KARTU PENGOBATAN PASIEN TB

Nama pasien : Tn. Muchtar……………No.telp/Hp: 4497980 Tahun : 2006...…………………Alamat lengkap : Jl. Pemuda NO. 107 Jakarta Timur……………………………. No Register TB.03 UPK : …………………………Nama PMO : Tn. Candra…………………… No.telp/Hp: ……………… No Register TB.03 Kab/Kota : …………………………Alamat lengkap PMO : ……………………………………………………………………. Nama UPK : RS Pelabuhan

(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai)

Jenis Kelamin: L V P Umur 4 4 Thn. Parut BCG: Jelas Tdk ada

V Meragukan KLASIFIKASI PENYAKIT

Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/ V Pernah diobati lebih dari 1 bulan Paru V Ekstra parukurang 1 bulan Lokasi

Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB Anak, dll) Dirujuk oleh:

…………………

TIPE PASIENV Inisiatif pasien

Anggota masy Baru V KambuhRS/BP4/Pusk Pindahan Gagal

Pemeriksaan kontak serumah: KTS/PDP Pengobatan Lain-lainNo Nama L/P Umur Tgl pemeriksaan Hasil Lain-lain, sebutkan setelah default sebutkan1 …………………….. …… …… ………………… ………… ……………….. …………………2 Bayu……………….. …L 17 th ………………… …………3 Wati……………….. …P 15 th ………………… …………

Bulan keHASIL PEMERIKSAAN DAHAK

BB (kg)4 Ayu.……………….. …P 5 th ………………… ………… Laboratorium pembaca5 …………………….. …… …… ………………… ………… Tanggal No Reg Lab BTA *6 …………………….. …… …… ………………… ………… 0 (awal) 28/6/2006 1201 2+ 42

2 22/8/2006 1601 Neg 43Jenis OAT: Kombipak KDT (FDC) V 3

TAHAP INTENSIF 4Kategori 1 V Kategori 2 Kategori Anak Sisipan 5/6 7/11/2006 2205 Neg

7/84KDT(FDC): 3 tablet/hari Streptomisin: mg/hari AP 7/12/2006 2407 Neg 45

*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak Tanggal Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

Juli V V V - 30Agustus V 26

56

Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.

PROGRAM TB NASIONAL TB.01

Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

TAHAP LANJUTAN

(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai)

Kategori 1 V Kategori 2 Kategori Anak

2KDT(FDC): 3 tablet/hari Etambuthol tablet/hari

Tanggal Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

Agustus V - - 3September - - - V - - - - - V - - - 13Oktober - - V -- -

Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

CATATAN: Riwayat tes HIV : Ya Tidak

Tgl tes HIV terakhir

: / / Hasil* : R NR I

Layanan Konseling dan test SukarelaTgl

dianjurkanTgl Pre Tes Konseling

Tempat Tes Tgl Tes Hasil TesTgl Post Tes

KonselingHASIL AKHIR PENGOBATAN:(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

SEMBUH LENGKAP DEFAULT

Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)

Tgl Rujukan PDP Tgl Mulai PPK Tgl Mulai ARTGAGAL PINDAH MENINGGAL

* Hasil tes ditulis dengan kode:R = Reaktif (Positif) NR = Non Reaktif (Negatif) I = Indeterminate