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/3\/+SOCIEDAD EUROPEA DE
HIPERTENSIÓN
(J Hypertens 2003; 21: 821-848)
(J Hypertens 2008; 26:1505–1530)
Diagnóstico
2 lecturas por la mañana y 2 lecturas
por la tarde-noche durante 7 días,
excluyendo las lecturas del primer día
Inicio o cambios de tratamiento
Además incluir lecturas al final del
período de dosificación y realizar el
promedio de lecturas obtenidas durante
2 semanas
Seguimiento de hipertensos
controlados
Lecturas durante 1 día a la semana
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+5*'8(0/9)$+
•! Realizar tres medidas por la
mañana (entre las 6 y 9 horas) y tres por la tarde (entre las 18
y 21 horas) durante cinco días laborables.
•! Despreciar el primer día y la
primera lectura de cada triplete.
•! Calcular la media de todas las
tomas realizadas, incluyendo
tanto las de la mañana como las de la tarde.
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Interpretación de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)
MAPA válida si:
"!Mantenimiento de actividades habituales
"!Lecturas válidas ! 70% y ! 1 medición por hora. "!Sincronización del horario del monitor con el ciclo de actividad/descanso del paciente
"!Si registro de 48 horas que exista homogeneidad entre las primeras y segundas 24 horas
Valores tensionales normales
"!PA en periodo de actividad o vigilia " 135/85 mm Hg "!PA en periodo de reposo o sueño "120/70 mm Hg
"!PA en 24 Horas " 130/80 mm Hg
Descenso fisiológico nocturno "!Normal entre el 10 y 20% (patrón dipper)
"!Mayor del 20 % (patrón dipper extremo)
"!Menor del 10% (patrón no dipper)
"!No descenso o elevación (patrón riser)
Carga tensional (porcentaje de lecturas superiores a los valores de referencia)
"!Normal < 15%
"!Valores límite entre 15 y 30%
"!Patológica > 30%
Variabilidad tensional "!Desviación típica de la media de PAS en 24 h < 18%
"!Desviación típica de la media de PAD en 24 h < 15%
Propuesta de manejo de la HTA con AMPA y MAPA
Pickering y VerdechiaJ Am Soc Hypertens 2008;2:119-24.
Tras el diagnóstico
•! La causa principal de mortalidad en diabetes es la enfermedad cardiovascular relacionada directamente con la HTA y se sabe que controlando la PA disminuyen dichas complicaciones.
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PA objetivo (mmHg) en DM2 según diferentes
recomendaciones de expertos
ADA 2011
Diabetes Care 2011; 34 (suppl 1):s4-s10.
PAS< 130 ( C ) Valores superiores o inferiores podrían ser apropiados en determinados casos.
PAD< 80 ( B )
CEIPC 2008
Rev Esp Salud Pública 2008; 82: 581-616.
PAS <130
PAD < 80
Guía Canadiense DM2 2008
Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1): S1-S201.
PAS< 130 ( C )
PAD< 80 ( A )
Guía de Práctica Clínica sobre DM2 SNS 2008
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del
País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08.
PAS< 140 ( D ) en DM2 sin nefropatía
PAD< 80 ( B )
ESH-ESC 2009
J Hypertens 2009; 27: 2121-2157.
PAS < 140
PAD < <90
Paciente de alto riesgo: PA < 140/90 mmHg próxima a
130/80 mmHg
NICE 2008
NICE clinical guideline 66. www.nice.org.uk
PAS < 140 y PAS < 130 si retino o nefropatía o enf cerebrovascular
PAD < 80
ESC-EASD 2007
European Heart Journal 2007; 28: 88-136
PAS< 130 ( B )
PAD< 80 ( B )
Entre paréntesis: grado de recomendación
¿Demasiadas opiniones de expertos?
Guías AHA/ASA 2011 para la prevención
secundaria del ictus
Se recomienda la utilización de las guías
existentes para el control glucémico y de la PA en
pacientes diabéticos tras un ictus o AIT (B).
Guía NICE 127 Hipertensión (2011)
Objetivos de PA
!! Los resultados de los últimos ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales y metanálisis apoyan el objetivo de PA sistólica por debajo de 140 mmHg y, muy probablemente, por debajo de 135 mmHg.
!! En poblaciones con alto riesgo de ictus el objetivo de PA podría ser inferior.
!! No obstante, no se debe olvidar que los beneficios observados son mayores cuando se combina una estrategia de intervención multifactorial en la que se combina el control glucémico y el control de la PA
Bangalore S. Circulation. 2011;123: 2799-2810
STENO-seguimiento
Efecto de la Intervención Multifactorial en la mortalidad en DM2 con MAU
N Engl J Med 2008;358:580-91.
Terapia intensiva
Terapia convencional
3ª Consideración
•! ¿Alcanzamos los objetivos de PA y mantenemos el control de la HTA en el diabético ?
Control de PAS y PAD en estudios con diabéticos hipertensos
FACET
Micro HOPE
CAPPP
INSIGHT
HOT
VALUE
STOP-2
UKPDS
LIFE
RENAAL
IDNT
IRMA
ABCD
120 Mancia G, Grassi G, J Hypertens. 2002;162:582-586
60
130
140
150
160
170
180
190
200 Mm Hg PAS
Pre Post
Mm Hg
70
80
90
100
110
120
PAD
Pre Post
Evaluación y control de los hipertensos diabéticos atendidos en centros de Atención Primaria de España. Estudio BRAND II
Aten Primaria. 2011;43(6):297—304
Estudio descriptivo realizado a pacientes hipertensos y diabéticos que
acuden a consulta médica de Atención Primaria por cualquier motivo.
Se incluyeron 6.777 pacientes.
Monoterapia: 33,0% de los pacientes (n = 2.236),
2 fármacos: 40,8% (n = 2.765),
3 fármacos: 20,9% (n = 1.416) y
4 o más fármacos: 5,9% (n = 400).
Media (DE) de PAS: 142,8 mmHg(15,4)
Media (DE) PAD: 79,8 mmHg (8,7)
16,7%
46,2%
12,7%
Control PA población diabética
15,6%
26,2%
Hipertens riesgo vasc. 2010. doi:10.1016/j.hipert.2009.06.005
Estudio UKPDS, tras mediana 8.5 años de seguimiento post estudio
UKPDS 80.N Engl J Med 2008; 359: 1577.
Ind. finales agregados 1997 2007
Cualquier complic. rel. DM RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040
C.Microvascular RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001
IAM RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014
Todas causas mortalidad RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank
“;A-)&$+B-%-()*'C+,-.+)$(&%$.+8.D)E"*)$+#%-)$F+
UKPDS 80 N Engl J Med 2008; 359
¿Ausencia de “efecto herencia” o empezaron tarde? Tras 8 años de seguimiento
Objetivos de estudio 1997 2007
Cualquier evento relacionado con DM RRR: 24% 7%
P: 0.0046 0.31
Enf microvascular RRR: 37% 16%
P: 0.0092 0.17
Infarto de miocardio RRR: 21% 10%
P: 0.13 0.35
Mortalidad por cualquier causa RRR: 18% 11%
P: 0.17 0.18
RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank
UKPDS 81 N Engl J Med 2008; 359: 1565–1576
PA del diabético hipertenso controlada y cuanto antes mejor
Lancet.Published online June 14, 2004 • http://image.thelancet.com/extras/04let5020web.pdf
Estudio VALUE Lancet 2004; 363: 2022–31.
Estudio VALUE: Morbilidad y Mortalidad en Respondedores Precoces
*No tratados: Reducción de PAS > 10 mmHg al primer mes Tratados: Reducción de PAS al primer mes
Todos los Grupos de Tratamiento
Weber MA et al. Lancet 2004; 363: 2047–2049
Episodios cardiacos mortales y no mortales
Ictus mortal y no mortal
Mortalidad total
Infarto de miocardio
Hospitalización por Insuficiencia cardiaca
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Respondedores
precoces* (n = 9336) No Respondedores
Precoces (n = 5663)
OR [ IC 95% ]
P < 0.05
P < 0.05
P < 0.05
Objetivos del tratamiento antihipertensivo
!!Población general hipertensa: PA < 140/90 mmHg
!!Paciente de alto riesgo: PA < 140/90 mmHg próxima a 130/80 mmHg
Actualización de la Guía Europea de HTA
«The earlier the better» sustituye el paradigma previo «The lower the better»
Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009;27:2121-57.
Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes
detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial
Lancet 2011; 378: 156–67
4ª Consideración
!!¿Es especial la estrategia de
tratamiento antihipertensivo en
el paciente diabético?
Los diferentes fármacos tienen diferentes puntos de acción
Mecanismos de acción diferentes pero complementarios
=
=
Resistencia periférica total
!-bloqueantes BCC Diuréticos ARAII IECA
X
Volumen sistólico
Frecuencia cardíaca
X
Gasto cardíaco
Presión post-capilar
PA
Presión pre-capilar
IDR
¿Qué reducción de PA esperamos?
!! CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmHg
Reducci0n PAS+ Reducci0n PAD+
Monoterapia G dosis+ 7+ 4.1+
Monoterapia dosis
plenas+8.1+ 4.6+
2 fHrmacos G dosis+ 13.3+ 7.3+
2 fHrmacos dosis
plenas+14.6+ 8.6+
3 fHrmacos+ 19.9+ 10.7+
Metaanálisis de Law. BMJ 2009;338:b1665
Estudio MAPEC Influence of Time of Day ofBlood Pressure–Lowering Treatment on
Cardiovascular Risk in Hypertensive PatientsWith Type 2 Diabetes
Diabetes Care 2011; 34:1270–1276
Estudio ACCOMPLISH:
Curvas de Kaplan Meier para el criterio de valoración principal
RRI = 0,80 (IC del 95% 0,72 – 0,90)
Tasa
acum
ula
da d
e e
pis
odio
s
Tiempo hasta el 1er episodio de morbilidad / mortalidad CV (días)
679
552
Jamerson y cols. N Engl J Med 2008; 359: 2417-28
20% reducción del riesgo
37
COMBINACIONES FIJAS ¿unas mejores que otras?
•!Tras un seguimiento medio de 30 meses:
–!La tasa de control pasó de 37% a 80%
–!La PAS media se redujo de 145 a <130 mmHg
–!El 50% de los participantes precisó un único comprimido
Actualización de la Guía Europea de HTA
•! Efecto antihipertensivo pronunciado
•! Protección CV
•! Tolerabilidad óptima
Recomendaciones de la ADA 2011 respecto al manejo de la HTA en el diabético
Diabetes Care 2011; 34. Supl 1:S11-S61
5Gb.+
f6b//=+
69.mG5:9+f6/=5n/G:9+6b+b6of:\/.p/+G5/W6.5!/+
5f3/RD+
3/fq/=+
/Gq/b!6RD+
IECA
ARAII
Normal MAU Macroalbuminuria Proteinuria ESRD!
W6b6G5!.+
35!f:R-:\6+
/Gq/b!6R+Y+
f:/G3/\+
41
!! Los ARA2 y los IECA reducen MAU y proteinuria de forma similar, independientemente de cuál sea la causa, pero su combinación es más efectiva que cada no de ellos por separado a las dosis habituales. El desconocimiento del alcance de los efectos adversos de la combinación limita su aplicación en la práctica clínica.
!! La combinación de ARA2 e IECA en sujetos con disfunción sistólica sintomática se acompaña de un incremento en los efectos adversos (función renal, hiperpotasemia, hipotensión sintomática).
.
Ann Intern Med. 2008;148:30-48.
Arch Intern Med. 2007;167(18):1930-1936
N Engl J Med 2008; 358: 1547-59
La combinación de los dos antihipertensivos se asoció a la presencia de más efectos adversos (hipotensión, síncope, disfunción renal), sin un aumento del beneficio.
DOBLE BLOQUEO SRAA
42
El valor basal era el de la semana -2
Los datos se presentan como el cambio, respecto al valor basal, en media geométrica (IC del 95%)
-30
Media geométrica del cambio de la UACR respecto al valor basal (%)
20 16 12 8 4 -2 Semana
24
10
0
-10
-20
22 18 14 10 6 2 0
aliskiren placebo
Tratamiento antihipertensivo óptimo +
Parving, et al. N Engl J Med 2008;358:2433-46..
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43
ESTUDIO AVOID Efecto de los tratamientos del estudio sobre los valores de laboratorio
"! La incidencia de un potasio sérico >6,0 mEq/l fue numéricamente superior, aunque no de manera estadística, con aliskiren, en comparación con placebo (p = 0,059)
"! El porcentaje de pacientes con niveles de creatinina >2,0 mg/dl fue significativamente superior con placebo, en comparación con aliskiren (p = 0,049)
Parving, et al. 2008.
ALTITUDE – ALiskiren Trial In Type 2 diabetes Using cardio-renal Disease Endpoints
•! ~8600 pacientes con diabetes tipo 2 y al menos uno de: macroalbuminuria persistente y tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) !30 mL/min/1.73 m2; microalbuminuria persistente y función renal reducida; historia de enfermedad cardiovascular (ECV) y reducción de la función renal
•! Objetivo principal: Efecto de Aliskiren en la variable principal de valoración compuesta por:
•! Complicaciones CV: muerte CV, resucitado de muerte súbita, infarto de miocardio no fatal (IM), accidente cerebro vascular no fatal, hospitalización por IC no planificada (IC); y
•! Complicaciones renales: inicio de la ERT, duplicación de los niveles basales de concentración de creatinina sérica (sostenido por al menos un mes) o muerte renal
Tratamiento de la HTA del diabético Puntos clave
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Para llevar a casa
!! El control precoz, estricto y continuo de la HTA es muy importante en el diabético ya que logra una mayor prevención de las complicaciones cardiovasculares, minimiza la progresión a retinopatía y nefropatía y probablemente ejerza un efecto beneficioso al evitar una mayor rigidez vascular condicionada por la HTA.
!! Por tanto, es importante diagnosticar la HTA precozmente, permitiendo un tratamiento antihipertensivo adecuado y al inicio del curso de la diabetes