Lo Scompenso Cardiaco Lieve in OBILo Scompenso Cardiaco Lieve in OBI

“CONGRESSO REGIONALE SIMEU”

OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA:

ATTUALITA’ E PROSPETTIVE

MATERA 19-20 MARZO 2010

Dott.ssa Maria Gabriella D’Adamo

U.O. Pronto Soccorso - Medicina d’Urgenza

A.O. Ospedale San Carlo - Potenza

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACODEFINIZIONE CLINICADEFINIZIONE CLINICA

Quadro clinico di segni o sintomi Quadro clinico di segni o sintomi

provocati da una insufficienza cardiaca, provocati da una insufficienza cardiaca,

correlato a:correlato a:

1.1. Patologia sottostantePatologia sottostante

2.2. Meccanismo Meccanismo fisiopatologicofisiopatologico

3.3. Stadio di gravitStadio di gravitàà

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACODEFINIZIONE EMODINAMICADEFINIZIONE EMODINAMICA

““Una situazione Una situazione fisiopatologicafisiopatologica in cui in cui unun’’alterazione della funzione alterazione della funzione cardiaca cardiaca èè responsabile della responsabile della incapacitincapacitàà del cuore di pompare del cuore di pompare sangue in modo adeguato alle sangue in modo adeguato alle esigenze metaboliche dei tessuti esigenze metaboliche dei tessuti perifericiperiferici””

BraunwaldBraunwald

•• Portata CardiacaPortata Cardiaca = = FreqFreq. Cardiaca x Gittata . Cardiaca x Gittata SistolSistol..PC basale (a riposo) = 4PC basale (a riposo) = 4--5 5 ltlt//minmin

•• Indice CardiacoIndice Cardiaco == Portata Cardiaca/Portata Cardiaca/minmin/m/m22

IC basale = 3.25 IC basale = 3.25 ltlt//minmin/m/m22

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACODEFINIZIONE DEFINIZIONE

LO SC LO SC ÈÈ UNA SINDROME CLINICA ED I PAZIENTI CHE NE UNA SINDROME CLINICA ED I PAZIENTI CHE NE SONO AFFETTI HANNO LE SEGUENTI CARATTERISTICHE:SONO AFFETTI HANNO LE SEGUENTI CARATTERISTICHE:

•• Sintomi tipici di scompenso cardiacoSintomi tipici di scompenso cardiaco(dispnea a riposo e sotto sforzo, (dispnea a riposo e sotto sforzo, affaticabilitaffaticabilitàà, astenia, , astenia, edemi declivi)edemi declivi)

•• Segni tipici di scompenso cardiaco Segni tipici di scompenso cardiaco (tachicardia, tachipnea, rantoli polmonari, versamento (tachicardia, tachipnea, rantoli polmonari, versamento pleurico, elevata pressione giugulare, edema periferico pleurico, elevata pressione giugulare, edema periferico epatomegaliaepatomegalia))

•• Evidenza oggettiva di malattia cardiaca, Evidenza oggettiva di malattia cardiaca, strutturale o funzionale a riposo strutturale o funzionale a riposo ((cardiomegaliacardiomegalia, 3, 3°° tono cardiaco, soffi cardiaci, alterazioni tono cardiaco, soffi cardiaci, alterazioni allall’’ecocardiogrammaecocardiogramma, elevati livelli di , elevati livelli di peptidipeptidi natriureticinatriuretici))

Linee guida ESC per la diagnosi e il trattamentoLinee guida ESC per la diagnosi e il trattamentodello SC acuto e cronico dello SC acuto e cronico 20082008

Le ANOMALIE CARDIACHE ASINTOMATICHE, Le ANOMALIE CARDIACHE ASINTOMATICHE,

siano esse funzionali o strutturali, siano esse funzionali o strutturali,

sono considerate PRECURSORI dello sono considerate PRECURSORI dello

SCOMPENSO CARDIACO SINTOMATICO e SCOMPENSO CARDIACO SINTOMATICO e

sono associate ad una elevata mortalitsono associate ad una elevata mortalitàà

Linee guida ESC per la diagnosi e Linee guida ESC per la diagnosi e il trattamentoil trattamentodello SC acuto e cdello SC acuto e cronico 2008ronico 2008

SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO CARDIACO EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

�� 5% delle cause di ospedalizzazione per un 5% delle cause di ospedalizzazione per un episodio autoepisodio auto

�� EE’’ riscontrabile nel 10% dei riscontrabile nel 10% dei pazpaz. ospedalizzati. ospedalizzati

�� Diagnosi di dimissione piDiagnosi di dimissione piùù frequente nei frequente nei pazpaz. con et. con etàà > 65 anni> 65 anni

�� Rappresenta circa il 2% della spesa sanitariaRappresenta circa il 2% della spesa sanitaria

�� Rappresenta circa il 5% della spesa per Rappresenta circa il 5% della spesa per ospedalizzazioneospedalizzazione

SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO CARDIACO EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

PREVALENZA:PREVALENZA:

•• 22--3% della popolazione generale3% della popolazione generale

•• Aumenta con lAumenta con l’’etetàà

•• NellNell’’ottava decade raggiunge il 10ottava decade raggiunge il 10--20%20%

•• Incidenza e prevalenza in aumentoIncidenza e prevalenza in aumento

EE’’ ll’’unica patologia unica patologia cardiovascolare maggiore a cardiovascolare maggiore a presentare unpresentare un’’incidenza incidenza IN CONTINUO AUMENTO IN CONTINUO AUMENTO negli ultimi 40 anninegli ultimi 40 anni

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACOEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Fattori che determinano lFattori che determinano l’’aumento della prevalenzaaumento della prevalenza

�� Prolungamento della vita media della popolazioneProlungamento della vita media della popolazione��Riduzione della mortalitRiduzione della mortalitàà per eventi per eventi cardiovascolaricardiovascolari

�� Efficacia delle misure preventive Efficacia delle misure preventive (per (per pazpaz. ad alto rischio o dopo primo episodio). ad alto rischio o dopo primo episodio)

�� Efficacia del trattamento delle malattie croniche Efficacia del trattamento delle malattie croniche (cardiopatia (cardiopatia ischemicaischemica, ipertensione arteriosa, , ipertensione arteriosa, diabete mellito)diabete mellito)

��Aumentata sopravvivenza per malattie Aumentata sopravvivenza per malattie neoplastiche trattate con neoplastiche trattate con chemioterapicichemioterapicipotenzialmente potenzialmente cardiotossicicardiotossici e radioterapiae radioterapia

��Maggiore accuratezza diagnosticaMaggiore accuratezza diagnostica

50% di decessi 50% di decessi entro 4 anni dalla diagnosientro 4 anni dalla diagnosi

(prognosi sostanzialmente simile (prognosi sostanzialmente simile sia per SC sia per SC sistolicosistolico sia per SC sia per SC diastolicodiastolico))

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACOCLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

TRANSITORIO

Presentazione inizialeInsorgenza acuta o lenta

DI NUOVA INSORGENZA

CRONICO

Recidivante o episodico

PermanenteStabile o in aggravamento

Linee guida ESC per la diagnosi e il trattamento dello SC acuto e cronico 2008

Scompenso Cardiaco CronicoScompenso Cardiaco Cronicoin aggravamentoin aggravamento

Forma piForma piùù comunecomune

Necessita di Necessita di ospedalizzazione ospedalizzazione nellnell’’80% dei 80% dei casicasi

SCOMPENSO CARDIACO CRONICOSCOMPENSO CARDIACO CRONICOCause di aggravamentoCause di aggravamento

•• Progressione della cardiopatia di base Progressione della cardiopatia di base **

•• AritmieAritmie

•• InfezioniInfezioni

•• Modificazioni della terapia (autoriduzione)Modificazioni della terapia (autoriduzione)

•• Farmaci che deprimono la funzione cardiacaFarmaci che deprimono la funzione cardiaca

•• AnemiaAnemia

•• Tireopatie Tireopatie

•• TromboembolismoTromboembolismo

•• Affaticamento eccessivoAffaticamento eccessivo* * La cardiopatia La cardiopatia ischemicaischemica èè la causa pila causa piùù frequente 70%, frequente 70%,

le le valvulopatievalvulopatie 10%, le 10%, le cardiomiopatiecardiomiopatie 10%10%

PS/DEA: scompenso cardiacoPS/DEA: scompenso cardiaco

�� Assegnare codice di gravitAssegnare codice di gravitàà ((triagetriage))�� Inquadramento clinicoInquadramento clinico�� Diagnostica differenzialeDiagnostica differenziale�� Eventuale stabilizzazioneEventuale stabilizzazione�� StadiazioneStadiazione�� Destinazione Destinazione (dimissione, osservazione (dimissione, osservazione breve, ricovero)breve, ricovero)

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO

•• Va rapidamente riconosciuto e trattato data la Va rapidamente riconosciuto e trattato data la severitseveritàà della prognosidella prognosi

•• Non esiste un singolo test che consenta la Non esiste un singolo test che consenta la diagnosidiagnosi

•• LL’’accuratezza diagnostica clinica (anamnesi ed accuratezza diagnostica clinica (anamnesi ed EO) spesso EO) spesso èè inadeguata (soprattutto nelle donne, inadeguata (soprattutto nelle donne, negli anziani e negli obesi)negli anziani e negli obesi)

•• Meno del 40% dei Meno del 40% dei pazpaz. con SC diagnosticato dal . con SC diagnosticato dal medico generico trova conferma dallo specialistamedico generico trova conferma dallo specialista

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO: : inquadramento clinicoinquadramento clinicoCriteri di Criteri di FraminghamFramingham

devono essere presenti due criteri minori ed uno maggioredevono essere presenti due criteri minori ed uno maggiore

CRITERI MAGGIORI:CRITERI MAGGIORI:

•• Dispnea Dispnea parosspaross. notturna. notturna•• Distensione delle vene del Distensione delle vene del

collocollo•• RantoliRantoli•• EPAEPA•• Terzo tonoTerzo tono•• Aumento della pressione Aumento della pressione

venosavenosa•• Reflusso Reflusso epatogiugulareepatogiugulare

CRITERI MINORI:CRITERI MINORI:

•• Edemi decliviEdemi declivi•• Tosse notturnaTosse notturna•• Dispnea da sforzoDispnea da sforzo•• EpatomegaliaEpatomegalia•• Velatura pleuricaVelatura pleurica•• CapacitCapacitàà vitale ridotta di vitale ridotta di

un terzoun terzo•• Tachicardia (>120 b/Tachicardia (>120 b/minmin))

Classificazione FunzionaleClassificazione FunzionaleN.Y.H.A.N.Y.H.A.

•• CLASSE ICLASSE I: nessuna limitazione funzionale; : nessuna limitazione funzionale; la dispnea appare solo per sforzi fisici la dispnea appare solo per sforzi fisici eccezionalieccezionali

•• CLASSE IICLASSE II: : asintomaticiasintomatici a riposo; a riposo; presentano sintomi per sforzi di modesta presentano sintomi per sforzi di modesta entitentitàà

•• CLASSE IIICLASSE III: : asintomaticiasintomatici a riposo; hanno a riposo; hanno dispnea in occasione delldispnea in occasione dell’’abituale attivitabituale attivitààfisica quotidianafisica quotidiana

•• CLASSE IVCLASSE IV:sintomatici anche a riposo, per :sintomatici anche a riposo, per cui sono impossibilitati a svolgere cui sono impossibilitati a svolgere qualsiasi attivitqualsiasi attivitàà

SEGNI DI BASSA SEGNI DI BASSA PERFUSIONEPERFUSIONE

�� Ridotta pressione Ridotta pressione differenzialedifferenziale

�� EstremitEstremitàà freddefredde�� Sonnolenza, fino al Sonnolenza, fino al coma superficialecoma superficiale

�� Intolleranza agli ACEIntolleranza agli ACE--II�� Peggioramento della Peggioramento della funzionalitfunzionalitàà renalerenale

SEGNI DI SEGNI DI CONGESTIONECONGESTIONE

�� OrtopneaOrtopnea�� Congestione giugulareCongestione giugulare�� Edema Edema �� EpatomegaliaEpatomegalia�� AsciteAscite�� RantoliRantoli�� Evidente 3Evidente 3°° tonotono�� Reflusso Reflusso epatoepato--giugulgiugul..

PS/DEA:PS/DEA: VALUTARE SINTOMI E SEGNIVALUTARE SINTOMI E SEGNI

ECG alterato?ECG alterato?EGA alterata?EGA alterata?Congestione allCongestione all’’RxRx Torace?Torace?Elevati Elevati peptidipeptidi natriureticinatriuretici??Cardiopatia nota o SC Cardiopatia nota o SC

cronico?cronico?Considerare eventuale Considerare eventuale malattia polmonaremalattia polmonare

Pianificare la strategia Pianificare la strategia terapeuticaterapeutica

Valutare mediante ecocardiografia

Si

Anormale

SC confermato

Valutare tipo, gravità ed eziologiamediante indagini appropriate

Normale

No

Linee Guida ESC 2008

SCOMPENSO CARDIACO: DIAGNOSISCOMPENSO CARDIACO: DIAGNOSI

•• AnamnesiAnamnesi•• Es. ObiettivoEs. Obiettivo•• Es. di laboratorioEs. di laboratorio•• Es.Es. strumentalistrumentali

SCOMPENSO CARDIACO: DIAGNOSISCOMPENSO CARDIACO: DIAGNOSIEsami di LaboratorioEsami di Laboratorio

•• Emocromo Emocromo •• CreatininemiaCreatininemia•• Elettroliti Elettroliti •• GlicemiaGlicemia•• TransaminasiTransaminasi•• Es.Es. urineurine•• VelocitVelocitàà di filtrazione di filtrazione glomerulareglomerulare•• INRINR•• EGA arteriosaEGA arteriosa•• TnITnI--TnT TnT •• DD--dimeridimeri•• BNP o BNP o NTNT--proBNPproBNP

SCOMPENSO CARDIACO: DIAGNOSISCOMPENSO CARDIACO: DIAGNOSI

EGA arteriosaEGA arteriosa•• pOpO22

•• pCOpCO22

•• pHpH•• Deficit di basiDeficit di basi

PEPTIDI NATRIURETICIPEPTIDI NATRIURETICI

•• ANP (tipo A o ANP (tipo A o atrialeatriale))•• BNP (tipo B o cerebrale)BNP (tipo B o cerebrale)•• CNP CNP (tipo C, secreto da (tipo C, secreto da cellcell. . endotelialiendoteliali e nel SNC)e nel SNC)

•• URODILATINA URODILATINA (secreta a (secreta a livliv. renale, presente solo . renale, presente solo

nelle urine)nelle urine)

•• ““DENDROASPIS NATRIUIRETIC PEPTIDEDENDROASPIS NATRIUIRETIC PEPTIDE”” (?)(?)

PEPTIDI NATRIURETICI CARDIACIPEPTIDI NATRIURETICI CARDIACIANP e BNPANP e BNP

�� ENTRAMBI SECRETI SIA NELLENTRAMBI SECRETI SIA NELL’’ATRIO SIA NEL ATRIO SIA NEL VENTRICOLOVENTRICOLO

�� LA CONCENTRAZIONE DEL BNP LA CONCENTRAZIONE DEL BNP èè + ELEVATA A + ELEVATA A LIVELLO VENTRICOLARELIVELLO VENTRICOLARE

��MASSA VENTRICOLARE > ATRIALE: MASSA VENTRICOLARE > ATRIALE: a.a. uno stimolo cronico induce > produzione di BNPuno stimolo cronico induce > produzione di BNPb.b. il dosaggio del BNP ha una > sensibilitil dosaggio del BNP ha una > sensibilitàà ed accuratezza ed accuratezza

diagnostica diagnostica

BNPBNP

ProPro--BNPBNP

Scissione enzimaticaal momento del rilascio

NT-proBNPFrammento aminoterminaleINATTIVO

BNPFrammento carbossiterminaleATTIVO

BNPBNP

La Food and La Food and DrugDrug AdministrationAdministration ha ha

approvato lapprovato l’’uso del dosaggio del BNP nel uso del dosaggio del BNP nel

novembre 2000 e del novembre 2000 e del NTNT--proBNPproBNP nel nel

novembre 2002 come esami di laboratorio novembre 2002 come esami di laboratorio

che possono contribuire a diagnosticare lo che possono contribuire a diagnosticare lo

SCCSCC

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACOBNP e BNP e NTNT--proBNPproBNP

�� Strumento diagnosticoStrumento diagnostico

�� Strumento prognosticoStrumento prognostico

•• SOVRACCARICO DI VOLUME E DI SOVRACCARICO DI VOLUME E DI

PRESSIONE PRESSIONE

•• ATTIVAZIONE DEL SISTEMA ATTIVAZIONE DEL SISTEMA

NEURORMONALENEURORMONALE

BNP e BNP e NTNT--proBNPproBNPBNP e BNP e NTNT--proBNPproBNP

LA SINDROME CARDIOLA SINDROME CARDIO--RENALERENALE

IN CORSO DI SCOMPENSOIN CORSO DI SCOMPENSO

Ridotta funzionalitàcardiaca

Aumentata ritenzione di Na+ e acqua

Compromissione della funzione renale

Ridotta gittata cardiaca

Attivazione neurormonale

Riduzione del flusso ematico

Ridotta perfusionerenale

•• AZIONE DIURETICAAZIONE DIURETICA

•• AZIONE NATRIURETICAAZIONE NATRIURETICA

•• VASODILATATRICEVASODILATATRICE

BNP e BNP e NTNT--proBNPproBNP

BNP e BNP e NTNT--proBNPproBNPaumentano in corso di:aumentano in corso di:

�� Scompenso cardiacoScompenso cardiaco�� Distensione delle pareti ventricolariDistensione delle pareti ventricolari�� Ipertrofia V. Sin.Ipertrofia V. Sin.�� TachicardieTachicardie�� Ischemia miocardicaIschemia miocardica�� IpossiemiaIpossiemia�� Sovraccarico V. Sovraccarico V. DxDx.. ((ipertipert. polmonare primitiva,. polmonare primitiva,

cuore polmonare, embolia polmonare)cuore polmonare, embolia polmonare)

BNP e BNP e NTNT--proBNPproBNPaumentano in corso di:aumentano in corso di:

•• Disfunzione renaleDisfunzione renale

•• EtEtàà avanzataavanzata

•• Cirrosi epaticaCirrosi epatica

•• Sepsi/stati infettiviSepsi/stati infettivi

BNP e BNP e NTNT--proBNPproBNPRidotta sensibilitRidotta sensibilitàà::

�� ObesitObesitàà�� FarmaciFarmaci�� Scompenso acuto (se dosato in Scompenso acuto (se dosato in emergenza)emergenza)

�� Scompenso cronico V. Scompenso cronico V. DxDx

BNP e BNP e NTNT--proBNPproBNPlimitilimiti

•• Livelli Decisionali (cutLivelli Decisionali (cut--off) variabili in off) variabili in funzione dellfunzione dell’’etetàà e del sessoe del sesso

•• ↑↑ in condizioni fisiologiche: esercizio in condizioni fisiologiche: esercizio fisico, gravidanzafisico, gravidanza

•• ↑↑ in condizioni patologiche in condizioni patologiche extracardiacheextracardiache

•• Interferenze iatrogene: estrogeni, Interferenze iatrogene: estrogeni, ormoni tiroidei, cortisonici, ormoni tiroidei, cortisonici, betabeta--stimstim, , digitaledigitale

ALGORITMO PER LA DIAGNOSI DI SC CON DETERMINAZIONE DEI ALGORITMO PER LA DIAGNOSI DI SC CON DETERMINAZIONE DEI PEPTIDI NATRIURETICI NEI PAZIENTI NON TRATTATI, CHE PEPTIDI NATRIURETICI NEI PAZIENTI NON TRATTATI, CHE PRESENTANO SINTOMI SUGGESTIVI DI SCPRESENTANO SINTOMI SUGGESTIVI DI SC

•• BNP BNP < 100pg/ml< 100pg/ml•• NTNT--proBNPproBNP< 400 < 400 pgpg/ml/ml

•• BNP BNP > 400 pg/ml> 400 pg/ml•• NTNT--proBNPproBNP> 2000 > 2000 pgpg/ml/ml

Es. clinico, ECG, Rx torace, Ecocardiografia

Peptidi natriuretici

• BNP 100-400 pg/ml• NT-proBNP400-2000 pg/ml

SC cronico improbabile Diagnosi dubbia SC cronico probabile

Linee Guida ESC 2008

BNP e BNP e NTNT--proBNPproBNPstrumento prognosticostrumento prognostico

Correlano bene con:Correlano bene con:�� il miglioramento dello scompensoil miglioramento dello scompenso�� ll’’outout--comecome del pazientedel paziente�� il il nn°° dei ricoveri successividei ricoveri successivi

BNP vs BNP vs NTNT--proBNPproBNP

BNPBNP

•• Meno influenzato Meno influenzato dalldall’’etetàà e dalle dall’’insuff. insuff. renalerenale

•• EmivitaEmivita pipiùù brevebreve•• Si eleva piSi eleva piùùrapidamente e si rapidamente e si riduce piriduce piùùprecocemente precocemente (>correlazione clinica)(>correlazione clinica)

•• > sensibilit> sensibilitàà•• < specificit< specificitàà

NTNT--proBNPproBNP

•• Correla meglio con la Correla meglio con la fisiopatologia fisiopatologia cardiorenalecardiorenale

•• EmivitaEmivita pipiùù lungalunga•• < sensibilit< sensibilitàà•• > specificit> specificitàà•• > capacit> capacitàà di di identificare il rischioidentificare il rischio

•• Minor costoMinor costo

BNP e BNP e NTNT--proBNPproBNP

Diagnosi di insufficienza cardiaca in Diagnosi di insufficienza cardiaca in soggsogg. .

sintomatici, in particolare come test sintomatici, in particolare come test

iniziale per la sua esclusione (iniziale per la sua esclusione (““rulerule outout””))

Linee Guida Linee Guida SocietSocietàà Europea di CardiologiaEuropea di Cardiologia

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO: : DIAGNOSIDIAGNOSIEsami StrumentaliEsami Strumentali

Di routineDi routine

•• EGGEGG

•• RX TORACERX TORACE

•• ECOTORACEECOTORACE

•• ECOCARDIOECOCARDIO

In casi selezionatiIn casi selezionati•• TDSTDS•• SCINTIGRAFIA SCINTIGRAFIA MIOC. O POLM.MIOC. O POLM.

•• TEETEE•• TACTAC•• RMRM•• CORONAROGRAFICORONAROGRAFIA E CATETERISMO A E CATETERISMO CARDIACOCARDIACO

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO: : DIAGNOSIDIAGNOSI

EsameEsame

ECGECGRX ToraceRX ToraceEcocardioEcocardioBNPBNP

UtilitUtilitàà

++++++++++++++++

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO: : DIAGNOSIDIAGNOSIEsami Strumentali: ECGEsami Strumentali: ECG

•• IschemiaIschemia

•• AritmiaAritmia

•• Danno Danno atrialeatriale

•• Ipertrofia Ventricolare Ipertrofia Ventricolare

•• Durata QRS > 120 Durata QRS > 120 msms con morfologia BBScon morfologia BBS

•• PeriPeri--miocarditemiocardite

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO: : DIAGNOSIDIAGNOSIEsami Strumentali: Esami Strumentali: RxRx ToraceTorace

•• Patologie polmonariPatologie polmonari

•• Anomalie dellAnomalie dell’’ombra cardioombra cardio--vascolarevascolare

•• Congestione polmonare:Congestione polmonare:1.1. inversione del rapporto inversione del rapporto perfusionaleperfusionale2.2. edema interstizialeedema interstiziale3.3. edema alveolareedema alveolare

•• Versamento PleuricoVersamento Pleurico

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO: : DIAGNOSIDIAGNOSIEsami Strumentali: ECOTORACEEsami Strumentali: ECOTORACE

Nella Nella dxdx di versamento pleurico:di versamento pleurico:

Rx Torace sensibilitRx Torace sensibilitàà 55%55%EcotoraceEcotorace sensibilitsensibilitàà 9191--100%100%

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO: : DIAGNOSIDIAGNOSIEsami Strumentali: ECOTORACEEsami Strumentali: ECOTORACE

Nella Nella dxdx di edema interstiziale:di edema interstiziale:

Presenza di linee B (Presenza di linee B (cometcomet tailtail) > di 8 ) > di 8 in ambedue i campi polmonariin ambedue i campi polmonari

Ecografia del toraceEcografia del torace

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO: : DIAGNOSIDIAGNOSIEsami Strumentali: Esami Strumentali: ecocardiodopplerecocardiodoppler

�� Dimensioni delle camere cardiacheDimensioni delle camere cardiache�� ContrattilitContrattilitàà ventricolare ventricolare dxdx e sin, e sin, segmentariasegmentaria e globalee globale

�� Struttura e funzionalitStruttura e funzionalitàà degli apparati degli apparati valvolarivalvolari

�� Ev. patologie del pericardioEv. patologie del pericardio�� Ev.Ev. presenza di altre lesionipresenza di altre lesioni�� Pressioni arteriose polmonariPressioni arteriose polmonari�� Valutazione funzionalitValutazione funzionalitàà diastolicadiastolica VSVS�� FEVSFEVS�� Monitoraggio non invasivo della pressione Monitoraggio non invasivo della pressione venosa centralevenosa centrale

�� Dissezione Dissezione aorticaaortica

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO

DIASTOLICO:DIASTOLICO:FEVS > 45% ~FEVS > 45% ~

SISTOLICO:SISTOLICO:FEVS <45% ~FEVS <45% ~

Monitoraggio non invasivo Monitoraggio non invasivo della PVC con ecografiadella PVC con ecografia

La valutazione del diametro della VCI e del La valutazione del diametro della VCI e del suo grado di collassabilitsuo grado di collassabilitàà durante il ciclo durante il ciclo respiratorio permette una stima indiretta respiratorio permette una stima indiretta della PVC:della PVC:

DiamDiam VCI % collasso PVC VCI % collasso PVC mmHgmmHg<1,5 <1,5 ““ ““ 00--551,51,5--2,5 > 50% 52,5 > 50% 5--10101,51,5--2,0 302,0 30--50% 1050% 10--15152,02,0--2,5 0 2,5 0 --30% 1530% 15--2020>2,5 Non collasso > 20>2,5 Non collasso > 20

Otto CM 2004

StadiazioneStadiazione dello SCdello SC

StadiazioneStadiazione ACC/AHA ACC/AHA

STADIO ASTADIO A

Ad alto Ad alto rischio di rischio di CHF ma CHF ma senza senza alterazioni alterazioni strutturali strutturali del del miocardio miocardio o sintomi o sintomi di di scompensoscompenso

STADIO BSTADIO B

Alterazioni Alterazioni strutturali strutturali del del miocardio miocardio ma senza ma senza sintomi di sintomi di scompensoscompenso

STADIO CSTADIO C

Alterazioni Alterazioni strutturali strutturali del del miocardio miocardio associate a associate a sintomi sintomi pregressi o pregressi o in atto di in atto di scompensoscompenso

STADIO DSTADIO D

Scompenso Scompenso refrattario refrattario richiedente richiedente interventi interventi specialisticispecialistici

StadiazioneStadiazione ACC/AHA ACC/AHA

STADIO ASTADIO APazienti con:Pazienti con:•• Ipert. Ipert.

Arter.Arter.•• AteroscleroAterosclero

sisi•• Diabete Diabete

mellitomellito•• ObesitObesitàà•• S. S. metabolmetabol•• In tx con In tx con

farmaci farmaci cardiotos.cardiotos.

•• FamiliaritFamiliaritààperper CMPCMP

STADIO BSTADIO BPazienti con:Pazienti con:•• IMA IMA

pregressopregresso•• RimodellamRimodellam

entoento VSVS•• Disfunzione Disfunzione

sistolica VSsistolica VS•• ValvulopatiaValvulopatia

asintomasintom. .

STADIO CSTADIO CPazienti con:Pazienti con:•• Cardiopatia Cardiopatia

notanota•• Dispnea e Dispnea e

affaticabilitaffaticabilitààintolleranzaintolleranzaallall’’esercizioesercizio

STADIO DSTADIO DPazPaz. con . con sintomisintomimarcati amarcati ariposoriposononostante lanonostante latxtx medicamedicamassimalemassimale(soggetti con(soggetti conricoveriricoveriricorrricorr. o . o richiedenti richiedenti intint special.)special.)

SCOMPENSO CARDIACO NELLSCOMPENSO CARDIACO NELL’’IMA: IMA: Classificazione di KILLIPClassificazione di KILLIP

•• Classe IClasse I (85%):(85%): Assenza di SCAssenza di SCNessun segno di aggravamentoNessun segno di aggravamento

•• Classe IIClasse II (10%): (10%): Presenza di SCPresenza di SCCongestione Congestione polmpolm. Rantoli umidi . Rantoli umidi nella metnella metàà inf. dei campi inf. dei campi polmpolm..ritmo di galoppo, ritmo di galoppo, ipertipert. . polm.venpolm.ven

•• Classe IIIClasse III: : Presenza di SC severoPresenza di SC severoEdema Edema polmpolm. franco con rantoli . franco con rantoli estesi a tutti i campi polmonaestesi a tutti i campi polmonariri

•• Classe IVClasse IV: : Presenza di shock Presenza di shock cardiogenocardiogenoIpotensione (PAS<90 Ipotensione (PAS<90 mmHgmmHg), ), vasocostrizione periferica vasocostrizione periferica (oliguria, cianosi, diaforesi)(oliguria, cianosi, diaforesi)

SCOMPENSO CARDIACO NELLSCOMPENSO CARDIACO NELL’’IMA: IMA: Classificazione di FORRESTERClassificazione di FORRESTER

1. 1. PerfusionePerfusione e PCWP * normali (stima della e PCWP * normali (stima della

pressione pressione atrialeatriale sin)sin)

2. 2. IpoperfusioneIpoperfusione e ridotta PCWP e ridotta PCWP

((ipovolemiaipovolemia))

3. 3. PerfusionePerfusione quasi normale ed elevata quasi normale ed elevata

PCWP (edema polmonare)PCWP (edema polmonare)

4. 4. IpoperfusioneIpoperfusione ed elevata PCWP (shock ed elevata PCWP (shock

cardiogenocardiogeno))

* PCWP: pressione capillare polmonare* PCWP: pressione capillare polmonare

SEGNI DI BASSA SEGNI DI BASSA PERFUSIONEPERFUSIONE

�� Ridotta pressione Ridotta pressione differenzialedifferenziale

�� EstremitEstremitàà freddefredde�� Sonnolenza, fino al Sonnolenza, fino al coma superficialecoma superficiale

�� Intolleranza agli ACEIntolleranza agli ACE--II�� Peggioramento della Peggioramento della funzionalitfunzionalitàà renalerenale

SEGNI DI SEGNI DI CONGESTIONECONGESTIONE

�� OrtopneaOrtopnea�� Congestione giugulareCongestione giugulare�� Edema Edema �� EpatomegaliaEpatomegalia�� AsciteAscite�� RantoliRantoli�� Evidente 3Evidente 3°° tonotono�� Reflusso Reflusso epatoepato--giugulgiugul..

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO

Congestione a riposoCongestione a riposo

NONO SISI

BassaBassa

PerfusionePerfusione

aa

riposoriposo

NONO

NORMALENORMALE

Caldo e asciuttoCaldo e asciutto

AA

EDEMA POLMONARE ACUTOEDEMA POLMONARE ACUTO

Caldo e umidoCaldo e umido

BB

SISI

SHOCK IPOVOLEMICOSHOCK IPOVOLEMICO

Freddo e asciuttoFreddo e asciutto

CC

SHOCK CARDIOGENOSHOCK CARDIOGENO

Freddo e umidoFreddo e umido

LL

Classificazione secondo Stevenson et al.(Eur J Fail 1999,1, 252-57)

Profilo A: Profilo A: DimissibileDimissibile da PS/DEAda PS/DEA

Profilo B e C:Profilo B e C:•• OBIOBI•• RicoveroRicovero

Profilo L:Profilo L:•• Ricovero in Ricovero in reparto di reparto di terapia terapia intensiva o intensiva o semintensivasemintensiva

PS/DEA: Indicazione al ricoveroPS/DEA: Indicazione al ricovero

•• SC di nuova insorgenzaSC di nuova insorgenza•• EPAEPA•• SCASCA•• ShockShock•• Aritmie maggioriAritmie maggiori•• NecessitNecessitàà di di inotropiinotropi parenteraliparenterali•• Emergenze ipertensiveEmergenze ipertensive•• Tamponamento cardiacoTamponamento cardiaco•• Distress respiratorioDistress respiratorio•• IponatriemiaIponatriemia refrattariarefrattaria•• Grave Grave comorbilitcomorbilitàà•• Scarso supporto socialeScarso supporto sociale

PS/DEA: Criteri di PS/DEA: Criteri di dimissibilitdimissibilitàà

•• Assenza di criteri di ricoveroAssenza di criteri di ricovero•• Pazienti stabiliPazienti stabili•• Assenza di segni di Assenza di segni di ipoperfusioneipoperfusione•• Assenza di segni di significativa Assenza di segni di significativa congestionecongestione

•• Buon supporto socialeBuon supporto sociale•• AffidabilitAffidabilitàà circa la terapiacirca la terapia

PS/DEA: PS/DEA: Criteri di ammissibilitCriteri di ammissibilitàà SC in OBISC in OBI

•• Assenza di criteri di ricoveroAssenza di criteri di ricovero

•• Assenza di Assenza di ipoperfusioneipoperfusione

•• Presenza di congestione lievePresenza di congestione lieve--moderatamoderata

•• Assenza di causa importante di Assenza di causa importante di riacutizzazioneriacutizzazione

OBI SC: managementOBI SC: management

•• Durata osservazione 12Durata osservazione 12--30 h30 h

•• MonitoraggioMonitoraggio

•• Terapia Terapia (ACE(ACE--I, Diuretici, Beta bloccanti, I, Diuretici, Beta bloccanti, AntialdosteroniciAntialdosteronici, ARB, Digitale, , ARB, Digitale, AntiaggrAntiaggr//AntitromboticiAntitrombotici))

•• Indicazione a Indicazione a followfollow--upup specialistico specialistico ambulatoriale alla dimissioneambulatoriale alla dimissione

OBI SC: MONITORAGGIOOBI SC: MONITORAGGIO

•• SpOSpO22, , FcFc, , FrFr, PA, , PA, TcTc

•• Traccia Traccia elettrocardiograficaelettrocardiografica

•• DiuresiDiuresi

•• Peso corporeoPeso corporeo

•• Ev.Ev. parametri di laboratorio alterati parametri di laboratorio alterati

OBI SC: criteri di OBI SC: criteri di dimissibilitdimissibilitàà

•• Miglioramento soggettivoMiglioramento soggettivo•• Parametri stabiliParametri stabili•• FC < 100b/FC < 100b/minmin. PAS > 90 . PAS > 90 mmHgmmHg•• Diuresi soddisfacente (Non < a 30 Diuresi soddisfacente (Non < a 30 ml/h)ml/h)

•• Assenza di modificazioni Assenza di modificazioni elettrocardiograficheelettrocardiografiche

•• Eventuale assenza di movimento di Eventuale assenza di movimento di markersmarkers di necrosidi necrosi

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO

ALTRI FATTORI DI RISCHIOALTRI FATTORI DI RISCHIO

•• Aritmie maggiori, NecessitAritmie maggiori, Necessitàà di di inotropiinotropi, , Emergenze ipertensive, Tamponamento Emergenze ipertensive, Tamponamento cardiaco, cardiaco, DistressDistress respiratorio, IRC, respiratorio, IRC, IponatriemiaIponatriemia, TC > 38.5, TC > 38.5°°CC

EPA, SCA, SHOCKEPA, SCA, SHOCKSi

RICOVERO

No

SiRICOVERO

COMORBILITACOMORBILITA’’CAUSE SCATENANTICAUSE SCATENANTIIMPEGNATIVEIMPEGNATIVE

SiRICOVERO

No

OSSERVAZIONE

MIGLIORAMENTO

STABILIZZAZIONE

NON MIGLIORAMENTO RICOVERO

SiDIMISSIONE –FOLLOW-UP

Congestione senza

IpoperfusioneA-B

Degenza OrdinariaMedicina/Geriatria

Cardiologia

Rx torace, ECGEcocardiogramma

Es.Laboratorio

Terapia infusionale/per os

Osservazione Stabilizzazione

Dimissione

Bassa portataIschemia-aritmie

C-L

MURGUTICRIA

Monitoraggio EmodinamicoCPAP-NIPPV

UltrafiltrazioneContropulsatore aortico

Terapia infusionale

Osservazione Stabilizzazione

Dimissione Trasferimento

Osservazione Breve Intensiva

A e B congestione lieve-moderataDimissione

PSDEA

Manovre d’emergenza Primo inquadramento

118

Monitoraggio ECGEmodinamicoCPAP-NIPPV

Stabilizzazione

PS/MURG Ospedale San Carlo PS/MURG Ospedale San Carlo –– PotenzaPotenzaAnno 2009Anno 2009

LA UNITALA UNITA’’

DI OB/OBI DEL DEADI OB/OBI DEL DEA•• Piano assistenziale Piano assistenziale

precisato precisato abab initioinitio, , sulla base di precisi sulla base di precisi percorsi diagnosticopercorsi diagnostico--terapeutici.terapeutici.

•• Coliche addominali(8,4%)Coliche addominali(8,4%)•• Coliche renali (6,9%)Coliche renali (6,9%)•• Aritmie minori (7,4%)Aritmie minori (7,4%)•• Traumi cranici min. (6,3%)Traumi cranici min. (6,3%)•• Sincope.(9,5%)Sincope.(9,5%)•• Intossicazioni specifiche a Intossicazioni specifiche a

rapida risoluzione e turbe rapida risoluzione e turbe metaboliche (7,9%)metaboliche (7,9%)

•• Crisi ipertensive (3,1%)Crisi ipertensive (3,1%)•• Vertigine (3%)Vertigine (3%)•• RReazione allergiche eazione allergiche

moderatomoderato--gravi (2,6%)gravi (2,6%)•• DisionieDisionie//DisidratazDisidrataz. (2,4%). (2,4%)•• Cefalea (2,6%)Cefalea (2,6%)•• Miscellanea (15,9 %)Miscellanea (15,9 %)

Dolore toracico (24 %)

PS/MURG Ospedale San Carlo PS/MURG Ospedale San Carlo –– PotenzaPotenzaAnno 2009Anno 2009

OBI PER SC: 48 (1,21%)OBI PER SC: 48 (1,21%)M: 27Età media aa 69,5

F: 21 Età media aa 81,8

RICOVERI 23 DIMISSIONI 25

GRAZIEGRAZIE