CONSENSO PARA EL MANEJO

DE LA PANCREATITIS AGUDA

UNIDAD DE PATOLOGÍA PANCREÁTICA

SERVICIO DE URGENCIAS

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVA

SERVICIO DE CIRUGÍA

SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO

SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS

SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

HOSPITAL DE SAGUNTO

OCTUBRE 2011

DOLOR ABDOMINAL SOSPECHOSO DE

PANCREATITIS AGUDA

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Detectar signos de fallo orgánico: taquicardia, hipotensión, taquipnea, hipoxemia, oliguria, mala perfusión periférica

Diagnóstico diferencial abdomen agudo e hiperamilasemia: o Cólico biliar / Colecistitis aguda o Perforación víscera hueca o Isquemia mesentérica o Obstrucción intestinal o Infarto miocárdico inferior o Aneurisma disecante de aorta o Embarazo ectópico o Macroamilasemia

Determinar índice de masa corporal [IMC = peso (kg) / talla2 (m)]

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica: hemograma, coagulación, bioquímica de urgencias, gasometría arterial, lactato, amilasuria y amilasemia (si >400U/L solicitar: ALT, bilirrubina y PCR)

Ecografía abdominal ECG Radiografía de tórax TAC abdominal: si existen dudas diagnósticas o en paciente grave

con más de 48 horas de evolución

CRITERIOS PRECOCES DE GRAVEDAD (≥1: contacto con UMI)

APACHE II ≥ 8 ó APACHE II-Obesidad ≥ 6 Hipotensión: TAS<90mmHg pese a aporte de volumen Insuficiencia respiratoria: pO2<60 ó FR>20, con FiO2>0.50 Insuficiencia renal aguda: oliguria ó Cr>2mg/dl, pese a volumen Coagulopatía: INR>2, trombocitopenia<100.000

Estos criterios se reforzarán si PCR>150mg/dl

MANEJO EN URGENCIAS

SIGNOS DE ALARMA

Clínicos: defensa abdominal, alteración del nivel de conciencia, auscultación de derrame pleural

Radiológicos: derrame pleural, líquido libre peritoneal Analíticos: PCR>150mg/dl con ascenso progresivo, Hto>44% Escalas pronósticas: APACHE II ≥ 8 ó APACHE II-Obesidad ≥ 6

MONITORIZACIÓN FRECUENTE DE SIGNOS VITALES

TA, FC, FR, Tª, SatO2 Diuresis (atención y peligro si < 0.5ml/Kg/h)

MEDIDAS DE SOPORTE: P-A-N-C-R-E-A-S

P: Perfusión: mantener diuresis 0.5-1 ml/Kg/h y SatO2>95% o Si Hto > 44%: administrar 1000cc SF en 1 hora o Fluidos iv 24h (en función del riesgo CV): 2000cc SF

(como mínimo) + 1000cc G10% + 60mEq ClK A: Analgesia iv: Metamizol, Tramadol o Meperidina N: Nutrición: dieta absoluta C: Clínica Evolutiva – Valoración: APACHE II ó APACHE II-O R: Radiología:

o Ecografía: colelitiasis, coledocolitiasis y complicaciones locales (líquido libre peritoneal)

o TC-CR: si dudas diagnósticas o dolor > 48-72 horas E: ERCP/CPRE:

o En <24h: si colangitis o En <72h: si obstrucción persistente de colédoco

A: Antibióticos: sólo si presencia de colangitis S: Surgery-Cirugía: sólo si no se dispone de CPRE o existe

sospecha de perforación intestinal

COMPLETAR TRATAMIENTO

Profilaxis ETEV: Enoxaparina 40mg SC cada 24h Profilaxis gastrointestinal: Pantoprazol 40mg IV cada 24h Etilismo activo: vitamina B1 1 amp IM previa a fluidos Sonda nasogástrica: sólo en íleo paralítico y vómitos intensos

MANEJO EN MEDICINA INTERNA

ACTITUD GENERAL

Solicitar analítica para la mañana siguiente al ingreso (MUE o internista):

o Hemograma-hemostasia o Ionograma (Na, K, Cl, Ca) o Bioquímica (urea, Cr, glucosa, amilasa, albúmina) o Perfil hepático (Bilirrubina D y T, ALT, AST, FA y GGT) o Perfil lipídico (colesterol, triglicéridos) o Gasometría venosa, lactato, LDH y PCR

Mantener esquema de monitorización, medidas de soporte y tratamiento de modo similar al iniciado en Urgencias.

No repetir pruebas de imagen (salvo evolución desfavorable) Monitorización diaria de signos vitales: TA, FC, FR, Tª, SatO2,

diuresis cada 6-8h (atención y peligro si < 0.5ml/Kg/h) Atender a los signos de alarma y posibles criterios de gravedad

TRATAMIENTO

Dieta absoluta. Reintroducción dieta oral en función de evolución Analgesia iv: Metamizol, Tramadol o Meperidina Fluidos iv: para mantener diuresis 0.5-1 ml/Kg/h Oxigenoterapia: si SatO2 < 95% Profilaxis gastrointestinal: Pantoprazol 40mg IV cada 24h Profilaxis ETEV: Enoxaparina 40mg SC cada 24h

EVOLUCIÓN

Favorable: o Reintroducir dieta oral (pobre en grasas) si

desaparición dolor y recuperación tránsito intestinal o Reducción progresiva de analgesia y fluidos o Interconsulta a cirugía previa al alta para valorar

procedimiento diagnóstico-terapéutico Desfavorable:

o TC urgente y contacto con UMI-Cirugía: si persistencia del dolor, fiebre y/o leucocitosis, signos de fallo orgánico o aumento del APACHE II

o CPRE urgente (24-48h): si signos de colangitis (fiebre, dolor e ictericia)

MANEJO EN MEDICINA INTENSIVA

PERFUSIÓN

Rehidratación enérgica: diuresis > 0.5ml/Kg/h, SatO2 > 95% Si procede: Aproximación “dinámica” a técnicas continuas de TDE

ANALGESIA

Opioides

NUTRICIÓN

Nutrición Enteral en primeras 48h (SNY), salvo contraindicaciones

CLÍNICA: EVOLUCIÓN Y VALORACIÓN

APACHE II, SOFA, PCR Monitorizar: Hemodinámica, P intraabdominal, Renal, Metabólico

RADIOLOGÍA

Ecografía (litiasis biliar/líquido libre) TC-CR: tras primeras 72h del comienzo del dolor PAAF guiada por ECO o TC: manejo de necrosis, colecciones,

puente hasta cirugía

ERCP/CPRE

Precoz (<72h): si obstrucción del colédoco Urgente (<24h): si colangitis

ANTIBIÓTICOS (Meropenem)

Si hay sospecha de infección de la necrosis Material purulento y/o cultivo y antibiograma del material

succionado mediante PAAF

SURGERY/CIRUGÍA

DMO + Necrosis que no responde al tratamiento Necrosis infectada Absceso pancreático Perforación intestinal y hemorragia

ESCALA DE SEVERIDAD APACHE II (A+B+C)

Límites altos anómalos Normal Límites bajos anómalos

A) VARIABLES FISIOLÓGICAS +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

1-Temperatura, rectal (ºC) ≥41º 39-40.9º --- 38.5-38.9º 36-38.4º 34-34.5º 32-33.9º 30-31.9º ≤29.9º

2-Presión arterial media (mmHg) ≥160 130-159 110-129 --- 70-109 --- 50-69 --- ≤49

3-Frecuencia cardíaca (lpm) ≥180 140-179 110-139 --- 70-109 --- 55-69 40-54 ≤39

4-Frecuencia respiratoria (rpm) ≥50 33-49 --- 25-34 12-24 10-11 6-9 --- ≤5

5-Oxigenación (mmHg):

a. FiO2 ≥0.5: registrar AaDO2 ≥500 350-499 200-349 --- <200 --- --- --- ---

b. FiO2 <0.5: registrar PaO2 --- --- --- --- PO2>70 PO2 61-70 --- PO2 55-60 PO2 <55

6-pH arterial ≥7.7 7.6-7.69 --- 7.5-7.59 7.33-7.49 --- 7.25-7.32 7.15-7.24 <7.15

7-Sodio sérico (mmol/l) ≥180 160-179 155-159 150-154 130-149 --- 120-129 111-119 ≤110

8-Potasio sérico (mmol/l) ≥7 6-6.9 --- 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 --- <2.5

9-Creatinina sérica (mg/dl) (puntuación doble para IRA)

≥3.5 2-3.4 1.5-1.9 --- 0.6-1.4 --- <0.6 --- ---

10-Hematocrito (%) ≥60 --- 50-50.9 46-49.9 30-45.9 --- 20-20.9 --- <20

11-Leucocitos (total/mm3) ≥40 --- 20-39.9 15-19.9 3-14.9 --- 1-2.9 --- <1

12-Puntuación GLASGOW COMA SCORE = 15 – Puntuación GCS real

B) EDAD: ≤44 años = 0 puntos; 45-54 años = 2 puntos; 55-64 años = 3 puntos; 65-74 años = 5 puntos; ≥75 años = 6 puntos.

C) INSUFICIENCIA ORGÁNICA (5 puntos): Hígado (cirrosis, HDA por varices previa, o episodios previos de insuficiencia hepática/encefalopatía/coma); Cardiovascular (NYHA IV); Respiratoria (enfermedad restrictiva, EPOC, o vasculopatía que origina una grave limitación del ejercicio; o hipoxia crónica, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar grave documentadas, o dependencia de un ventilador); Renal (diálisis crónica); Inmunocomprometido (tratamiento con inmunosupresores, quimioterapia/radioterapia, tratamiento esteroide prolongado o reciente con dosis elevadas, o enfermedad que está lo bastante avanzada como para suprimir la resistencia a las infecciones (leucemia, linfoma, SIDA).