Pendaftaran kap n pin

Nama lengkap

Tanggal lahir

Pengisisam biodata

Foto

Nama pesrta yang sesuai dengan ijazah :……………………

Nama yang akan ditulis dalam lembar jawaban ujian (LJU) : …………………………

Nomor induk sisawa nasional : ……………………………..

Alamat tetap : ……………………………………

Provinsi : ……………………………………………………..

Kabupaten/kota : ………………………………………

Kode pos : ……………………………………..

Telpon/no hp : …………………………………….

Provinsi tempat lahir : …………………………………………………

Kabupaten/kota tempat lahir : ……………………………………………..

Tanggal lahir : ……………………………………..

Jenis kelamin : …………………………………………….

Agama : ………………………………………………………

Kewarganegaraan : ……………………………………………………

Jumlah saudara : …………………………………….

Nama ayah/wali : …………………………………….

Nama ibu : ………………………………………….

Pendidikan ortu/wali

a.ayah : …………………………………….

b.ibu : ………………………………………….

penhasilan ortu/wali per bulan

a.ayah : …………………..

b.ibu : ………………………….

informasi pendidikan

tempat sma : ……………………………

nama sma : ………………………….

jurusan sma : …………………………..

tahun masuk sma : ………………………….kelas :………………………………………….

tahun lulus/ijazah sma/paket c : ………………………………

pilihan program studi dan tempat mengikuti ujian

panlok tempat anda mengikuti ujian : …………………………..

pilihan 1 :

perguruan tinggi : …………………………..

program studi : ………………………………

pilihan 2 :

perguruan tinggi :……………………………..

program studi : ………………………………..

pilihan 3 :

perguruan tinggi : …………………………..

program studi : ………………………………