Standar Asuhan Keperawatan

STANDAR ASUHAN KEPAWATAN

1. PendahuluanStandar asuhan keperawatan bergantung pada penerima perawatan, yaitu klien. Standar perawatan klien akan didapatkan dari pelayanan keperawatan. Standar perawatan dibuat oleh perawat dan secara eksplisit menguraikan intervensi keperawatan yang akan diberikan pada klien berdasarkan pada masalah yang telah diidentifikasi dan hasil yang diharapkan. Pencapaian standar perawatan dicerminkan pada rencana asuhan keperawatan dan catatan keperawatan.

2. Proses KeperawatanProses keperawatan adalah metode sistematis untuk mengkaji respons manusia terhadap masalah-masalah kesehatan dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah tersebut.

3. Tahap-tahap Proses KeperawatanA. Pengkajiana. Tujuan Tahap Pengkajian Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar klien. Klien dikaji saat memasuki system pemberian perawatan kesehatan.

b. Komponen Tahap Pengkajiana) Pengumpulan Data ( Informasi apa yang perlu diketahui oleh perawat?).Adalah mengumpulkan informasi yang sistematik tentang klien termasuk kekuatan dan kelemahan klien. Pengumpulan data tidak hanya dari klien tetapi nuga keluarga, orang terdekat, masyarakat grafik dan rekam medik. Data dibagi menjadi dua, yaitu Data Objektif, data yang didasarkan pada fenomena yang dapat diamati dan diperyunjukkan secara factual. Data Subjektif, menunjukkan persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan.b) Validasi data (apakah data klien mencerminkan nilai standar yang normal atau abnormal? Apakah data objektif menegaskan dan mendukung data subjektif? Apakah informasi yang dikumpulkan akurat?)Merupakan perbandingan data subjektif dan data objektif yang dukumpulkan dari sumber primer (klien) dan skunder (ctt kesehatan) dengan catatan dan nilai normal yang diterima. (EX: “tekanan darah saya biasanya 110/70” hasil pengukuran tekanan darah 170/90 nilai normal tekanan darah 120/80)

c) Identifikasi Pola atau DivisiPola atau divisi merupakan gabungan dari beberapa data yang sama dan menunjukkan rangkaian tingkah laku selama periode waktu dari kejadian-kejadian tersendiri. Pola kesehatan dan divisi diagnosa membantu dalam mengatur data yang telah dikumpulkan. Data yang sama dikelompokkan dalam pola atau divisi. Kesenjangan informasi diatasi dengan mengkaji kembali klien.Pola atau divisi dianggap fungsional jika mayoritas data dalam rentan dan standar normal, jadi menunjukkan kekuatan klien. Sebuah pola atau divisi dianggap disfungsional oleh perawat jika data yang telah dikelompokkan tidak tidak memenuhi nilai atau standar normal, jadi

menunjukkan kelemahan klien. Sebuah pola atau divisi disfungsional dapat atau tidak dapat menimbulkan penyakit.Tujuannya adalah untuk menggunakan pemikiran kritis dalam menggunakan divisi diagnosa fungsional dan disfungsional. Identifikasi divisi disfungsional adalah divisi yang memperlihatkan dari nilai dan standar abnormal. Tandai (X) dengan YA atau TIDAK. YA berarti divisi tersebut adalah disfungsional. TIDAK berarti divisi tersebut tidak fungsional. Tuliskan Rasional atau alas an logis/mendasar untuk pemilihan respon klien.

B. Diagnosa Keperawatana. Tujuan Tahap Diagnosa KeperawatanTujuannya memungkinkan perawat untuk menganalisis dan mensintesis data yang telah dikelompokkan yang dicantumkan dibawah pola kesehatan dan divisi diagnosa disfungsional.

b. Pengertian Diagnosa KeperawatanDiagnosa Keperawatan adalah penilaian klinik tentang respon individum keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan/ proses kehidupan yang actual atau potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperwatan untuk mencapai haasil yang merupakan tanggung jawab perawat 9 disetujui oleh anggota North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Konferensi IX, Maret 1990).

c. Komponen Tahap Diagnosa KeperawatanAda 3 komponen diagnosa keperawatan :1. Diagnosa Keperawatan (Perubahan apa yang terjadi pada kesehatan klien?)Merupakan pernyataan yang menggambarkan perubahaan status kesehatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan memberikan dasar untuk membuat criteria hasil asuhan keperawatan dan menentukan intervensi-intervensi yang diperlukan untuk mencapai criteria hasil. Jika perawat menemui kesulitan memilih diagnosa keperawatan, mungkin terdapat kesenjangan informasi. Perawat perlu melakukan pengkajian ulang untuk mengumpulkan data lebih lanjut.

2. Etiololgi (apa yang menyebabkan perubahan status kesehatan klien?)Mencerminkan penyebab masalah klien yang menimbulkan perubahan-perubahan pada status kesehatan klien. Penyebab tersebut dapat berhubungan dengan patofifiologi, psikososial, perubahan-perubahan situasional pada gaya hidup, usia, perkembangan, factor budaya dan lingkungan.3. Batasan Karakteristik (Tanda dan gejala apa yang memberikan pemilihan diagnosa keperawatan?)Batasan karakteristik (tanda dan gejala) Merupakan kelompok penunjuk klinik yang menggambarkan tingkah laku, tanda dan gejala yang menggambarkan diagnosa keperawatan. Batasan karakteristik, diperoleh selama tahap pengkajian, memberikan bukti bahwa ada masalah kesehatan.Gejala (data subjektif), perubahan-perubahan yang dirasakan oleh klien dan diekspresikan secara verbal kepada perawat. Tanda ( data objektif), perubahan-perubahan yang diamati pada status kesehatan klien.

C. Perencanaana. Tujuan Tahap PerencanaanTujuan Perencanaan adalah memberikat kesempatan kepada perawat, klien, keluaga, dan orang terdekat untuk merumuskan rencana tindakan yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

b. Komponen Tahap Perencanaan1. Membuat prioritas urutan masalah (apa urgensi penanganan setiap masalah? Masalah mana yang harus diatasi lebih dulu?)Pada pengkajian, perawat menemukan berbagai masalah pada klien. Setelah merumuskan diagnosa keperawatan untuk masalah klien, perawat mulai membuat prioritas urutan diagnosa kperawatan. Urutan diagnosa keperawatan tersebut memungkinkan perawat, klien, orang terdekat untuk mengatur masalah-masalah klien sesuai dengan urutan kepentingan dan urgensinya.Prioritas dapat berubah setelah melakukan pengkajian kembali pada klien, menyebabkan pergeseran kepentingan masalah. Contohnya, klien pada awalnya ditangani dengan diagnosa keperawatan INTOLERANSI AKTIFITAS. Setelah mengkaji klien kembali, perawat memperhatikan bahwa klien mengeluh nafas pendek, pernafasan 30 dan dangkal, terdengar crackle dilobus kanan bawah. Diagnosa BERSIHKAN JALAN NAFAS mempunyai prioritas lebih tinggi dari intoleransi aktifitas.Hoerarki kebutuhan dari Moslow (1968) membantu perawat untuk mengurutkan diagnosa keperawatan. Lima tingkatan dari hierarki tersebut adalah 1). Fisiologis 2). Keselamatan dan keamanan 3). Mencintai dan memiliki 4). Harga diri 5). Aktualisasi diri.2. Membuat Criteria Hasil (apakah hasil akhir mengukur resolusi masalah klien?Kriteria hasil adalah tujuan dan sasaran yang realistic dan dapat diukur dimana klien diharapkan untuk mencapainya. Kriteria hasil menggambarkan meteran untuk mengukur hasil akhir asuhan keperwatan. Kriteria hasil merupakan tujuan kearah mana perawatan kesehatan diarahkan dan dasar untuk asuhan keperawatan.

Komponen Pernyataan kriteria hasil :a. Subjek, yaitu menunjukkan siapa yang mencapai kriteria hasil. Contohnya klien, keluarga, atau orang terdekat dan masyarakat.b. Kata Kerja yang dapat Diukur, yaitu menunjukkan tindakan, tingkah laku, dan respon pada klien yhang dapat dilihat didengar, dihidu atau diraba, jadi tempat ukur.Contoh : teman keluarga klien mampu mengajak klien jalan-jalan sejauh 15 meter setiap sore pada tanggal 30/9 (Penyakit stroke).c. Hasil, menunjukkan respon fisiologis, psiklogis, dan gaya hidup yang diharapkan dari klien terhadap intervensi. Klien diharapkan berespons dalam tingkah laku yang spesifik terhadap intervensi keperawatan tertentu.d. Kriteria, mengukur kemampuan klien dalam mencapai hasil.e. Target Waktu, menunjukkan waktu tertentu yang diinginkan untuk mencapai kriter ia hasil. Batasan waktu membantu perawat dalam evaluai tahap untuk memastikan apakah kriteria hasil dicapai dalam waktu tersebut.

3. Menulis Instruksi Keperawatan (tindakan apa yang diimplementasikan oleh perawat untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil?)

Intruksi keperawatan merupakan tindakan-tibdakan spesifik yang diimplementasikan oleh perawat untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil. Intruksi keperaewatan didesain untuk mengurangi atau mengatasi etiologi (penyebab) masalah yang diuraikan dalam diagnosa keperawatan. Perawat dalam merawat klien mengikuti instruksi keperawatan yang tertulis direncana asuhan keperawatan.Komponen intruksi keperawatan pada rencana keperawatan :1. Tanggal, yaitu hari, bula, tahun yang ditulis pada rencana asuhan keperawatan oleh perawat.2. Kata Kerja Yang Dapat Diukur, merupakan tindakan perawat yang dapat dilihat, dirasa dan didengar.3. subjek, menunjukkan siapa yang menerima tindakan perawat4. Target Waktu, menunjukkan periode dimana perawat mengimplementasikan instruksi keperawatan.5. Tanda Tangan Perawat, membuktikan kebenaran instruksi keperawatan.Tipe Instruksi keperawatan :1. Diagnostik, mengkaji kemajuan klien kearah pencapaian kriteria hasil dengan pemantauan aktivitas klien secara langsung. Instruksi diagnostic dapat digunakan untuk mengumpulkan informasi dalam upaya untuk mengisi informasi yang kurang.2. Instruksi terapeustik, menunjukkan tidakan oleh perawat yang secara langsung mengurangi, memperbaiki, mencegah eksaserbasi masalah.3. instruksi penyuluhan, meningkatkan perawatan diri klien dengan membantu individu memperoleh tingkahlaku baru yang mempermudah resolusi masalah klien.4. Instruksi Rujukan, menekankan peran perawat sebagai coordinator dan manajer dalam perawatan klien dalam anggota perawatan kesehatan.

D. Implementasia. Tujuan Tahap ImplementasiTujuannya adalah perawat melaksanakan rencana asuhan keperawatan. Instruksi keperawatan diimplementasikan untuk membantu klien memenuhi kriteria hasil.

b. Komponen Tahap Implementasia) Tindakan Keperawatan Mandiri; tindakan apan yang dapat diimplementasikan oleh perawat tanpa pesanan dokter dan masih dalam batas wewenang keperawatan?Dilakukan tanpa pesanan dokter. Tindakan keperawatan mandiri ini ditetapkan dengan standar praktik American Nurses Association (1973); undang-undang praktik perawat Negara bagian; dan kebijakan institusi perawatan kesehatan.Contoh : mengkaji klien, mendengarkan ketakutan dan kekuatiran klie, observasi respon klien terhadap perawatan, melaporkan status klien ke shift berikutnya, dllb) Tindakan keperawatan kolaboratif, tindakan keperawatan kolaboratif diimplementasikan bila perawat bekerja dengan anggota tim perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah klien.Contoh : membahas perencanaan pulang klien dengan tim multidisiplin, membahan ketakutan lien dengan rohaniwan, merundingkan dengan ahli terapi fisik mengenai penyakit stroke, dllc) Dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap tindakan keperawatan.

Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktifitas yang otentik dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis.

E. Evaluasia. Tujuan Tahap EvaluasiAdalah perbandingan hasil-hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Klien keluar dari siklus proses keperawatan apabila kriteria hasil telah dicapai, dank lien akan masuk kembali dalam siklus apabila kriteria hasil belum tercapai.

b. Komponen Tahap Evaluasia) Pencapaian Kriteria Hasil; dimana bukti untuk mencapai kriteria hasil? Seberapa realistic kriteria hasil?.Pencapaian kriteria hasil dengan target tanggal adalah meteran untuk pengukuran. Untuk penjelasan tentang kriteria hasil catatan asuhan keperawatan dilihat kembali. Catatan keperawatan mencerminkan respon terhadap tindakan-tindakan keperawatan dan memberikan bukti pencapaian kriteria hasil.b) Keefektifan Tahap-tahap Proses Keperawatan: seberapa akuratkah tahap-tahap proses keperawatan? Factor-faktor apa saja yang menghambat kriteria hasil?Factor-fator yang yang mempengaruhi pencapaian dapat terjadi diseluruh proses keperawatan. Factor-faktor yang menghalangi kemajuan: a) kesenjangan informasi yang terjadidalam pengkajian, (tahap 1)b) diagnosa keperawatan yang salah diidentifikasi (tahap 2)c) instruksi keperawatan yang tidak selaras dengan kriteria hasil (tahap 3)d) kegagalan mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan (tahap4)e) kegagalan mengevaluai kemajuan klien (tahap 5)c) Revisi atau Terminasi Rencana Asuhan Keperawatan; apakah klien siap untuk keluar dari siklus proses keperawatan? Revisi apa yang diperlukan pada rencana asuhan keperawatan?Dengan pencapaian kriteria hasil, klien keluar dari siklus proses keperawatan dan rencana asuhan keperawatan berakhir. Perawat menulis catatan pulang yang meringkas resolusi dari setiap diagnosa keperawatan. Catatan keperawatan ini menunjukkan status klien saat dipalngkan dari system perawatan kesehatan. Tanda-tanda vital, prosedur-prosedur yang dilakukan, obat-obatan, kemampuan merawat diri, system pendukung dan perjanjian untuk control adalah contoh-contoh informasi yang dimasukkan dalam catatan pulang.

DAFTAR PUSTAKA

Allen, Carol Vestal. 1998. Memahami Proses Keperawatan Dengan Pendekatan Latihan. EGC:Jakarta.