SPTB GUPSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA2129.066.001.013B.521211NOMOR : /Pendis-4/20151Kode Satuan Kerja:4163782NaMTsS Satuan Kerja:Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat3Tanggal/ Nomor DIPA:14 November 2014 No. 416378/025-04.2.01/12/20154Klasifikasi Anggaran:10.90.07.2129.066.5212

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan perincian sebagai berikut:

NOAKUNPENERIMAURAIANBUKTIJUMLAHPAJAK YANG DI PUNGUT BENDAHARA PENGELUARAN TANGGALNOMORPPNPPH1Belanja Barang/Jasa1.1521219Toko KharismaBelanja barang berupa ATK bulan Januari 2015 keperluan MTsS Plus Ikhlas AmalMa.14.1/I/20152,700,000245,45536,818PPN (Jumlah dibagi sebelas)1.2521219PT. PLNBelanja Jasa berupa langganan daya listrik bulan Januari 2015 keperluan MTsS Plus Ikhlas Amal100,000PPH pasal 22 (Jumlah dikurangi PPN kemudian dikali 1,5%)1.3521219PDAMBelanja jasa berupa langganan air bulan Januari 2015 keperluan MTsS Plus Ikhlas Amal100,0001.4521219Keren CellBelanja jasa berupa langganan internet bulan Januari 2015 keperluan MTsS Plus Ikhlas Amal150,0001.5521219Toko KharismaBelanja barang berupa ATK bulan Pebruari 2015 keperluan MTsS Plus Ikhlas Amal1,500,000136,364PPN (Jumlah dibagi sebelas)1.6521219PT. PLNBelanja Jasa berupa langganan daya listrik bulan pebruari 2015 keperluan MTsS Plus Ikhlas Amal100,0001.7521219PDAMBelanja jasa berupa langganan air bulan Pebruari 2015 keperluan MTsS Plus Ikhlas Amal100,0001.8521219Keren CellBelanja jasa berupa langganan internet bulan Pebruari 2015 keperluan MTsS Plus Ikhlas Amal150,0001.9521219Toko KharismaBelanja barang berupa ATK bulan Maret 2015 keperluan MTsS Plus Ikhlas Amal900,0001.10521219PT. PLNBelanja Jasa berupa langganan daya listrik bulan Maret 2015 keperluan MTsS Plus Ikhlas Amal100,0001.11521219PDAMBelanja jasa berupa langganan air bulan Maret 2015 keperluan MTsS Plus Ikhlas Amal100,0001.12521219Keren CellBelanja jasa berupa langganan internet bulan Maret 2015 keperluan MTsS Plus Ikhlas Amal150,0001.13521219Toko AABelanja barang berupa buku pelajaran siswa pada bulan Maret 2015 MTsS Plus Ikhlas Amal3,000,000272,72740,9091.14521219Toko BersihBelanja barang berupa alat kebersihan pada MTsS Plus Ikhlas Amal300,0001.15521219RescoBelanja barang berupa alat olahraga pada MTsS Plus Ikhlas Amal600,0001.16521219Toko RapihBelanja barang inventaris berupa seragam tim bola volly untuk siswa MTsS Plus Ikhlas Amal2,000,000181,81827,2731.17521219Toko IndahBelanja barang berupa alat kesenian untuk MTsS Plus Ikhlas Amal6,000,000545,45581,8181.18521219Toko ElektrikBelanja barang berupa printer untuk MTsS Plus Ikhlas Amal2,750,000250,00037,5001.19521219Bangun JayaBelanja barang berupa bahan perbaikan ruang kelas MTsS Plus Ikhlas Amal1,200,000109,0911.20521219Aniw IIBelanja barang berupa laptop untuk MTsS Plus Ikhlas Amal6,000,000545,45581,818JUMLAH DIPINDAHKAN28,000,0002,286,364306,136NOAKUNPENERIMAURAIANBUKTIJUMLAHPAJAK YANG DI PUNGUT BENDAHARA PENGELUARAN TANGGALNOMORPPNPPHJUMLAH PINDAHAN28,000,0002,286,364306,1361.21521219Toko KinclongBelanja barang berupa bahan pelaburan ulang ruang kelas MTsS Plus Ikhlas Amal800,0001.22521219Toko Mebel BagusBelanja jasa berupa perbaikan mebeulair MTsS Plus Ikhlas Amal6,000,000120,000Memiliki NPWP PPH Pasal 23, pajak 2%1.23521219Actual ComputerBelanja jasa berupa perbaikan printer MTsS Plus Ikhlas Amal750,00030,000Tidak memiliki NPWP, PPH Pasal 23, pakan 4%1.24521219Toko AyaBelanja barang berupa makan minum keperluan sehari-hari untuk jamuan tamu bulan Januari 2015 di MTsS Plus Ikhlas Amal150,0002Belanja Kegiatan2.1521219Andy Putra Copy CenterBelanja kegiatan berupa penggandaan naskah ulangan harian bulan Pebruari MTsS Plus Ikhlas Amal200,0002.2521219CSG BandungBelanja kegiatan berupa penggandaan naskah UKK untuk MTsS Plus Ikhlas Amal2,500,000227,27334,0912.3521219Percetakan KerenBelanja kegiatan berupa penggandaan naskah UM untuk MTsS Plus Ikhlas Amal1,100,000100,0002.4521219Percetakan NirwanaBelanja kegiatan berupa penggandaan naskah pengayaan untuk MTsS Plus Ikhlas Amal500,0002.5521219Percetakan BagusBelanja kegiatan berupa penggandaan naskah Try Out untuk MTsS Plus Ikhlas Amal700,0002.6521219Panitia Aksioma 2015 Kab. SumedangBelanja kegiatan berupa pendaftaran peserta AKSIOMA Tk Kabupaten sebanyak 20 orang x@Rp250.000,- dari MTsS Plus Ikhlas Amal2,500,0002.7521219Abdul, dkkBelanja kegiatan berupa Akomodasi pembina dan peserta AKSIOMA Tk Kabupaten dari MTsS Plus Ikhlas Amal2,000,0002.8521219Warnas SederhanaBelanja kegiatan berupa snack peserta rapat evaluasi kegiatan belajar mengajar bulan Maret 2015 di MTsS Plus Ikhlas Amal100,0002.9521219Percetakan KerenBelanja kegiatan berupa brosur untuk persiapan PPDB di MTsS Plus Ikhlas Amal500,0003Belanja Pegawai3.1521219Dadang, dkkBelanja pegawai berupa honor guru bukan PNS bulan Januari 2015 MTsS Ikhlas Amal4,800,0003.2521219Bagas, dkkBelanja pegawai berupa honor pegawai tenaga kependidikan bulan Januari 2015 MTsS Ikhlas Amal2,500,0003.3521219Dadang, dkkBelanja pegawai berupa honor guru bukan PNS bulan Pebruari 2015 MTsS Ikhlas Amal4,800,0003.4521219Bagas, dkkBelanja pegawai berupa honor pegawai tenaga kependidikan bulan Pebruari 2015 MTsS Ikhlas Amal2,500,0003.5521219Dadang, dkkBelanja pegawai berupa honor guru bukan PNS bulan Maret 2015 MTsS Ikhlas Amal4,800,0003.6521219Bagas, dkkBelanja pegawai berupa honor pegawai tenaga kependidikan bulan Maret 2015 MTsS Ikhlas Amal2,500,0003.7521219Ayub, dkkBelanja pegawai berupa upah kerja pelaburan sebanyak 2 orang x@Rp100.000 x 2 hari pada ruang kelas MTsS Plus Ikhlas Amal 400,0003.3521219Ajib, dkkBelanja pegawai berupa upah kerja perbaikan bangunan sebanyak 2 orang x@Rp100.000 x 6 hari pada ruang kelas MTsS Plus Ikhlas Amal 1,200,0004Perjalanan Dinas4.1521219UndangTransport untuk menghadiri undangan rapat sosialisasi persiapan UAM pada Tanggal 10 Maret 2015 di Aula Kemenag Kab. Sumedang75,000JUMLAH DIPINDAHKAN69,375,0002,613,636490,227NOAKUNPENERIMAURAIANBUKTIJUMLAHPAJAK YANG DI PUNGUT BENDAHARA PENGELUARAN TANGGALNOMORPPNPPHJUMLAH PINDAHAN69,375,0002,286,364306,1364.2521219Ahmad, dkkTransport untuk menghadiri undangan rapat pembinaan pengawas UN oleh KKM pada Tanggal 10 Maret 2015 sebanyak 2 orang x Rp75.000,- di MTsN Situraja150,0004.3521219AhmadTransport untuk menghadiri undangan rapat pembinaan penyusunan LPJ BOS oleh KKM pada Tanggal 11 Maret 2015 di MTsN Situraja75,000JUMLAH DIPINDAHKAN69,600,0002,286,364306,136

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsionalDemikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sumedang, 2015Pejabat Pembuat KomitmenBendahara Pembantu Pengeluaran

H. Acep Kusnadi, S.An., M.M.PdDidi ApidinNIP. 195907271985031006NIP. 198101262009101002

From HonorDAFTAR PENERIMA HONORARIUM GURU BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL MADRASAH TSANAWIYAH PLUS IKHLAS AMALBULAN JANUARI 2015NONAMAGURU MAPELHONOR/JPLNILAI BERSIHTANDA TANGAN 1DadangBahasa Inggris dan ekuivalennya50,000261,300,00011,300,000ngajar20,00024480,0002DidingMatematika45,000241,080,000216ekskul100,0003DudungBahasa Indonesia50,000241,200,000381250opertor300,0004DedengBahasa Arab55,000241,320,0004880,000Jumlah 4,900,00062,857a.n.Kuasa Pengguna AnggaranLunas Bayar TglMengetahuiSumedang, Januari 2015Pejabat Pembuat KomitmenBendahara Pembantu PengeluaranKepala MTsS Ikhlas AmalPembuat Daftar

H. Acep Kusnadi, S.An., M.M.PdDidi Apidin(...................... )( ........................)NIP. 195907271985031006NIP. 1981012620091010002DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TENAGA KEPENDIDIKANMADRASAH TSANAWIYAH PLUS IKHLAS AMALBULAN JANUARI 2015

NONAMATUGAS TENAGA KEPENDIDIKANHONOR PER BULANNILAI BERSIHTANDA TANGAN 1Bagas Pengelola Administrasi1,000,0001,000,00012BagusCaraka (Petugas Kebersihan)750,000750,00023BejoPenjaga Sekolah750,000750,0003Jumlah 2,500,0000.0a.n.Kuasa Pengguna AnggaranLunas Bayar TglMengetahuiSumedang, Januari 2015Pejabat Pembuat KomitmenBendahara Pembantu PengeluaranKepala MTsS Ikhlas AmalPembuat Daftar

H. Acep Kusnadi, S.An., M.M.PdDidi Apidin(...................... )( ........................)NIP. 195907271985031006NIP. 1981012620091010002

CATATAN : HONOR PELATIH ESKUL, HONOR PANITIA UJIAN MADRASAH APABILA TDK DI BAYAR OLEH DANA UAMBNUNTUK HONOR HARUS MELAMPIRKAN SK, UNTUK HONOR CEK SESUAIKAN DENGN JUKNIS TERBARU

FORM REKAP SK PENUGASALAMPIRAN PENUGASAN JAM MENGAJAR GURUMADRASAH .NONAMANAMA MADRASAHJABATANSERTIFIKASI/NON SERTIFIKASIHONOR /JPLJUMLAH

KEPALA MADRASAH..LAMPIRAN PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKANMADRASAH .NONAMAJABATANHONOR /BLNJUMLAH

KEPALA MADRASAH..

FROM 2 LAP REALIASI BOSBANTUAN OPERASIONAL SEKOLAHREALIASI ANGGARAN DANA BOS MADRASAHKABUPATEN/KOTA .PROVINSI .TAHUN 2015NOURAIANPAGUPENGGUNAAN DANA BOS pajakJUMLAH PENGEMBANGAN PERPUSTAKAAN KEGIATAN PENERIMAAN SISWA BARUKEGIATAN PEMBELAJARAN DAN ESKULKEGIATAN ULANGAN DAN UJIANPEMBELIAN BAHAN HABIS PAKAILANGGANAN DAYA DAN JASAPERAWATAN SEKOLAHPEMBIAYAAN HONOR BULANAN GURU DAN TENAGA PENDIDIKPENGEMB. PROFESI GURUMEMBANTU SISWA MISKINPEMBIAYAAN PENGELOLAAN BOSPEMBELIAN PERANGKAT KOMPUTERBELANJA LAIN JIKA KOMFONEN 1 S/D 5 SUDAH TERPENUHIJUMLAH PPNPPH

53100,000,0002ATK2,417,728245,45436,8182,700,00034567891011121314151617

REKAP SK PER KAB.KOTALAMPIRAN PENUGASAN JAM MENGAJAR GURUTINGKAT MADRASAH ..KABUPATEN/KOTA ..

NONAMANAMA MADRASAHJABATANSERTIFIKASI/NON SERTIFIKASIHONOR /JPLJUMLAH

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN..LAMPIRAN PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKANTINGKAT MADRASAH ..KABUPATEN/KOTA ..

NONAMANAMA MADRASAHJABATANHONOR /BLNJUMLAH

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN..

fORMkUINTANSIKUINTANSI PEMBAYARAN UP

TA.:Nomor Bukti.:MATA ANGGARAN :

KUNTANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima : Kuasa Pengguna Anggaran

Jumlah uang : Rp..................................................................................................Terbilang ..............................................................................................................................................................................................................................

Untuk Pembayaran ...........................................................................................

Tempat / Tanggal. ...................Jabatan Penerima Uang

TokoTanda Tangan dan stempel diatas materai Rp. 6.000,-

( Nama jelas )

Kepala MadrasahBendahara Madrasah

T. Tangan dan Stempel

( Nama jelas )( Nama jelas )NIP..NIP..

an. Kuasa Pengguna AnggaranLunas dibayar tanggal..Pembuat KomitmenBendahara Pengeluaran Pembantu

T. Tangan dan Stempel

( Nama jelas )( Nama jelas )NIP..NIP..Barang/Pekerjaan tersebut telah di terima / diserahlan dengan lengkap dan baikpejabat pemeriksa hasil pekerjaan

T. Tangan dan StempelT. Tangan dan Stempel ( TU madrasah )

( Nama jelas )NIP..

FROM DAFTAR HADIR RAPATDAFTAR HADIR PESERTA RAPAT .HARI/TGL

NONAMAUTUSAN TANDA TANGAN

123456789101112131415161718192021222324252627282930CATATAN 1. HARUS ADA UNDANGAN RAPAT2. HARUS ADA HASIL RAPATNYA

FORM SPByKEMENTERIAN AGAMAKANWIL KEMENTERIAN AGAMA PROV. JAWA BARAT

SURAT PERINTAH BAYARTanggal : Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan BendaharaPengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :Rp. ,-(***dengan huruf***)

Kepada:Untuk Pembayaran:

Atas dasar :1. Kuitansi/bukti pembelian:2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa: (bukti lainnya)

Dibebankan pada :

Kegiatan, Output, MAK:Kode:

Setuju/lunas dibayar, tanggalDiterima tanggalBandung, Bendahara PengeluaranPenerima Uang/Uang Muka Kerjaa.n. Kuasa Pengguna AnggaranPejabat Pembuat Komitmen

Muhammad Irfan............................................................................................198012082002121002NIP.

sn:r_spby

akomodasi kegiatanDAFTAR PENERIMA AKOMODASIKEGIATAN .... (AKSIOMA TINGKAT KABUPATEN SUMEDANG)...TAHUN 2015NoNAMAJABATANUANG TRANSPORTUANG HARIANJUMLAH TANDA TANGAN

a.n.Kuasa Pengguna AnggaranLunas Bayar TglMengetahuiSumedang, Januari 2015Pejabat Pembuat KomitmenBendahara Pembantu PengeluaranKepala MTsS Ikhlas AmalPembuat Daftar

H. Acep Kusnadi, S.An., M.M.PdDidi Apidin(...................... )( ........................)NIP. 195907271985031006NIP. 1981012620091010002

SPPBOS14SURAT PERMINTAAN PEMBAYARANTanggal : Nomor : /2129/416378/ 2015Jenis Pembayaran: ( 1 ) Pengeluaran AnggaranSifat pembayaran: ( ) Penggantian Uang persediaan ( ) Pembayaran Langsung (LS)1Departemen/Lembaga : Agama (025) 7. Kegiatan: PROGRAM PENDIDIKAN ISLAM 2Unit Organisasi : Pendis ( 04 )3Satker/SKS : Kanwil Kemenag Prov. Jawa Barat 8. Kode Kegiatan: 21294Lokasi : Jawa Barat (02) 9. Kode FSP: 10.90.075Tempat : Kota Bandung (51)10. Kewenangan: KD6Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 644 Bandung pelaksanaanKepadaYth. Pejabat Penerbit SPM Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Baratdi BandungBerdasarkan DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat Nomor : 025-04.2.416378/2014 tgl, 05 Desember 2015bersama ini kami mengajukan permintaan pembayaran sebagai berikut :1.Jumlah Pembayaran yang dimintakan ( Sembilan ratus tujuh puluh lima juta setarus dua puluh lima ribu rupiah )2.Untuk Keperluan: Belanja Bantuan Sosial3.Jenis Belanja: Belanja Bantuan Sosial4.Atas Nama: Penerima BOS Tahun 20155.Alamat: Jl. Sudirman No. 644 Bandung6.Mempunyai Rekening pada: Bank TerlampirTerlampir7.Nomor dan Tanggal SPK/Kontrak: 8.Nilai SPK / Kontrak: 9.Dengan penjelasan : -I. KEG. OUTPUT, SUB OUTPUTSPP/SPM SPMJUMLAH SAMPAINO. KOMPONEN, SUB KOMPONENPAGU DALAMS/DSPPDENGANSISA DANAURUT AKUNDIPAYANG LALUINISPP INI(Rp.)(Rp.)(Rp.)(Rp.)(Rp.)IKeg.Sub Keg.Akun0.00.0JUMLAH I0.00.0IISemua Kegiatan10.00.020.030.040.050.000000UANG PERSEDIAAN LAMPIRAN Dok Pendukung Berkas Bukti Pengeluaran Berkas STS Berkas

Diterima oleh penguji/penerbit SPMBandung, tanggal seperti di atastanggal :Pejabat Pembuat Komitmen