identifying all substances of
toxicological relevance in biological material.
Untargeted
analysis
Targeted
analysis
Unexpected compounds screening
= defined list of compounds screening Goal:
more comprehensive
analysis possible
Time-of-Flight MS (TOF-MS)
Accurate mass
Isotopic pattern
HIGH RESOLUTION MASS SPECTROMETRY
Time-of-Flight MS/MS (TOF-MS/MS)
MS/MS spectrum
HIGH RESOLUTION MASS SPECTROMETRY
Fragmentation
Valore e limiti dei test tossicologici immunochimici
Benzodiazepine Livelli max terapeutici :
lormetazepam 20 ng/ml
diazepam 500 ng/ml + demetildiazepam (metabolita attivo) 800 ng/ml
test immunochimico :
NEGATIVO ? Quale cut off ?
POSITIVO 200 ng/ml = 10 volte livelli terepeutici di lormetazepam?
= valori basso-terapeutici di diazepam e metabol.?
Valore e limiti dei test tossicologici immunochimici
Barbiturici Livelli max terapeutici :
fenobarbital 40 mcg/ml
butalbital 10 mcg/ml
test immunochimico :
POSITIVO 20 mcg/ml = 2 volte livelli terepeutici di butalbital ?
= valori basso-terapeutici di fenobarbital ?
Valore e limiti dei test tossicologici immunochimici
Stat qualitative urine toxicology assays equired to support an ED
cocaine
opiates
barbiturates
amphetamines
propoxyphene
PCP
TCAs
Ref. 2 WU A.H.B. Clin Chem 2003, 49:357-379
(1) Thompson JP et al. Annal Clin Biochem 2014 , 51:312
Casistica Laboratorio Tossicologia Analitica IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia: anno 2015 Test tossicologico : GLICOLE ETILENICO Metodo : gascromatografia-spettrometria di massa Ripartizione delle richieste per utenza
0
10
20
30
40
50
60
70
Policlinico San Matteo Pavia Ospedali Lombardia Ospedali extra Lombardia
11
61
13
N.
rich
iest
e
Provenienza richieste
Casistica Laboratorio Tossicologia Analitica IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia: anno 2015 Test tossicologico : METANOLO Metodo : gascromatografia-spettrometria di massa Ripartizione delle richieste per utenza
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Policlinico San Matteo Pavia Ospedali Lombardia Ospedali extra Lombardia
2
17
19
N.
rich
iest
e
Provenienza richieste
Casistica Laboratorio Tossicologia Analitica IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia: anno 2015 Test tossicologico : COLCHICINA Metodo : cromatografia liquida-spettrometria di massa (LC-MS/MS) Ripartizione delle richieste per utenza
0
2
4
6
8
10
12
14
Policlinico San Matteo Pavia Ospedali Lombardia Ospedali extra Lombardia
0 0
14
N.
rich
iest
e
Provenienza richieste
Casistica Laboratorio Tossicologia Analitica IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia: anno 2015 Test tossicologico : NUOVE DROGHE D’ABUSO Metodo : cromatografia -spettrometria di massa (GC-MS , LC-MS/MS) Ripartizione delle richieste per utenza
0
10
20
30
40
50
60
70
Policlinico San Matteo Pavia Ospedali Lombardia Ospedali extra Lombardia
11
61
13
N.
rich
iest
e
Provenienza richieste
Casistica Laboratorio Tossicologia Analitica IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia: anno 2015 Test tossicologico : PARACETAMOLO Metodo : immunochimico Ripartizione delle richieste per utenza
0
5
10
15
20
25
30
Policlinico San Matteo Pavia Ospedali Lombardia Ospedali extra Lombardia
30
25
2
N.
rich
iest
e
Provenienza richieste
Laboratorio Tossicologia IRCCS Policlinico San Matteo Centro antiveleni IRCCS S. Maugeri Pavia
Periodo 2010-2015
Casi analizzati per sospetta intossicazione da NPS
Casi positivi per NPS
961 233 ( 24 %)
0
10
20
30
40
50
60
2010-2013 2014 2015
27
40
27
13
12
Laboratorio Tossicologia IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia
NPS identificate nel periodo 2010-2015 = 52
NPS identificate nel periodo precedente
NPS identificate nel periodo corrente
N. s
os
tan
ze
periodo (anni)
Laboratorio Tossicologia IRCCS Policlinico San Matteo Centro Antiveleni IRCCS S. Maugeri Pavia
Periodo 2010-2015
Casi analizzati per sospetta intossicazione da NPS
Casi positivi per NPS
961 233 ( 24 %)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
45
25 20 19 19
11 5
(10.7%) (8.6 %)
(8.2 %)
N.C
asi
(%
)
(8.2 %) (4.7%)
(2.1%)
Prevalenza (N. casi e %) delle sostanze/classi nei casi positivi
(19.3%)
Laboratorio Tossicologia IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia Casistica intossicazioni da nuove sostanze psicoattive (NPS)
PERIODO CASI OSSERVATI CASI POSITIVI PER NPS
2010-2013 576 160 (27,8%)
2014 210 36 (17,1 %)
2015 175 37 (21,1 %)
0
5
10
15
20
25
ketamina metossietamina catinoni cannabinoidi sintetici
21,9
12,5
7,5 6,9
17,6
14,7
8,8
11,8 10,8
0
10,8
13,5
Prevalenza (%) analiti nei casi positivi per NPS
2010-2013 2014 2015
Pre
va
len
za
%
Test tossicologici in urgenza (TAT 1- 4 ore ?)
Revisione linee guida internazionali lista test adattata alla realtà italiana ?
Sitox Gruppo di Lavoro Tossicologia Clinica
Amanitina ?
Metformina ?
Colchicina ?
Trieline ?
Conclusioni In Italia è ormai irrinunciabile un riordino, nell’ ambito della
pianificazione dei servizi d’ emergenza medica, dei servizi di laboratorio tossicologia a favore del paziente intossicato acuto.
In particolare, appare fondamentale che siano individuati/istituiti laboratori di riferimento, di dimensione regionale o sovraregionale, a supporto di quelli di I livello attualmente esistenti.
Prof.ssa Maria Montagna
Direttore Laboratorio Tossicologia Università di Pavia
Congresso: Antidotes in Depth and NBCR Emergencies
Pavia, 26-28 settembre 2004
Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo, Pavia