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Nombre de la universidad

FACULTAD DE _______________

1. CONSETIMIENTO INFORMADO

La información que se presenta a continuación tiene como finalidad ayudarle a decidir si usted quiere participar en un estudio de investigación de riesgo mínimo. Por favor léalo cuidadosamente. Si no entiende algo, o si tiene alguna duda, pregúntele a la persona encargada del estudio.

1.1 INFORMACION GENERAL DEL ESTUDIO

TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN

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PERSONAS A CARGO DEL ESTUDIO Y CONTACTOS

Este estudio es dirigido y conducido en La Facultad de ------- de – (nombre de la universidad) por las Docentes (docentes de la investigación) y por las Estudiantes de (carrera y nombre de las participantes). En caso de cualquier duda usted puede ponerse en contacto personal con alguna de las estudiantes mencionadas o contacto telefónico --------------------------- respectivamente.

DÓNDE SE VA A DESARROLLAR EL ESTUDIO

El estudio se realizará en la ------------------------------------------

INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN

El propósito de esta investigación es mostrar

Para la recolección de información se aplicara un cuestionario dirigido por

el tiempo aproximado para diligenciar el instrumento es aproximadamente de 30-35 minutos.

El análisis de los resultados y la presentación del informe final se presentaran a nombre de la institución y facultad

1.2 OBJETIVO DEL ESTUDIO

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1.3 PLAN DEL ESTUDIO

A las personas que decidan voluntariamente participar en el estudio se les aplicara el instrumento mencionado, que será diligenciado por los participantes en un tiempo aproximado de 30-35 minutos.



Podrán Participar en el estudio (criterios de inclusión del estudio)

1.4 BENEFICIOS DE PARTICIPAR EN ESTE ESTUDIO

Al participar en el estudio, usted conocerá de manera

En este estudio permitirá que en un futuro otros pacientes se puedan beneficiar de los conocimientos obtenidos.

1.5 RIESGOS DE PARTICIPAR EN ESTE ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN

No se conoce de ningún riesgo físico o mental por el hecho de participar en esta investigación.

Mencionar si hay algún riesgo

1.6 CONFIDENCIALIDAD Y PRIVACIDAD DE LOS ARCHIVOS Y ANONIMATO

Con el objeto de mantener la confidencialidad de la información obtenida de usted, su nombre no será utilizado durante el análisis ni al reportar los resultados del estudio, y solo el personal del estudio tendrá acceso a la información.

1.7 PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA

La decisión de participar en esta investigación es completamente voluntaria. Usted es libre de participar en este estudio así como de retirarse en cualquier momento. Si decide no participar o decide retirarse en cualquier momento antes de terminar la investigación, no tendrá ningún castigo, ni tampoco perderá los beneficios que ya haya obtenido.

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ____________________________________ he leído y comprendido la información anterior y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. He sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines científicos. De manera libre doy mi consentimiento para participar en este estudio. Entiendo que esta es una investigación. He recibido copia de este Informe de Consentimiento Informado.

_____________________________________ _____________________Firma del participante Fecha

Declaración del Investigador



De manera cuidadosa he explicado al participante la naturaleza del protocolo arriba enunciado. Certifico que, basado en lo mejor de mi conocimiento, los participantes que leen este consentimiento informado entienden la naturaleza, los requisitos, los riesgos y los beneficios involucrados por participar en este estudio.

_____________________________________ _____________________Firma del investigador Fecha


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