LAPORAN KASUSSEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK NAFASDiajukan sebagai salah satu persyaratan menempuhProgram Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)

Disusun oleh:Dyah Kurnia Fitri(H2A008015)Pembimbing :dr. Zulfahmi Wahab,SpPD FINASIM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2012

HALAMAN PENGESAHANTugas presentasi Laporan KasusSEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK NAFASTelah dipresentasikan pada tanggal, 28 September 2012

Pembimbing

dr. Zulfahmi Wahab, SpPD FINASIM

DAFTAR MASALAH (tanggal 27/08/2012)No.Masalah aktifMasalah Pasif

1Asma BronkialKesan ekonomi kurang

2Bronkitis kronis

KASUS

1. Identitas PasienNama: Tn. IbrahimUmur: 50 tahunAgama: Islam Pekerjaan: Sudah tidak bekerja semenjak sakitStatus: MenikahNo.RM: 07-93-87Tanggal masuk : 27/08/2012Perawatan: Hari ke 5 Pasien bangsal Dahlia : Ruang HND kemudian dipindah ke Ruang 5.32. AnamnesisAnamnesa dilakukan di bangsal dahlia tanggal 31/08/2012 pukul 09.00 WIB secara autoanamnesis.a) Keluhan utama : Sesak nafasb) Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD pada pukul 23.27 WIB dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas berat dirasakan terus-menerus. Awal mulanya sesak dirasakan sejak 3 hari setelah lebaran (pada tanggal 22/08/2012) setelah pasien terpapar asap dapur, akan tetapi sesak hilang timbul dan masih bisa diatasi. Namun, 3 hari SMRS pasien mengku sesak semakin hari semakin bertambah. Sesak berkurang dengan menggunakan obat hirup dan tiduran dengan bantal tinggi (tidur setengah duduk). Sebelumnya pasien adalah pasien yang mondok dibangsal mawar dengan keluhan yang sama, dan pasien minta pulang 2 hari sebelum lebaran (17/08/2012). Pasien mengaku sudah berkali-kali keluar masuk RSUD Tugurejo dengan keluhan yang sama. Pasien diberikan surat kontrol di poli penyakit dalam satu kali setelah pulang mondok di bangsal mawar. Pasien mengaku sesak bertambah berat di malam dan di pagi hari ataupun saat terpapar dingin, berdebu, asap, kecapekan, dan banyak pikiran. Selain sesak pasien juga mengeluhkan batuk. Pasien batuk sejak lebaran. Akantetapi dibiarkan saja. Setiap setelah terpapar dingin, asap, atau debu pasien pasti langsung batuk baru kemudian sesak mulai timbul. Batuk kadang kering dan kadang mengeluarkan dahak berwarna putih, tidak ada darah. Batuk hilang timbul. Setiap sesak selalu disertai batuk, pilek (-), demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-). Satu hari sebelum masuk RS pada hari minggu sore tanggal 26/08/2012 pasien sempat kontrol ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Saat di IGD pasien diberi oksigen dan sesak berkurang. Kemudian pasien minta pulang. Namun pada tanggal 27/08/2012 pasien datang kembali dengan keluhan sesak berat. Setelah mendapatkan penanganan di IGD pasien masuk ke bangsal Dahlia (Ruang HND).

c) Riwayat Penyakit Dahulu Asma : (+) diderita sejak pasien berumur 25 tahun Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat Alergi : diakuialergi debu, asap dan dingin Riwayat mondok di Rumah Sakit : diakui dengan keluhan yang sama. Penyakit jantung : disangkal Riwayat DM : disangkal Alergi makanan : disangkal Alergi obat : disangkald) Riwayat Penyakit Keluarga Asma : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat hipertensi : diakui (istiri pasien) Riwayat Alergi : disangkal Riwayat mondok di Rumah Sakit : disangkal Penyakit jantung : disangkal Riwayat DM : disangkal Alergi makanan : disangkal Alergi obat : disangkale) Riwayat Pribadi: Kebiasaan olahraga : Tidak pernah Riwayat minum obat-obatan : disangkal Kebiasaan merokok : diakui sejak umur 13 tahun dan berhenti umur 25 tahun (setelah menikah)

f) Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien berobat dengan biaya jamkesmas. Pasien tinggal dalam satu rumah dengan istri, anak, menantu, dan cucunya. Istri pasien bekerja sebagai pedagang di pasar. Anaknya sudah menikah dan tinggal masih menumpang dirumah orangtuanya.Kesan ekonomi : kurang3. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28/08/2012.a) Keadaan umum: Baikb) Kesadaran: compos mentisc) Status gizi: BB : 50 kgTB : 160 cmBMI :19.53 kg/m2 Kesan : Normoweigtd) Vital sign TD : 100/80 mmHg Nadi: 80x/menit (regular, isi dan tegangan cukup) RR: 24x/menit Suhu: 36,80 C (peraxilla)e) Status Internusa) Kepala : kesan mesocephalb) Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) pupil isokor reflek pupil (+/+)c) Hidung : napas cuping hidung (-) nyeri tekan (-) krepitasi (-) Sekret (-) septum deviasi (-) konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)

d) Mulut : sianosis (-) Pursed lips-breathing (-) lidah kotor (-) uvula simetris tonsil (T1/T1), hiperemis (-),kripte melebar (-) gigi karies (-)e) Telinga : Sekret (-/-) Serumen (-/-) Laserasi (-/-).f) Leher : nyeri tekan trakea (-) pembesaran limfonodi (-/-) Pembesaran tiroid (-/-) Pergerakan otot bantu pernafasan (-).g) Thoraks Cor :Inspeksi: ictus cordis tidak tampak, ICS melebar (-)Palpasi: ictus cordis tidak teraba, kuat angkat (-), ICS melebar (-)Perkusi: batas atas : ICS II linea parasternal sin.pinggang jantung: ICS III linea parasternal sinistrabatas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextrakiri bawah; ICS V 1-2 cm ke arah medial linea mid clavicula sinistraKesan : konfigurasi jantung dalam batas normalAuskultasi: Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler.Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

Pulmo :

SinistraDextra

Depan1. InspeksiBentuk dada HemitorakWarna

2. PalpasiNyeri tekanStem fremitus

3. Perkusi

4. AuskultasiSuara dasar

Suara tambahan Wheezing Ronki kasar RBH Stridor

datarSimetris statis dinamisSama dengan kulit sekitar

(-)(+) normal, Kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+) melemah di apek

(+) saat ekspirasi(+) di basal paru(-)(-)

datarSimetris statis dinamisSama dengan kulit sekitar

(-)(+) normal, kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+) melemah di apek

(+) saat ekspirasi(+) di basal paru(-)(-)

Belakang1. InspeksiWarna

2. PalpasiNyeri tekanStem Fremitus

3. Perkusi

4. AuskultasiSuara dasar

Suara tambahan Wheezing Ronki kasar RBH Stridor

Sama dengan kulit sekitar

(-)(+) normal, kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+) melemah di apek

(+) saat ekspirasi

(+) di basal paru

(-)

(-)

Sama dengan kulit sekitar

(-)(+) normal, kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+) melemah di apek

(+) saat ekspirasi

(+) di basal paru

(-)

(-)

Tampak anterior paruTampak posterior paru = anterior

Wheezing

SDV melemah di apek

Ronki Kasarh) Abdomen Inspeksi : Bentuk : datar Warna : seperti kulit sekitar Venektasi : (-)Auskultasi : Bising usus (+) normal 9 x/menitPalpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-) Defance muscular : (-) Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Ginjal tidak terabaPerkusi: Timphani di seluruh kuadran. Pekak hati (+) Pekak sisi (+) normal

i) EkstremitasSuperior Inferior

Akral dinginOedemSianosisGerak

-/--/--/-Dalam batas normal5/55/5-/--/--/-Dalam batas normal5/55/5

Kesan : Normal4. Pemeriksaan PenunjangNOPEMERIKSAANHASILNILAI NORMAL

A. Darah Rutin (WB EDTA)

1LekositH 8.203.8- 10.6

2Eritrosit5.664.4-5.9

3Hemoglobin16.40 g/dL13.2-17.3

4Hematokrit46.50 %40-52

5MCV82.20 fL80-100

6MCH29.00 pg26-34

7MCHC35.30 g/dL32-36

8Trombosit229150-440

9RDW13.00%11.5-14.5

10Eosinoil AbsoluteH 0.570.045-0.44

11Basofil Absolut0.040-0.2

12Netrofil Absolute4.111.8-8

13Limfosit Absolute2.740.9-5.2

14Monosite absolute0,740.16-1

15EosinofilH 7.10%2-4%

16Basofil0.500-1

17Neutrofil50.1050-70

18Limfosit33.4025-40

19MonositH 9.002-8

B. Kimia klinik (serum)

1Kalium3.5 mmol/L3.5-5.0 mmol/L

2Natrium137 mmol/L135-145 mmol/L

3Chlorida104 mg/dL95.0 -105 mg/dL

4Calsium9.6 mg/dL8.1-10.4 mg/dL

5Glukosa sewaktu109 mg/dL< 125 mg/dL

6Asam Urat4.5 mg/dL2.4-5.7 mg/dL

7SGOT24 U/L0-35

8SGPT20 U/L0-35

C. Foto Thorax (tanggal 28/08/2012)

Gambaran : Cor : CTR < 50 % Pulmo : Corakan vaskuler kasarBercak kesuraman Diafagma : Normal Sinus Costofrenicus : NormalKesan :Cor: tidak membesarPulmo : gambaran bronkitis

5. RESUME1. Pasien datang ke IGD pada pukul 23.27 WIB dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas berat dirasakan terus-menerus. Awal mulanya sesak dirasakan sejak 3 hari setelah lebaran (pada tanggal 22/08/2012) setelah pasien terpapar asap dapur, akan tetapi sesak hilang timbul dan masih bisa diatasi. Namun, 3 hari SMRS pasien mengku sesak semakin hari semakin bertambah. Sesak berkurang dengan menggunakan obat hirup dan tiduran dengan bantal tinggi (tidur setengah duduk). Sebelumnya pasien adalah pasien yang mondok dibangsal mawar dengan keluhan yang sama, dan pasien minta pulang 2 hari sebelum lebaran (17/08/2012). Pasien mengaku sudah berkali-kali keluar masuk RSUD Tugurejo dengan keluhan yang sama. Pasien diberikan surat kontrol di poli penyakit dalam satu kali setelah pulang mondok di bangsal mawar. Pasien mengaku sesak bertambah berat di malam dan di pagi hari ataupun saat terpapar dingin, berdebu, asap, kecapekan, dan banyak pikiran. Selain sesak pasien juga mengeluhkan batuk. Pasien batuk sejak lebaran. Akantetapi dibiarkan saja. Setiap setelah terpapar dingin, asap, atau debu pasien pasti langsung batuk baru kemudian sesak mulai timbul. Batuk kadang kering dan kadang mengeluarkan dahak berwarna putih, tidak ada darah. Batuk hilang timbul. Setiap sesak selalu disertai batuk. Satu hari sebelum masuk RS pada hari minggu sore tanggal 26/08/2012 pasien sempat kontrol ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Saat di IGD pasien diberi oksigen dan sesak berkurang. Kemudian pasien minta pulang. Namun pada tanggal 27/08/2012 pasien datang kembali dengan keluhan sesak berat. Setelah mendapatkan penanganan di IGD pasien masuk ke bangsal Dahlia (Ruang HND). Riwayat asma (sejak umur 25 tahun). Riwayat alergi (debu,asap, dingin). Riwayat merokok saat usia 13 tahun dan berhenti setelah menikah umur 25 tahun.Pada pemeriksaan fisik ditemukan suara dasar vesikuler (+) melemah di apek, wheezing (+) saat ekspirasi, dan ronki kasar (+) di basal paru.Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium yang bermakna meningkat dari nilai normal yaitu Eosinoil Absolute H 0.57, Eosinofil H 7.10, Basofil 0.50 dan monosit H 9.00. Pada foto thorak didapatkan kesan : cor tidak membesar dan pulmo gambaran bronkitis.

6. DAFTAR ABNORMALITAS2

Anamnesis:1. Sesak nafas2. Batuk berulang dengan atau tanpa dahak3. Riwayat terpajan zat iritan (asap dapur) 6 hari SMRS4. Riwayat asma (sejak umur 25 tahun)5. Riwayat alergi (debu,asap, dingin)6. Riwayat merokok saat usia 13 tahun berhenti setelah menikah umur 25 tahun (Bekas prokok)7. Riwayat sering mondok dengan keluhan yang samaPemeriksaan Fisik :8. RR = 24x/menit9. Suara dasar vesikuler (+) melemah di apex10. Wheezing +/+ saat ekspirasi11. Ronki kasar (+) di basal paruPemeriksaan Penunjang :12. Eosinoil Absolute H 0.5713. Eosinofil H 7.10%14. Basofil 0.5015. Monosit H 9.0016. Foto thorak gambaran bronkitis

Abnormalitas : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13 a) Asma Bronkialb) PPOK (Bronkitis kronis)

DAFTAR MASALAH :a) Asma Bronkialb) PPOK (Bronkitis kronis)

Assesment (Initial Plan)Problem : I. ASMA BRONKIALA. Assesment a. Ass Etiologi:1. Faktor predisposisi : Genetik2. Faktor presipitasi Alergen: Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan Ingestan, yang masuk melalui mulut Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit Perubahan cuaca Stress Lingkungan kerja atau lingkungan tempat tinggal Olah raga/ aktifitas jasmani yang beratb. Ass DiagnosisAnamnesis Gejala berupa batuk, sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak Bersifat episodik, sering kali reversibel dengan atau tanpa pengobatan Gejala timbul / memburuk terutama malam / dini hari Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu Respons terhadap pemberian bronkodilatorHal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit : Riwayat keluarga (atopi) Riwayat alergi / atopi Penyakit lain yang memberatkan Pemeriksaan Fisik Wheezing mengi pada auskultasi. Sesak napas hiperinflasi. pada sarangan yang sangat berat disertai gejala lain: sianosis, gelisah, sukar bicara, takikardi, hiperinflasi dan penggunaan otot bantu napas.Pemeriksaan Penunjang1. Spirometri 2. Uji Provokasi Bronkus3. Pengukuran Status Alergic. Ass PenatalaksanaanDerajatKekambuhan/seranganTerapi

Step 1IntermittentKurang dari 1 kali dalam semingguAsimptomatis dan PEF normal di antara seranganObat reliever:Beta agonis inhaler

Step 2Mild persistentSatu kali atau lebih dalam 1 mingguObat Kontroller: Medikasi 1x/hari Bisa ditambahkan bronkodilator long actingObat reliever:Beta agonis inhaler

Step 3Moderate persistentSetiap hariMenggunakan B2 agonis setiap hari.Serangan mempengaruhi aktivitasObat Kontroller: Kortikosteroid inhaler harian bronkodilator long acting harianObat reliever:Beta agonis inhaler

Step 4Severe persistentTerus menerus. Aktivitas fisik terbatasObat Kontroller: Kortikosteroid inhaler harian bronkodilator long acting harian Kortikosteroid oralObat reliever:Beta agonis inhaler

d. Ass KomplikasiBerbagai komplikasi yang mungkin timbul adalah :1. Status asmatikus2. Atelektasis3. Hipoksemia4. Pneumothoraks5. Emfisema6. Deformitas thoraks7. Gagal nafasB. IpDx : Foto Thorax Darah rutin Cek sputum BTAC. IpTx : Infus asering + aminofilin 1 amp 16 tpm Nebulizer (combivent + pulmicort) bila sesak Injeksi cefotaxim 3x1 gr iv Injeksi Dexametason 2x1 Anp iv Salbutamol 2x2 tablet OBH Syr 3x1 CD. IpMx : Vital sign dan keluhan utamaE. IpEx : Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya Menghindari faktor pencetus Tidur dengan bantal tinggi bila sesak Tirah baring total untuk menghindari sesak bertambah berat Makan makanan tinggi kalori dan tinggi proteinII. PPOK (BRONKITIS KRONIS)A. Assesment a. Ass Etiologi:1. Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya.Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan : Riwayat merokok- Perokok aktif- Perokok pasif- Bekas perokok Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun : Ringan : 0-200 Sedang : 200-600 Berat : >6002. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja3. Hipereaktivitas bronkus4. Riwayat infeksi saluran napas bawah berulangb. Ass DiagnosisDiagnosis PPOK di tegakkan berdasarkan :A. Gambaran klinis:1. Anamnesis Keluhan Riwayat penyakit Faktor predisposisi2. Pemeriksaan fisisB. Pemeriksaan penunjang:1. Pemeriksaan rutin2. Pemeriksaan khususc. Ass Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan :- Mengurangi gejala- Mencegah eksaserbasi berulang- Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru- Meningkatkan kualitas hidup penderitaPenatalaksanaan secara umum PPOK meliputi :1. Edukasi2. Obat - obatan3. Terapi oksigen4. Ventilasi mekanik5. Nutrisi6. Rehabilitasid. Ass KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi pada PPOK adalah :1. Gagal napas Gagal napas kronik Gagal napas akut pada gagal napas kronik2. Infeksi berulang3. Kor pulmonalB. IpDx : Px Sputum BTA SPS Px Faal ParuC. IpTx : Posisi duduk O2 1-2 L/menit Infus D5 % 20 tetes/menit Aminopilin drip 180 mg/8 jam Injeksi ampicilin 4x1 gr iv Dexamethasone 3x1 ampul iv Nebulizer tiap 6 jamD. IpMx : Vital Sign dan keluhan utama Tanda-tanda gagal nafas akut yang mengancam jiwa Monitoring kepatuhan minum obatE. IpEx : Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien Minum obat yang diberikan Beri posisi fowler tinggi untuk tirah baring total Makan makanan TKTP Hindari faktor pencetus

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006