DIRECCION DE ADMINISTRACION YT CALIDAD

DIRECCION DE ADMINISTRACION Y CALIDAD

DELEGACION REGIONAL VERACRUZ SUR

JEFATURA DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MDICAS

HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUMERO 8 CORDOBA, VER.

CONSENTIMIENTO INFORMADO INGRESO HOSPITALARIO

NOMBRE: ______________________________________________AFILIACION:_______________________________

TRATAMIENTO Y ALTERNATIVAS

El paciente de nombre: _____________________________________________________________________________

Autoriza al DR(a) ________________________________________________________________________________________________para realizar el tratamiento: __________________________________________________________________________

Entendiendo que la razn de este tratamiento es: _________________________________________________________

Las alternativas de tx son: ___________________________________________________________________________

RIESGOS

SE DA ESTA AUTORIZACION BAJO LA COMPRENSION DE QUE CUALQUIER TRATAMIENTO HOSPITALARIO IMPLICA RIESGOS Y PELIGROS. LOS RIESGOS MAS COMUNES INCLUYEN: INFECCION HOSPITALARIA, HEMORRAGIA POR ESTRS, REACCIONES ALERGICAS O QUE EL CUADRO INICIAL AGRAVE A PESAR DEL TRATAMIENTO ADECUADO. ESTOS RIESGOS PUEDEN SER LEVES O GRAVES EN ALGUNOS CASOS INCLUSO MORTALES.

Algunos riesgos importantes y especficos de este tratamiento en particular al que se va a someter incluyen: ________________________________________________________________________________________________

PROCEDIMIENTOS ADICIONALES

Si el medico selecciona uno diferente, por alguna situacin no sospechada en el momento de su ingreso o que su cuadro clnico cambie, autorizo realizar cambio de tratamiento si lo considero necesario.

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

Tengo que leer y entender esta forma de consentimiento y comprendo que no debo firmarlo si todos los prrafos y todas mis dudas no han sido explicados a mi entera satisfaccin o si no entiendo cualquier termino o palabra contenida en este documento. Si tiene cualquier duda acerca de los riesgos y peligros del a ciruga o tratamiento propuesto o cualquier pregunta acerca de la ciruga. Pregunte a su medico ahora. ANTES DE FIRMAR ESTA FORMA DE CONSENTIMIENTO, NO FIRME A MENOS QUE LEA Y ENTIENDA POR COMPLETO ESTE DOCUMENTO!

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PACIENTE O RESPONSABLE

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TESTIGO TESTIGO

Fecha: _____________________________________________Hora:____________________________

Declaracin mdica: he explicado el contenido de este documento al paciente he respondido todas sus preguntas y al grado mximo de mi conocimiento, creo que el paciente ha sido informado adecuadamente; ha aceptado.

FIRMA DEL MEDICO:__________________________________FECHA Y HORA:_______________________________