CONTENIDOS PRUEBA PSIQUIATRIA1. Diagnosticar delirio y demenciaDelirumConjunto de sntomas y conductas de curso fluctuante y presentacin variable que son consecuencia de una enfermedad cerebral aguda, casi siempre con compromiso difuso del SNC. Clinica.Siempre se acompaa de compromiso de conciencia, aunque esta puede fluctuar desde la normalidad hasta el coma. Distractibilidad, amnesia episdica, confabulacione. Akinesia, mutismo. Inquietud, agitacin. Leguaje incoherente, ideas deliroides (dao, perjuicio). El lenguaje esta enlentecido, con respuestas estereotipadas. Ignora las preguntas difciles y a menudo se observa una musitacin incoherente. Frecuentemente hay alteraciones perceptivas de distinto orden (ilusiones, alucinaciones, hiperalgesias) que, junto a la alteracin del raciocinio, provocan dificultades en la discriminacin de la realidad (delirio oniroide).Existe un estado de ansiedad e irritabilidad, siendo frecuente la labilidad afectiva. El dficit de conciencia potencia la apata y un sentimiento de indiferencia ante la enfermedad. Cuando existen contenidos paranoides suelen encontrarse irritables y agresivos. A esta sintomatologa se suman un estado de hiperactividad del sistema nervioso vegetativo. Se pueden observar rubefaccin facial, midriasis, conjuntivas enrojecidas, pulso rpido y saltn y aumento de la temperatura.Demencia. Carcter adquirido: retraso mental u oligofrenia. Es, probablemente, el concepto nuclear ms antiguo, pues ya fue expuesto por Pablo de Aegina en el siglo VII. Causa orgnica: provocar afectacin funcional y de la simulacin. Fue incorporado por vez primera por Bayle en 1822. Ausencia de afectacin de conciencia: confusional agudo (delirium). Es recogido por primera vez por Diderot y d'Alembert, en 1754. Deterioro de mltiples funciones superiores: procesos que provocan afectacin de funciones superiores aisladas. Incapacidad funcional: tiempos. No es demencia el deterioro cognitivo que funcional del individuo respecto de su medio social o laboral.Existen tres caractersticas que, si bien estn presentes en un importante nmero de casos, no pertenecen al sndrome nuclear de la demencia: Carcter progresivo: demencias se asocia a la etiologa degenerativa que conlleva progresividad, existen causas de demencia que por el contrario determinan un cuadro esttico (traumatismos, etc.) Irreversibilidad: tratadas las causas que las determinan. Senilidad: avanzadas, la demencia puede aparecer a cualquier edad.

2. Conocer las causas de un delirio

3. Aspectos comunes y diferenciales de delirio y demenciaRelacin entre Delirium y Demencia Estudios epidemiolgicos han demostrado que padecer un delrium incrementa el riesgo de desarrollar una demencia. Este riesgo puede identificar a un subgrupo de pacientes vulnerables a un deterioro cognoscitivo o a pacientes con manifestaciones iniciales de demencia todava no diagnosticados La demencia es el principal factor de riesgo para el delrium, as 22-89% de los casos de demencia se complica con delrium, y dos tercios de los casos de delrium ocurren en pacientes con demencia El delrium y la demencia se asocian con disminucin del metabolismo cerebral, una deficiencia colinrgica e inflamacin, lo que refleja una superposicin clnica, metablica y en los mecanismos celulares.Ambos son trastornos orgnicos cerebrales de tipo global de todas las funciones cognoscitivas, aunque no en el mismo grado, debido a patologa cerebral difusa.Diagnostico de demencia: sntomas presentes por 6 meses o ms!!!!

4. Diagnosticar los distintos tipos de demencia

a) Degenerativas sin compromiso motor o extrapiramidal precoz Enfermedad de Alzheimer (EA) Es la demencia ms frecuente. Su prevalencia se estima entre el 60 y 70% La enfermedad de Alzheimer es de manera estricta un diagnstico neuropatolgico, definido por la presencia de ovillos neurofibrilares y placas seniles en el cerebro. Instalacin insidiosa y curso progresivo con una duracin mayor a 6 meses. Patrn clnico caracterizado por declinacin progresiva de la memoria reciente y afeccin posterior de otras reas cognitivas como el lenguaje, praxia, percepcin visoespacial y juicio. La enfermedad de Alzheimer compromete primariamente la memoria y el compromiso de las otras funciones cognitivas, especialmente el lenguaje al inicio de la enfermedad, estn en un segundo plano. La aparicin de los sntomas guarda relacin con la evolucin clnico temporal de la enfermedad.Se distinguen 3 etapas: 1. Fase inicial. 2. Fase de deterioro moderado. 3. Fase avanzada o de deterioro grave.En la primera fase las manifestaciones pueden ser poco precisas: quejas somticas de carcter inespecfico o cambiantes o sntomas psiquitricos como irritabilidad, apata, sntomas depresivos atpicos y pasar desapercibido para la familia, adems de presentar un deterioro de las funciones sociales como un descuido de la higiene y presentacin personal o conductas desajustadas. Es importante que el equipo tome en cuenta estos signos y no los atribuya a estereotipos negativos del envejecimiento. El paciente tambin puede no quejarse de falla de memoria. En esta fase se afectan las actividades instrumentales de la vida diaria, hacindose semi dependiente en ellas. En la segunda fase se hacen evidentes las alteraciones cognitivas siendo ms frecuentes los trastornos del pensamiento y de la conducta, junto con los trastornos del ritmo del sueo. En esta fase se manifiesta la dependencia en las actividades instrumentales de la vida diaria y semi-dependencia en las actividades bsicas de la vida diaria. Es frecuente que la familia minimice o niegue el estado del paciente atribuyendo el dficit a caractersticas de la personalidad. En la tercera fase y final la alteracin de memoria es profunda, apraxia, agnosia y desintegracin de la personalidad, llegando a no reconocer a la familia lo cual desestabiliza a la familia emocionalmente En esta fase aparecen los signos y sntomas neurolgicos como la incontinencia, inmovilidad, trastornos de la deglucin y en ocasiones convulsiones. En esta fase la dependencia es severa o total requiriendo cuidados las veinte y cuatro horas del da. Demencia fronto-temporalesLa demencia frontal se caracteriza por importantes alteraciones del comportamiento como forma de inicio, destacando en lo cognitivo especialmente las alteraciones frontales (juicio, razonamiento, adecuacin social) al comienzo, estos cuadros suelen confundirse con patologas primariamente psiquitricas, como por ejemplo: hipomana o depresin. A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, en el trastorno de memoria no predomina el cuadro clnico; en otros trminos, los pacientes pueden presentar dificultades de memoria pero estas estn en un segundo plano, frecuentemente se inicia antes de los 65 aos.Demencia de predominio temporal se caracteriza por distintos tipos de afasia.b) Degenerativas con compromiso motor o extrapiramidal precoz Demencia por cuerpos de LewyDemencia caracterizada por un trastorno cognitivo progresivo que compromete particularmente la atencin, las capacidades de razonamiento y resolucin de problemas y las capacidades viso-constructivas. Frecuentemente, existen fluctuaciones del compromiso cognitivo, es decir, variaciones importantes en la intensidad del compromiso, alucinaciones visuales y compromiso motor de tipo extrapiramidal (rigidez y lentitud). Adems, pueden existir cadas frecuentes, episodios sincopales, trastorno transitorio de la conciencia, sensibilidad a los neurolpticos, delirios, alucinaciones auditivas y tctiles y trastornos del sueo (pesadillas y comportamientos anormales en la noche). Hay que sospechar una demencia por cuerpo de Lewy en sujetos en quienes se diagnostica una enfermedad de Parkinson y al poco tiempo de evolucin (2 a 3 aos) presentan trastornos cognitivos y en pacientes en quienes se diagnostica una demencia y que precozmente presentan un sndrome parkinsoniano.Enfermedad de Huntington Enfermedad neurolgica hereditaria de tipo degenerativa, caracterizada por una trada clnica: sntomas motores, trastornos cognitivos y trastornos psiquitricos. Los trastornos motores se caracterizan por torpeza, rigidez, trastornos de la marcha, disartria, disfagia y movimientos anormales (corea y distonia). Los trastornos cognitivos se caracterizan por trastornos de la memoria, del clculo, de las capacidades visoconstructivas y del juicio y razonamiento. Los trastornos psiquitricos se caracterizan por depresin y/o desinhibicin conductual e irritabilidad. Frecuentemente existe una historia familiar de trastornos similares.Enfermedad de Parkinson En la enfermedad de Parkinson idioptica, los trastornos cognitivos son de aparicin tarda despus de 10 a 20 aos de evolucin de la enfermedad. La aparicin precoz de trastorno cognitivo debe replantear el diagnstico de enfermedad de Parkinson.c) Demencia Vascular Se considera la segunda causa de demencia y su prevalencia es de 10 a 20%.Accidente vascular enceflico extenso o estratgico, Demencia multiinfartos Las demencias vasculares se explican por la existencia de lesiones vasculares cerebrales (infartos, hemorragias o encefalopata hipxica-isqumica). El comienzo de la demencia vascular puede ser abrupto, con una evolucin escalonada a medida que se repiten los ataques isqumicos transitorios o los infartos. En ocasiones, sin embargo, puede tener un curso lentamente progresivo y slo el escner o la resonancia magntica mostrar las lesiones vasculares; muchos de estos casos corresponden a las as llamadas demencias mixtas (degenerativa + vascular). El examen neurolgico puede poner en evidencia algunos defectos focales (motores, del campo visual, de la articulacin del lenguaje). Es comn que estos pacientes tengan factores de riesgo vascular como hipertensin, diabetes, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares previas. Debe considerarse que estos factores de riesgo tambin aumentan la posibilidad de desarrollar una enfermedad de Alzheimer.d) Infecciosas: SIDA, Sfilis, Creutzfeldt Jacob e) Postraumtica: Hematoma subdural, Secuela TEC f) Tumorales primarios o secundarios g) Metablicas y/o endocrinolgicas: Insuficiencia heptica y renal, Hipotiroidismo. h) Nutricionales: Dficit B12 y folatos i) Hidrocefalia Normotensiva

5. Tratamiento y conducta a seguir en cuadros de deliruim tanto agitados como pasivos.Neuropsicofarmacologa aplicada al tratamiento del deliriumEl tratamiento del delirium se apoya en tres pilares: el tratamiento de la causa subyacente, el tratamiento sintomtico en el caso del paciente agitado, y las medidas de soporte y ambientales. En este apartado se repasarn sucintamente los frmacos indicados en el tratamiento sintomtico del delirium agitado, remarcando siempre la necesidad de buscar y tratar la causa o causas en todos los casos. En el tratamiento farmacolgico del delirium se debe tener siempre en cuenta las relaciones recprocas entre los dos sistemas de neurotransmisores ms frecuentemente involucrados: el sistema colinrgico y el dopaminrgico. Los frmacos que bloquean los receptores doapminrgicos, en especial los receptores D2, producen adems de una disminucin del tono dopaminrgico un aumento de la liberacin de la acetilcolina, reequilibrando el cociente acetilcolina/dopamina, alterado en muchos casos de delirium. Estas acciones, junto a la biodisponibilidad, perfil farmacocintico y farmacodinmico, as como los efectos secundarios, van a determinar la utilidad de cada sustanciaNEUROLPTICOS CLSICOS Haloperidol Es el ms utilizado en el tratamiento de los trastornos conductuales del delirium, con la excepcin del ocasionado por abstinencia a sedantes y alcohol. Su utilidad clnica est apoyada en su disponibilidad por va parenteral, alcanzando una concentracin plasmtica de forma rpida, y en sus relativamente escasos efectos secundarios anticolinrgicos, cardiovasculares y sobre la funcin respiratoria.El haloperidol es un frmaco relativamente seguro en el tratamiento de la fase aguda del delirium, incluso administrado por va endovenosa. No obstante, hay que recordar sus efectos adversos, especialmente de tipo extrapiramidal, en aproximadamente la mitad de los pacientes y que en un pequeo porcentaje de casos stos pueden ser graves.NEUROLPTICOS ATPICOS Son atpicos por su antagonismo serotoninrgico-dopaminrgico, esto es clave para explicar algunas de las acciones clnicas de estos antipsicticos y su mejor perfil de efectos adversos frente a los neurolpticos clsicos: clozapina, risperidona, olanzapina y quetiapina. Estos frmacos bloquean tanto los receptores 5-HT2A como los receptores D2Risperidona: Su perfil farmacolgico, con una potente accin antagonista D2, su rapidez de accin por va oral, la ausencia de efectos anticolinrgicos y la mejor tolerancia que los neurolpticos clsicos hacen a ste frmaco muy interesante para el manejo del delirium. La ausencia de la forma parenteral puede hacer necesario el inicio del tratamiento con haloperidol para continuarlo con risperidona por va oral. Sera de primera eleccin en pacientes ancianos especialmente si se presume una reserva cognitiva disminuida o ya existe un deterioro cognitivo, sea una demencia previamente conocida o no, dada su comparativamente menor actividad anticolinrgica.Olanzapina: Su elevada afinidad por los receptores histamnicos H1, que favorece un aumento de peso y sus efectos beneficiosos sobre el estado del nimo, hacen que se trate de un frmaco con un perfil idneo para el delirium en pacientes neoplsicos; no obstante, la edad avanzada (>70 aos), antecedentes de demencia, metstasis cerebrales, hipoxia, delirium hipoactivo y grave son factores de pobre respuesta al frmaco.Quetiapina: prcticamente no causa ningn sntoma extrapiramidal, por lo que puede ser el antipsictico preferido en los cuadros de delirium y agitacin en individuos con enfermedades extrapiramidales o demencia por VIH, en quienes es frecuente la afectacin de estructuras subcorticales. Frmacos colinrgicos El dficit colinrgico es una alteracin bsica en la fisiopatologa del delirium y en la aparicin de sntomas cognoscitivo; es por esta razn, que la terapia con frmacos colinrgicos podra tener un papel fundamental en el tratamiento de este sndromePrecursores colinrgicos: Entre ellos se encuentran los steres, como la colina y la lecitina, que tienen la limitacin de su escasa liposolubilidad, lo que impide su paso a travs de la barrera hematoenceflica. Otro frmaco de este grupo es la citicolina, precursora de la fosfatidilcolina, componente de la membrana neuronaFrmacos anticolinestersicos: Son frmacos que inhiben la enzima que metaboliza la acetilcolina y aumentan su biodisponibilidad de este neurotransmisor en el SNC. Demostraron eficacia en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y su eficacia podra ser mayor en la demencia con cuerpos de Lewy, en la que existe un mayor dficit colinrgico que en la enfermedad de Alzheimer. Estos resultados hacen muy interesantes a estos frmacos para ser utilizados en los cuadros de delirium; se los ha propuesto en los cuadros de delirium postraumticos refractarios. La fisostigmina es un potente inhibidor de la acetilcolinesterasa que clsicamente se la ha utilizado en el tratamiento de los trastornos neuropsiquitricos (delirium, alucinaciones visuales, agitacin, etc.) secundario a la intoxicacin por anticolinrgicos. El tratamiento con fisostigmina slo debe administrarse cuando se cuenta con un servicio con monitoreo cardaco y equipo de reanimacin debido a que puede producir hipotensin grave y broncoconstriccin.

Benzodiacepinas Las benzodiacepinas se unen al receptor GABA A, potencian la actividad del GABA para hiperpolarizar las neuronas (disminuyendo la excitabilidad de la membrana neuronal) y aumentan as el tono inhibidor en el SNC. Sus efectos negativos sobre la cognicin (somnolencia, desorientacin, dificultad de concentracin, hipomnesia, etc.) hacen poco recomendable su uso en el tratamiento del delirium, con excepcin del secundario a la abstinencia alcohlica y otros sedativos, en cuyo caso resultan los frmacos de eleccin. No obstante, cabe destacar la utilidad de las benzodiacepinas de vida media corta por va parenteral, preferentemente intramuscular, reservando la va intravenosa para pacientes en unidades de cuidados crticos, para tratar la agitacin secundaria al delirium asociado a trastornos neurolgicos como los traumatismos encefalocraneanos y el ictus. En estos casos, el uso de neurolpticos puede tener efecto negativo sore la neuroplasticidad cerebral necesaria para la recuperacin progresiva del dao cerebral. Entre las benzodiacepinas destacan el Lorazepam y el midazolam. ste ltimo es una imidazolbenzodiacepina con rpida accin (4-20 minutos) y breve, con una vida media de 2,5 h. es eficaz para el control de la agitacin aguda en pacientes neurolgicos, recomendndose instaurar un tratamiento posterior con neurolpticos en dosis bajas, si fuera necesario. Clormetiazol: derivado qumico de la porcin tiazlica de la vitamina B1 que potencia los efectos inhibitorios del sistema GABA A, que inhibe el SNC a travs de la apertura de los canales de cloro. No tiene metabolitos activos, no induce el sistema enzimtico heptico, ni tiene efectos adversos sobre los sistemas neuroendcrinos y gonadales. La presentacin oral presenta rpida absorcin (picos plasmticos en 1 h), con una vida media corta (2-3 hs en jvenes y 4.6 h en ancianos sanos). Este frmaco, que tiene propiedades antiadrenrgicas, anticonvulsivantes y antipsicticas, se aproximara al frmaco ideal para el manejo y prevencin del sndrome de abstinencia alcohlica. En la prevencin del sndrome de abstinencia en pacientes de riesgo es altamente eficaz, si se administra en forma precoz. Para el tratamiento del delirium tremens presenta dos desventajas frente a las benzodiacepinas: no est disponible por va parenteral y no revierte sus efectos sedantes con flumazenil.En resumen: Ansiolitico atpico+Benzodiacepina+agonista colinrgico+vitamina B1En el tratamiento del delirium puede ser necesaria la utilizacin de otros frmacos: opiceos como la morfina, opioides como fentanilo, meperidina; barbitricos y bloqueantes neuromusculares, etc. Su uso se encuentra circunscripto a situaciones especiales como el delirium en unidades de terapia intensiva. En el paciente con dolor se debe priorizar una analgesia adecuada. No se pueden hacer recomendaciones especficas, al igual que en situaciones de sepsis, insuficiencia renal, etc. Siempre se debe tener en cuenta los frecuentes efectos anticolinrgicos de muchos frmacos de uso comn, as como las mltiples interacciones entre frmacos que favorecen la aparicin de delirium y complican su manejo. Simplificar y revisar el tratamiento prescripto es una de las primeras para tratar un delirium intercurrente. Como principios generales del tratamiento, cabe recordar que: - Todos los frmacos tiene efectos adversos, no existe el frmaco ideal. - Se usan durante el episodio de delirium, sin discriminar la causa, para revertir los sntomas psicticos, tratar la ansiedad y agitacin, etc., cuando las medidas anteriores (reorientacin, sedacin, etc.) han sido insuficientes, o bien est amenazada la seguridad de los pacientes y sus cuidadores.- No existen datos que apoyen el uso de los frmacos sintomticos de manera preventiva. - El frmaco elegido debe administrarse en la dosis ms baja y en el menor tiempo posible, retirndolo cuando la causa mdica ha sido corregida y el delirium controlado. - La eleccin del medicamento, fundamentalmente, depender del estado del paciente, las vas potenciales de administracin y el perfil de los efectos secundarios. - Utilizar la va oral y dosis bajas siempre que sea posible. - La excesiva sedacin del paciente favorece la confusin posterior y complicaciones que empeoran el pronstico, neumonas por microaspiraciones, hipoxemias durante el sueo, etc. Adems, la sedacin del paciente con dao cerebral, traumtico o isqumico puede interferir en con los procesos de neurorrehabilitacin.

6. Diagnstico diferencial entre depresin y demencia

1. Revisar concepto de pseudodemencia

7. Concepto de seudomencia.

8. Concepto de pseudodemencia.

9. Tratamiento de los cuadros demencialesCuando la causa del trastorno cognitivo tiene un tratamiento especfico, ste debe comenzarse lo antes posible, ya que cuando la intervencin es tarda, el paciente podra quedar con deterioro cognitivo permanente.

Es importante destacar en relacin a las causas reversibles asociadas a trastorno cognitivo que si bien el tratamiento adecuado de esos trastornos (por ejemplo una anemia o un trastorno metablico), no se va traducir necesariamente en una reversibilidad completa del trastorno cognitivo, su tratamiento correcto puede traducirse en una mejora significativa del paciente. Se estima que entre el 20 al 30% de los trastornos cognivos leves potencialmente reversibles van a evolucionar a un sndrome demenciantes en un plazo de diez aos.

10. Diagnosticar consumo perjudicial y dependencia a alcohol y drogasConsumo perjudicial (F1x.1)Forma de consumo que est afectando ya a la salud fsica (como en los casos de hepatitis por administracin de sustancias psictropas por va parenteral) o mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol.Pautas para el diagnsticoEl diagnstico requiere que se haya afectado la salud mental o fsica del que consume la sustancia. Un patrn maladaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses:

1. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar a incumplimiento de obligaciones en el trabajo, escuela o casa.2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que el hacerlo es fsicamente peligroso.3. Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia.4. Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes, o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia.5. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancias.Sndrome de dependencia (F1x.2)Conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor ms alto. La manifestacin caracterstica del sndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psictropas (aun cuando hayan sido prescritas por un mdico), alcohol o tabaco. La recada en el consumo de una sustancia despus de un perodo de abstinencia lleva a la instauracin ms rpida del resto de las caractersticas del sndrome de lo que sucede en individuos no dependientes.Pautas para el diagnsticoUn patrn maladaptativo de uso de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por tres (3) ms de los tems siguientes; en algn momento de un perodo continuo de doce (12) meses.1. Tolerancia, definida por (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin, o el efecto deseado o, (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.2. Abstinencia, definida como cualquiera de los siguientes tems (a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia o (b) se toma la misma sustancia (o un muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.3. La sustancia se consume en cantidades mayores o durante un perodo ms prolongado de lo que originalmente se pretenda.4. Existe un deseo persistente o se realizan esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (p.ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p.ej., fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperacin de sus efectos.6. Reduccin o abandono de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.7. Se contina consumiendo la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes que parecen causados o exacerbados por el uso de la sustancia (p.ej., consumo de cocana a pesar de saber que provoca depresin rebote)Una caracterstica esencial del sndrome de dependencia es que deben estar presentes el consumo de una sustancia o el deseo de consumirla. La conciencia subjetiva de la compulsin al consumo suele presentarse cuando se intenta frenar o controlar el consumo de la sustancia.Este requisito diagnstico excluye a los enfermos quirrgicos que reciben opiceos para alivio del dolor y que pueden presentar sntomas de un estado de abstinencia a opiceos cuando no se les proporciona la sustancia, pero que no tienen deseo de continuar tomando la misma.El sndrome de dependencia puede presentarse a una sustancia especfica (por ejemplo, tabaco y diazepam), para una clase de sustancias (por ejemplo, opiceos) o para un espectro ms amplio de sustancias diferentes (como en el caso de los individuos que sienten la compulsin a consumir por lo general cualquier tipo de sustancias disponibles y en los que se presentan inquietud, agitacin o sntomas somticos de un estado de abstinencia, al verse privados de las sustancias).11. Diagnosticar las complicaciones neuropisiuqitriocas del alcoholismo (intoxicacin, deliruim tremens, alucinosis ; sndrome de Wernicke- korsakoff)Intoxicacin aguda (FX1.0)Estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancias psictropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiolgicas o psicolgicas.Pautas para el diagnsticoLa intoxicacin aguda suele estar en relacin con la dosis de la sustancia, aunque hay excepciones en individuos con cierta patologa orgnica subyacente (por ejemplo, con una insuficiencia renal o heptica). La desinhibicin relacionada con el contexto social (por ejemplo, en fiestas o carnavales) debe tomarse en cuenta. La intoxicacin aguda es un fenmeno transitorio. La intensidad de la intoxicacin disminuye con el tiempo, y sus efectos desaparecen si no se repite el consumo de la sustancia. La recuperacin es completa excepto cuando el tejido cerebral est daado o surge alguna otra complicacin. Los sntomas de la intoxicacin no tienen por qu reflejar siempre la accin primaria de la sustancia. F1x.00 No complicada (los sntomas varan de intensidad, pero suelen estar en relacin con la dosis, en especial a los niveles ms altos). F1x.01 Con traumatismo o lesin corporal. F1 x.02 Con otra complicacin mdica (por ejemplo, hematemesis, aspiracin de vmitos, etc.). - Con delirium. - Con distorsiones de la percepcin. - Con coma. - Con convulsiones. - Intoxicacin patolgica (se aplica slo al alcohol): consiste en la aparicin brusca de un comportamiento agresivo o violento, no caracterstico de individuos en estado sobrio, despus de ingerir una cantidad de alcohol que no producira intoxicacin en la mayora de las personas.Criterios de intoxicacin por alcohol DSM IV.A. Ingestin reciente de alcohol.

B. Comportamiento alterado clnicamente significativo o cambios sicolgicos que se desarrollan durante o inmediatamente despus de la ingesta de alcohol.C. Uno ms de los siguientes signos desarrollados durante el consumo de alcohol o inmediatamente despus:Lenguaje arrastrado.Marcha inestable.Alteraciones de la atencin o memoria.Incoordinacin.Nistagmus.Estupor o coma.

D. Sntomas no se deben a una condicin mdica general ni se explican mejor por otro trastorno mental.Delirium tremens.El trmino delirium tremens se refiere al delirium secundario a deprivacin de alcohol. Puede desencadenarse en el curso de 2 a 5 das luego de su cesacin. Las manifestaciones precoces son: temblor, alucinaciones y convulsiones. Habitualmente, a las pocas horas de abstinencia (6-24 horas) se producen alteraciones de la percepcin, temblor, hiperactividad autonmica, nuseas y vmitos, insomnio y moderado estado confusional que puede durar varios das. Las manifestaciones tardas constituyen el tpico delirium tremens, con agitacin, insomnio, alucinaciones, temblor e hiperactividad autonmica (taquicardia, hipertermia, midriasis, diaforesis), terrores nocturnos o sueos desagradables. Dura aproximadamente 1 a 3 das y requiere tratamiento urgente, con monitoreo de signos vitales, electrolitos, aporte de complejo B y sedacin con benzodiazepinas. Es importante la identificacin temprana de signos y/o estigmas (estigmas hepticos, circulacin colateral, spiders, hipertrofia parotdea, polineuropata, ataxia, temblor, ginecomastia, atrofia genital) que sugieran alcoholismo crnico y pensar en la potencialidad de desarrollar un sndrome de abstinencia, para iniciar el tratamiento lo ms precozmente posible.Criterios por abstinencia al alcohol o delirum tremens DSM IV.A. Presencia de un trastorno de la conciencia con disminucin de la capacidad para enfocar, mantener y dirigir la atencin.B. Cambio en la capacidad de cognicin (como un dficit en la memoria, desorientacin, alteraciones del lenguaje) o el desarrollo de una alteracin perceptual.C. La alteracin se desarrolla en un breve periodo de tiempo y tiende a fluctuar durante el curso del dia.D. Hay evidencia de que esta alteracin es causada por la abstinencia al alcohol.Alucinosis.Este cuadro no es una emergencia, es un cuadro psictico, con lucidez de conciencia, en el cual los pacientes tienen alucinaciones auditivas, de gnero y fuente definida, de personas conocidas, con nitidez sensorial. Son ms bien corpreas, a diferencia de las alucinaciones auditivas de los esquizofrnicos, que son annimas, poco claras, indefinidas. En general, duran un par de das y ocasionalmente, duran meses.Trastorno que normalmente se presenta acompaando al consumo de una sustancia o inmediatamente despus de l, caracterizado por alucinaciones (auditivas, pero que afectan a menudo a ms de una modalidad sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes o de referencia (a menudo de naturaleza paranoide o de persecucin), trastornos psicomotores (excitacin, estupor) y estados emocionales anormales, que van desde el miedo intenso hasta el xtasis. Suele haber claridad del sensorio, aunque puede estar presente un cierto grado de obnubilacin de la conciencia, que no llega al grado de un estado confusional grave. Lo caracterstico es que el trastorno se resuelva parcialmente en un mes y de un modo completo en seis meses.

Pautas para el diagnstico.Trastornos psicticos que se presentan durante el consumo de una droga o inmediatamente despus de l (por lo general dentro de las primeras 48 horas), siempre y cuando no sean una manifestacin de un sndrome de abstinencia con delirium (ver F1x.4) o de comienzo tardo. Los trastornos psicticos de comienzo tardo (comienzo despus de dos semanas de consumo de la sustancia) pueden aparecer, pero deben codificarse como F1x.7.Los sntomas son variados, ya que estn en funcin de la sustancia y de la personalidad del consumidor. En el caso de las sustancias estimulantes, como la cocana y las anfetaminas, estos trastornos psicticos se presentan por lo general tras consumos prolongados o a dosis altas de la sustancia.Sndrome de Wernicke Korsakoff.Es un sndrome neurosiquiatrico agudo producido por el dficit de tiamina. Se le asocia al consumo crnico de alcohol. Se debe al dficit prolongado de tiamina, lo que provoca dao neuronal. Clnicamente se manifiesta como alteraciones en el estado mental, en la oculomotilidad y en la marcha. Existe una triada clsica para el diagnostico que es: signos oculares, signos cerebelares y confusi. Esta presente en el 10% de los pacientes. Para diagnosticarlo en alcoholicos se requiere 2 de los siguiente signos: dieta deficiente en tiamina, signos oculares, disfuncin cerebelar y alteracin del estado mental o leve deterioro de la memoria. Generalmente el paciente que debuta, lo hace en forma aguda con nistagmus, paralisis bilateral del musculo recto externo y de la mirada conjugada, ataxia de la marcha y estado de confusin general que puede presentarse juntos o en diferentes combinaciones.12. Diagnosticar la intoxicacin por marihuana y cocana La intoxicacin por marihuana presenta su momento lgido a los 30 minutos u dura 3 horas. Sus caractersticas incluyen euforia, angustia, ideacin paranodea, sensacin de paso lento del tiempo, risas inapropiadas, estados de nimo disfricos, que pueden incluir crisis de pnico.Criterios DMS IV para intoxicacin de cannabisA. Presencia de un sndrome reversible especfico deCannabisdebido a su ingestin reciente.B. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (p.ej., deterioro de la coordinacin motora, euforia, ansiedad, sensacin de que el tiempo transcurre lentamente, deterioro de la capacidad de juicio, retraimiento social) que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo deCannabis.C. Dos (o ms) de los siguientes signos que aparecen a las 2 horas del consumo deCannabis:Irritacin conjuntivalAumento de apetitoSequedad de bocaTaquicardiaD. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.La caracterstica esencial de la intoxicacin porCannabises la presencia de cambios psicolgicos o comportamentales clnicamente significativos que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo deCannabis(Criterios A y B). La intoxicacin se inicia tpicamente con una sensacin de bienestar (high) seguida de sntomas que incluyen euforia con risas inapropiadas y grandiosidad, sedacin, letargia, deterioro de la memoria inmediata, dificultades para llevar a cabo procesos mentales complejos, deterioro de la capacidad de juicio, percepciones sensoriales distorsionadas, deterioro de la actividad motora y sensacin de que el tiempo transcurre lentamente. La intoxicacin por cocana se caracteriza por euforia, beligerancia, grandiosidad, conducta hipervigilante, agitacin psicomotora, alteracin del juicio y del funcionamiento social y ocupacional. Se puede constatar taquicardia, dilacin pupilar, elevacin de presin arterial, transpiracin con calofros, nuseas, vmitos, alucinaciones visuales o auditivas. Puede empezar una hora despus de la administracin seguido por el crash, nimo disfrico, depresivo, angustia, apetencia intensa por la droga.Criterios para intoxicacin por cocana.A. Consumo reciente de cocana. B. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (p. ej., euforia o afectividad embotada; aumento de la sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad; tensin o clera; comportamientos estereotipados; deterioro de la capacidad de juicio, o deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante, o poco tiempo despus, del consumo de cocana. C. Dos o ms de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de cocana:

1. taquicardia o bradicardia 2. dilatacin pupilar 3. aumento o disminucin de la tensin arterial 4. sudoracin o escalofros 5. nuseas o vmitos 6. prdida de peso demostrable 7. agitacin o retraso psicomotores8. debilidad muscular, depresin respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardacas 9. confusin, crisis comiciales, discinesias, distonas o coma .

D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica si se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

12. Diagnosticar las consecuencias a largo plazo del consumo de marihuana y cocana El consumo crnico de marihuana puede provocar un sndrome amotivacional parecido a una Esquizofrenia.El consumo de cannabis se ha evaluado en diversos estudios que lo correlacionan con el desarrollo de ansiedad, psicosis y depresin, adems del desarrollo de trastornos de pnico, independiente de si se contina consumiendo o no, actuando, por lo tanto, el cannabis como detonante en al menos el 33% de ataques de pnico sufrido por pacientes, que lo presentaron por primera vez y 48 horas post-consumicin.Con respecto a la aparicin de trastornos mentales, tales como depresin y ansiedad, los consumidores diarios tienen 5 veces ms posibilidades de desarrollarlos que los noconsumidores, mientras que aquellos que son consumidores semanales tienen cerca del doble de posibilidades que los noconsumidores.68 Respecto a la aparicin de trastornos psicticos, los individuos con predisposicin tienen entre un 25% y 40% ms de posibilidades de padecer alguno de estos trastornos, mientras que en los individuos sin predisposicin alcanza un 4% a 6% ms de incidencia. Algunos estudios avalan estos resultados afirmando que, probablemente el consumo de cannabis incremente el riesgo de reacciones psicticas o sea la nica causa del desarrollo de trastornos psicticos en aquellos individuos que se encontraban sanos, previo al inicio del consumo, mientras que otros argumentan que ello es poco probable debido a la existencia de otros factores.Estudios en consumidores de cannabis crnicos reportaron una reduccin del volumen del hipocampo y de la amgdala.Se considera que los consumidores ocasionales de cannabis tienden a acumular el THC, ya que el mismo suele depositarse en zonas ricas en grasa (como el cerebro, el hgado y las gnadas), esta acumulacin suele asociarse a problemas de prdida de memoria, (ocasionados por las alteraciones del hipocampo), como tambin a otros problemas de salud como impotencia. Se estima que se necesitan alrededor de 4 semanas para que el THC sea eliminado completamente del organismo, en consumidores ocasionales; sin embargo se cree que los consumidores crnicos de cannabis, requieren mucho ms tiempo para recuperar sus funciones cognitivas, y que algunos de los trastornos producidos son crnicos.Una caracterstica de los efectos del consumo de psicotrpicos, como la marihuana, es el conocido como sndrome amotivacional, caracterizado por abulia, apata, pasividad, indiferencia o irritabilidad, dificultad en mantener la atencin y fatiga. Pero esto no est claro del todo ya que existen fuentes que afirman que esto tiene que ver con la personalidad y la conducta del individuo ms que con el consumo en s mismo.El consumo a largo plazo de la marihuana puede llevar a la adiccin, es decir, a la bsqueda y uso compulsivo de la droga a pesar de conocerse sus efectos dainos sobre el funcionamiento social en el contexto familiar, escolar, laboral y recreativo. Las personas que han consumido marihuana por largo tiempo reportan irritabilidad, dificultad para dormir, disminucin en el apetito, ansiedad y deseos por la droga; estos sntomas del sndrome de abstinencia comienzan aproximadamente al da siguiente de empezar la abstinencia, llegan a su punto mximo a los dos o tres das, y se atenan una o dos semanas despus de haber consumido la droga por ltima vez.Aunque el consumo de cannabis ha sido a veces asociado con episodios de accidentes cerebro-vasculares, se piensa que estos accidentes se deben a su combinacin con otras drogas como el alcohol.Hay una ligera correlacin entre el consumo de cannabis y el desarrollo de enfermedades del corazn, e incluso la exacerbacin de enfermedades del corazn ya preexistentes.Aunque algunos estudios (IRMf) han mostrado fuertes cambios en la funcin neurolgica a largo plazo en los consumidores diarios de cannabis, no se observaron cambios significativos en la conducta de aquellos individuos que realizaron un perodo de abstinencia de la sustancia.El uso crnico de cocana lleva a una deplecin de DA y de otros NT, que parece ser el responsable del consumo compulsivo y adiccin a la cocana.La cocana es una droga extremadamente adictiva, es muy difcil que una persona que la pruebe pueda predecir o controlar hasta dnde continuar desendola o consumindola. Asimismo, si la persona se vuelve adicta, el riesgo de recadas es alto an despus de periodos largos de abstinencia. De acuerdo con algunos estudios recientes, durante periodos de abstinencia del uso de cocana, el recuerdo de la euforia asociado con su uso, o solamente una referencia a la droga, puede disparar un deseo incontrolable de consumirla y terminar en una recada.Al ser expuesto repetidamente a la cocana, el cerebro comienza a adaptarse a la misma y la va de gratificacin se vuelve menos sensible a los refuerzos naturales y a la droga en s. El consumidor puede desarrollar tolerancia, lo que significa que necesitar una dosis cada vez mayor de la droga o que deber consumirla con ms frecuencia para obtener el mismo placer que cuando recin comenz a usarla. Al mismo tiempo, los consumidores tambin se pueden volver ms sensibles (sensibilizacin) a la ansiedad, las convulsiones u otros efectos txicos de la cocana.La cocana se suele consumir repetidamente y en dosis cada vez mayores (en binges), lo que puede conducir a un estado de irritabilidad, inquietud y paranoia e incluso puede causar un episodio total de psicosis paranoica en el que se pierde el sentido de la realidad y se sufre de alucinaciones auditivas. Al aumentar la dosis o la frecuencia del consumo, tambin aumenta el riesgo de sufrir efectos psicolgicos o fisiolgicos adversos.Las reacciones adversas que resultan del consumo de cocana varan dependiendo de cmo se administra. Por ejemplo, la inhalacin regular puede causar una prdida del sentido del olfato, hemorragias nasales, problemas al tragar, ronquera y una irritacin general del tabique nasal, lo que puede producir una condicin crnica de irritacin y salida de secrecin por la nariz. Cuando se ingiere, la cocana puede causar gangrena grave en los intestinos porque reduce el flujo sanguneo. Adems, las personas que la inyectan tienen marcas de pinchazos y trayectos venenosos conocidos como tracks, usualmente en los antebrazos. Los usuarios intravenosos tambin pueden experimentar reacciones alrgicas, ya sea a la droga o a algunos de los aditivos que se agregan a la cocana en la calle y, en los casos ms severos, estas reacciones pueden provocar la muerte. El uso crnico causa prdida del apetito haciendo que muchos consumidores tengan una prdida significativa de peso y sufran de malnutricin.13. Diagnosticar las complicaciones mdicas por uso de marihuana y cocana.Complicaciones medicas por uso de marihuana.La informacin cientfica acerca de los efectos crnicos contina siendo contradictoria, encontrndose consenso nicamente frente a los efectos pulmonares. Recordemos que muchos creen que la marihuana no tiene casi efectos por ser ms natural pero eso es falso y puede producir tambin hasta CNCER.CABEZA Y CUELLO: Conjuntivitis. Ptosis. Quemosis.COMPLICACIONES RESPIRATORIAS: Rinosinusitis. Uvulitis. Laringitis. Bronquitis. Asma.COMPLICACIONES NEUROLGICAS: Alteracin coordinacin muscular.COMPLICACIONES ENDOCRINAS Y GNADAS: Disminucin de testosterona(problemas de fertilidad y potencia sexual), LH, FSH, prolactina y hormona del crecimiento. Ginecomastia en hombres. Alteracin en menstruacin y ovulacin en mujeres. Galactorrea. COMPLICACIONES INMUNOLGICAS: Alteracin inmunidad humoral y celularCOMPLICACIONES EN REPRODUCCIN, EMBARAZO, FETO E HIJOS DE CONSUMIDORES: Alteracin en la cantidad y calidad del semen. Prematuridad. Teratogenicidad? CNCER. Pulmones. Cabeza y cuello*. INFECCIONES: Diarrea por E. Coli. Salmonelosis. Infecciones Micticas: Aspergilosis (Inmunodeficientes). TRAUMA OTROS: acn y alteraciones dentalesComplicaciones medicas por uso de cocana.Complicaciones nasales: hipoanosmia, atrofia y necrosis de la mucosa nala, perforacin del tabique nasal.Complicaciones odontolgicas: defectos del esmalte dental, descalcificacin de dientes.Complicaciones por uso via endovenonsa: infeccin de partes blandas, transmisin de infecciones virales (hepatitis, VIH), bacterianas (enocarditis) o micoticas (candidiasis sistmica), trombosis venosa profunda, sndrome de Magan.Complicaciones cardiovasculares: angina e infarto agudo al miocardio, arrtimias (desde bradicardia a taquiarritmias tanto supraventirculares como ventriculares), miocardiopatia dilatada, miocarditis, endocarditis, diseccion aortica, hipertrofia ventricular izquierda, tromboflebitis, hipertensin arterial.Complicaciones neurolgicas: accidente cerebro vascular ACV, hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea, Ictus o infarto cerebral, accidente isqumico, migraas por vasoconstriccin, crisis convulsivas, crisis tonicoclonicas, distonia y movimientos anormales, vasculitis cerebral.Complicaciones respiratorias: perforacin del tabique nasal, neumomediastino, neumopericardio y neumotrax, hemorragia pulmonar, asma bornquial, alteracin de la funcin pulmonar, infiltrados pulmonares, edema agudo pulmonar, hempotisis. Complicaciones digestivas: alteraciones hepticas, pancreatitis aguda, hemorragia digestiva alta secundaria a gastrodeudenitis, isquemia intestinal, perforacin gastroduodenal.Complicaciones renales: fallo renal agudo.Complicaciones oftalmolgicas: ceguera unilateral, ceguera bilateral, glaucoma agudo.Complicaciones endocrinas: ginecomastia, disfuncin sexual; amenorrea, infertilidad y galatorrea.Complciaciones obstreticas: hemorragia retroplacentaria, abortos, crecimiento intrauterino retardado, prematurez, muerte fetal, ictus neonatal, anomalas del tracto urogenital.Otras: rabdomiolisis, hipertermia por cocana.

14. Tratamiento de la intoxicacin por alcohol

No se dispone de un antdoto especfico para la intoxicacin de alcohol. El tratamiento de la intoxicacin etlica aguda es de sostn, intentando proteger al paciente de traumatismos secundarios. Vigilancia estrecha de las posibles complicaciones como vmitos y trastornos respiratorios. Como norma general todo paciente intoxicado se le practicar dextrostrix y pautarle una perfusin de glucosa si presentara hipoglucemia. Monitorizar la paciente con vigilancia de la va area, y hemodinmica. Fluidoterapia. El paciente intoxicado tiene frecuentemente deplecin del volumen secundario a que el etanol induce la diuresis y vmitos junto con una pobre ingesta oral. En caso de agitacin psicomotriz el uso de haloperidol a dosis de 5 a 10mg intramuscular o intravenoso ha resultado benfico. Los multivitaminicos se administran comnmente de manera intravenosa en pacientes intoxicados en el servicio de urgencias. No hay antdoto especfico para la intoxicacin aguda por alcohol etlico, pero se han propuesto algunos medicamentos con el objetivo de disminuir la intensidad de los efectos y su duracin, entre ellos estn: cafena, naloxona, flumacenil, los cuales no tienen ningn beneficio No se recomienda el lavado gstrico en caso de intoxicacin aguda, por la rpida absorcin del etanol. No se recomienda el uso de carbn activado, ya que no bloquea el etanol, nicamente debe de considerarse su uso en caso de sospecha de ingesta conjunta de otras drogas.

15. Tratamiento del sndrome de depravacin a alcoholPrimero que nada, este es el sndrome de abstinencia. Lo que se debe administrar es lo siguiente:Tiamina 100 mg dia, acido flico 1mg dia, asociarlo a una bzodiacepina para prevenir convulsiones, tranquilizar al paciente y disminuir los sntomas neurovegetativos, usando diazepam 10 mg cada 6 a 8 horas y dar hidratacin abundante. Otras BZP que se pueden usar son el lorazepam 2 mg cada 6 horas (no se recomienda por que pasa por el hgado).Sintomas neurovegetativos (taquicardia, hipertesion y ansiedad), administrar un betabloqueante como el propanolol o atenolol.En caso de que el paciente presente agitacin sicomotriz con sintomas neurovegetativos acentuados, se opta por la intervencin via parenteral, comenzando con suero fisiolgico de 1 litro mas 20 mg de diazepam ms tiamina 100mg, mas una ampolla de vitamina C o acido ascrbico, ms comnplejo B6 y B12. Esto se usa por 12 horas seguidas y se intercala con 1000 cc de solucin de dextrosa 5% mas 30 mg de diazepam, mas 2 ampollas de vitamina B1, B6 Y B12 para tratar la hipoglicmia. Se puede adosar a carbamacepina para evitar recurrencia, y sulfato de magnesio.16. Tratamiento del deliruim tremensEste es el sndrome de abstinencia de tipo severo, es una urgencia mdica.El alcohol es depresor del SNC al igual que las benzodiacepinas. Crea dependencia y es capaz de inducir tolerancia en dosis progresivamente mayores, en parte por autoinduccin de su metabolismo heptico. La privacin da lugar a un cuadro de hiperexcitabilidad que aparece unas horas luego de la abstinencia, en el caso del alcohol entre 6 y 72 hs habitualmente. La sintomatologa que se genera es la de un sndrome simpaticomimtico que, si progresa, se desarrolla el cuadro caracterstico de delirium tremens, sumndose a los anteriores sntomas alucinaciones, habitualmente visuales y frecuentemente zoopsias, crisis epilpticas, sndrome de delirium hiperactivo y colapso cardiocirculatorio. Si no se instala rpidamente el tratamiento el cuadro puede ser mortal. El tratamiento debe dirigirse a la patologa concomitante y de mantenimiento, asociando sedantes (bsicamente, benzodiacepinas). Hay que tener en cuenta que el paciente alcohlico crnico suele tener mal estado general y puede presentar malnutricin, con dficit de vitaminas (especialmente tiamina, cuyo dficit puede dar lugar a una encefalopata de Wernicke) y con frecuencia son las enfermedades concomitantes (EPOC, neuropata, tuberculosis, etc.) las que provocaron el ingreso, as que su abordaje tiene que contemplar la abstinencia como una de las varias causas de su delirium (valorar siempre hipoglucemia, deshidratacin, dficit de vitamina B, infecciones concomitantes, crisis epilpticas, encefalitis, meningitis, hemorragias cerebrales, etc.). En otros pacientes el problema no es tan evidente y en muchas ocasiones la dependencia es negada por el propio paciente. Existen entrevistas estructuradas dirigidas a identificar en estos casos, la dependencia alcohlica y cuestionarios dirigidos a reconocer el sndrome de abstinencia de forma precoz y cuantificarlo.

17. Diagnosticar EQZ.A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito):1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)4. comportamiento catatnico o gravemente desorganizado 5. sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual.E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica.F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito).Clasificacin del curso longitudinal: Episdico con sntomas residuales interepisdicos (los episodios estn determinados por la reaparicin de sntomas psicticos destacados): especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episdico sin sntomas residuales interepisdicos: Continuo (existencia de claros sntomas psicticos a lo largo del perodo de observacin): especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episodio nico en remisin parcial: especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episodio nico en remisin total Otro patrn o no especificado Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

18. Diagnostico de Trastorno delirante

A. Ideas delirantes no extraas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engaado por el cnyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duracin.

B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones tctiles u olfatorias si estn relacionadas con el tema delirante.

C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no est deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extrao.

D. Si se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas delirantes, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos delirantes.

E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad mdica.

Especificar tipo (se asignan en base al tema delirante que predomine):Tipo erotomanaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, est enamorada del sujeto.Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relacin especial con una divinidad o una persona famosa.Tipo celotpico: ideas delirantes de que el compaero sexual es infiel.Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o prximo a ella) est siendo perjudicada de alguna forma.Tipo somtico: ideas delirantes de que la persona tiene algn defecto fsico o una enfermedad mdica.Tipo mixto: ideas delirantes caractersticas de ms de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningn tema.Trastorno no especificado.

19. Saber cul es el tratamiento de inicio de un esquizofrenia.Objetivos del tratamiento: Mejora de los sntomas positivos, cognitivos, afectivos y negativos. Prevencin de la hospitalizacin. Capacidad de vivir independiente. Capacidad de establecer y perseguir objetivos ocupacionales. Ausencia de efectos relacionados con los medicamentos. Adecuada calidad de vida en general e interaccin social.

Se debe considerar que la persona con un primer episodio de esquizofrenia requerir tratamiento durante toda su vida, mientras persista el diagnstico de esquizofrenia, aunque lo ms probable es que la intensidad y nfasis de las intervenciones varen segn se manifiesten las distintas etapas de la enfermedad.Se pueden distinguir 3 fases en el tratamiento de la esquizofrenia: Fase Aguda: en la cual los signos y sntomas de la enfermedad son ms severos y generalmente llevan a la persona o a su familia a demandar atencin mdica. Fase de Recuperacin: en la cual la enfermedad baja de intensidad despus de una fase aguda. Fase de Estabilizacin: en la cual los sntomas agudos pueden haberse atenuado o desaparecido pero la funcionalidad est a menudo persistentemente daada.

20. Estudiar los psicofarmacos neurolpticos indicaciones, uso , efectos adversos.El tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia y, en general, de aquellos trastornos psicticos relacionados tiene como objetivo fundamental la correccin de aquellas alteraciones neuroqumicas que provocaran la manifestacin sintomatolgica caracterstica de este tipo de trastornos. La introduccin de la clorpromazina, un derivado de la fenotiazina, constituy un hito en el abordaje teraputico de las psicosis que propici el desarrollo de otros compuestos anlogos o con un perfil farmacolgico similar. Sin embargo, estos primeros frmacos antipsicticos, a los que se denomin genricamente neurolpticos , mostraban serias limitaciones clnicas por lo restringido de su accin teraputica y por la gravedad de sus efectos adversos. Hoy, el trmino neurolptico define a aquellos agentes con efectos antipsicticos que se caracterizan por actuar predominantemente como antagonistas del receptor D2 dopaminrgico y que muestran un alto riesgo de inducir efectos adversos de tipo extrapiramidal (EPS). Se les denomina tambin antipsicticos tpicos, en contraposicin a los antipsicticos de nueva generacin o antipsicticos atpicos, llamados as por exhibir un perfil teraputico atpico, es decir, efectividad tanto sobre los sntomas positivos como negativos de la esquizofrenia, y que muestran a su vez una menor propensin a causar EPS.Los antipsicticos en general, y los neurolpticos de manera particular, interfieren la transmisin dopaminrgica en sus cinco vas principales. Mesolmbica (SML) : el bloqueo de los receptores D 2 en este sistematema (p. ej., accumbens ) sera el responsable de la accin teraputica sobre la sintomatologa positiva de la esquizofrenia. Mesocortical (SMC) : el aumento del tono dopaminrgico en esta va (p. ej., PFC) se relacionara con la eficacia sobre la sintomatologa negativa. Por otro lado, el bloqueo de los receptores D 2 en este sistema estara asociado a algunos efectos adversos de los neurolpticos (acatisia y sndrome deficitario neurolptico) Nigroestriada (SNE) : responsable de los EPS de los antipsicticos Tuberoinfundibular : responsable del incremento de liberacin de prolactina al disminuir la secrecin de la hormona inhibidora de la liberacin de prolactina Bulbar : responsable de sus efectos antiemticos.

Antisicticos de depsito Se usan en pacientes con baja adherencia al tratamiento o con mala absorcin intestinal. Se aplican cada 1 5 semanas, siendo la dosis de mantencin 1/3 1/5 de la dosis empleada en el episodio agudo. El rango de dosis til es muy amplio entre un paciente y otro (12.5 mg al mes a 100 mg semanalmente). Slo un 10 20% abandonan esta forma de tratamiento a los 2 aos. Sin embargo, la incidencia de Efectos Extrapiramidales (EPS) es ms alta que la va oral. Existen pocas diferencias entre la 6 preparaciones disponibles, siendo ms importante ajustar bien la dosis que cambiar.

Ejemplos: Flufenazina (intervalo: 2 a 5 semanas, dosis 12,5 a 75 mg), Haloperidol (intervalo de 4 semanas, dosis de 50 a 300 mg), Flupentixol (intervalo de 2 a 4 semanas, dosis de 20 a 40 mg), Zuclopentixol (intervalo de 2 a 4 semanas, 200 a 400 mg), Pipotiazina (intervalo de 4 semanas, dosis de 50-100 mg), Fluspirileno (intervalo de 1 semana, dosis de 2-8 mg).Efectos de los Antisicticos segn receptor. Domaninergico: efecto antisicotico, sintomas extrapiramidales, galactorrea, antiemtico. Colinrgico muscarinico: sequedad bucal, visin borrosa, detencin urinaria, constipacin. Aderenergico alfa (NA): hipotensin, cardiotoxicidad, sedacin. Histaminergico: sedacin y ganancia de peso, Otros: cambios endrocrinos, hiperpigmentacion, intoxicacin acuosa, disfuncin sexual.Efectos adversos de los antipsicticosSntomas Extrpiramidales: ParkinsonismoAkinesia o lentitud en los movimientos, especialmente los de expresin o contacto social por lo cual puede confundirse con los sntomas negativos de la esquizofrenia. Los manifestaciones ms frecuentes son fascies en mscara, salivacin, micrografa, habla montona, fatiga y temblor de reposo (que afecta extremidades, cabeza, boca o lengua a un ritmo de 3 a 6 ciclos / seg.). El parkinsonismo afecta al 15 30 % de los pacientes. Es ms frecuente en grupos de edad media y en mujeres. Puede persistir por varios meses despus de suspendido el medicamento. Puede ser combatido y prevenido con drogas anticolinrgicas como el trihexifenidilo (Tonaril, Artane). Sntomas Extrpiramidales: Distona AgudaEs un sntoma agudo y alarmante que se provoca por el espasmo de grupos musculares (agonistas y antagonistas) que se contraen en forma simultnea. Puede afectar los ojos, cara, cuello, lengua o extremidades. Tambin puede afectar a la laringe y glotis provocando disfagia (dificultad para tragar) y disnea (dificultad para respirar). Afecta ms frecuentemente a pacientes jvenes que nunca han recibido tratamiento. Se resuelve espontneamente en el plazo de horas o algunos das. Tambin se puede tratar con anticolinrgicos (difenhidramina) o benzodiazepinas (diazepam).Sntomas Extrpiramidales: AcatisiaEs la reaccin adversa ms frecuente (50%) que producen los antipsicticos, incluidos los atpicos Se manifiesta como un sentimiento de agitacin o inquietud motora, especialmente de las piernas, lo cual lleva la paciente a moverse constantemente, sin poder permanecer sentado por mucho tiempo. La disforia o malestar general y la irritabilidad pueden ser manifestaciones tempranas de acatisia, por lo cual se debe sospechar en aquellos pacientes que salen o se retiran sin una causa aparente. Se trata con anticolinrgicos, benzodiazepinas (diazepam) o - bloqueadores (propanolol).Diskinesias Agudas Muecas o posturas exageradas de la cabeza, nuca o mandbula que se manifiesta tempranamente luego de inicio del tratamiento. Se producira por el bloqueo agudo de la transmisin dopaminrgica entre las neuronas del cuerpo estriado y un incremento relativo de la transmisin colinrgica. Se resuelve fcilmente luego del uso de anticolinrgicos.Diskinesias TardasCuadro grave y a veces irreversible que se manifiesta no antes de los 3 meses de iniciado el tratamiento antipsictico y que debe durar al menos 4 semanas. Consiste en movimientos coreiformes, atetsicos o rtmicos (estereotipados), de carcter involuntario y tics orales (sndrome buco-linguo-masticador), de inicio insidioso y que llevan a trastornos en la deglucin y el habla, problemas respiratorios, anomalas en la marcha, posturas anormales, disminucin de peso (por hiperactividad), fracturas, ansiedad, depresin y hasta suicidio. No existe hasta la fecha un tratamiento eficaz, siendo la reduccin de la dosis o el reemplazo del antipsictico por uno atpico como la clozapina lo ms indicado.Sindrome Neurolptico MalignoEs un cuadro infrecuente (menos del 1%) pero fatal que puede ocurrrir con el uso de cualquier antipsictico, pero se ha visto ms con el uso de nerolpticos clsicos como haloperidol (haldol) o flufenazina (modecate). Se manifiesta por rigidez extrema, hipertermia, palidez y sudoracin, taquicardia, alteraciones de la presin arterial y del nivel de conciencia. Se asocia a niveles elevados de creatinfosfokinasa (CPK). Su causa es desconocida. El tratamiento consiste en el sostn general (UTI) y la suspensin inmediata del antipsictico. Tambin se pueden utilizar agonistas dopaminrgicos como la Bromocriptina, L-Dopa o Amantadina. Las benzodiazepinas (diazepam) han sido tiles en ciertos casos.

Antispicticos AtpicosTodos los antipsicticos tienen un mecanismo de accin comn (aunque no nico): el efecto antidopminrgico. Las diferencias entre ellos se deben a su afinidad por los distintos receptores dopaminrgicos y serotonrgicos y por otros subtipos de receptores noradrenrgicos, colinrgicos e histaminrgicos. Los AA se diferencian de los AT por una menor propensin a producir sntomas extrapiramidales (SEP), no producir, en general, un aumento en la secrecin de prolactina, y un mejor control de los sntomas negativos de la esquizofrenia. Las diferencias ms importantes entre los distintos AA se basan en la afinidad por los diferentes receptores y en el perfil de reacciones adversas.Dentro de las ms frecuentes destaca el Sndrome Neurolptico Maligno y el Sndrome Metablico (aumento peso, dislipidemia, diabetes mellitus).Ejemplos: Clozapina (dosis 100 a 900 mg, intervalo de 6 a 12 horas), Olanzapina (dosis de 10 a 20 mg, 24 horas), Risperidona (dosis de 2 a 8 mg, intervalo de 12 a 24 horas), Quetiapina (dosis de 300 a 600 mg, intervalo de 12 a 24 horas), Aripiprazol (dosis de 5 a 20 mg, intervalo de 12 a 24 horas), Ziprazidona (dosis de 20 a 80 mg, intervalo de 12 a 24 horas).21. Estudiar indicaciones de las benzodiacepinas.Son un grupo heterogneo de sustancias que qumicamente comparten un anillo benzodiazepnico e interactan con el receptor GABA.Las benzodiazepinas reducen la ansiedad de diferentes estados patolgicos (como, por ejemplo, la ansiedad generalizada), posiblemente actuando directamente sobre diferentes regiones del sistema nervioso central como la corteza, el sistema lmbico o, indirectamente, sobre los ncleos del rafe. De manera secundaria, la mayora de los agentes benzodiazepnicos tienen efectos sedativos. Algunas veces resulta difcil separar estos efectos de los efectos ansiolticos.La accin hipntica de las benzodiacepinas posibilita su uso para el tratamiento del insomnio. Este efecto parece que se produce a causa de la accin benzodiacepnica sobre la formacin reticular.Las benzodiazepinas parecen modular distintos patrones del sueo: Reduccin de la latencia del sueo. Descenso del nmero de despertares durante la noche. Decremento del tiempo total de sueo REM. Aumento del nmero de ciclos de sueo REM.

Relajacin muscular: Las benzodiacepinas tambin producen relajacin de la musculatura esqueltica. Este efecto parece estar mediado por su actuacin sobre la mdula espinal (lo cual facilita la inhibicin presinptica), sobre el sistema de activacin reticular ascendente, sobre el estriado dorsal e incluso sobre el cerebelo.Actividadad anticonvulsivante: Parece ocurrir por medio de la inhibicin de la actividad epilptica mediante la potenciacin de circuitos neuronales gabargicos en distintos mbitos del SNC.Amnesia: En algunos casos, se han descrito problemas de memoria tras la administracin de benzodiacepinas. Estos efectos podran deberse a la accin de las benzodiacepinas sobre estructuras relacionadas con alguno de los sistemas de memoria cerebrales como, por ejemplo, el hipocampo, la amgdala basolateral y el estriado dorsal.Sistema cardiovascular y respiratorio: Tienen efectos muy leves sobre el sistema cardiovascular y respiratorio. Esto explicara su amplio margen de seguridad. Casi todas las benzodiacepinas presentan un perfil farmacolgico similar: ansioltico, sedante, hipntico, relajante muscular y anticonvulsivante.Efectos adversos de las benzodiazepinas Sedacin y somnolencia. Enlentecimiento psicomotor. Amnesia antergrada tras la administracin intravenosa (por ejemplo, en la induccin de la anestesia), o tras la administracin oral de sustancias como el triazolam, lo cual puede generar un deterioro de los procesos de consolidacin de la informacin. Ataxia y confusin en personas ancianas. Conducta agresiva por desinhibicin. Posibles efectos teratognicos durante el primer trimestre de embarazo. Algunos de estos efectos adversos, dependiendo de la indicacin teraputica, pueden ser clnicamente deseables, como por ejemplo, la sedacin en momentos especficos.Indicaciones: TAG, situaciones de crisis, fobia social, ansiedad anticipatoria, crisis de pnico, insomnio (disminuyen fragmentacin, disminuyen sueo REM, prolongan latencia REM, aumentan fase 2 y disminuyen la 1, 3 y 4), abstinencia a alcohol, delirium tremens. Como ayudante en otras patologas (cloncepam en bipolares). Intoxicacin pro BZP: Flumacenil.

Ansiolticos En casos de ansiedad las BZD alivian tanto la tensin subjetiva como los sntomas objetivos (sudor, taquicardia y molestias digestivas), pudiendo aumentar la hostilidad y la irritabilidad. Las BZD estn indicadas en casos de ansiedad generalizada y neurtica, no van bien contra las fobias y en caso de ansiedad espordica o moderada no superan al placebo. Se utilizan tambin en teraputica coadyuvante para combatir la ansiedad generalizada por la existencia de otras enfermedades.Conviene sealar que hay situaciones que se relacionan con la ansiedad y que se tratan mejor con otro tipo de medicamentos (estrs postraumtico, cuadros obsesivos-compulsivos, pnico de escena). En general se puede considerar que todas las BZD que existen actualmente en el mercado son ansiolticas a dosis bajas e hipnticas a dosis altas. Son las caractersticas farmacocinticas las que determinan que unas BZD estn calificadas como ansiolticas y otras como hipnticas. Resulta ms sencillo utilizar como hipnticas las BZD de indicacin ansioltica que a la inversa ya que las presentaciones comerciales vienen ajustadas a dosis hipnticas, usualmente superiores a las necesarias para tratar la ansiedad los niveles plasmticos. Para evitar problemas de adiccin o abuso se recomienda que los tratamientos no superen las 12 semanas y el mdico los evale peridicamente. Hipnticos El sueo no presenta una estructura homognea sino que en l se pueden distinguir varias fases: Sueo lento o no REM subdividido en cuatro fases o escalones (1,2,3 y 4) de profundidad creciente y sueo rpido o no REM (con ensueos, pesadillas, ansiedad y excitacin El sueo nocturno normal suele organizarse en 4 o 5 ciclos de 90 a 120 minutos distribuidos de la siguiente forma: 4-5% en fase 1, 45-60% en fase 2, 6-8% en fase 3, 10-16% en fase 4 y 20-28 % de sueo REM. Las BZD alteran la estructura del sueo ya que disminuyen la fase 1 y anulan las fases 3 y 4.

Las BZD son utilizadas como hipnticos porque disminuyen el tiempo que se tarda en conciliar el sueo as como el nmero de despertares. Son muy tiles en el tratamiento del insomnio ocasional, utilizndose a dosis bajas, en tratamientos no superiores a dos semanas o de forma intermitente. Se elegirn las de absorcin rpida para que alcancen rpidamente concentraciones teraputicas en el cerebro. Esto es importante en los tipos de insomnio caracterizados por un retraso en conciliar el sueo. Se puede elegir un compuesto de absorcin ms lenta si el tipo de insomnio que se tiene es de despertares tempranos. La duracin de la accin se debe adaptar al periodo de sueo. Si es demasiado corta puede ser insuficiente y si es muy larga puede haber somnolencia residual al da siguiente. Lormetazepam y loprazolam pueden ser frmacos de eleccin El triazolam parece que tiene ms efectos sobre la memoria que otros y tiene tambin ms problemas de dependencia. Accin Miorrelajante El diazepam y otras BZD producen relajacin de la musculatura esqueltica en estados distnicos, discinticos, hipertnicos y espsticos. Esta accin tiene lugar a distintos niveles: En la mdula espinal facilitan fenmenos de inhibicin presinptica , en la formacin reticular activadora ascendente (FRAA) en los ganglios basales y en el cerebelo Accin Anticonvulsivante Todas las BZD son anticonvulsivantes con accin en convulsiones producidas por agentes txicos, as como en las convulsiones de origen febril o las debidas a sndromes de abstinencia tanto de alcohol como de barbitricos. Algunas como el diazepam y lorazepam son eficaces en determinados tipos de epilepsias. Otras como el clonazepam son de uso exclusivo como antiepilptico.