CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRESENTACIN DE CASO CLNICOYo:, identificado con DNI:.., con domicilio legal en:. Manifiesto que escuch y comprend la informacin que se me ofreci sobre la presentacin de la informacin relacionada con mi caso clnico (manifestacin individual de una enfermedad).Declaro que he podido hacer las preguntas y resolver las dudas que me surgan sobre mi caso clnico y la presentacin del mismo en los eventos cientfico-acadmicos donde los investigadores lo crean pertinente, as como la utilizacin de otro medios para el reporte del mismo a la comunidad cientfica.He hablado con (Nombre del primer firmante del artculo): ., identificado con DNI:..Presto libre y voluntariamente mi autorizacin para que se pueda presentar mi caso clnico, manteniendo en todo momento mi confidencialidad, sin que no aparezca en la publicacin del caso ningn dato que pueda ser reconocido por otros.08/07/2013

Firma del usuarioHuella Digital

Nombre completo del usuario:DNI: