FORMULIR KUISIONER FREKUENSI PANGAN(FOOD FREQUENCY QUESIONNAIRE)

Nama Responden :Hari/Tanggal :Nama Petugas:

Berilah tanda checklist () pada kolom yang sesuai dengan kebiasaan konsumsi pangan anda (dalam 1 bulan terakhir). Anda dapat menambahkan sejumlah makanan yang biasa anda konsumsi yang tidak tercantum dalam kuisioner pada baris bertuliskan lainnya

No.Jenis MakananFrekuensi Konsumsi Makanan

Sangat SeringSeringBiasa Kadang-kadangJarangKurangTidak Pernah

>1x/hr1x/hr4-6x/mg1-3x/mg