consultation dannonce en oncologie fin de traitement phase palliative dr florian scotte oncologie...
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CONSULTATION CONSULTATION D’ANNONCE EN D’ANNONCE EN ONCOLOGIEONCOLOGIE
Fin de traitementFin de traitementPhase palliativePhase palliative
Dr Florian SCOTTEDr Florian SCOTTE
Oncologie médicaleOncologie médicale
HEGPHEGP
ETUDE EUROCARE 4 ETUDE EUROCARE 4 ((Franco Berrino et alFranco Berrino et al Lancet Oncology Août 2007)Lancet Oncology Août 2007)
Survie des personnes dont cancer Survie des personnes dont cancer diagnostiqué entre 1995 et 1999diagnostiqué entre 1995 et 1999
23 pays européens (83 registres, 2,7 23 pays européens (83 registres, 2,7 millions de cas de cancers inclus) millions de cas de cancers inclus)
Amélioration des taux de survie relativeAmélioration des taux de survie relative Amorce d'une diminution des écarts Est / Amorce d'une diminution des écarts Est /
Ouest.Ouest.
EUROCARE 4EUROCARE 4 Survie 5 ans: Moyenne 51,9%Survie 5 ans: Moyenne 51,9% Sexe:Sexe:
Hommes: 44,8%Hommes: 44,8% Femmes: 54,6%Femmes: 54,6%
Type de cancer: Type de cancer: Prostate 73,9 vs 61,4Prostate 73,9 vs 61,4 Poumon 10,2 vs 9,2Poumon 10,2 vs 9,2 Sein 82,7Sein 82,7
Pays:Pays: Ouest > Est mais diminution de l’écartOuest > Est mais diminution de l’écart France > moyenne européenne.France > moyenne européenne.
EPIDEMIOLOGIE DU EPIDEMIOLOGIE DU CANCER CANCER EN FRANCEEN FRANCE
Incidence et mortalité par cancer Incidence et mortalité par cancer en Franceen France
Tendances de 1980 à 2005Tendances de 1980 à 2005
Conférence de presse 21/02/08Conférence de presse 21/02/08
320 000 nouveaux cas 320 000 nouveaux cas (170 000 en 1980)(170 000 en 1980) 180 000 hommes (prostate, poumon, colorectal)180 000 hommes (prostate, poumon, colorectal) 140 000 femmes (sein, colorectal, poumon)140 000 femmes (sein, colorectal, poumon)
Cause de majoration des nouveaux casCause de majoration des nouveaux cas 25%: augmentation population25%: augmentation population 20%: vieillissement population20%: vieillissement population 52-55%: Augmentation des risques52-55%: Augmentation des risques
146 000 Décès par cancer 146 000 Décès par cancer (+ 13% depuis (+ 13% depuis 1980):1980):
Normalement + 37% / démographie et vieillissementNormalement + 37% / démographie et vieillissement Soit Soit diminutiondiminution réelle de 24% depuis 1980 réelle de 24% depuis 1980 - 1,1% - 1,1% ♂ (-2,5 de 2000 à 2005)♂ (-2,5 de 2000 à 2005)
– Prostate: + 8,5 et – 2,5 % par an (de 2000 à 2005)Prostate: + 8,5 et – 2,5 % par an (de 2000 à 2005) - 0,9% - 0,9% ♀ (- 1,2 de 2000 à 2005)♀ (- 1,2 de 2000 à 2005)
– poumon + 5,8 et + 4,2 % par an (incidence mortalité)poumon + 5,8 et + 4,2 % par an (incidence mortalité)– Sein: + 2,4 et – 1,3 % par an (incidence et mortalité)Sein: + 2,4 et – 1,3 % par an (incidence et mortalité)
HommeHomme
FemmeFemmeFEMME
Mme Mme TAMATELASTARAKIERTAMATELASTARAKIER, 48 ans, deux enfants 5 , 48 ans, deux enfants 5 et 8 ans, divorcée, hôtesse d’accueil, est traitée depuis avril et 8 ans, divorcée, hôtesse d’accueil, est traitée depuis avril 2006 pour un cancer du sein droit, révélé par un ganglion 2006 pour un cancer du sein droit, révélé par un ganglion axillaire droit. Elle pèse 48 kg pour un poids de base de 54 kg axillaire droit. Elle pèse 48 kg pour un poids de base de 54 kg (3 mois), BMI 18. Bio: GB 4500, PNN 2400, Hb 11,2, Plt 300 (3 mois), BMI 18. Bio: GB 4500, PNN 2400, Hb 11,2, Plt 300 000, Albumine 29, CA 15-3 25.000, Albumine 29, CA 15-3 25.
– Le bilan a révélé une tumeur du sein droit T2N1M0 SBR 3 RE+ RP+ Le bilan a révélé une tumeur du sein droit T2N1M0 SBR 3 RE+ RP+ HER2-.HER2-.
– Le traitement proposé va associer:Le traitement proposé va associer: Mastectomie curage axillaire droitMastectomie curage axillaire droit Chimiothérapie adjuvante FEC Chimiothérapie adjuvante FEC Txt Txt Radiothérapie lit tumoral, aires ganglionnairesRadiothérapie lit tumoral, aires ganglionnaires Hormonothérapie.Hormonothérapie.
Chirurgie:Chirurgie:– Douleur (nociceptive, neurogène, Douleur (nociceptive, neurogène,
complexe)complexe)– Soins IDE post op / Kiné drainage ?Soins IDE post op / Kiné drainage ?
Hormonothérapie:Hormonothérapie:– Biphosphonate ?Biphosphonate ?– Bouffées chaleur, arthralgies, Bouffées chaleur, arthralgies,
myalgies…myalgies…
Chimiothérapie:Chimiothérapie:– Antiémétiques ?Antiémétiques ?– GCSF ? Ab prophylactique ?GCSF ? Ab prophylactique ?– EPO ?EPO ?– Alopécie, peau, ongles, mucite, Alopécie, peau, ongles, mucite,
douleurdouleur Radiothérapie:Radiothérapie:
Organisation, coordination:Organisation, coordination:– RCP onco / SSO ?RCP onco / SSO ?
– Cs IDE (dispositif d’annonce) / conseil image ?Cs IDE (dispositif d’annonce) / conseil image ?– Psy, assistante sociale…Psy, assistante sociale…
– Cs diététique, compléments oraux ?Cs diététique, compléments oraux ?
Survivor care:Survivor care:Troubles cognitifsTroubles cognitifs
Réadaptation, emprunts, Réadaptation, emprunts, proches….proches….
Palliative Care:DomicileDomicileRéseau…Réseau…
Chirurgie:Chirurgie:– Douleur (nociceptive, neurogène, Douleur (nociceptive, neurogène,
complexe)complexe)– Soins IDE post op / Kiné drainage ?Soins IDE post op / Kiné drainage ?
Hormonothérapie:Hormonothérapie:– Biphosphonate ?Biphosphonate ?– Bouffées chaleur, arthralgies, Bouffées chaleur, arthralgies,
myalgies…myalgies…
Chimiothérapie:Chimiothérapie:– Antiémétiques ?Antiémétiques ?– GCSF ? Ab prophylactique ?GCSF ? Ab prophylactique ?– EPO ?EPO ?– Alopécie, peau, ongles, mucite, Alopécie, peau, ongles, mucite,
douleurdouleur Radiothérapie:Radiothérapie:
Organisation, coordination:Organisation, coordination:– RCP onco / SSO ?RCP onco / SSO ?
– Cs IDE (dispositif d’annonce) / conseil image ?Cs IDE (dispositif d’annonce) / conseil image ?– Psy, assistante sociale…Psy, assistante sociale…
– Cs diététique, compléments oraux ?Cs diététique, compléments oraux ?
Survivor care:Survivor care:Troubles cognitifsTroubles cognitifs
Réadaptation, emprunts, Réadaptation, emprunts, proches….proches….
Palliative Care:DomicileDomicileRéseau…Réseau…
ANNONCE
OBJECTIFSOBJECTIFS
Mesure N° 40 du plan cancer: Mesure N° 40 du plan cancer: « Améliorer la prise en charge des patients « Améliorer la prise en charge des patients
souffrant d’un cancer et la relation médecin-souffrant d’un cancer et la relation médecin-patient…En permettant aux patients de patient…En permettant aux patients de bénéficier de meilleures conditions d ’annonce bénéficier de meilleures conditions d ’annonce du diagnostic de leur maladie et pour cela... » du diagnostic de leur maladie et pour cela... »
- Définir les conditions- Définir les conditions de l ’annonce du de l ’annonce du diagnostic au patient, (cahier des charges)diagnostic au patient, (cahier des charges)
- Rémunérer la consultation d ’annonce- Rémunérer la consultation d ’annonce……
CONDITIONS: Cahier des charges CONDITIONS: Cahier des charges
Les quatre temps définis dans la Les quatre temps définis dans la mesure N° 40mesure N° 40
1- Temps médical: 1- Temps médical:
2- Temps d’accompagnement soignant2- Temps d’accompagnement soignant
3- Accès aux soins de support3- Accès aux soins de support
4- Temps réseau: médecine de ville4- Temps réseau: médecine de ville
SOINS DE SUPPORTSOINS DE SUPPORT
QUALITE DES SOINSQUALITE DES SOINS
SOINS DE SUPPORT SOINS DE SUPPORT ONCOLOGIQUESONCOLOGIQUES
1.1. Etats généraux du cancer 98-99 Etats généraux du cancer 98-99
2.2. Première réunion du groupe FNCLCC le Première réunion du groupe FNCLCC le 5/03/015/03/01
3.3. Texte de référence validé à la 4° réunion du groupe FNCLCC Texte de référence validé à la 4° réunion du groupe FNCLCC
le le 12/12/0112/12/01
4.4. Audition à la commission d’orientation Cancer le Audition à la commission d’orientation Cancer le 14/10/0214/10/02
5.5. Publication d’un « texte fondateur » par un groupe national Publication d’un « texte fondateur » par un groupe national
d’experts indépendants des sociétés savantes sur le thème d’experts indépendants des sociétés savantes sur le thème
en en 06/0306/03 : : Pour une coordination des soins de support Pour une coordination des soins de support
pour les personnes atteintes de maladies graves : pour les personnes atteintes de maladies graves :
Proposition d’organisation dans les établissements de Proposition d’organisation dans les établissements de
soins publics et privés.soins publics et privés. Krakowski I., Boureau F., Bugat R., Krakowski I., Boureau F., Bugat R.,
Chassignol L., Colombat Ph., Copel L., D’herouville D., Chassignol L., Colombat Ph., Copel L., D’herouville D.,
Filbet M., Laurent B., Memran N., Meynadier J., Parmentier Filbet M., Laurent B., Memran N., Meynadier J., Parmentier
G., Poulain Ph., Saltel P., Serin D., Wagner JP.G., Poulain Ph., Saltel P., Serin D., Wagner JP. (6 (6
FNCLCC/ 16 auteurs)FNCLCC/ 16 auteurs)
SOINS DE SUPPORT SOINS DE SUPPORT ONCOLOGIQUESONCOLOGIQUES
Extraits de la circulaire DHOS/SDO/2005/101 Extraits de la circulaire DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005:du 22 février 2005: Ensemble des soins et soutiens nécessaires aux Ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie personnes malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements onco-conjointement aux traitements onco-hématologiques spécifiques, lorsqu'il y en a.hématologiques spécifiques, lorsqu'il y en a.
Supportive Care: définition de la MASCC 1990Supportive Care: définition de la MASCC 1990« Supportive care » : The total medical, nursing and « Supportive care » : The total medical, nursing and
psychosocial help which the patients need besides psychosocial help which the patients need besides the specific treatment. »the specific treatment. »
Supportive care is the prevention Supportive care is the prevention
and management of the adverse and management of the adverse
effects of cancer and its effects of cancer and its
treatment across the entire treatment across the entire
continuum of a patient’s illness—continuum of a patient’s illness—
including the enhancement of including the enhancement of
rehabilitation and survivorshiprehabilitation and survivorship
Supportive care is the prevention Supportive care is the prevention
and management of the adverse and management of the adverse
effects of cancer and its effects of cancer and its
treatment across the entire treatment across the entire
continuum of a patient’s illness—continuum of a patient’s illness—
including the enhancement of including the enhancement of
rehabilitation and survivorshiprehabilitation and survivorship
Entrée en phasede guérison
Fin des traitements à visée curative
SOINSONCOLOGIQUES
SPECIFIQUES
PERIODE CURATIVE PERIODE de SURVEILLANCE
Espoir derémission
Espoir deguérison
Guérison
PAS DE SOINSOU
SOINS ONCOLOGIQUESDE SUPPORT
Diagnosticde cancer
CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS EN CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS EN CURATIFCURATIF
… … soins de support à l’entourage …soins de support à l’entourage …
Krakowski et al Oncologie 2004Krakowski et al Oncologie 2004
CONTINUITE ET GLOBALITE CONTINUITE ET GLOBALITE EN SOINS EN PALLIATIFEN SOINS EN PALLIATIF
Décès
PERIODE CURATIVE PERIODE PALLIATIVE
Diagnosticde cancer
Période palliativeEspoir deguérison
Période palliativeterminale
Diagnosticd’évolution locale
incurable ou depremière métastase
Diagnosticd’entrée en
phase terminale
AGONIE
SOINSONCOLOGIQUES
SPECIFIQUES
SOINS ONCOLOGIQUESDE SUPPORT
±Soins
de supportà l’entourage
Krakowski et al Oncologie 2004Krakowski et al Oncologie 2004
CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS EN PALLIATIFEN PALLIATIF
Le schéma à éviter
Décès
PERIODE CURATIVE PERIODE PALLIATIVE
?
Diagnostic de cancer
Diagnosticd’évolution locale
incurable ou depremière métastase
Période palliativeEspoir deguérison
Période palliativeterminale
SOINSONCOLOGIQUES
SPECIFIQUES SOINS
ONCOLOGIQUESDE SUPPORT
AGONIE
Absence desoins de support
à l’entourage
LES MECANISMES DE DEFENSE :LES MECANISMES DE DEFENSE :
- - DéniDéni: le patient nie totalement réalité.: le patient nie totalement réalité.
- - Dénégation intrapsychiqueDénégation intrapsychique: le patient sait mais ne veut rien : le patient sait mais ne veut rien savoir de sa maladie.savoir de sa maladie.
- - Dénégation sociale et relationnelleDénégation sociale et relationnelle : le patient sait mais ne : le patient sait mais ne désire pas en parler ouvertement.désire pas en parler ouvertement.
- - IsolationIsolation: le patient parle de sa maladie avec une apparente : le patient parle de sa maladie avec une apparente sérénité, dénuée de toute émotion.sérénité, dénuée de toute émotion.
- - DéplacementDéplacement : le patient déplace son émotion et sa : le patient déplace son émotion et sa souffrance sur un autre problème lié à la maladie.souffrance sur un autre problème lié à la maladie.
- - MaîtriseMaîtrise : le patient veut tout comprendre. : le patient veut tout comprendre.
- - RégressionRégression : le patient s’immerge dans la maladie jusqu’à ne : le patient s’immerge dans la maladie jusqu’à ne plus exister que par elle.plus exister que par elle.
- - Projection agressiveProjection agressive : agressivité du patient, rendant : agressivité du patient, rendant l’entourage responsable de tous les malheurs.l’entourage responsable de tous les malheurs.
- - CombativitéCombativité,, la sublimation la sublimation : refus de soumission à la : refus de soumission à la maladiemaladie..
ANNONCE DE FIN DE ANNONCE DE FIN DE TRAITTEMENT TRAITTEMENT
RETOUR A LA VIERETOUR A LA VIE
1er Cas: Madame T1er Cas: Madame T
Divorcée, 2 enfants 5 et 8 ans, hôtesseDivorcée, 2 enfants 5 et 8 ans, hôtesse Cancer du sein T2N1M0 RH+ HER2-Cancer du sein T2N1M0 RH+ HER2- Mastectomie, chimio (taxane Mastectomie, chimio (taxane
anthracycline), Radiothérapieanthracycline), Radiothérapie HormonothérapieHormonothérapie Surveillance trimestrielleSurveillance trimestrielle Retour à la vie…Retour à la vie…
Douleur (mastectomie, RTE)Douleur (mastectomie, RTE) Souffrance Physique (Taxane, Souffrance Physique (Taxane,
anthracyclines)anthracyclines) Souffrance esthétiqueSouffrance esthétique Troubles nutritionnels Troubles nutritionnels Troubles cognitifsTroubles cognitifs AsthénieAsthénie Souffrance psychologiqueSouffrance psychologique Difficultés d’emprunts…Difficultés d’emprunts…
Retour à la vie???Retour à la vie???
Troubles de mémoireTroubles de mémoire4,54,544
33
22
11
00
Niv
eau
de
dific
ulté
Niv
eau
de
dific
ulté
Pre-traitementPre-traitement Post-traitementPost-traitement Post-traitement à 6 mois
Post-traitement à 6 mois
ChimiothérapieChimiothérapie
Chimiothérapie et radiothérapieChimiothérapie et radiothérapie
RadiothérapieRadiothérapie
4,54,544
33
22
11
00
Niv
eau
de
diff
icul
téN
ive
au d
e di
ffic
ulté
Pre-traitementPre-traitement Post-traitementPost-traitement Post-traitement à 6 mois
Post-traitement à 6 mois
Troubles de concentrationTroubles de concentrationASCO 2006 - D’après S.Kohli et al., abstract 8502 actualisé
Troubles CognitifsTroubles Cognitifs
2ème Cas: Monsieur C.2ème Cas: Monsieur C.
Marié, 4 enfants (24 et 20; 6 et Marié, 4 enfants (24 et 20; 6 et 4), chef d’entreprise4), chef d’entreprise
Cancer bronchique IIIBCancer bronchique IIIB Radiochimiothérapie, RP majeureRadiochimiothérapie, RP majeure Surveillance trimestrielleSurveillance trimestrielle Attentes de la vie…Attentes de la vie…
Séquelles radiochimiothérapieSéquelles radiochimiothérapie DouleursDouleurs CutanéesCutanées DigestifDigestif RespiratoireRespiratoire
Traitement d’entretien?Traitement d’entretien? ComprimésComprimés Relation maladie / traitementRelation maladie / traitement
Rechute?Rechute? Enfants, travail, emprunts, vie Enfants, travail, emprunts, vie
sexuelle?sexuelle?
REINSERTION SOCIALEREINSERTION SOCIALE Discours présidentiel 21 mars 2006Discours présidentiel 21 mars 2006 Concertation sur la convention Concertation sur la convention
Belorgey 23 mai 06: Belorgey 23 mai 06: – Nouvelle convention signée le 30 juinNouvelle convention signée le 30 juin
Convention AERAS (Assurer et Convention AERAS (Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé)Santé)– Prise en charge surprimes revenus Prise en charge surprimes revenus
modestesmodestes– Majoration des plafonds de créditsMajoration des plafonds de crédits
300 000 euros en immobilier300 000 euros en immobilier 15 000 euros en consommation15 000 euros en consommation
Associations de patientsAssociations de patients– Ligue contre cancerLigue contre cancer– Vivre Avec; AcaratVivre Avec; Acarat
COMMENT COMMENT ANNONCER ?ANNONCER ?
Qu’annoncer ?Qu’annoncer ?
TECHNIQUETECHNIQUE
Technique identique annonce Technique identique annonce diagnostiquediagnostique
TempsTemps CalmeCalme Eviter excès (joie…)Eviter excès (joie…)
Annonce progressiveAnnonce progressive Reprise des phases du traitementReprise des phases du traitement Objectifs / résultatsObjectifs / résultats
Adapter à chaque situationAdapter à chaque situation Risques spécifiquesRisques spécifiques Fragilités individuellesFragilités individuelles
Accès aux équipes de soin de supportAccès aux équipes de soin de support Articulation avec villeArticulation avec ville
ANNONCE DE FIN DE ANNONCE DE FIN DE TRAITEMENTTRAITEMENT
Vers la fin de la vieVers la fin de la vie
SOINS PALLIATIFS SOINS PALLIATIFS SFAPSFAP
LLes Soins Palliatifs sont des soins actifs es Soins Palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie personne atteinte d'une maladie grave évolutive ou terminale. Leur grave évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte symptômes et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. et spirituelle.
Lieu de prise en chargeLieu de prise en charge Domicile :Domicile :
Standard:proches, médecin traitantStandard:proches, médecin traitant HAD (équipe complète, HAD spécialisées)HAD (équipe complète, HAD spécialisées) Réseau de soins (Quiétude…)Réseau de soins (Quiétude…) Auxiliaire de vieAuxiliaire de vie
HôpitalHôpital– Services de spécialité médicaux; Services de spécialité médicaux;
chirurgicauxchirurgicaux– EMSPEMSP– Lits dédiés / Lits identifiés.Lits dédiés / Lits identifiés.
InstitutionInstitution– USPUSP– Soins de Suite OncoSoins de Suite Onco
QUELLE ANNONCEQUELLE ANNONCE
Fin de traitement ?Fin de traitement ? Fin de vie ?Fin de vie ? Transfert vers autre équipe ?Transfert vers autre équipe ? Souffrances à venir ?Souffrances à venir ? Avenir? Devenir ?Avenir? Devenir ?
Deuil Deuil Pas DeuilPas Deuil
Fin de traitementFin de traitement
Arrêt attitude curativeArrêt attitude curative Balance bénéfice / risqueBalance bénéfice / risque Ecoute demande du patientEcoute demande du patient
Souhait propreSouhait propre Souhait procheSouhait proche
Parfois, pas de fin de traitementParfois, pas de fin de traitement
Fin de vieFin de vie
Thème à aborderThème à aborder Quel interlocuteurQuel interlocuteur LieuLieu Contexte: OMS 0 / 4Contexte: OMS 0 / 4 Synonyme de cancer?Synonyme de cancer?
TransfertTransfert
RéseauRéseau Continuité des soinsContinuité des soins Présentation équipe d’accueilPrésentation équipe d’accueil Explication exercice en unitéExplication exercice en unité Explication du transfert.Explication du transfert.
Souffrances à venirSouffrances à venir
TraiterTraiter RassurerRassurer AccompagnerAccompagner AnticiperAnticiper
SoutienSoutien Articulation Indispensable avec équipe Articulation Indispensable avec équipe
SSOSSO Psycho-oncoPsycho-onco DouleurDouleur Social…Social…
Anticipation situation à risqueAnticipation situation à risque Signalement anticipé EMSP / USP.Signalement anticipé EMSP / USP. Explication situation: Fausse rassuranceExplication situation: Fausse rassurance Préparation et évolution progressive vers Préparation et évolution progressive vers
palliatifpalliatif RCP +++RCP +++ Soutien du patient:Soutien du patient:
Tout est compris, Rien n’est dit…Tout est compris, Rien n’est dit… Soutien du soignantSoutien du soignant
Un moment de bonheur plus qu ’appréciableUn moment de bonheur plus qu ’appréciable On se sent merveilleusement bien, surtout dans notre On se sent merveilleusement bien, surtout dans notre situationsituation
Bref, un petit coin de Paradis Bref, un petit coin de Paradis
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
ECOUTERECOUTER
ENTENDREENTENDRE
EXPLIQUEREXPLIQUER
ANTICIPERANTICIPER