CONSULTA MÉDICA COMO É REALIZADA

Chirlei Aparecida Ferreira

Chirlei A Ferreira

O QUE VOCÊ PRECISA SABER PERGUNTAR....

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ANAMNESE

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CONCEITO

Origem da palavra: Do Gr. anámnesis, lembrança

Conceito: Entrevista com o paciente que tem como

objetivo colher informações acerca do mesmo, estabelecer com ele uma relação de confiança e apoio e fornecer informações e orientações.

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IDENTIFICAÇÃO

Identificação: - Nome - Sexo - Idade - Raça - Estado civil - Profissão - Naturalidade e Procedência

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QUEIXA PRINCIPAL (QP:)

QUEIXA PRINCIPAL

Motivo ou problema que fez o paciente procurar o médico.

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HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

HISTÓRIA DA MÓLESTICA ATUAL - HMA

Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar auxílio médico.

Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos.

.

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HMA - CONTINUAÇÃO

DESCREVER A RELEVÂNCIA DOS SINTOMAS

Localização

Qualidade

Intensidade

Início

Duração e Freqüência

Situações em que aparecem, se agravam ou se atenuam

Sintomas associados (os sete atributos da dor)

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HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA

HISTÓRIA PREGRESSA

Acontecimentos prévios importantes para o diagnóstico e o tratamento da moléstia atual e para o médico ter uma visão global de seu paciente.

Doenças préviasPresença de outras doenças

(HAS, DM)Traumatismos, cirurgias e

internações prévias Alergias e imunizações Medicações em uso

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HISTÓRIA PREGRESSA

HISTÓRIA COMPORTAMENTAL

Hábitos: - Tabagismo - Uso de álcool - Uso de drogas

ilícitas - Atividade física - Alimentação

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HISTÓRIA FAMILIAR

HISTÓRIA FAMILIAR

Estado de saúde ou causa de morte dos avós, pais, tios, irmãos e filhos, e a idade que tinham quando morreram.

Pesquisar especialmente sobre doenças cardiovasculares (morte súbita, angina e infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral) , diabetes, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, câncer e tuberculose.

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HISTÓRIA DE QUEIXAS DE OUTROS SISTEMAS

QUEIXAS EM OUTROS SISTEMAS

Consiste na realização de uma série de perguntas sobre sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos, sistemas e regiões do corpo.

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EXAME FÍSICOO QUE VOCÊ DEVE FAZER

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ECTOSCOPIA

ECTOSOCPIA

Aspecto geral Atitude (“fáscies”) Estado nutricional Nível de consciência,

atenção, orientação, memória

Peso e altura Cálculo do IMC Freqüência respiratória e

freqüência cardíaca Pressão arterial Temperatura

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AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL

Presença de palidez de mucosas

Presença de icterícia

Presença de cianoseEstado de

hidratação Palpação de

linfonodos

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EX

Exames Setoriais: Ao examinar cada região do corpo deve-

se realizar: - Inspeção - Percussão - Palpação - Ausculta

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Exame Físico

Ausculta CardíacaAusculta PulmonarExame Abdominal

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Exame Físico (Ex.)

Geral: REG, LOC, MUC, afebril, hidratada, acianótica, anictérica, sem linfonodomegalias.

FC 72 FR 20 PA 130/80 T 36,1 Dor 9

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Exame Físico (Ex.)

Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas.Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular

diminuído. Abdome: globoso, depressível, RHA

presentes; desconforto à palpação em hipocôndrio direito, borda hepática palpável abaixo do RCD com superfície irregular e com consistência aumentada.

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Exame Físico (Ex.)

Extremidades: dor à palpação das coxas, FABERE negativo, Lasègue negativo, crepitação patelar.

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Exames Complementares

Exames LaboratoriaisExames de Imagem

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Conclusão

Obtenção de DiagnósticoConduta Terapêutica

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Termos Médicos

Geral: Astenia – Sensação de fraqueza Fadiga – Sensação de cansaço Sudorese – Eliminação abundante de suor

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Termos Médicos

Cabeça: Cefaléia – Dor de cabeça

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Termos Médicos

Olhos: Diplopia – Visão dupla Nistagmo – Movimentos repetitivos e

rítmicos dos olhos Escotoma – Área de cegueira parcial ou

total

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Termos Médicos

Ouvidos: Otorréia – Secreção auditiva Otorragia – Perda de sangue pelo canal

auditivo Disacusia – Perda da capacidade auditiva Vertigem – sensação de rotação

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Termos Médicos

Nariz e Cavidades Paranasais: Rinorréia – Corrimento nasal Epistaxe – Hemorragia nasal

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Termos Médicos

Tórax: Hemoptise – Eliminação, com a tosse, de

sangue proveniente da traquéia, brônquios ou pulmões

Dispnéia – Dificuldade para respirar Sibilos – Ruídos respiratórios musicais

percebidos pelo paciente Singulto – Soluço

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Termos Médicos

Tórax: Dispnéia Paroxística Noturna – Falta de ar

uma a duas horas após se deitar Ortopnéia – Dispnéia ao deitar-se Edema – Inchaço por acúmulo excessivo

de líquido nos espaços intersticiais Síncope – Perda súbita e transitória da

consciência (desmaio) Cianose – Coloração azulada da pele e

mucosa

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Termos Médicos

Aparelho Gastrintestinal: Disfagia – Dificuldade para engolir Odinofagia – Dor à deglutição Pirose – Sensação de queimação na

região retroesternal Anorexia – Perda do apetite Melena – Fezes negras Hematoquezia – Sangue vivo nas fezes Enterorragia – Sangramento anal

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Termos Médicos

Aparelho Gastrintestinal Hematêmese – Vômito com sangue Eructação – Arrotar. Ligação com aerofagia Dispepsia – Dor ou desconforto epigástrico Esteatorréia – Aumento no volume das

fezes e fezes gordurosas Icterícia – Coloração amarelada da pele e

mucosas Halitose – Mau hálito

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Termos Médicos

Vias Urinárias: Disúria – Dor ou desconforto à micção Hematúria – Sangue na urina Poliúria – Aumento significativo do volume

urinário (>2,5L) Polaciúria – Micção extremamente freqüente Nictúria – Aumento da freqüência urinária

noturna Oligúria – Redução do volume urinário

(<400ml) Anúria – quase ausência de micção (<100ml)

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Termos Médicos

Sistema Genital Feminino: Menarca – Primeira menstruação Amenorréia – Falta de menstruação por

mais de 3 ciclos Dismenorréia – Menstruação dolorosa Menorragia – Perda excessiva de sangue

durante a menstruação Dispareunia – Dor durante o coito

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Termos Médicos

Sistema vascular Periférico: Claudicação – Dor muscular por isquemiaSistema Musculoesquelético Artralgias – Dores articulares Mialgias – Dores musculares

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Termos Médicos

Sistema Nervoso: Parestesias – Alterações da sensibilidade Disestesias – Sensações distorcidas Paresias – Alterações da motricidadeSistema Endócrino: Polifagia – Maior consumo de alimentos Polidipsia – Maior consumo de líquidos

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Bibliografia

Bickley LS, Hoekelman RA. Bates, Propedêutica Médica, 7a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2001.

Porto CC. Exame Clínico: Bases para a Prática Médica, 4a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2000.

Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clínica, 1a ed. São Paulo, Sarvier, 2002.

Epstein O, Perkin GD, De Bono DP, Cookson J. Exame Clínico, 2a ed. São Paulo, Artmed, 1997.

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