contoh case ruptur uteri
DESCRIPTION
Contoh Case Coass Obgyn dengan topik ruptur uteriTRANSCRIPT
Laporan Kasus
Disusun oleh:ASIH Budi Utami ( 406101002 )
AndreasJosep
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan GinekologiFK UNTAR
RSUD Ciawi 2013
“RUPTUR UTERI”
Pembimbing:dr. Freddy Dinata, Sp.OG
Data SosialIdentitas Pasien• Nama : Ny. E• Umur : 25 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Pekerjaan : Ibu Rumah tangga• Alamat : Tanah Baru rt 06/05 no. 51• Nomor RM : 427022• Dirawat di ruang : Teratai A• Masuk bangsal : 9 April 2013• Keluar bangsal : 12 April 2013
Data Medis• Anamnesis : Autoanamnesis, tanggal 9 April 2013,
jam 08.30, di Ponek RSUD Ciawi• Keluhan Utama : Mules sejak 5 1/2 jam SMRS• Keluhan Tambahan : keluar darah sejak 4 ½ jam SMRS dan tidak
merasakan pergerakan janin sejak 2 ½ jam SMRS• Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke Ponek RSUD Ciawi atas rujukan bidan, hamil anak
kedua, usia kehamilan 9 bulan. Riwayat keguguran (-) datang dengan keluhan mules – mules sejak 5 ½ jam SMRS. Keluar darah sejak 4 ½ jam SMRS, keluar air air ( + ) sedikit jernih dan tidak berbau. Pasien juga mengeluh tidak merasakan gerakan janin sejak 2 ½ jam SMRS. Tidak ada demam, terdapat sakit kepala, nyeri uluh hati, pandangan kabur dan sesak.
HPHT: Lupa , namun ibu mengatakan saat ini hamil 9 bulan.
Data medis
Riwayat Penyakit Dahulu :• Riwayat tekanan darah tinggi ketika hamil anak pertama• Riwayat kencing manis disangkal• Riwayat asma disangkal• Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :• Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :• Penderita dibiayai oleh Jampersal
Riwayat Menstruasi dan KB• Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 12 tahunSiklus : 28 hariLamanya : 5 - 7 hariBanyaknya Pembalut/hari : 1-2 pembalutNyeri Haid : sedikit
• Riwayat KB dan OperasiPasien tidak KB Dan pernah melakukan Operasi Sektio secaria 4 tahun yg lalu a/I PEB
Pemeriksaan FisikTanggal 20 Januari 2013 (jam 18:30)
Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisTekanan darah : 160/100 mmHgDenyut nadi : 84 x/menitLaju pernapasan : 54 x/menitSuhu : 36,50C (aksila)
Kulit : Pucat (-), kekuningan (-), turgor kulit baikKepala : MesocephalMata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik(-/-)Hidung : Rhinorrhea (-) , epistaksis (-)Telinga : Keluar cairan (-), keluar darah (-)Mulut : Oral hygiene baikLeher : Pembesaran kelenjar getah bening leher (-)Dada : Bentuk normal, pergeraka simetris baik statis dan
dinamisJantung : I : tak tampak pulsasi ictus cordis
P : ictus cordis teraba di ICS V LMCSP : redupA : Bj I/II reguler, murmur (-), gallop(-)
Paru : I : simetris dalam inspirasi maupun ekspirasiP : stem fremitus kanan-kiri depan-belakang sama
kuatP : sonorA : suara nafas vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen : membuncit, Bising Usus (+), Nyeri Tekan(-), Nyeri Lepas (-), Nyeri Ketok (-), Defans Muskular (-)
Ekstermitas : oedem (-/-, -/-), akral hangat (+/+, +/+)Refleks : fisiologis (+/+, +/+), patologis (-/-, -/-)
Abdomen I : perut membuncit, striae grvidarum (+)P : TFU 33 cm, TBJ: 3300 gr, His (+) 2x30”x10’
leopold I : teraba bagian lunak tidak melentingleopold II : teraba bagian dengan tahanan lebih
besar pada abdomen sebelah kanan leopold III : teraba bagian bulat melentingleopold IV : konvergen
A : DJJ tidak ditemukan
Status ObstetriTanggal 20 Januari 2013 (jam 18:30)
Status GinekologiTanggal 20 Januari 2013 (jam 18:30)
Genitalia : v/V tenang, edema (-), bau (-), flour albus (-), perdarahan aktif (+)
Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi tanggal 20 Januari 2013
Darah Rutin Hasil Nilai RujukanHemoglobin 11,6 gr/ dL (N) 12,0 – 16,0Hematokrit 33 % (N) 35 – 46Leukosit 14.000 / uL (N) 4.000-10.000Trombosit 311.000 / uL (N) 150.000 – 450.000Clotting Time 10’15” (N) 6 – 11 menitBleeding Time 3’30” (N) 1 – 6 menitGolongan darah B A / B / O / ABRhesus +/Positif Positif
Pemeriksaan Penunjang
Urinalisa tanggal 20 Januari 2013
Urine lengkap Hasil Nilai Rujukan
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.015 (N) 1.010 – 1.030
pH 6,5 (N) 4,6 – 8,0
Leukosit - / Negatif Negatif
Nitrit - / Negatif Negatif
Protein +/ positif Negatif
Glukosa - / Negatif Negatif
Keton - / negatif Negatif
Kemajuan PersalinanJam DJJ Tindakan
08:30 (-), tidak ditemukan IVFD RL 20 tpm O2 2Lt/m
09:00 Konsul dr.Freddy,SpOG : R/ USG & R/ SC cito09:3010:00 10:3011:00 USG : IUFD + Ruptur12:3013:00 Inform consent ke keluarga
14:15 SC
Resume
• Telah diperiksa wanita usia 25 th dengan G2p1A0 gravid aterm dengan ruptur uteri + IUFD.
• Anamnesamules – mules sejak 5 ½ jam SMRS. Keluar darah sejak 4 ½
jam SMRS, keluar air air ( + ) sedikit jernih dan tidak berbau. Pasien juga mengeluh tidak merasakan gerakan janin sejak 2 ½ jam SMRS. Tidak ada demam, terdapat sakit kepala, nyeri uluh hati, pandangan kabur dan sesak.
HPHT: Lupa , namun ibu mengatakan saat ini hamil 9 bulan.
Resume
Pemeriksaan Fisik
•Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tekanan Darah : 160/100 mmHg
• Nadi : 84 x/mnt
• Pernafasan : 54 x /mnt
• Suhu : 36,5 oC
Resume
Pemeriksaan SistematisMata = Konjungtiva Anemis -/-Jantung = Dalam Batas NormalParu = Dalam Batas NormalAbdomen = datar, Bising Usus (+), Nyeri Tekan(-), Nyeri
Lepas (-), Nyeri Ketok (-), Defans Muskular(-)
Ekstremitas = Edema -/-, -/-, akral hangat +/+, +,+
Pemeriksaan ObstetriAbdomen I : perut membuncit, striae grvidarum (+)
P : TFU 33 cm, TBJ: 3300 gr, His (+) 2x30”x10’leopold I : teraba bagian lunak tidak melenting
leopold II : teraba bagian dengan tahanan lebih besar pada abdomen sebelah kanan
leopold III : teraba bagian bulat melentingleopold IV : konvergenA: Djj tidak ditemukan
Resume
Genitalia : v/u tenang, edema (-), bau (-), flour albus (-), perdarahan aktif (+)
Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
Resume
Darah Rutin Hasil Nilai RujukanHemoglobin 11,6 gr/ dL (N) 12,0 – 16,0Hematokrit 33 % (N) 35 – 46Leukosit 14.000 / uL (N) 4.000-10.000Trombosit 311.000 / uL (N) 150.000 – 450.000Clotting Time 10’15” (N) 6 – 11 menitBleeding Time 3’30” (N) 1 – 6 menit
Urine Lengkap Hasil Nilai RujukanProtein +/Positif Negatif
Diagnosa
G2p1A0 gravid aterm + Ruptur Uteri + IUFD + riwayat sc 4 tahun yg lalu a/I PEB
Penatalaksanaan
Non medikamentosa• Tirah baring• Observasi TTV• Edukasi pasien
Medikamentosa• Infus RL 20 tpm
Operatif• sektio secaria + histerektomi
Prognosa
• Ad Vitam = Dubia• Ad Fungsionam = Dubia• Ad Sanationam = Dubia
Laporan SC & Histerektomidr.Freddy, Sp.OG (9 April 2013, jam 14.14 – 15.15)
• Dengan Sektio Secaria lahir bayi perempuan, BB 3000 gram, PB 48 cm, IUFD
• Air ketuban hijau kental, berbau busuk• Plasenta lahir manual dan lengkap• Dilakukan Histerektomi• perdarahan kala selama operasi± 300cc
Instruksi Post SC + Histerektomi
• Observasi TTV, perdarahan• IVFD RL , 20 tpm selama 24 jam• Th/ Cefadroxil 2 x 500mg
Asam Mefenamat 3 x 500mgSF 1 x 1
S : merasa lemas, pusing (+),nyeri loka post op (+) , BAK (+) melalui cateter.BAB (-), mobilisasi (-), ASI (-)
O : Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 78 x/mnt Pernafasan : 20x/mnt
Suhu : 36,9 oCMata : conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
C/P : dalam batas normalAbdomen: TFU : -
Nyeri tekan : (+) Bising Usus : (+) lemah
Genital : v/u tidak ada kelainan, perdarahan aktif (-), lokia (+)Eks oedem : --/--
A : P2A0 Post SC NH II + IUFD + Histerektomi subtotal a/I Ruptur UteriP : cefadroxil 2x500mg, SF 1x1, Pronalges supp 3x1
Follow Up(Tanggal 10 April 2013, jam 07:00)
Analisa Kasus
Dari anamnesis pada kasus ini diketahui:• Pasien hamil kedua, riwayat keguguran (-),Riwayat SC 4
tahun yg lalu a/i PEB, usia kehamilan 9 bulan G2P1A0 gd aterm
• Menurut keterangan bidan, 1 jam sebelum masuk RS pembukaan sudah lengkap dan pasien sudah di infus serta dipimpin mengejan tapi tidak ada kemajuan persalinan kala II lama, suspect bayi besar atau panggul sempit
Analisa Kasus
Dari pemeriksaan fisik pada kasus ini didapatkan:• Pemeriksaan dalam: pembukaan lengkap, ketuban
(-), presentasi kepala H III inpartu kala II
Dari pemeriksaan penunjang pada kasus ini didapatkan:
• Baik hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit serta urinalisa (proteinuri) tidak didapatkan kelainan yang berarti.
Analisa Kasus
Dari observasi kemajuan persalinan pada kasus ini didapatkan:•Pada jam 18:30 (DJJ:146x/mnt) tp setelah diobservasi tiga setengah jam kemudian DJJ menjadi 134x/mnt dan irreguler. Dua jam kemudian DJJ tidak ditemukan dan keluarga di inform consent
Analisa Kasus
• Saat pasien pertama datang, dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang maka dapat di simpulkan diagnosa G2P1A0 gd aterm inpartu kala II lama dengan suspek bayi besar
• Saat pukul 23:45, dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan observasi kemajuan persalinan maka dapat disimpulkan diagnosa G2P1A0 gd aterm inpartu kala II lama dengan IUFD
Analisa Kasus
• Dari hasil diagnosis (pertama) diatas maka penatalaksaan yang sebaiknya dilakukan adalah terminasi kehamilan dengan partus pervaginam, namun apabila tidak ada kemajuan persalinan sebaiknya di pertimbangkan untuk dilakukan terminasi perabdominal karena Kala II yang lama selain meningkatkan resiko infeksi, dapat pula menyebabkan resiko kematian untuk janin. Pada pasien ini kala II nya adalah 4 jam, karena tidak ada kemajuan persalinan, his ibu yang tidak adekuat, serta DJJ yang semakin takicardi dan akhirnya irreguler maka pasien di rujuk ke RS lain untuk segera dilakukan tindakan segera (cito) namun pasien menolak.
Analisa Kasus
• Dari hasil diagnosis (kedua) diatas maka penatalaksaan yang sebaiknya dilakukan adalah kehamilan dengan partus pervaginam, namun mengingat HIS ibu dan tenaga ibu yang di adekuat maka dipertimbangkan untuk di lakukan terminasi secara buatan dengan vaccum. Dan pada pasien ini dilakukan vaccum pada tanggal 21 Januari 2013, jam 10:00. Namun saat kepala bayi berhasil di keluarkan dan di lakukan traksi sederhana biparietal untuk mengeluarkan bahu janin ternyata ditemukan kesulitan untuk mengeluarkan bahu, maka dari itu di lakukan prasat-prasat seperti episiotomi, Mc.Robert manuver, penekanan suprapubic, dan Jacquemier manuver hingga janin keluar seluruhnya.