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ESCROTO AGUDO
Consideraciones clínicas y terapéuticas
Congreso nacional de pediatría rosario 2019
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Introducción
• Motivo de consulta en guardias o servicios de
emergencias.
Tiempo acotado para resolver.• Tiempo acotado para resolver.
• Consecuencias rápidamente irreversibles.
• Causa de demandas por mala praxis.
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Definición
Inflamación del contenido escrotal mas dolor espontáneo
o a la palpación de comienzo reciente.
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Diagnòsticos diferenciales de dolor
escrotal agudo• Torsión de cordón espermático
• Torsión de apéndices testiculares
• Epididimitis : bacteriana, viral o aséptica traumática, ETS(factores predisponentes)
• Hernia inguinal atascada, estrangulada.• Hernia inguinal atascada, estrangulada.
• Hidrocele a tensión.
• Hidrocele comunicante asociado a peritonitis
• Varicocele doloroso puede asociarse a trombosis o derrame venoso.
• Tumores testiculares.
• Quistes (rotura, poco frecuente)
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Torsión de cordón espermático
• Es la torsión aguda del cordón espermático que
compromete la irrigación gonadal.
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Torsión de cordón espermático
• Clasificación :
Intra-vaginal: es la torsión del cordón
espermático dentro de la túnica vaginal.espermático dentro de la túnica vaginal.
Extra-vaginal : es la torsión de contenido
escrotal y túnica vaginal en conjunto antes de la fijación de
la gónada al escroto.
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Torsión intra-vaginal
• Representa una urgencia.
• En 6 hs de isquemia se pierden las células germinales• En 6 hs de isquemia se pierden las células germinales
• En 12 hs. las intersticiales de Sertoli y Leydig.
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Torsión intravaginal (factores
predisponentes)
• Fijación anómala de testiculo y epididimo al escroto
(badajo de campana) 12 % de autopsias (Caesar y Kaplan
1994).
• Puede producirse en cualquier edad
• Edad: El 86 a 93 % se produce entre los 10 y 16 años.
• Dolor previo del mismo lado de corta duración.
• Época invernal (Srinivasan y cols. 2007).
• Criptorquidia.
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Síntomas y signos.
• Dolor
• Nauseas
• Vómitos
• Ascenso gonadal
• Ausencia de reflejo cremasteriano
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Dolor
• De presentación súbita(puede aparecer durante el sueño, en reposo o actividad fisica y durante exitación sexual).
• Intenso, continuo, puede irradiarse a trayecto inguinal y abdomen.
• Duración : la consulta dentro de las primeras 6 horas se • Duración : la consulta dentro de las primeras 6 horas se asocia a torsión del cordón.
• Los niños mas pequeños suelen indicar la localización de manera incorrecta.
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Síntomas acompañantes
• Nauseas y vomitos : presente en 10 a 60 % , alto valor
predictivo (96 a 98%).
• Palidez y sudoración.
• Dificultad para deambular
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Signos
• Ascenso gonadal, transversalidad, epidídimo
anormalmente ubicado pueden estar presentes
• Aumento de tamaño y enrojecimiento escrotal(su
ausencia no descarta torsiòn).
• Hipersensibilidad generalizada del testiculo afectado.
• Ausencia de reflejo cremasteriano ( 90 a 100 % de las
torsiones ), su presencia se asocia fuertemente a
presencia de flujo intra-gonadal.
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Examen físico
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Estudios complementarios
• Análisis de orina : No se encuentra alterada en la torsión, la presencia de hematuria o piuria debe hacer sospechar en epididimitis o cólico renal. No debe modificar la conducta ante sospecha de torsión de cordonconducta ante sospecha de torsión de cordonespermático.
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Ecografia doppler
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Ecogenicidad del parénquima
• Tiene valor pronóstico.
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Ecografía Doppler color
• Informa sobre flujo y estructura testicular.
• Hallazgo característicos : ausencia o disminución
marcada e flujo intraparenquimatoso.
• Heterogeneidad de parenquima se asocia fuertemente a
necrosis y necesidad de exceresis.
• Sensibilidad de 63 a 90 % para torsión(operador
dependiente).
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Estudios con radio núclidos
• Sensibilidad de 86 a 97 %. Perfusión ausente o
disminuida en TT
• Aumento en orquitis y epididimitis
• Poca utilidad en la práctica diaria.
• Particularmente nunca solicite este estudio.
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Tratamiento
• Ante sospecha fuerte de torsión el tto. debe ser quirúrgico de inmediato sin mediar estudios complemetarios.
• Des rotación manual?.
• Abordaje escrotal.
• Evaluación de signos de re-perfusión inclusive corte de la albugínea para evaluar sangradoalbugínea para evaluar sangrado
• Suero tibio vasodilatador.
• Si no se percibe reperfusión luego de varios minutos se realiza la orquiectomia y la pexia del testiculo contralateral
• En testiculos de mas de 6 horas y ante la duda de la reperfusión la apertura de la albuginea y parche de colgajo vaginal puede mejorar el Sme. compartimental y el pronostico de estas gónadas (Kutickov 2008 y Lorenzo mas recientemente).
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Abordaje escrotal
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Algoritmo escroto agudo
IMPRESIÓN CLINICA
DOPPLER?FUERTE
SOSPECHA
PERFUSIÒN
NEGAT.
CIRUGÍA
POSITIVA TTO.MEDICO
SOSPECHA
DE TORSION
DESR. MANUAL?
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Pronóstico s/ tpo. de evolución
• El riesgo de orquiectomía según serie de Visser y Heyns
2003 sobre 1140 pacientes :
• 0 a 6 hs . 5%.
• 7 a 12 hs . 20 %
• 13 a 18 hs. 40%
• 19 a 24 hs. 60 %
• Después de las 24 hs. 90 %
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Riesgo de atrofia tardía
Serie de 535 pacientes
• 10 % , menos de 12 hs.
• 40 % +entre 12 y 24 hs. • 40 % +entre 12 y 24 hs.
• 75 % mas de 24 hs.
• Otras series indican que la atrofia puede rondar el 25 %
incluso antes de las 4 Hs. (360º)
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Fertilidad
• Se observò sub fertilidad en el 36 a 39 % de las
torsiones..
• La exploraciones anntes de la 13 hs. No se asociaron a
sub fertilidad.
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CONCLUSIONES
Sospechar siempre el cuadro mas grave
Realizar un exhausto interrogatorio
El examen físico es fundamentalEl examen físico es fundamental
Eco Doppler .
Ante la menor duda llamar al especialista
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Muchas graciasMuchas graciasMuchas graciasMuchas gracias