contoh kasus diabetes

7/27/2019 CONTOH KASUS DIABETES

1/17

RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Kuswandi

Umur : 74 Tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Suku : Jawa Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : -

Alamat : Perum Prima Graha no 22 Denpasar

Tanggal MRS : 3 April 2005

Tanggal Pemeriksaan : 7 April 2005

II. KELUHAN UTAMA

Luka di kaki kanan

III. ANAMNESA KHUSUS

Pasien mengeluh luka di kaki kanan sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit.

Awalnya luka dikatakan bentuknya seperti kutu air, lama-kelamaan luka semakin

meluas dan dan dikatakan semakin dalam sehingga seperti berlubang, perdarahan

dikatakan tidak ada, nanah ada nyeri tidak ada. Awalnya luka tersebut hanya

dikompres dengan air hangat, karena tidak menghilang maka kemudian dibawa ke

dokter seminggu sebelum masuk rumah sakit dan diberi salep (penderita lupa

namanya) tetapi keluhan tidak menghilang.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien sempat mengalami panas badan tinggi.

turun dengan obat penurun panas. menggigil tidak ada, berkeringat seusai panas tidak

ada tanpa disertai batuk-batuk dan pilek. Keluhan panas tersebut hanya dirasakan

selama sehari setelah minum obat penurun panas keluhan dirasakan menghilang.

Kepala pusing tidak ada dan nyeri sendi tidak ada.

Pasien juga mengatakan kalau sering merasa lapar dan nafsu makannya cenderung

meningkat, sering merasa haus dan frekwensi kencingnya juga meningkat. Hal ini

mulai dirasakan kurang lebih sejak dua tahun yang lalu. Penderita mengatakan


2/17

sebelumnya dirinya agak gemuk akan tetapi sekarang sudah lebih kurus. Penderita

juga mengatakan dulu dirinya pernah merasa tebal pada kedua tangan dan kaki.

Buang air besar penderita dikatakan biasa.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Pasien diketahui menderita diabetes militus sejak lebih kurang satu tahun yang lalu,

diakatakan kontrol teratur di dokter dan diberikan obat yang namanya lupa. Riwayat

tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan ginjal disangkal.

RIWAYAT PENGOBATAN

Riwayat pengobatan : Pasien sempat dibawa ke Rumah Sakit Graha Asih dirawat

selama enam hari dengan keluhan yang sama dan kemudian dirujuk ke Rumah Sakit

Sanglah.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan

penderita.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Riwayat sosial : pasien merupaka seorang perokok sejak usia kira-kira 13 tahun dan

peminum alkohol aktif sejak lebih kurang 40 tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan

bahwa dirinya dulu merupakan orang yang gemuk.

IV. ANAMNESA UMUM ( 23 April 2005 )

A. KELUHAN UMUM

Perasaan nyeri : tidak ada

Rasa lelah : ada

Faal umum : menurun

Nafsu kerja : menurun

Berat badan : menurun

Panas badan : tidak ada

Bengkak : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Nafsu makan : meningkat


3/17

Rasa haus : ada

Tidur : dengan 1 bantal

B. KELUHAN DI KEPALA

Penglihatan di waktu siang : biasa

Penglihatan di waktu malam : biasa

Berkunang-kunang : tidak ada

Sakit pada mata : tidak ada

Pendengaran : normal

Keseimbangan : tidak bisa dievaluasi

Kotoran telinga : tidak ada

Hidung darah : tidak ada

ingus : tidak ada

nyeri : tidak ada

Lidah : normal

Gigi : normal

Gangguan bicara : tidak ada

Gangguan menelan : tidak ada

C. KELUHAN ALAT DI LEHER

Kaku kuduk : tidak ada

Sesak di leher : tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Limpe : tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Tiroid : tidak ada

Pembengkakan kel. Leher : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

D. KELUHAN ALAT DADA

Sesak nafas : tidak ada

Sesak nafas malam hari : tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan : tidak ada

Ortopneu : tidak ada

Nyeri waktu nafas : tidak ada

Nafas berbunyi : tidak ada


4/17

Nyeri daerah jantung : tidak ada

Berdebar-debar : tidak ada

Nyeri Retrosternal : tidak ada

Batuk : tidak ada

Riak : tidak ada

Hemoptoe : tidak ada

E. KELUHAN DI PERUT

Membesar : tidak ada

Mengecil : tidak ada

Pembengkakan : tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Nyeri bila

Makan : tidak ada

Berak : tidak ada

Lapar : tidak ada

Mual : tidak ada

Muntah : tidak ada

Obstipasi : tidak ada

Melena : tidak ada

Feses : berair : ada

warna : kuning agak kehitaman

Diare : darah : tidak ada

lendir : tidak ada

Air kencing

Warna : kuning

Frekuensi : 8-10x sehari

Jumlah : 150 cc setiap kali kencing

Nokturia : ada

Inkontinensia alvi : tidak ada

Inkontinensia urine : tidak ada


5/17

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI

Gerakan kaki terganggu : tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Nyeri dalam : tidak ada

Kesemutan : tidak ada

Gerakan tangan terganggu : tidak ada

Gangguan sendi : tidak ada

Luka-luka : ada

Gangren : tidak ada

Rasa mati : tidak ada

Lebih kurus : ada

Oedema : tidak ada

Nekrosis : tidak ada

Kelainan kuku : tidak ada

Kelainan kulit : tidak ada

G. KELUHAN LAIN

Alat lokomotorik : tidak ada

Tulang : tidak ada

Otot : tidak ada

Kel. Limfe : tidak ada

Kel. Hipertiroid : tidak ada

Kel. Hipotiroid : tidak ada

Kel. Endokrin : ada


V. ANAMNESIS TAMBAHAN

Makanan : Kualitas : cukup

Kuantitas : cukup

Intoksikasi : tidak ada

Merokok : ada

Alkohol : ada

Candu : tidak ada


6/17

Obat-obatan : tidak ada

Keluarga

Penyakit menular : tidak ada

Penyakit keturunan : tidak ada

Penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan

: tidak ada

Penyakit venerik : tidak ada

VI. PEMERIKSAAN UMUM ( 23 April 2005 )

A. KESAN UMUM

Kesan sakitnya : sedang Kesadaran : E4V5M6

Tinggi badan : 165 cm Keadaan gizi : baik

Suhu badan : 36,5oC Anemia : tidak ada

Berat badan : 64 kg Ikterus : tidak ada

Tidur dengan : 1 bantal Sianosis : tidak ada

Tidur miring kiri : bisa Oedema : tidak ada

Tidur miring kanan : bisa Keadaan kulit : normal

Otot : normal Afoni : tidak ada

Tenang : ada Afasia : tidak ada

Tidak tenang : tidak ada Anatria : tidak ada

Kejang : tidak ada Tremor : tidak ada

B. KEADAAN PEREDARAN DARAH

Tekanan : 130/60 mmHg Kelainan nadi :

Nadi : 80 x/menit P. Different : tidak ada

Isi : cukup P. Paradok : tidak ada

Gelombang : teratur P. Magnus : tidak ada

Irama nadi : teratur P. Parvus : tidak ada

Kelainan pada arteri P. Alternan : tidak ada

di lengan : tidak ada

Kelainan nadi arteri

femoralis : tidak ada

Kelainan arteri

abdominalis : tidak ada


7/17


C. KEADAAN KULIT

Penyakit kulit : tidak ada Petekie : tidak ada

Luka-luka : ada Hematom : tidak ada

Pigmentasi : tidak ada Oedem : tidak ada

Anemia : tidak ada Dehidrasi : tidak ada

Ikterus : tidak ada Elastisitas kulit : normal

Dermografi : tidak ada Turgor : normal

D. PERNAFASAN

Tipe : torako abdominal Kelainan pernafasan

Frekwensi : 20 x/menit Oligpnoe : tidak ada

Teratur : ada Polipnoe : tidak ada

Tidak teratur : tidak ada Ortopnoe : tidak ada

Ekspirasi : normal Dispnoe : tidak ada

Inspirasi : normal Nafas cuping

hidup : tidak ada

Stridor : tidak ada Pernafasan

berbunyi : tidak ada

VII. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. KEPALA

Tenggorokan Mata

Bentuk : normal Letak : normal

Nyeri tekan : tidak ada Pergerakan : N/N

Lain-lain : tidak ada Anemia : -/-

Muka

Kel. Kulit : tidak ada sianosis : -/-

Otot : tidak ada ikterus : -/-

Tumor : tidak ada reflek

cahaya : +/+

Oedem : tidak ada pupil : isokor


8/17

Kakheksia : tidak ada Kornea : N/N

Kel. Parotis : normal Konvergensi : +/+

Hidung

Ingus : tidak ada Konjunctiva : N/N

Meatus : normal Kel. Lakrimalis : N/N

Saddle nose : tidak ada Tek. Intraokuler :N/N

Lidah Telinga

Besar : tidak ada Cairan : -/-

Bentuk : normal Pendengaran : N/N

Papil : normal Drumhead : -/-

Frenulum : normal Procesus

Mastoideus : N/N

Pergerakan : normal Faring

Permukaan : normal Mucosa : normal

Bibir : kering,

pecah-pecah

Tonsil : T1/T1

Gigi & gusi : normal Dinding : normal

Uvula : normal

B. LEHER

Inspeksi

Laring :

Lokalisasi : normal Pem.kel.Limpe : tidak ada

Besarnya : normal Bendungan vena : tidak ada

Gerakan saat

Menelan : normal Denyutan : normal

Palpasi

JVP : PR + 0 cmH2O

Kaku kuduk : tidak ada Tulang : normal

Tumor : tidak ada Laring : normal

Kelenjar : normal Kel. Tiroid : normal


9/17

C. KETIAK

Kulit ketiak : normal

Tumor : tidak ada

Kelenjar : tidak membesar

Pembuluh darah : normal

D. THORAK DEPAN

Inspeksi

Fossa supraclavicula kanan : normal Clavicula : N/N

kiri : normal Sternum : normal

Lengkung sudut epigastrium : < 90o Sela iga : N/N

Vousure cardiac : tidak ada Otot thorak : N/N

Simetri thorak : simetris Kulit : N/N

Pergerakan waktu bernafas : N/N Spider nevi : tidak ada

Pembuluh darah kulit : N/N Mamma : N/N

Denyutan ictus cordis : tidak tampak ictus cordis

Palpasi

Pergerakan nafas : simetris Iktus cordis : teraba

Vokal fremitus : N/N Lokalisasi : MCL kiri ICS IV

Kulit : normal Otot : normal

Luasnya : normal Tulang : normal

Irama : teratur Mamma : N/N

Getaran/thriil : tidak ada

Perkusi

Paru : Jantung :

Batas bawah kanan : ICS VI Batas kanan : 1 cm PSL D

Batas bawah kiri : ICS VII Batas kiri : MCL ICS IV

Pergerakan : N/N Batas atas : ICS II

Perbandingan perkusi : Sonor/Sonor Pinggang : ada


10/17

Auskultasi

Paru Jantung

Suara nafas : vesikuler +/+ Bunyi jantung : S1 S2 Tgl reg

Murmur : tidak ada

Suara nafas tambahan : Rhonki -/-

Bronkofoni : -/- Puntum maksimum : -

Kual/kuantitas : -

Wispered pectoriloque: -/- Derajat : -

Penyebaran : -

E. THORAK BELAKANG

Inspeksi Palpasi

Bentuk : Simetris Nyeri tekan : -/-

Pergerakan : simetris Vokal Fremitus : N/N

Tulang : N/N Tulang : N/N

Otot : N/N Otot : N/N

Kulit : N/N Kulit : N/N

Perkusi Auskultasi

Batas bawah kanan : Th IX Suara pernafasan : ves/ves

Peranjakan : 1 jari Suara tambahan : tidak ada

Batas bawah kiri : Th IX Bronkoponi : tidak ada

Peranjakan : 1 jari Wispered

Pectoriloque : tidak ada

F. ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk : normal Epigastrium :

Denyutan : tidak ada

Sudut : < 90o

Kulit : Normal

Otot : Normal Pergerakan waktu

Nafas : normal


11/17

Pusar : normal Pembuluh darah : normal

Auskultasi

Suara usus : normal

Suara aliran dalam pembuluh darah : (-)

Palpasi

Dinding perut : normal Hati teraba : tidak teraba

Denyutan epigastrium : tidak ada - konsistensi : -

Nyeri : tidak ada - permukaan : -

Kandung empedu : tidak teraba - tepi : -

Ginjal : tidak teraba - nyeri tekan : -

Lien : tidak teraba - Acites : tidak ada

Perkusi

Shifting dullness : tidak ada

Undulasi : tidak ada

G. REGIO INGUINAL DAN GENETALIA

Lipatan paha : tidak diperiksa

Genetalia : tidak diperiksa

Sakrum : tidak diperiksa

Rektum : tidak diperiksa

H. KAKI DAN TANGAN

Kulit : normal Sendi-sendi : normal

Otot : normal Pembuluh darah arteri : normal

Tulang : normal Jari dan telapak tangan : normal

Nyeri tekan : tidak ada Liver Palmaris : tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada Jari tabuh : tidak ada

Oedem : tidak ada Kuku sendok : tidak ada

Tenaga : normal Kuku kaca arloji : tidak ada



12/17

I. URAT SARAF

Reflek lutut : +/+

Achiles : +/+

Dinding Abdomen : +/+

Bisep : +/+

Reflek Patologis : -/-

Perasaan di tangan : N/N

Perasaan di kaki : N/N

Tes romberg : tidak dilakukan

Cara berjalan : tidak dilakukan

Ataksia : tidak bisa dievaluasi

Tes sensibilitas : normal

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Rontgen

Thorax PA

Po : apex bersih, infiltrate tidak ada, sudut costofrenikus tajam

Cor : CTR 49,9 %, pinggang jantung (+)

Kesan: Normal thorax

Foto Rontgen Pedis (9/4-2005)

Osteolitik lessi di os cuneiforme I pedis dextra

reaksi periosteum (-)

Tulang-tulang lain normal

Kesan : Osteomyelitis akut pada Os Cuneiforme pedis dextra

B. EKG

Irama Sinus 84 x/menit

Axis normal

Gel QS V1-V3

Kesan: OMI antero septal


13/17

C. KIMIA KLINIK

Pemeriksaan 3-4-2005 4-4-2005 6-4-2005 7-4-2005

Glukosa

Glukosa 2 jPP

BUN

Creatinin

AST

ALT

Ureum

Uric Acid

LDL

HDL

TG

103

-

17

0,9

54

25

36,5

-

66

10

110

110

119

-

-

-

-

-

-

66

110

139

57

102

-

-

-

-

-

4,3

-

-

-

97

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

E. DARAH LENGKAP

Pemeriksaan 3-4-2005

WBC (K/uL)

RBC (M/Ul)

HGB (g/dl)

HCT (%)

MCV fl

MCH (Pg)

MCHC (g/dl)

PLT (K/uL)

18,1

7.0

11,1

34,2%

86,1

20,1

34,2

221

IX. RESUME


14/17

Pasien laki-laki umur 74 tahun suku jawa kebangsaan Indonesia mengeluh

luka di kaki kanan sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya luka

dikatakan bentuknya seperti kutu air, lama-kelamaan luka semakin meluas dan dan

dikatakan semakin dalam sehingga seperti berlubang, perdarahan dikatakan tidak ada,

nanah ada nyeri tidak ada. Awalnya luka tersebut hanya dikompres dengan air hangat,

karena tidak menghilang maka kemudian dibawa ke dokter seminggu sebelum masuk

rumah sakit dan diberi salep (penderita lupa namanya) tetapi keluhan tidak

menghilang.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien sempat mengalami panas badan tinggi.

turun dengan obat penurun panas. menggigil (-), berkeringat (-) batuk-batuk dan pilek

(-). Keluhan panas tersebut hanya dirasakan selama sehari setelah minum obat

penurun panas keluhan dirasakan menghilang. Kepala pusing tidak ada dan nyeri

sendi tidak ada.

Riwayat 3 P (polifagi, poliuri dan polidipsi) (+). Penurunan berat badan (+). Penderita

juga mengatakan dulu dirinya pernah merasa tebal pada kedua tangan dan kaki.

Buang air besar penderita dikatakan biasa.

Riwayat Penyakit sebelumnya : Pasien diketahui menderita diabetes militus sejak

lebih kurang satu tahun yang lalu, diakatakan kontrol teratur di dokter dan diberikan

obat Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan ginjal disangkal.

Riwayat pengobatan : Pasien sempat dibawa ke Rumah Sakit Graha Asih dirawat

selama enam hari dengan keluhan yang sama dan kemudian dirujuk ke Rumah Sakit

Sanglah.

Riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit

yang sama dengan penderita.

Riwayat sosial : pasien merupaka seorang perokok sejak usia kira-kira 13 tahun dan

peminum alkohol aktif sejak lebih kurang 40 tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan

bahwa dirinya dulu merupakan orang yang gemuk.

PEMERIKSAAN FISIK (7-4-2005)

Status Present

Kesadaran : CM

Tekanan Darah : 130/60 mmHg

Nadi : 80 kali / menit

Respirasi : 20 kali / menit


15/17

Suhu axila : 360 Celcius

BB : 64 kg

TB : 165 cm

Mata : an -/-, ict -/-

THT : kesan tenang

Thorax:

Cor : S1 S2 Tunggal, regular, Murmur (-)

Po : ves+/+, Rh-/-, Wh-/-

Adbomen : BU (+) N, Distensi (-), Acites (-)

Hepar dan Lien tak teraba

Extremitas : akral hangat + +

+ +

Edema - -

- -

Ulcus di pedis dextra, pus (+), jar granulasi (-)

Pemeriksaan darah lengkap, kimia darah, BUN/SC, EKG, Rontgen Thorax

dan Pedis dapat dilihat pada tabel

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Cultur pus dan sensitifitas test

- BSN, BSN 2 JPP

- UL

- HbA1C

- Konsul : mata, gigi, neurology dan bedah vaskular

X. ASSESMENT

Diabetes militus dengan Diabetik Foot Grade III

PJK/OMI anterior septal, Functional Class I

XI. PENATALAKSANAAN

- IVFD NaCl 0,9 % 12 tetes permenit

- Actrapid 3 x 4 IU


16/17

- Cefotaxim 3 x 1 gram

- Metronidazol 3 x 500 mg

- Ciprofloksasin 2 x 500 mg

- Acetosal 1x 100 mg

- KIE

XII. MONITORING

- Keluhan

- Vital Sign

XIII. PROGNOSIS

Dubius ad malam


17/17

contoh kasus diabetes

Documents